DUREREA SOMATICA

POSTTRAUMATICĂ ÎN
RECUPERAREA
MEDICALĂ

Medicina Fizică și de Reabilitare

Departamentul Învățământ Clinic 9
Universitatea de Medicină și Farmacie ”Carol Davila”
București

1
 Definitie

„o experiență senzorială și emoțională

neplăcută, dată de o leziune a
țesuturilor actuală sau potențială, sau
descrisă în termenii unei asemenea
afectări”. IASP

2
O altă … definiţie a
durerii

“Durerea este ceea ce spune o persoană că

simte şi există de câte ori acea persoană

spune că există”

McCaffrey 1968

3
Societatea Americana de Studiu al Durerii (APS)

se refera la durere ca la un al cincilea semn

vital –pentru a sublinia importanta monitorizarii

durerii si managementului durerii.

(A.P.A.Pain on www.ampainsoc.org)

4
Prevalenta durerii cronice in Europa este de 19 % durerea

moderata fiind prezenta la 16 % dintre pacienti iar cea de

intensitate severa 6 %

survey „PAIN in Europe“

Mai mult de 40 % din pacientii care se prezinta in cabinetul

Medicului de familie primesc prescriptii cu un antialgic.

survey „PAIN in ambulance of GP CZ,SK “

5
 Clasificarea durerii

Durerea acută (durata sub 1 lună)

• este o stare de disconfort sau un semnal cu debut brusc
• este utila deoarece este un semnal de alarma
• patologia cauzatoare identificabilă
• se atenuează pe măsură ce cauza sa este tratată
• acompaniată de semne autonome

Durerea cronică (trenanta dupa 3 -4luni)

• este persistentă sau intermitenta, cu intensitate variabila
• cauza sa nu poate fi înlăturată facil
• este asociată cu deficit funcţional somatic şi psihologic pe
termen lung
• Induce un stres major pe termen lung 6
 Altă clasificare a
durerii

• Durere somatogenă

(explicabilă prin mecanisme fiziopatologice)

- Nociceptivă: prin receptorii specifici ai durerii la nivel periferic

- Neuropatia de tip periferic sau central: afectarea unui nerv sau căi

nervoase

- Neuroplastica – durerea de tip functional ; fibromialgie, SRDC

- Mixtă : cu mecanism partiual cunoscut sau necunoscut

• Durere psihogenă 7
Patologia
posttraumatica
Durerea poate avea originea in oricare
dintre elemetele anatomice constitutive
articulare si periarticulare, periost,
sinoviala, capsula, ligament, tendon,
bursa, muschi, tesut celular subcutanat,
piele.

8
Sechele posttraumatisme la nivel cutanat si subcutatanat
•Contuzii, excoriatii, plagi, decolari, smulgeri, pierdere de substanta,
combustie
Sechele posttraumatisme articulare
•Plagile articulare Traumatismele articulare inchise (entorsa,luxatia)
Traumatismele fibrocartilajelor articulare

Sechele posttraumatice musculare

•Ruptura fibrelor musculare Ruptura tendonului muscular Hematomul muscular
Ischemia musculara Atrofia musculara Retractura musculara

Sechele osoase postraumatice

•Pseudoartroza Calusul vicios Osificarea subperiostala Osteoporoza de
imobilizare Necroza aseptica ischemica

Sechele posttraumatice ale nervilor periferici

•Sdr motor
•Sdr senzitiv
•Sdr vasculo-nutritiv 9
• Durerea de provenienta organica poate
fi descrisa ca fiind
1. nociceptiva
2. neuropata

10
 1.Durerea nociceptivă

= durerea perceputa ca fiind proportionala cu distrugerile tisulare

asociate unei leziuni somatice identificabile

= durerea provenita din structuri somatice (durere somatica) este

de obicei bine localizata si descrisa ca ascutita, surda, pulsaltila
ori ca senzatia unei presiuni.

– superficială - stimulul nociceptiv se află la nivelul pielii, ţesutului

subcutanat sau mucoaselor. Este foarte bine localizată şi are
senzaţie ascuţită, de înţepătură sau arsură

– profundă: - stimulul se află la nivelul muşchilor, tendoanelor,

11
oaselor, articulaţiilor. Este mai puţin localizată, este surdă.
2. Durerea neuropatica

= se refera la sindroame care pot fi legate de

procese somato-senzotiale aberante ale
sistemului nervor periferic sau central.
=este disproportionata fata de orice leziune
nociceptiva identificata in timpul examinarii
= descrisa in termeni precum “anormala”
“neobisnuita”, “stranie” atunci cand se
compara cu experinetele pacientului in ceea ce
priveste durerea secundara unei leziuni tisulare
(disestezie)
12
Repere anatomice

Suportul anatomic al durerii are trei

segmente:
1. Segmentul de receptie
2. Segmentul de conducere
3. Segmentul de perceptie

13
1. Segmentul de
receptie
• ‘sistem de alarma’ distructie tisulara
prezenta sau potentiala
• = durere leziuni cutanate ( arsuri, taieturi,
piscaturi), dureri viscerale (junghi, colici)
• Stimulare directa NOCICEPTORI

• Distructie mecanica
• Infectie
• Ischemie
• Proliferare tumorala
14
• Proces autoimun
2. Segmentul de
conducere

15
3. Transmisia la nivelul
SNC
Primul neuron - se află
localizat în ganglionii
spinali situaţi în găurile
vertebrale (pe rădăcina
spinală posterioară)
Al doilea neuron - se
găseşte în cornul
posterior ipsilateral.
Acesta este format din
laminele I-VI Rexed, fiind
principalul punct de
modulare a durerii.

16
 3. Transmisia la nivelul
SNC
Al treilea neuron -
este localizat în talamus.
După staţia medulară,
talamusul pare să
reprezinte o altă etapă
importantă în procesul
complex al nocicepţiei.
Aici are loc prelucrarea
informaţiei nociceptive
aferente cu
transformarea acesteia
în senzaţie.
17
Căile ascendente

Fasciculul spinotalamic lateral (neospinotalamic) se

proiectează în nucleul ventral posterolateral şi
conţine apecte discriminative ale durerii: localizare,
intensitate, durată
Fasciculul spinotalamic medial (paleospinotalamic)
se proiectează în talamusul medial fiind
responsabil de medierea reacţiilor vegetative şi a
caracterului neplăcut, emoţional al percepţiei
nociceptive.

18
 Proiecţii corticale
• Scoarţa cerebrală reprezintă ultimul releu de

procesare a informaţiei dureroase, procesul

constând în conştientizarea durerii.

Există arii somestezice principale şi secundare.

• De la nivelul ariilor corticale somestezice şi

asociative pornesc fibre eferente spre sistemul

limbic, talamus, substanţa cenusie

periapenductala, substanţa reticulară

19

contribuind la formarea principalelor sisteme

Evaluarea durerii

•Anamneza

•Examen fizic (clinic, functional)

si neurologic

•Teste diagnostice

20
Evaluarea durerii -
anamneza

• Localizare
• Caracter
• Severitate
• Durată
• Istoric
• Factori care exacerbează sau calmează
• Eficacitatea tratamentului
21
Evaluarea durerii -
anamneza

• Impact asupra mobilităţii

• Impact asupra somnului
• Impact asupra apetitului
• Impact asupra dispoziţiei
• Impact asupra vieţii sociale
22
 Factori care influenteaza
sensibilitatea dureroasa
• Factori fiziologici • Factori psihologici
- Varsta • Anxietatea de baza
- Ritmul circadian
• Extroversiunea
- Sexul
• Manipularea atentiei de la
- Ciclul ovulator,
menstrual stimulul dureros
- Variatia presiunilor • Importanta sugestiei
arteriale
• Fenomenele memoriei 23
 Evaluarea durerii -
Instrumente
• Scală numerică

• Scală analogă vizuală

• Scală descriptivă verbală

• Semnale din comportament

24
 Evaluarea durerii Instrumente

Durere
Fara insuporta
durere bila

Nu Moderat Sever

NU DOARE DOARE DOARE DOARE DOARE DOARE

PUTIN putin mai mult foarte tare rau de tot!!!
25
 CHESTIONARUL DE
DIAGNOSTIC DN4

DUREREA NEUROPATA IN 4 INTREBARI

- Completat de medic in cabinet
- Se raspunde prin DA (1 punct) NU(2
puncte)
- 2 intrebari despre durere (max 7puncte)
- 2 testari ale sensibilitatii (maxim 3
puncte)
- Scorul pacientului 0/10 – 10/10
- Diferentiaza durerea neuropata de cea
nociceptiva
- Scor ≥ 4 : Durere Neuropata
(sensibilitate 62,9% si specificitate 89,9%) 26
Aprecierea multidimensionala a durerii
Durerea senzoriala 1-10 0-37 scor scazut
38-76 scor mediu
77-114 scor ridicat
Durerea afectiva 11-15 0-9 scor scazut
10-20 scor mediu
21-30 scor ridicat
Durerea evaluativa 16 0-4 scor scazut
5-10 scor mediu
11-15 scor ridicat
Diverese forme de 17-20 0-14 scor scazut
durere 15-30 scor mediu
31-46 scor ridicat
Indexul total 1-20 0-67 scor scazut
68-136 scor mediu
137-205 scor ridicat
Numarul de cuvinte alese 0-78 puncte
Indicatorul intensitatii durerii 0-5 puncte
prezente

27
 Evaluarea durerii
Semnale din comportament
(pacienţii cu deteriorare cognitivă)

• Grimase
• Agitatie
• Nelinişte
• Geamăt şi plâns
• Apărare
• Modificare de apetit şi de activitate
• Comportament iritabil şi limbaj
necorespunzător
28
Premizele recuperării în
sechelele posttraumatice

Complexitatea Consecintele
Procesele de
leziunilor
leziunilor cicatrizare
primare

Programele Ortopedice, Recuperare

terapeutice neurochirugical medicală

Reactivitatea Contextul
Fundalul
psiho-
pacientului patologic
emotional
29
Obiectivul recuperarii=
restaurarea functionala
• Combaterea durerii reprezinta un obiectiv
principal in planul de recuperare deoarece
durerea insasi poate crea impotenta
functionala sau impiedica aplicarea
programelor fizical-kinetice
• Refacerea formelor, dimensiunilor si planurilor
de alunecare
• Proprietati mecanice tisulare similare statusului
anterior traumatismului (situatie de exceptie)

30
Tratament

Depinde de:
• Originea durerii (nociceptiva/neuropata/psihogena)
• Locul unde dorim sa actionam(local/maduva
spinarii/global)
+ etapa evolutiva a durerii tinta
(transductie/transmisie/modulare/perceptie)

• Intesitatea si vechimea durerii

• Antecedentele pacientului
• Dorinta pacientului
31
Principii de bază ale
managementului durerii

• Evaluarea afecţiunii care provoacă

durerea
• Evaluarea stării pacientului
• Discutarea obiectivelor tratamentului
• Stabilirea planului terapeutic
(Selectarea terapiei celei mai potrivite)
• Reevaluare de câte ori este necesar
32
Tratamentul durerii

Managementul durerii este de succes atunci când cauza este identificată şi eliminată definitiv

• Terapii medicamentoase
• Terapii non medicamentoase

33
 Treptele OMS - clasificarea si tratamentul
durerii

Pas III
Pas II
Pas I
Opioide puternice
Opioide <slabe>
Analzegice non opioide Morphine
Tramadol Oxycodone
AINS : Dihydrocodeine Fentanyl
Nimesulid Combinatii cu codeina Hydromorfon
Meloxicam
Ibuprofen
Diclofenac +/- Non opioid analg.
Metamizol +/- Non opioid analg. +/- Adjuvante
+/- Adjuvante
+/- Adjuvante

Intensitatea durerii 34
Tratamentul conservator non-
farmacologic

•Fizioterapia
Electrostimulare antialgică
Ultrasunetul terapeutic
Masaj terapeutic
Hidrotermoterapie (băi alternante)
”Mirror therapy”
Ortezare
Programe de mobilizare
Terapie ocupațională
Tratamentul durerii prin radiofrecvență
(pe nerv/ganglion), continuă sau pulsată, etc. 35
Tratamentul conservator
non-farmacologic 2
• Primele modalități fizice recomandate sunt
imobilizarea și ortezarea
• Menținerea unei poziții elevate, masajul
terapeutic și exercițiile izometrice sunt introduse
treptat, considerându-se ca terapia nu trebuie să
exacerbeze durerea
• Programele de mobilizare (fizioterapia activă) sunt
esențiale pentru refacerea funcțională
• Hidroterapia - băile alternante-contrastante
• Tehnici de neuromodulare, prin stimulare
medulară și stimulare nervoasă periferică 36
VA MULTUMESC!

37
Motto:
"…Şi pe când bucuriile şi succesele nu pot
depăşi un efect de moment, durerile se fixează
în suflet ca eternităţi de gheaţă. Întregul
conţinut al personalităţii se dezvoltă atunci sub
semnul durerii, devenită realitate şi emblemă a
acestei personalităţi. Dacă multă iubire apropie
pe om de viaţă, multă durere îl separă…"
Emil Cioran

38