Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
PATOLOGIA RENALĂ ÎN SARCINĂ
3
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
4
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Teorii patogenice:
• Teoria vasospasmului generalizat:
prezenţa în cantitate mare a substanţelor hipertensive
SRAA (renina se dublează la 8 spt, ajungând la 20 spt de 10 ori
normalul);
ARP creşte de 4 ori în spt 8;
aldosteronul depăşeşte în spt 38 de 10 ori valoarea normală;
catecolaminele, vasopresina şi prolactina sunt crescute
hiperreactivitatea vasculară la amine şi peptide endogene presoare:
progesteronul (scăderea producţiei privează organismul de
acţiunea sa vasodilatatoare şi natriuretică);
prostaglandinele; cantităţile excesive de PG E şi F
antagonizează fiziologic efectele AT 2; deficitul secreţie de PG
expune organismul la influenţele vasopresoare;
5
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Teorii patogenice:
7
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Anatomia patologică (2)
• ME:
endotelioza;
îngroşarea MB (depozite amorfe la acest nivel de fibrinoid);
activitatea secretorie intensă în aparatul juxta-glomerular
(abundenţa granulelor paracristaline);
• IF:
depozite osmiofile situate subendotelial;
depozite de IgG, IgM şi uneori de C
8
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Simptomatologia
• Elemente definitorii:
apariţia la primipare;
instalarea în ultimul trimestru al sarcinii;
retrocedarea postpartum;
lipsa repetării la sarcina ulterioară.
Simptome subiective: cefalee (intensificată nocturn), iritabilitate, irascibilitate,
tulburări vizuale (fosfene, scotoame, diplopie, scăderea acuităţii vizuale) sau
auditive (tinnitus, acufene etc.)
• Semne obiective:
HTA > 145/90mmHg;
sd. edematos;
cardiomegalie, tahicardie cu ritm de galop;
hepatomegalie dureroasă (de stază);
9
paloare prin hemodiluţie;
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Investigaţiile de laborator
• Ex. de urină:
oligurie discretă până la oligoanurie;
proteinurie neselectivă între 1 şi 10 g/24h;
sedimentul urinar: rare hematii, cilindrii, rel. frecvente L şi epitelii
• Explorarea funcţională renală:
uricemia > 4,5mg/dL = test predictiv !
produşi de retenţie azotată în general normali;
scădere relativă FSR, FPR, FG şi FF
• Tulburările de coagulare (hipercoagulabilitate moderată = CIVD
cronică)
cresc factorii I, II, V, VII, VIII, IX şi X;
creşte adezivitatea plachetară;
inhibiţia fibrinolizei;
creşterea PDF 10
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Forme clinice
• Forma comună sau tipică = preeclampsia ( eclampsie)
sd. hipertensiv;
sd. edematos;
proteinuria;
anomaliile coagulării;
simptome neurologice (cefalee, anxietate, insomnii etc.);
cardio-vasculare (palpitaţii, dispnee, jenă precordială);
digestive (greţuri, vărsături etc.)
• Forme paucisimptomatice = două din cele trei simptome
principale (HTA + edeme sau edeme + proteinurie etc.)
• Forme monosimptomatice = edematoasă, hipertensivă şi
proteinurică
După intensitatea manifestărilor sunt forme minore, majore şi
subclinice. 11
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Evoluţia
În formele de manifestare medie (preeclampsie) NGP a devenit o
afecţiune controlabilă terapeutic.
Mortalitatea maternă a scăzut în ultimii 10 ani de la 5-12% la sub
1%.
Mortalitatea fetală se menţine la 25%.
În 30% din cazuri noi-născuţii de mame cu NGP sunt prematuri.
Mortalitatea perinatală are o incidenţă de 6-10% în preeclampsie şi
50% în eclampsie.
Postpartum, sau după vidarea chirurgicală a cavităţii uterine
crizele eclamptice dispar, conştienţa revine, se reia diureză,
edemele se resorb şi proteinuria dispare
12
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Complicaţii
• Complicaţii neurologice
Eclampsia = accident sever cu risc vital major pentru mamă şi făt
ce complică stare de preeclampsie;
= creştere paroxistică a TA encefalopatia hipertensivă severă
dominată de convulsii şi, în final, stare de comă.
Incidenţa = 5-10% din primiparele cu NGP
Mortalitatea fetală în eclampsie este 40-50% !
• Complicaţii obstetricale
Avortul
Moartea fătului in utero
Hematom retroplacentar
Hipotrofia sau prematuritatea fetală
• Complicaţii renale
13
IRA din ultimul trimestru al sarcinii
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Eclampsia
Simptomatologia eclampsiei
HTA > 17/11cmHg
edem visceral până la anasarcă
oligurie
insuficienţă cardiacă - EPA
edem retinian
afectarea funcţiei renale
hemoglobinemie crescută şi hemoglobinuria
hiperbilirubinemie
14
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Criza eclamptică
convulsii, iniţial localizate de tip Jacksonian, ulterior generalizate
de tip epileptiform
pierderea conştienţei
privirea fixă, pupile dilatate
apnee 15-60sec şi contractură puternică generalizată
apoi respiraţia devine profundă, zgomotoasă, stertoroasă şi apar
convulsiile generalizate
durata medie 1-2min, urmată de stare comatoasă de intensitate
variabilă
după accesul eclamptic pot rămâne hemiplegii sau hemipareze
tranzitorii sau definitive
15
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Criza eclamptică
• Biologic se înregistrează:
acidoză
hiperuricemie
hiponatrimie
uneori CIVD
afectarea funcţiei renale - IRA
• Parametrii de risc obstetrical în eclampsie:
creşterile bruşte şi importante ale TA
proteinturia masivă (creşte acest risc de 10 ori)
HTA cu alură malignă + proteinurie masivă ( riscul x 20)
creşterea bruscă a uricemiei
scăderea bruscă a hormonului lactogen placentar
trombocitopenia
scăderea bruscă a estrioluriei 16
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Diagnosticul
Clinic
Paraclinic
Proteinuria până la 2g/24h sau > 3,5g/24h în cazuri severe
Sedimentul urinar - diagnostic diferenţial
Ex. bacteriologic - infecţii supraadăugate
Explorarea funcţională renală: ur, cr, ac. ur; Clcr, ClPAH
Hemograma - anemie şi leucocitoză
Electroforeza: hipoproteinemie; hipoalbuminemie; hipo--glob.;
hiper-1- şi 2-glob. ( ceruloplasminei - risc de eclampsie)
Enzimele serice (LDH, TGO, TGP, FA) cresc în eclampsie
Testele de coagulare indică CIVD
Evaluarea fetoplacentară prin dozări hormonale:
scăderea estrogenilor plasmatici şi urinari începând din spt 30 =
risc major !
dozarea hormonului lactogen placentar cu valori sub 4mg/dL
din spt 30 = suferinţă fetală severă ! 17
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Tratamentul
• Profilactic:
Spitalizarea şi investigarea pacientelor suspecte de preeclampsie
Evitarea diureticilor (prescrise prin tradiţie la orice gravidă cu
edeme)
Controlul periodic al TA şi G
Ex. de urină periodic
• Curativ:
Obiective:
protejarea mamei contra riscurilor HTA
menţinerea gestaţiei cât mai aproape de termen
asigurarea unei dezvoltări fetale normale
18
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Tratamentul medical
• Tratament igieno-dietetic
• Tratamentul medicamentos:
1 tratamentul anti-HTA se va aplica la tensiuni peste 17/11cmHg
Dopegyt, Aldomet 250-1000mg/24h;
Hidrazinoftalazinele 25-100mg/24h;
Beta-blocantele (Propranolol 40-120mg/24h, Atenolol 100-
200mg/24h, Metoprolol 50-100mg/24h, Oxprenolol, Labetolol etc.)
Clonidina 0,1-0,3mg;
Antagoniştii de Ca (nu înainte de spt 20!)
Prozosin (Minipress);
Diazoxidul 300mg i.v. în marile urgenţe
2 medicaţia diuretică - numai în situaţii speciale (IC, EPA,
eclampsie)
3 medicaţia antiadezivo-agregantă şi anticoagulantă (controversată):
Aspririna, Dipiridamol, Prostaciclina, Heparina etc 19
4 medicaţia sedativă (barbiturice, benzodiazepine)
NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Tratamentul eclampsiei
Declanşarea travaliului împiedică apariţia eclampsiei dar incumbă
o mare responsabilitate în decizie.
Sub vârsta de 34 spt se temporizează declanşarea travaliului şi se
monitorizează strict pacienta. Se aplică antihipertensive, diuretice,
Dextran, Manitol etc.
• Tratamentul convulsiilor
Sulfatul de magneziu 4g i.v. în bolus + 5g i.m. profund, doză
repetată în funcţie de evoluţie la 4-5 ore interval
Monitorizarea = verificarea ROT, a diurezei şi a respiraţiei !
Fenobarbitalul 0,10g i.m. la 2-4h
Amital sodic 0,25g i.v. lent
Diazepam 20mg i.v. lent
Mialgin 100mg i.m.
• Tratamentul obstetrical = evacuarea uterului 20
NEFROPATIA GRAVIDICĂ SECUNDARĂ
2 Sindromul nefrotic
Apare în MCD, GNExM, GNMP, colagenoze, glomeruloscleroza
diabetică, tromboza venelor renale, amiloidoza, sifilis etc.
Constituie o grupă de risc crescut ce impune o monitorizare cu
totul specială.
Riscuri: avortul, naşterea prematură, hipotrofia fetală, deteriorarea
funcţiei renale materne.
Tehnici de supraveghere fetală: Ecografia, Tocografia,
determinările hormonale şi cercetarea lichidului amniotic (relaţia
lecitină cu sfingomielină în lichidul amniotic)
3 PNC şi NIC
22
NEFROPATIA GRAVIDICĂ SECUNDARĂ
4 HTA
– HTA cronică (indiferent de cauză). Ex.: HTA reno-vasculară,
coarctaţia aortei, boala Cushing, hiperaldosteronismul primar,
feocromacitomul etc.
Mortalitatea maternă atinge 50% în feocromocitom.
– HTA cronică cu preeclampsie supraadăugată (în ultimul
trimestru îmbracă forma preeclampsiei severe)
– HTA tardivă sau tranzitorie (apare la multipare, care după
sarcini succesive dezvoltă în ultima parte a sarcinii HTA moderată
ce remite la 10 zile postpartum)
23
NEFROPATIA GRAVIDICĂ SECUNDARĂ
27
AFECŢIUNILE RENALE SURVENIND
ÎN CURSUL GRAVIDITĂŢII
3 Necroza corticală bilaterală
Apare în forme severe de IRA asociind septicemie şi CIVD.
Mecanisme posibile:
necroza de coagulare la multipare cu leziuni de scleroza
arteriolară difuză deja constituite;
vasospasmul prelungit cu activarea CIVD;
clinic semnul major - lipsa reluării diurezei !
Diagnosticul de certitudine = histopatologic (rinichi turgizi cu
glomeruli integral distruşi şi capilare obstruate de trombi
fibrinoizi)
Evoluţie spre uremie ireversibilă.
28
AFECŢIUNILE RENALE SURVENIND
ÎN CURSUL GRAVIDITĂŢII
• Infecţii urinare în sarcină (20% din gravide cu ITU nasc
prematur)
• Rinichiul unic şi sarcina (sarcina este posibilă pe un rinichi unic
normal cu condiţia monitorizării stricte)
• Sarcina la femeia cu transplant renal (este posibilă - cca
2000 cazuri în prezent)
• 22% au întrerupt terapeutic sarcina
• 16% - avort spontan
• 25% - naşteri prematuri
• 45% - operaţie cezariană
• 30% - prevalenţa eclampsiei
• 9% - rejetul transplantului
• 15% - deteriorare progresivă a funcţiei renale
Ciclosporina are toxicitate fetală ! 29