MALADIILE

CHIRURGICALE A
SPLINEI

CATEDRA DE CHIRURGIE Nr. 2, USMF

,,N.TESTEMITANU”
 PATOLOGIA SPLINEI
1. ANOMALII SPLENICE
2. SPLINA MOBILĂ
3. TRAUMATISMELE SPLINEI
4. TUMORILE SPLINEI
5. AFECŢIUNI VASCULARE
6. AFECŢIUNI ALE SISTEMULUI HEMATOPOIETIC
7. INFECŢII ŞI PARAZITOZE
8. BOLI DE SUPRAÎNCĂRCARE
9. BOLI DE COLAGEN
10. INFARCTUL SPLENIC
11. ABCESELE SPLINEI
 Argumentarea.
Splina este ca o femeie: enigmatică,
aparent capricioasă şi ascunde resurse
nebănuite; viaţa fără ea este posibilă, dar
nu mai este aceiaşi viaţă…

 Scopul cursului practic. De a contribui la

instruirea studentului, de a aduce la lumină
informaţii teoretice şi practice şi a pune
probleme gândirii medicale vis-a-vis de
diagnostic, tratament şi profilaxia patologiei
splinei.
 I etapă 8.00-8.30 în sala de studii
 Aprecierea cunoştinţelor fundamentale ale studentului
la tema dată:
 Repere anatomice ale splinei şi axului
splenoportal;     
 Metodele de explorare a bolnavilor cu splenopatii:
aspectul şi topografia splinei, explorarea funcţională a
splinei
 Clasificarea maladiilor chirurgicale a splinei
 Implicaţiile patologice ale splenopatiei
 Metodele de diagnostic a patologiilor şi traumelor splinei;
 Particularităţile dinamicii clinice a patologiilor şi
traumatismelor splinei în dependenţă de formă, stadiu,
prezenţa complicaţiilor;
5. Diagnosticul
diferenţial al patologiilor
şi traumatismelor splinei;

6. Indicaţiile şi
procedeele chirurgicale INFARCTUL SPLENIC

în tratamentul
patologiilor splinei.

USG: ABCES LIENAL

Întrebări pentru evaluare cunoştinţlor
iniţiale a studenţilor:
1. Anatomia splinei;
2. Metodele de investigaţie a splinei;
3. Etiologia şi patogeneza patologiilor splinei;
4. Clasificarea patologiilor aplinei;
5. Metodele clinice, de laborator şi intrumentale de diagnostic a
patologiilor şi traumatismelor splinei;
6. Diagnosticul diferenţial al leziunilor traumatice ale splinei;
7. Metode conservative şi chirurgicale de tratament în patologia splinei.
 SCURT RAPEL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
A SPLINEI
 Splina = organ limfoid abdominal situat în hipocondrul stâng, având
funcţtii importante în fagocitoză (a elementelor figurate perimate, ca şi
a antigenelor straine ajunse în splina), răspunsul imun şi citopoieza (rol
hematopoietic în viaţa fetală şi ulterior în cazul unor anemii severe si
leucemii mieloide, rol limfopoietic în viaţa matură), în acelaşi timp
reprezentând si un principal depozit sangvin al organismului.
 În medie, are o lungime de 12-14 cm, o latime de 6-8 cm (diametru
transversal) si o grosime de 3 cm (diametru antero-posterior); greutatea
diferă în funcţie de cantitatea de sânge depozitat (mai mare în timpul
digestiei), fiind în medie de 150-200 g (scade la vârste înaintate).
  
 Hipersplenismul. Este definit prin tetralogia:
splenomegalie, citopenie sanguina periferica (mono,
bi sau pancitopenie), maduva osoasă normo sau
hipercelulară şi amendarea fenomenelor (total sau
partial) dupa splenectomie.
RUPTURILE TRAUMATICE ALE SPLINEI
STRASSER – HOLSCHNEIDER 1986
 Tipul I – hematom subcapsular / decapsulare splenică limitată
 Tipul II – ruptură parenchimatoasă superficială
 Tipul III – ruptură parenchimatosă profundă fără interesarea
hilului
 Tipul IV – ruptură parenchimatosă profundă cu interesarea
hilului
 Tipul V – ruptură parenchimatosaă multifragmentară /
dezinserţie de pedicul

20% cazuri asociază leziunea altor organe abdominale (ficat,

rinichi, suprarenala stângă, pancreas, mezouri, unghi stâng al
colonului, stomac diafragm) sau extraabdominale -
politraumatisme
 SPLENECTOMIA
Indicaţii
 ÎNTOTDEAUNA INDICATĂ  FRECVENT INDICATĂ
 Tumori splenice primare
 Abcese splenice
 Sferocitoza ereditară
 UNEORI INDICATĂ
 Traumtisme splenice
 AHAI
 Eliptocitoza
 AH congenitale nesferocitare
 PTI
 Mielofibroza
 SPLENECTOMIA TACTICĂ
 Hipersplenism primar
 PTI
 Tromboza venei splenice cu
HTP segmentară
 RAREORI INDICATĂ
 LLC
 Limfosarcom
 Boala Hodgkin
 Thalasemia
 Anevrismul arterei splenice
 Splenomegalia congestivă şi
hipersplenismul din HTP
 COMPLICAŢIILE

SPLENECTOMIEI
Febra splenectomizaţilor 10-20% Accidente tromboembolitice 5%

 cauză necunoscută  Clinic: troboza splenică /
 Durata 7-10 zile spleno-portală, embolii
pulmonare
 Refractară la antibioterapie
 Tratament:
 Profilactic: aspirina,
 Infecţii bacteriene fulminante 1- dipiridamol
4%
 Curativ: anticoagulant
 În primii 3 ani postoperator

 Clinic: şoc septic, CID → deces

 Paraclinic: hemoculturi
 Splenoza
 = persistenţa ţesutului splenic
 Tratament:
după splenectomii
 Profilactic:
incomplete/traumatisme
antibioprofilaxie de durată, splenice
vaccinare  Asimptomatice
 Tratamentul curativ este de
 Paraclinic: scintigrafie, dg.
regulă insuficient intraoperator
 CONSECINŢELE SPLENECTOMIEI
 Hematologice:
 Macrocitoză cu reticulocitoză şi siderocite,

hematii în ţintă, hematii nucleate, corpuscul

Howell-Jollz, corpusculi Heinz în sânge
periferic
 hiperleucocitoză, cu neutrofilie, eozinofilie,

limfocitoză
 Trombocitoză moderată

 Modificări ale colagenului: ↑ TC, ↓TQ, ↓fact.

V, ↓ fact. VII
 II etapă
8.30-9.00 în salonul bolnavilor.
 Examenul clinic al pacienţilor tematici (2-3
bolnavi) .
 Etapa de culegere a datelor cuprinde următoarele
părţi:
 anamneză

 examen fizic

 diagnostic prezumptiv

 solicitarea investigaţiilor
 Studentul trebuie să dea dovadă de următoarele
abilităţi:
1. Să efectueze examenul clinic al pacienţilor cu
patologii şi/sau traumatisme ale splinei;
2. Să întocmească un plan argumentat de investigaţii a
pacienţilor cu patologii şi/sau traumatisme ale splinei;
3. Să culeagă corect anamneya de la pacienţii cu
patologii şi/sau traumatisme ale splinei;
4. Să interpreteze corect rezultatele investigaţiilor
clinice, de laborator, instrumentale etc.
5. Să argumenteze selectarea procedeilor chirurgicale
în diferite cauze concrete de patologie a splinei;
6. Să asiste la intervenţii chirurgicale asupra splinei.
 Sarcini pentru lucru individual:
1. Descrieţi anatomia splinei;
2. Enumeraţi metodele principale de diagnostic în patologia splinei;
3. Descrieţi clasificarea patologiilor şi traumatismelor splinei;
4. Elaboraţi algoritmul de diagnostic la internarea unui pacient cu
suspecţie la traumatism abdominal închis.
5. Efectuaţi diagnosticul diferenţial al afecţiunilor splinei în patologiile
sângelui;
6. Elaboraţi un tabel cu diagnosticul diferenţial dintre chistul şi abcesul
splinei;
7. Prezentaţi etapele intervenţiei chirurgicale de splenectomie;
8. Elaboraţi 5 teste la tema ,,Patologia chirurgicală a splinei” după
exemplul următor:
Care patologii pot duce la infarctul splinei?
a) Endocardită septică bacteriană
b) Stenoză mitrală
c) Sindromul de hipertensiune portală
d) Febra tifoidă
e) Toate cele enumerate
 9. Elaboraţi un caz clinic la tema ,,Patologia chirurgicală a
splinei” conform exemplului ce urmează:
Pacientul M. 54 ani a fost internat în clinică cu acuze la
durere surdă în hipocondriul stâng, care se intensifică la
mişcare, temperatura corpului 39oC, tahicardie. La palparea
profundă s-a depistat splenomegalie şi semnul de fluctuaţie
în zona de proiecţie a polului ei inferior. AGS arată
leucocitoză marcată.
1. Care este diagnosticul clinic al pacientului?
2. Care este conduita dumneavoastră referitor la pacient?
Răspunsuri: 1- Abcesul splinei. 2- Pentru confirmarea
disgnosticului este necesar de efectuat USG abdominal, după
care pacientului i se va efectua tratament chirurgical prin
splenectomie cu drenarea ulterioară a cavităţii abdominale.
10. Elaboraţi o sarcină pentru lucru individual la tema
,,Patologia chirurgicală a splinei”.
Concluzie clinică

Pe baza aspectelor arătate până aici se face o

sinteză, se ajunge la o concluzie clinică care poate fi:
 Un simptom sau semn (de exemplu

splenomegalie, abses lienal, infarct lienal, etc.)

 Un sindrom (de exemplu sindromul

hipertensiune portală)

O boală (de exemplu ciroza hepatică).

Crearea ipotezei de prezenţă a splenopatiei de
interes chirurgical
 Formularea diagnosticului
prezumptiv bazându-se pe
anamneză şi manifestările
clinice.
 Elucidarea factorilor ce
confirma ipoteză prezenţei unei
splenopatii (semnele fizice,
funcţionale, hematologice,
visceropatie).
 Descrieti patologia prezentă pe
imaginea CT
 Splenopatie de interes chirurgical:
indicatii, tehnici chirurgicale de rezolvare a
cazurilor clinice jos enumerate, complicatii p.o.
 În perioada postoperatorie:
 Formularea diagnosticului postoperator.
 Enumeraţi consecinţele splenectomiei şi
modalităţile terapeutice de prevenţie
 De a preciza pe baza cărora din investigaţii poate
fi stabilit diagnosticul funcţional şi de stadialitate
de tromboză de vena portă postsplenectomie.
 -Care este modalitatea de tratament a acestei
complicatii.
 Ce este ruptura în doi timpi a splinei; atitudinea
terapeutica?_
 III etapă 9.00-10.00 – în salonul bolnavilor
la temă (ca regulă 2-3 bolnavi)

•Prezentarea pacientului este dirijată de lector cu

antrenarea în discuţie a tuturor studenţilor, cu
analiza posibilelor variante de manifestare clinică a
patologiei analizate.
•Expunerea se concepe în limitele unei scheme generale,
toate capitolele prezentării trebuind atinse, dar ele vor fi
dezvoltate diferenţiat, în funcţie de elementele cazului şi
cunoştinţele candidatului (etalarea inteligentă a acestora şi
trecerea rapidă peste aspectele mai puţin stăpânite
favorizează candidatul).
 Expunerea cuprinde un număr de capitole
obligatorii de durată şi pondere variabilă în
funcţie de natura cazului:

 Date generale
 Date clinice

 Concluzie clinică

 Diagnostic diferenţial

 Diagnostic pozitiv

 Evoluţie, complicaţii, prognostic

 Tratament

 Probleme specifice cazului.

 IV etapă 10.00-10.45
în sala de studii.

         Întocmirea planului de investigaţie a bolnavului.

         A descrie angiografie şi a determina gradul dereglării de
perfuzie tisulară după calitatea colateralelor şi rezultatele
investigaţiilor instrumentale.
         Argumentarea diagnosticului pozitiv funcţional, morfologic
şi de stadializare
        Diagnosticul diferenţial

Obiectivul principal al primei părţi a discuţiei este de a stabili

diagnosticul complet al cazului prin tehnica diagnosticului
diferenţial, folosind investigaţiile de laborator şi paraclinice.
 Întrerupere 10.45-11.00
 
V Etapă în sala de studii.
• Tratamentul bolii analizate.
•
Scopul este de a evalua tratamentul chirurgical
în splenopatia portală ( splenomegalii,
hipersplenism, traumatism splenic, abcese lienale,
tumori), atât din punct de vedere al indicaţiei
chirurgicale, cât şi al tipului de operaţie şi
rezultatelor.
 ·Stabilirea momentului operator
 · Pregătire preoperatorie
 · Anestezie.
 ·    Calea de abord.
 HIPERSPLENISMULM : TRATAMENT

 Antibioterapie  Transfuzii • CHIRURGICAL

 Corticoterapie  Chimioterapie • Splenectomie
 Radioterapie • Splenectomie perţială
 Interferon
 Transplant medular • Ligatura arterei splenice
 Exsanghinotransfu
 T. antiplachetară
zie • RADIOLOGIC
 T. simptomatică • Embolizarea arterei splenice
• Splenectomia chimică
RUPTURILE TRAUMATICE ALE SPLINEI : algoritm diagnostic şi curativ
 Paraclinic
 Anemie TRAUMATISM ABDOMINAL
 Leucocitoză

 CT
sângerare posibilă sângerare masivă
 Ecografia

 Rx. abdominală simplă

 Puncţie şi lavaj peritoneal

LAVAJ pozitiv SPLENECTOMIE

(obligatoriu în abdomenul
PERITONEAL LAPAROTOMIE ±
traumatic)
AUTOIMPLANT

negativ

SPLENECTOMIE
supraveghere PARŢIALĂ
+ LEZIUNE
imagerie SPLENICĂ SPLENORAFIE
 RUPTURILE TRAUMATICE ALE SPLINEI

 Tratament:
 Splenectomia
 Absenţia chirurgicală → bolnav tănăr, leziune
splenică izolată, stabil hemodinamic
 Radiologia intervenţională → embolizarea arterei
splenice: asocieri cu ciroză hepatică, hipertensiune
portală, hipersplenism
 Tratament chirurgical conservator 50% cazuri
 Aplicarea de substanţe hemostatice biologice

(cianoacrilice, colagen)
 Ligatura arterei splenice

 Splenectomie parţială

 Splenorafia

 Autoimplantul

Laparoscopia !!!
 HTP - TRATAMENT
 HTP segmentară: splenectomie
 HTP tromboza portală: ASR sau
AMC/ sclerozare, deconexiune
 HTP bilhariaza – APC sau ASR
Warren/ deconexiune
 HTP ciroza – APC sau
deconexiune/ sclerozare sau
embolizare
 HTP posthepatică – APC sau AMC
sau cavo-atrială
 HTP idiopatică – ASR sau
deconexiune
Obictivele operaţionale în perioada postoperatorie

 ·  De a argumenta alegerea metodei

chirurgicale practicate
 De a analiza principalele ei etape reeşind din
studiul protocolul intervenţiei chirurgicale
 · Evoluţie, complicaţii, prognostic
 Evoluţia naturală probabilă a cazului examinat
(menţionându-se elementele care sugerează
această eventualitate) şi evoluţia bolii în
general (scurte consideraţii teoretice).
Profilaxia complicaţiilor
postoperatorii:

 Hemoragii, hematom sufocant

 pareza recurenţială
 complicaţii septice
 Trmboze a axului venos splenoportal.
Postoperator este recomandat:
-dispensarizare pacientului
- măsuri de reabilitare socială şi medicală
 VI Etapă – 11.30-11.50
generalizarea cunoştinţelor căpătate prin:
• Analiza problemelor de situaţie (anexa)
•Testare în scris (anexa)
•Testare la computer
  Deprinderi practice.
1.Studiul pozelor imagistice a diverselor variante de
splenopatie de interes chirurgical .
2. Apreciati şi descrieţi indicaţiile tratamentului
medicamentos postchirurgical funcţie de gestul
chirurgical practicat şi timpul scurs postoperator.
3.Pansament, aprecierea stării plăgii postoperatorii,
înlăturarea drenurilor, suturilor
4.Prescrierea indicaţiilor la externare, pentru
tratament ambulator    
 TESTE-grile PENTRU AUTOCONTROL
TESTE PENTRU AUTOCONTROL
1. Tratamentul chirurgical conservator prin splenorafie este recomandat in urmatoarele
situatii:
a) hematom subcapsular cu ruptura secundara
b) ruptura capsulara izolata cu instabilitate hemodinamica
c) leziuni parenchimatoase superficiale cu instabilitate hemodinamica
d) distructia unui pol splenic
e) detasarea hilului splenic
2. Metode de tratament ce se adreseaza leziunilor splenice se selectioneaza in raport cu:
a) forta corpului contondent
b) severitatea hemoragiei intraperitoniale
c) leziuni traumatice coexistente
d) in starea ciroza hepatica (sindromul Banti)
e) toate raspunsurile sunt corecte
3. Care sunt modalitatile evolutive ale unui hematom subcapsular?
a) Tratamentul medicamentos ale unui hematom subcapsular
b) Formarea unui abcesul splenic
c) Ruptura capsulei si hemoragie secundara
d) Formarea subcapsular chist splenic
e) Infectii secundare cu formarea abcesul splenic

4. Hemoperitoneul reprezintă:
a. prezenţa de sânge în cavitatea peritoneală;
b. prezenţa de aer în cavitatea peritoneală;
c. prezenţa de sânge în cavitatea pleurală;
d. prezenţa de sânge în cavitatea pericardică;
e. prezenţa de aer în cavitatea pleurală

5. Care este metoda de electie pentru controlul viabilitatii fragmentelor splenice transplantate, dupa extirparea
splinei traumatizate?
a) ecografia
b) computer tomografia
c) scintigrafia
d) laparoscopia
e) radiografia abdominala simpla
6. Copiii cu varste sub 6 luni splenectomizati pentru anemii hemolitice
congenitale dezvolta:
a) osteomielite
b) meningite
c) pneumonii
d) pancreatite
e) septicemi
7. Chisturile parazitare splenice cel mai adesea cauzate de:
a) echinococcus
b) cysticerci
c) alveococcus
d) echerihia coli
e) ascaride
8. Procedee de splenectomie partiala segmentara si splenorafie pot fi
incercate la:
a) pacienti ce prezinta leziuni izolate ale splinei de tipul I, in echilibru hemodinamic
b) pacienti ce prezinta hematom intraparenchimatos cu diametru peste 5 cm
c) pacienti ce prezinta ruptura de parenchim cu adancime mai mare de 3 cm
d) pacienti ce prezinta ruptura de parenchim ce intereseaza vasele trabeculare
e) pacienti ce prezinta leziuni izolate ale splinei de tipul II, in echilibru hemodinamic
9.Un pacient care primeste tratament anticoagulant oral trebuie atentionat
privind următoarele, cu excepția:
a) Necesitatea verificarii periodice a coagularii
b) Evitarea administrarii de injectii intramusculare, preferand calea intravenoasă
c) Nevoia de a anunta medicul chirurg inainte de o eventuala interventie
d) Posibilitatea unor interactiuni medicamentoase cu alte tratamente administrate
in paralel
e) Riscul de a dezvolta edeme gambiene
10. Splenectomia este indicata in:
a) Leziuni vasculare in hil
b) Hematom minim subcapsular
c) Rupturi multiple si profunde
d) Ruptura sub 1 cm din parenchim
e) Continuarea hemoragiei
KEY: 1. ABC; 2. B C D; 3.BCDE; 4 B; 5.C; 6.B, E; 7.A,B,C; 8.AE; 9. E; 10. A, E;
 Caz Clinic
Pacienta G.G. de 23 ani, din mediul rural, studentă, se internează
pentru simptomatologie nespecifică: dureri în hipocondrul și
flancul stâng mai ales în timpul efortului fizic, tulburări dispeptice.
Pacienta nu prezintă antecedente heredo-colaterale sau patologice
semnificative.
Examenul clinic decelează în hipocondrul stâng o formațiune
tumorală dură, moderat dureroasă la palpare, care pare a aparține de
splină. Probele biologice sunt în limite normale. Examenul
ecografic evidențiază o formațiune chistică de 30×20 cm situată în
hilul splinei fără limită de demarcație de parenchimul splenic, care
amprentează corpul gastric și coada pancreasului și comprimă vena
și artera splenică.
Examenul Computer Tomografic (CT) confirmă prezența unei
formațiuni tumorale, rotunde, bine delimitate, de aspect chistic, de
peste 20 cm diametru cu perete de 4 mm grosime și cu o calcificare
de 4×5 cm; tumora este localizată la nivelul hilului splenic venind
în contact cu marea curbură gastrică, corpul și coada pancreasului
(Figura 1).

Fig.1. Examen CT cu substanţă de sontrast,
formaţiune de volum în splină
S-a intervenit chirurgical sub anestezie
generală; s-a practicat o incizie în “S” cu
pătrunderea în cavitatea peritoneală. După
secțiunea ligamentului gastro-colic se
expune în un chist splenic gigant (cca 20
cm) situat în hilul splenic, cu o zonă de
calcificare parietală de 4×5 cm, fără a se
putea vizualiza inițial parenchimul
splenic. Aspectul macroscopic este dificil
de diferențiat de un chist hidatic splenic
(Figura 2).
Figura 2: Aspect
intraoperator -
formaţiune chistică
splenică voluminoasă ce
prezintă o calcificare
parietală de 4×5 cm.
După izolarea câmpului
operator și mobilizarea
completă a chistului, se pune
în evidență parenchimul
splenic de aspect
macroscopic, normal. Se
practică ablația chistului Figura 3: Chistectomia
(chistectomie ideală) cu “ideală”; hemostază atentă la
nivelul parenchimului
minim de țesut splenic atașat splenic.
chistului, hemostază atentă și
prezervarea vaselor splenice
(Figura 3 şi 4).
Figura 4: Aspect final
după chistectomia "ideală”;
de remarcat parenchimul
splenic restant de aspect
normal.
 Evoluția postoperatorie este favorabilă, cu reluarea tranzitului
intestinal și a toleranței digestive; evaluarea ecografică de control la
72 ore postoperator, arată un parenchim splenic normal, cu flux
prezent în vasele splenice.
Pacienta se externează la 5 zile postoperator și este dispensarizată
periodic; la doi ani de la intervenție nu prezintă recidivă.
Examenul anatomo-patologic al peretelui chistului relevă prezența
unui chist epidermoid, țesutul splenic adiacent având o structură
normală.
Discuții