TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

Definitie: Migrarea unui embolus in circulatia arteriala pulmonara, de obicei un fragment

de trombus, mai rar grasime, aer sau lichid amniotic.
Etiologie
Stari primare de hipercoagulabilitate - deficienta de antitrombina III(principalul inhibitor
al trombinei), deficienta de proteina S, C, fibrinoliza deficitara
Stari secundare de hipercoagulabilitate:
• tromboza venoasa profunda cauzata de: interventii chirurgicale recente, obezitate,
neoplasme, contraceptive orale, sarcina;
• tromboza atriului drept cauzate de: infarct miocardic, fibrilatie atriala, cateterism
cardiac
Simptomatologie
 in embolia masiva - moartea subita, precedata uneori de sincopa bradicardica
 in cordul pulmonar acut - durere toracica cu caracter pleuretic sau anginos,
anxietate extrema insotita de senzatia de moarte iminenta , tahicardie,
tahipnee, cianoza+semne de IC dr, hTA, puls filiform, extremitati reci,oliguria

Investigatii
 -angiografia pulmonara – singura metoda ce permite dg.de certitudine –apare
amputare pulmonara
Tratament
 Profilactic - mobilizare precoce si tratament anticoagulant (Heparina) pre- si postoperator
la pacientii cu risc: varsta peste 40 ani, interventii cu durata peste 1 ora, obezitate,
neoplasme, AP tromboembolice; trat.trombolitic si anticoagulant in IMA , la protezatii
valvulari si vasculari, in Fb.A
 igienodietetic(se recomanda a fi efectuat in unitatea de terapie intensiva) - repaus absolut
la pat, minim 3-5 zile
 tratament anticoagulant injectabil (heparina) sau pe cale orala (Acenocumarol,Warfarina)
 tratament trombolitic(streptochinaza, activator tisular de plasminogen)
 tratament chirurgical
embolectomia- 2 proceduri; chirurgical, pe torace deschis sau cu cateter
-indicatii:embolia pulmonara masiva in care tromboliticele au esuat, HTAP cronica
prin embolii recurente
 intreruperea fluxului VCI-3 proceduri:ligatura completa a VCI, clipsuri aplicate extern
pe VCI, dispozitive intraluminale tip umbrela
 
 TROMBOZELE VENOASE PROFUNDE
 
Definitie.Ocluzia lumenului venos printr-un trombus asociat cu reactie inflamatorie a
peretelui venos.
Etiopatogenie
 alterarea endoteliului venos in: traumatisme accidentale sau operatorii(in special fracturi
de bazin si de membre inferioare), infectii sistemice, postpartum, postabortum
 staza venoasa in: imobilizari prelungite, obezitate, sarcina, insuficienta venoasa pe fond
varicos
 hipercoagulabilitate in: defecte congenitale ale coagularii, unele medicamente
(contraceptive orale, diuretice, corticoizi), deshidratari masive
Simptomatologie
TVP a membrului inferior-peste 90% din cazuri, localizata ileo-femural:
 stadiul preedematos(flebotrombotic):
semne generale:
stare subfebrila sau febra rezistenta la AB si antipiretice, sensibila la anticoagulante
tahicardie, anxietate
 semne locale:
 durere spontana de-a lungul pachetului vasculo-nervos, ca o crampa, accentuata la
mers, pe partea interna a plantei, la calcai
 durere provocata la palparea digitala in reg. mediana a plantei, la compresia
moletului pe membrana interosoasa
 durere accentuata la manevre ca: flexia dorsala a piciorului pe gamba cu genunchiul
in flexie - semnul Homans
 impotenta functionala progresiva
 cordon rosu dureros sau doar impastare locala
 stadiul edematos
 durerea se intensifica, asociindu-se cu amorteala intregului membru
 impotenta functionala marcata
 edem voluminos dur apoi moale
 piele intinsa, alba, lucioasa+/-circulatie venoasa colaterala sau piele cianotica
 cordon indurat superficial
Investigatii
 scintigrafia cu fibrinogen radioactiv - utila in flebitele superficiale
 ecografia Doppler
 flebografia – permite vizualizarea cheagului si a obstructiei venoase prin injectarea
substantei de contrast – ramane metoda de referinta
Tratament
1.profilactic:
 combaterea stazei venoase prin mobilizare precoce postoperatorie, postpartum si post-
IMA, masaje
 corectarea alterarilor biologice predispozante
 anticoagulante pre- si postoperator
2.igienodietetic
 repaus la pat –in timpul perioadei febrile si dureroase (10 zile), cu membrul inferior ridicat
la 20 grade, cu sprijin in calcai si cu genunchii flectati la 20-30 grade
 mobilizare ulterioara precoce + mers cu bandaj elastic compresiv pentru a preveni varicele
3.medicamentos
reechilibrare hidroelectrolitica, acidobazica si proteica
anticoagulante –heparina in perfuzie continua ajustand doza in ftc de nr. de TR-6-10 zile; din
ziua a 6-a se trece la anticoagulante orale(Trombostop) care se suprapun 72 ore cu cele
injectabile; apoi la o zi dupa oprirea heparinei se ajusteaza doza zilnica de Trombostop
pentru a mentine IQ=25-35%; durata totala a trat.cu anticoagulante este de 4 luni ;
4.chirurgical
 trombectomia

5.trat. sdr. posttrombotic - evitarea eforturilor fizice mari si a ortostatismului prelungit ,

compresiune externa cu un ciorap elastic, gimnastica medicala, masaje, cura chirurgicala a
varicelor, trofice venoase (Venoton,Variterp),etc.
 
 
 Traumatismele toracice

Reprezintă o entitate frecvent întâlnită în cadrul traumatismelor şi sunt de

o morbiditate şi mortalitate semnificativa.
Este evaluat faptul că aproximativ 20% din decesele prin traumă se
datorează leziunilor toracice, indiferent de mecanismul de producere.
Distribuţia în timp a mortalităţii pacienţilor traumatizaţi arată că jumatate
din decese au loc în primele momente de la producerea traumei (50% din
decese), în timp ce restul deceselor au loc în următoarele ore (30% din
decese) / zile / săptămâni (20% din decese)
Traumatismele toracice sunt extrem de frecvente atât pe timp de pace cât
şi pe timp de război.
Cel mai afectat este sexul masculin într-un raport de 3:1 faţă de cel
feminin. Din punctul de vedere al leziunilor toracice specifice, majoritatea
interesează peretele toracic (aproximativ 71%)
Рrіncірɑlele mecɑnіѕme de рroducere ɑ trɑumɑtіѕmelor torɑcіce ѕunt:
• ɑccelerɑre/decelerɑre (ɑccіdente rutіere cel mɑі frecvent) - рeѕte 70% dіn
ѕіtuɑţіі ; comрreѕіune (ѕtrіvіre);
• іmрɑct dіrect (de eхemplu lovіtură dіrectă cu un obіect contondent);
• lezіunі рrіn ɑrme ɑlbe (рlăgі);
• іmрɑctul cu рroіectіle de mɑre vіteză (ɑrme de foc);
• eхрlozіe (blɑѕt ѕуndrom);
• dіverѕe (electrocuţіe, ɑrѕurі, lezіunі cɑuѕtіce etc).

În cɑzul lovіturіlor dіrecte, lezіunіle рroduѕe ѕunt рroрorţіonɑle, în generɑl cu

energіɑ trɑnѕferɑtă (nu ɑрɑr forţele de forfecɑre).
Mecɑnіѕmul de comрreѕіune ѕe înѕoţeşte frecvent de frɑcturі coѕtɑle bіlɑterɑle. 
I. Clasificarea anatomică:
a) Traumatismele toracice parietale, pot fi:
                        - cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare);
                        - fără leziuni osoase (echimoze, escoriaţii, hematoame).
b)Traumatismul diafragmatic, poate fi:

                        - cu perforarea diafragmei;

                        - fără perforarea diafragmei.

c) Traumatismul cu leziuni endotoracice:

- cu leziuni de pleură, pulmonare, traheobronşice, cardiace sau 
pericardiace;
- cu leziuni ale vaselor mari (aortă, vena cavă);
- cu leziuni ale nervilor intercostali şi intratoracici.
Ruptura traheo-bronşică are loc când se întrerupe continuitatea arborelui
traheo-bronşic.
Clinic apare emfizemul subcutanat extensiv în regiunea cervicală şi toracică
(bule de gaz pătrund în ţesutul celular subcutanat).
Tratamentul constă în:
- introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele de gaz cu scop de
oprire a fenomenului;
- toracotomie cu sutura chirurgicală breşei traheale sau bronşice.

Ruptura diafragmatică  poate fi mare sau mică:

a) În rupturi mari apare: insuficienţa respiratorie acută deoarece diafragma
participă la respiraţie; hipotensiune; hernierea unor organe din cavitatea
abdominală în cavitatea toracică; matitate la percuţie; zgomote hidroaerice
în torace; diminuarea murmurului vezicular.
b) În rupturi mici tratamentul este conservator.
Tratamentul în rupturile mari constă în: sondă nazo-gastrică; laparotomie;
pleurotomie minimă; sutura chirurgicală a diafragmei.
 Tratamentul traumatismelor toracice
 
Tratamentul traumatismelor toracice este în funcţie de tipul leziunii,
astfel:
a) Faza primară de acţiune (primul ajutor), constă din: controlul
hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul
respiraţiei şi a frecvenţei cardiace, scoaterea accidentatului din focar
cu măsuri de protecţie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport
rapid la spital.
Accidentatul va fi menţinut şi apoi transportat pe o suprafaţă rigidă, iar
mobilizarea se va face cu maximă precauţie pentru a se evita lezarea
vertebro-medulară.
În camera de gardă (UPU) se controlează libertatea căii respiratorii şi
se evaluiază mişcările respiratorii şi circulaţia sângelui: se va instala un
cateter venos central pentru a măsura presiunea venoasă centrală
(PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitică şi se
determină grupa şi Rh-ul sangvin.
b)Faza secundară de acţiune (intraspitalicesc) se realizează: anamneza
pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului şi
care a fost agentul vulnerabil; se efectuiază EKG-ul, radiografia
toracică şi ecografia, aceste examine urmărind evaluarea fracturilor
costale, leziunilor pulmonare şi cardiace.