Sunteți pe pagina 1din 53

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE

CLINICA NEUROLOGIE
SPITALUL COLENTINA

  
  
 
  
SISTEMUL MOTOR

MIŞCAREA ĺ
REPERTORIUL NOSTRU
COMPORTAMENTAL.
SISTEMUL MOTOR ĺ
TRANSFORMĂ
INFORMAŢIA NERVOASĂ
ÎN ENERGIE FIZICĂ =>
COMENZI TRANSMISE
CĂTRE MUŞCHI
SCHELETICI.

  
  
 
  
MUSCHII SCHELETICI

TRANSFORMA INFORMATIA NERVOASA


ÎN FORTA CONTRACTILA

PRODUCE MIŞCAREA

ASTFEL

AGILITATEA SI DEXTERITATEA REFLECTA CAPACITATEA


SISTEMULUI MOTOR DE A PLANIFICA, COORDONA SI
EXECUTA MIS
MISCARI

  
  
 
  
TIPURI DE MIŞCĂRI

1. MIŞCĂRI VOLUNTARE

2. RĂSPUNSURI REFLEXE

3. PATTERN-URI MOTORII RITMICE

  
  
 
  
MIŞCĂRILE VOLUNTARE
(cititul, manipulatul obiectelor, cântatul la pian, conducerea maşinii)

cele mai complexe acţiuni

a) intenţionate, premeditate şi servesc unui scop.


b) iniţiate ca răspunsuri la stimuli externi specifici sau sunt datorate
voinţei.
c) pot fi învăţate, performanţele realizării cresc odată cu
practicarea acestora.
d) cu creşterea abilităţii, executarea tinde să nu mai necesite
participarea conştientă.
e) acte ale voinţei şi au conţinut emoţional, afectiv.

  
  
 
  
RĂSPUNSURILE REFLEXE

(reflexul rotulian, retragerea mâinii la


atingerea unui obiect fierbinte, tusea)

comportamente motorii simple

puţin influenţate de către controlul voluntar

Rapide, stereotipe şi involuntare


Controlate într-o manieră gradată de un anumit stimul.

  
  
 
  
PATTERN--URILE MOTORII RITMICE
PATTERN

(mers, alergat, masticaţia)

Combina trăsături ale actelor voluntare şi reflexe.

Iniţierea şi încheierea secvenţei sunt voluntare.

Secvenţa odată iniţiată se desfăşoară relativ stereotip,


mişcările repetate continuă de manieră automată.
  
  
 
  
FAZE ALE ACŢIUNII
IDENTIFICAREA ŢINTEI

PLANIFICAREA ACŢIUNII EXECUŢIA


GENERATE DE
REGIUNI DISTINCTE ALE CORTEXULUI CEREBRAL

1. CORTEXUL PARIETAL
2. ARIILE PREMOTORII DIN CORTEXUL FRONTAL (participă la planificarea
mişcării şi programarea variatelor sale componente)
componente)
3. ARIA MOTORIE PRIMARĂ (codifică caracteristicile mişcării
mişcării))

  
  
 
  
ARIILE MOTORII
Cortexul motor primar = Ari
ria
a 4 Brodmann
Conţine o hartă motorie a corpului.
corpului.
Segmentele corpului ĺ acţiuni ce reclamă precizie sporită şi control fin ĺ faţa şi
mâinile au reprezentări mai mari în harta motorie
motorie..
2 Arii premotorii principale:
principale:
1.aria motorie suplimentară = cortexul motor secundar (M-II) ĺ în partea supero-
mediană a emisferului
2.cortexul
cortexul premotor ĺ pe suprafaţa laterală a emisferei.
Stimularea ariilor premotorii => Mişcări complexe care necesită un curent de
stimulare mai puternic decât cel folosit pentru aria motorie primară.
Stimularea cortexului premotor => contracţii coordonate ale musculaturii în mai
multe articulaţii
Stimularea lui M-II => contractii în ambele părţi ale corpului.
Aceste arii sunt de asemenea organizate somatotopic.
Arii premotorii adiţionale, in girusului cingulat (aria 24) care influenteaza
direct planul motor de către motivaţie.
Axonii neuronilor acestor arii ĺ aria motorie primară, structuri subcorticale şi
măduva spinării.
  
  
 
  
  
  
 
  
Leziunile ariei motorii primare ĺ deficit motor.
Leziunile ariilor premotorii => apraxie.
apraxie.

Aria motorie suplimentară ĺ rol în programarea


secvenţelor mişcărilor complexe şi coordonarea posturii.

In realizarea mişcării voluntare operează DOUĂ


programe relativ independente, dar coordonate:

Unul iniţiază mişcarea membrului


Celălalt realizează coordonarea răspunsului postural.
Ambele programe implică integritatea ariei motorii
primare.

  
  
 
  
Citoarhitectura ariilor motorii corticale ĺ
diferă de a ariilor senzitive şi prefrontale:

Stratul 4 ± granular intern, principal în


cortexul senzitiv, absent în ariile motorii.
=> ariile motorii = ³cortex agranular´.

Stratul 5 ± piramidal, în cortexul motor


primar ĺ neuroni piramidali + n.p.
giganţi (50-80X) = celulele Betz.

Axonii Betz (30000) + axoni strat 5 aria 4


(1/2) şi ariei 6 (motorie suplimentară) +
axoni (1/3) aria 8 (premotorie laterală) şi
cortexul senzitiv motor ariile 3, 2, 1. =>
tractul corticospinal. (1000000)


  
  
 
  
Axonii tractului corticospinal ĺ braţ post.
capsula interna împreună cu fibre cortico-
bulbare ĺ partea ventrală mezencefal.
În punte, fasciculul corticospinal ĺ separat în
fascicule mici de fibre de catre nucleii pontini.
In bulb fibrele se regrupează => PIRAMIDA
BULBARĂ.
Unele fibre părăsesc piramida bulbară ĺ
nuclei ai trunchiului cerebral - NUCLEII
COLUMNEI DORSALE.

La joncţiunea bulbo-medulară, 3/4 din fibrele


fascicului corticospinal se încrucişează =>
DECUSAŢIA PIRAMIDALĂ.
Fibrele încrucişate ĺ partea dorsală cordon lat.
=> tractul corticospinal lateral sau
FASCICULUL PIRAMIDAL ÎNCRUCIŞAT.
Fibrele neîncrucişate ĺ cordonul ventral =>
tractul corticospinal ventral sau FASCICULUL
PIRAMIDAL DIRECT.
  
  
 
  

  
  
 
  
  
  
 
  
TRACTUL CO
CORTIC
TICOSPINAL
OSPINAL LATERAL

proiectează în nucleii motori ai părţii laterale a


cornului anterior şi în interneuronii zonei intermediare.

TRACTUL CO
CORTIC
TICOSPINAL
OSPINAL ANTERIOR

proiectează bilateral în celulele coloanei ventromediale


in neuroni motori ce inervează musculatura axială şi în
partea periferică a zonei intermediare.
Fibrele fasciculului corticospinal ce provin din ariile
somato-senzitive se proiectează iniţial în cornul
posterior.

  
  
 
  
Neuronii tractului corticospinal ĺ conexiuni excitatorii:
- directe cu motoneuronul alfa medular -
polisinaptice cu motoneuronul gama.

Balanţa în activitatea motoneuronilor alfa şi gama permite


fusurilor neuromusculare să sesizeze modificările de
lungime ale muşchiului.

  
  
 
  
SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

Neuronul motor central

In Fa, câmpul 4 Brodman, formând statul III şi V de celule


piramidale mici şi respectiv gigante Betz.
Betz.

Aria 4 = aria motorie primară = aria aria precentrală


punct de plecare a căii piramidale cortico-
cortico-nucleare
şi cortico-
cortico-medulare.
medulare.

  
  
 
  
omatotopia reprezentării mişcărilor

Teritoriu rezervat unei funcţii motrice este proporţional cu caracterul precis şi


nuanţat,, nu cu mărimea grupelor musculare
nuanţat
  
  
 
  
În fiecare emisfer se proiectează jumătatea opusă a corpului şi membrele contralaterale.
contralaterale.
Extremitatea cefalică ĺ dublă reprezentare atât heterolaterală cât şi homolaterală.
  
  
 
  
FASCICULUL PIRAMIDAL = axoni neuroni motori, motori, (60%
60%), + axoni
neuroni arii somatosenzitive 3, 1, 2, 5, 7, (40%
40%).
Leagă scoarţa cerebrală cu neuronul motor periferic.
periferic.

fibre subţiri de 1-4 X ± 90


90%
% din fibre,
fibre medii de 5-7X ± 7%, conducerea lentă, lentă, intervin în mişcări
globale şi reglarea tonusului
fibre groase de 11-11-20X ± 3%, rol în executarea mişcărilor precise,
izolate ale membrelor, reprezentă
reprezentă axonii celulelor Betz.
Betz.

  
  
 
  


  
  
 
  
Cortex ĺ centrul oval ĺ capsula internă ( genunchi
şi braţ posterior)
posterior).

Somatotopie a fibrelor: fibrele nucleii motori


nervi cranieni,
cranieni, dispuse la nivelul genunchiului =
FASCICULUL GENICULAT sau cortico nuclear,
cortico--nuclear,
ĺ fibre membrul superior ĺ trunchi ĺ membrul
inferior = FASCICULUL CORTICO-
CORTICO-SPINAL.

  
  
 
  
FASCICULUL CORTICO
CORTICO--NUCLEAR
- regiun
regiunea
ea inferioară
inferioară frontală
frontală ascendentă
ascendentă (Fa) ĺ trunchi cerebral,
cerebral, decusează ĺ nuclei
nervi cranieni.
cranieni.
Contingent important de fibre ĺ omolateral, rol în compensarea leziunilor unilaterale.
unilaterale.
FASCICULUL CORTICO CORTICO--SPINAL - partea mijlocie şi superioara a Fa, ĺ
pedunculul cerebral 3/5 mijlocii ale piciorului (1/5 internă - fasciculul cortico-
cortico-nuclear,
1/5 externă - fasciculul cortico-
cortico-pontin Turck), ĺ piciorul protuberanţei, întretăiat de
fibrele pontocerebeloase, ĺ bulb => piramidele bulbare.
bulbare.
  
  
 
  
75% se încrucişează => FASCICULUL
PIRAMIDAL ÎNCRUCIŞAT ĺ cordonul
lateral al măduvei ĺ neuronii motori
periferici corn anterior a fiecărui segment
medular.

Fibrele
ibrele neîncrucişate:
neîncrucişate:
TRACT CORTICOSPINAL ANTERIOR
ĺ cordonul anterior medular ipsilateral.
Fibrele se încrucişează la nivelul fiecărui
segment medular ĺ celule corn anterior

FIBRE CORTICOSPINALE LATERALE


DIRECTE ĺ cordon lateral ipsilateral
ĺcornul anterior de aceeaşi parte.
Aceste fibre ar putea explica apariţia
sincineziilor.

  
  
 
  
  
  
 
  
TABLOUL CLINIC

AL SINDROMULUI DE

NEURON MOTOR CENTRAL

  
  
 
  
1. PARALIZIA
(semn de deficit
deficit))

totală ( plegie ) parţială (pareză)

evidenţia
evidenţiattă cu probel
probelee de pareză
mişcarea voluntară compromisă prin interesarea parţială a parametrilor de:
de:
- amplitudine,
- viteză,
- forţă
- scăderea rezistenţei la efort.
efort.
Paralizia/pareza poate interesa
interesa::
 un membru ± monopareză/plegie
 două membre de aceiaşi parte ± hemiplegie/pareză
 membrele inferioare ± paraplegie/pareză
 trei membre ± triplegie/pareză
 patru membre ± tetraplegie/pareză

  
  
 
  
Deficitul motor predomină pe:

 muşchii flexori şi rotatori interni la membrele inferioare


 muşchii extensori şi supinatori la membrele superioare,
superioare,
(interesând îndeosebi mişcările fine ale mâinii şi degetelor)
degetelor)

Probe de pareză folosite în clinică:


clinică:

proba braţe
braţellor întinse
proba Mingazzini
proba Barre
proba Vasilescu

  
  
 
  
2. FENOMENUL DE ELIBERARE MEDULARĂ

concomitent cu paralizia în leziuni cu instalare lent


progresivă

tardiv când leziunea se instalează acut, dator


datoriită
inhibiţiei pasagere a neuronului motor periferic.
periferic.

= diaskizis în leziunea corticală


= şoc spinal în leziunea medulară.
medulară.

  
  
 
  
ELIBERAREA MEDULARĂ SE EXPRIMĂ PRIN:
PRIN:

a. Hipertonie (spasticitate) - exagerarea reflexului miotatic.


miotatic.
-evidenţia
evidenţiattă prin rezistenţa opusă la întinderea pasivă.
pasivă.
-cedează brusc după ce opune o rezistenţă iniţială =>
³fenomenu
fenomenul lamei de briceag´
briceag´
-elastică,
-mai intensă pe
pe:: - flexori şi pronatori la m.s
- extensori şi rotatori externi la m.i =>
atitudine caracteristică cu membrul superior în flexie
şi pronaţie şi membrul inferior în extensie şi rotaţie
externă=>
externă => ,,mersului cosit¶¶
-se accentuează cu mişcările sincinetice, voluntare şi cu
stimulii cutanaţi şi viscerali.
viscerali.

  
  
 
  
ELIBERAREA MEDULARĂ SE EXPRIMĂ PRIN:
PRIN:

b. exagerarea normale,, cu
reflexelor osteotendinoase normale
difuziunea răspunsului, aspect polikinetic şi apariţia
clonusului = exagera
exagerare a reflexului miotatic

c. apariţia reflexelor patologice


Membru superior:
superior: Hoffmann, Trommer (Rossolimo
al mâinii)
mâinii) şi Marinescu-
Marinescu-Radovici (palmo-
palmo-mentonier
mentonier))
Membru inferior
inferior:: - reflexe patologice în extensie:
extensie:
Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaeffer şi Chadock
- reflexe patologice în flexie:
flexie:
Rossolimo şi Mendel
Mendel--Bechterew.
Bechterew.

  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
3. ABOLIREA REFLEXELOR CUTANATE ABDOMINALE
ŞI CREMASTERIENE.
4. APARIŢIA SINCINEZIILOR ĺ mişcări involuntare ce nu
se pot realiza voluntar cu membrele paralizate dar pot apare
concomitent cu mişcări reflexe globale sau voluntare la
membrele sănătoase.
Pot fi
fi::
globale
de imitaţie
de coordonare

  
  
 
  
DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC ÎN
SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

Diagnosticul de localizare:
localizare:

- aspectul paraliziei
paraliziei::
- hemiplegie egal sau inegal repartizată,
- tetraplegie,
- paraplegie,
- sindrom pseudobulbar
pseudobulbar..

- asocierea şi altor manifestări care ţin de afectarea


altor structuri motorii sau senzitive
senzitive..

  
  
 
  
HEMIPLEGIA

realizattă prin leziunea unilaterală a fasciculului


realiza
piramidal deasupra lui C5

 contralaterală leziunii (leziune deasupra decusatiei


piramidale)
 se poate însoţi de:
de:
 tulburări ale stării de conştienţă
 tulburări de vorbire
 paralizii de nervii cranieni
 tulburării senzitive
 sindrom cerebelos
 sindrom extrapiramidal

  
  
 
  
HEMIPLEGIA CU COMA
bolnav inert cu tulburări respiratorii, cu redoare de ceafă
incontinenţă sau retenţie sfincteriană
vărsături, convulsii, crize de rigiditate
deviaţie conjugată a capului şi globilor oculari
strabism, mişcări pendulare ale globilor oculari
midriază de partea leziunii => angajare a trunchiului cerebral
paralizie facială, cu semnul ³pipei´ sau al ³pânzei de corabie´
paralizia membrelor sugerată de poziţia lor
semnul Raimisti
reflexe osteo-tendinoase exagerate
tonus muscular crescut sau diminuat în faza de diaschizis
Babinschi prezent.

  
  
 
  
HEMIPLEGIA FLASCĂ

în faza de diaskizis când fenomenul de eliberare medulară


este mas
mascat de inhibiţia neuronului motor periferic.
periferic.

HEMIPLEGIA SPASTICĂ

se instalează de la început sau după cea flască.


flască.
Prezintă tabloul clinic de neuron motor central complet.
complet.

  
  
 
  
DUPĂ LOCALIZAREA LEZIUNII CEREBRALE TABLOU
CLINIC VARIABIL

HEMIPLEGIA CORTICALĂ - membrele afectate inegal,


alte tulburări: crize jacksoniene, afazie, agnozie, apraxie.

HEMIPLEGIA CAPSULARĂ,
CAPSULARĂ hemiplegie masivă şi egal
distribuită, Ë tulburări de sensibilitate (afectare concomitentă
talamus).

HEMIPLEGIA PRIN LEZIUNE DE TRUNCHI


CEREBRAL => hemiplegii alterne: partea leziuni ĺparalizie
nerv cranian, partea opusă ĺ hemiplegie;
Ë tulburări de sensibilitate şi sindrom cerebelos.
Nivelul leziunii este indicat de nervul cranian afectat.

  
  
 
  
HEMIPLEGIA SPINALĂ
ipsilaterală leziunii ĺ leziune
leziune cervicala
cervicala înalt, deasupra C5
nu asociază paralizii de nervi cranieni
asociază tulburări de sensibilitate profundă homolateral şi
termoalgică contralateral => sindromul de hemisecţie
medulară Brown-
Brown-Sequard
Sequard..

HEMIPLEGIA CRUCIATĂ
leziuni la nivelul decusaţiei piramidale
deficit motor al membrul superior de o parte şi membrul
inferior de partea opusă.
opusă.

  
  
 
  
PARAPLEGIA
leziune bilaterală a neuronului motor central.
spinală
prin leziune, pontină
corticală (paracentrală).
PARAPLEGIA SPINALĂ :

- FLASCĂ: instalată acut cu şoc spinal (tonus muscular scăzut, reflexe


osteotendinoase abolite, anestezie totală cu nivel deasupra regiunii
inghinale) Ulterior ĺ hipertonie piramidală cu reflexe osteotendinoase
exagerate.
- SPASTICĂ - primitivă sau după cea flască. Clinic poate fi:
a. în extensie (tendino-reflexă) cu extensia gambei şi a coapsei, cu
piciorul în varus equin, rotaţie internă, ROT vii, polikinetice.
b. în flexie (cutaneo-reflexă), urmează în general după cea în
extensie, poziţia de flexie datorată reflexelor de automatism medular.

  
  
 
  
PARAPLEGIA PONTINĂ
caracter spastic
leziuni bilaterale la nivelul piciorului punţii
însoţită de semne de trunchi cerebral.
cerebral.

PARAPLEGIA PARACENTRALĂ
lezări bilaterale ale lobului paracentral
deficitul motor însoţit
însoţit de crize jacksoniene la membrele
inferioare şi tulburări sfincteriene.
sfincteriene.

  
  
 
  
TETRAPLEGIA
afectare bilaterală a neuronului motor central
la nivel spinal sau pontin

TETRAPLEGIA SPINALĂ
- leziuni cervicale înalte deasupra lui C5
nu interesează faţa
nu are tulburări de conştienţă
poate fi flască sau spastică
spastică..

TETRAPLEGIA PONTINĂ
se însoţeşte de comă (întotdeauna)
determinată de hemoragii pontine şi tromboze de arteră
bazilară
se produce prin leziuni bilaterale ale piciorului punţii.
punţii.

  
  
 
  
SINDROMUL PSEUDOBULBAR

SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL,


DETERMINAT DE LEZIUNEA BILATERALĂ A
FASCICULUI GENICULAT => SUPRIMAREA
SUPRIMAREA
INERVAŢIEI
INERVAŢI EI PIRAMIDAL
PIRAMIDALE
E A NUCLEIILOR MOTORI
BULBARI CARE AU DUBLĂ INERVAŢIE HETERO ŞI
IPSILATERALĂ..
IPSILATERALĂ

  
  
 
  
SINDROMUL PSEUDOBULBAR

CLINIC :
- tulburări de masticaţie şi deglutiţie în special pentru lichide
lichide;;
- reflex velopalatin şi faringian abolit.
abolit.
- tulburări de vorbire
vorbire,, voce stinsă, nazonată şi dificultate în articularea
cuvintelor.
- faţa atonă inexpresivă, scurgerea salivei pe la comisurile bucale.
- râs şi plâns spasmodic ca reacţii mimice exagerate
exagerate,, declanşate fără motiv
aparent sau prin excitaţii nesemnificative.
- apar reflexe patologice :
- reflexulToulouse,
- reflexul palmo-
palmo-mentonier
- reflexul maseterin exagerat

  
  
 
  
SINDROMUL PSEUDOBULBAR
- modificări piramidale secundare afectării fibrelor
corticospinale cu ROT exagerate, abolire de reflexe
cutanate, reflex Babinski prezent, parapareze sau
tetrapareze..
tetrapareze
- fenomene extrapiramidale
- tulburări astazo-
astazo-abazice
- manifestări psihice:
psihice: tulburări de orientare în timp şi
spaţiu, de memorie, episoade de delir, sindrom demenţial
- gatism
Diagnosticul diferenţial cu sindromul bulbar, leziune la
nivelul nucleilor bulbari (sindron de neuron motor
periferic)..
periferic)
Nu există spasticitate.
spasticitate.

  
  
 
  
PARALIZIA FACIALĂ CENTRALĂ

- realiza
realizattă prin leziunea
unui fascicul cortico-
cortico-
nuclear sau prin leziuni
la nivelul frontalei
ascendente

- afectează numai etajul


inferior al hemifeţei, ĺ
partea superioară nucleu
nerv facial primeşte
aferenţe cortico-
cortico-nucleare
nucleare
homolateralee cât şi
homolateral
heterolateralee, iar partea
heterolateral
inferioară numai de la
fascicolul cortico-
cortico-nuclear
opus.

  
  
 
  
  
  
 
  
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL
SINDROMULUI DE NEURON MOTOR CENTRAL
1. Leziuni vasculare hemoragice sau ischemice produc
sindroame de neuron motor central cu debut acut şi cu
posibilităţi de recuperare.
2. Procesele expansive de etiologii diverse ( tumori
primitive şi metastatice, hematoame, abcese) produc
invadarea sau comprimarea stucturilor nervoase,
determinând deficite motorii cu agravare progresivă.
3. Procese inflamatorii (encefalite, mielite) în care
deficitul motor apare într-un context complex, cu sindrom
infecţios.
4. Traumatismele care pot provoca deficitul motor prin
mecanism vascular (hematom) sau prin rănirea directă a
structurilor nervoase.
5. Encefalopatiile infantile, în care deficitele motorii apar
ca sechele în tabloul clinic complex al bolii.
  
  
 
  
ATAT PENTRU ASTAZI!

Cursul urmator:
Sindromul de neuron motor periferic