Sunteți pe pagina 1din 34

USMF “Nicolae Testemițanu“

Departamenul Medicină Internă


Disciplina Gastroenterologie

CAZ CLINIC
 M1466
EXAMENUL PRIMAR
INSPECȚIA GENERALĂ
Starea generală:grava
Conştiinţa: clară
Poziţia bolnavului: pasiva
Expresia feţei: suferindă
Tip constituţional: astenic
Tegumentele - palide,uscate,la piciorul sting ,regiunea plantara
cicatrice postchirurgicala(drenare flegmon)
Părul,Unghiile: obișnuite, fără stratificări
Mucoasele vizibile curate,umede.
Puls capilar: nu se determină
Ţesutul celulo-adipos subcutanat: slab dezvoltat, grosimea pliului
cutanat in spatial Traube- 0,9 cm,
Gradul de nutriţie diminuat
Capul este proporţional corpului
Puncte dureroase nu se determină
INSPECȚIA GENERALĂ
Gîtul este proporțional

Glanda tiroidă: vizual şi palpator nu se determină

Edeme-absente

Pulsaţia venelor jugulare nu se determină

Ganglionii limfatici (auriculari, sternocleidomastoidieni,


supraclaviculari, infraclaviculari, axilari, inghinali) palpator nu se
determină.

Muşchii sunt slab dezvoltaţi, tonusul diminuat, puterea muşchilor


scăzută

Țesutul osos – oasele sunt proporţionale, fără deformaţii, percutor


APARATUL RESPIRATOR
Inspectie:
Respirația nazală liberă ,toraco-abdominală
Palpaţia :
Elasticitatea toracelui este păstrată în toate planurile (antero-
posterior, lateral).
Vibraţiile vocale sunt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.
Puncte dureroase Valleix: parasternal, axilar, paravertebral nu se
evidențiază.
Percutor: sunet clar pulmonar.
Auscultatia: Murmur vezicular bilateral,raluri absente.
FR: 17/min
APARATUL CARDIOVASCULAR
Palpaţia (fara particularitați)
Socul apexian
Sediul:în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2 cm medial de linia
medioclaviculară.
Lăţimea (suprafața): aproximativ 2 cm pătrați,
Sincronizare cu pulsul periferic al arterei radiale.
Percutia(fara particularitați)
Matitatea relativa/absoluta – in norma.
Auscultatia- Zgomote ritmice,sonore.
TA-110/70mmHg; Puls- 87 b/min;
APARATUL DIGESTIV

Inspecţia:
Cavitatea bucală: mucoasa roz, fără ulceraţii. Limba este umedă
saburată.
Abdomenul nu este mărit în volum participă la actul de respiraţie.
Prezenta plagii postoperatorii pe linia mediana abdomenului
Si a 2 drenuri in flancul drept si sting
Palparea superficială: abdomenul este moale,durere moderata în regiunea plagii.

Limitele ficatului dupa Kurlov:14cm/9cm/7cm

Splina:16cmx7cm

Semne peritoneale negative

Palparea profunda Obraztsov-Strajesco :fara particularitati.

La palparea profunda a ficatului se determina limita inferioara cu 2,5cm de sub rebordul


costal,marginea asutita,consistenta dura.

Splina: palpator indolora,marita in volum;marginea dura-rotunjita.

Vizica biliară

Palpaţie: Nu se determină vezica biliara marita.

Pancreas

Palpator nu se determină  
APARATUL RENO-URINAR

Micțiuni libere, indolore.

Inspecția:Edeme nu se determină.

Palpația:La palpare în regiunea lombară senzație de


durere nu se determină.

Percuția:Semnul Giordano - negativ.

Percutarea vezicii urinare – nedureroasă.


SISTEMUL ENDOCRIN

Inspecția:

Pacientul este subponderal.

Hiperhidroza, tremurul muscular și miastenia sunt absente.

Dezvoltarea fizică este satisfăcătoare.

Exoftalmie nu se constată.

Glanda tiroidă nu este vizibilă.

Pilozitatea de tip masculin.

Palparea:Glanda tiroidă nu se palpează.


Investigatii instrumentale :
1- Esofagoscopia Digestiva Superioara – 02.05.2019
 Esofagul permeabil
 Mucoasa congestionata cu multiple zone ulcerate.
 Cardia se inchide
 Stomacul se destined, este alungit, contine lichid si resturi
alimentare in cantitati mari.
 S-a consumat toata lungimea aparatului si s-a ajuns doar la
pilor, care este strimtorat, cu orificiu punctiform, mucoasa
din jur congestionata.

 Concluzie: Stenoza pilorica decompensate.


2- Radiografia Toracica 13.05.2019. (Pentru a exclude TBC, Metastaze)

Concluzie:
 Fracturi consolidate pe coasta 6,7,8 pe
dreapta.
 Bronsita cronica obstructiva.
 Atelectazii pulmonare discoidale
supradiafragmal pe plaminul sting.
 Indicele cardio-toracic = 51,32
 Aortoscleroza
 Limfadenopatie mediastinala dreapta
3- Ultrasonografia cardiac M-mode si bidimensionala in
timp real – 20.05.2019
 Aorta ascendenta- 30mm
 Ad-37/43mm  Hipertensiune pulmonara- nu se
 Vd-29mm determina,PSVD- 30mmHg
 As-37/45mm
 Cavitatile cordului au dimensiuni
 Vst: DTD VS-41mm
 DTS VS-26mm normale
 VTD VS- 72ml  Cuspele valvei aortice indurate
 VTS VS- 24ml  Afectarea relaxarii miocardului
 FS Vs- 35% ventriculului sting
 FE Vs- 66%  Functia de pompa a inimii e buna.
 SIV- 10,2mm
 Insuf. Valvei mitrale gr.I-II
 PPVS- 9,0mm
 VB- 47ml  Insuf. Valvei tricuspide gr. I-II
 PG oarta-4,20 mmHg
4- USG abdominala – 25.05.2019
Ficatul – Lobul drept- 14,86cm, lobul sting- 6,93cm,
contur neregulat.
Parenchimul –neomogen
Caile biliare intrahepatice nu sunt dilatate.
Vena porta- 1,13cm
Vena lienala- 0,92 cm
Vezica biliara- deformata, dimensiuni – 6,3*3,8 cm
Peretii- 0,2mm, sept inflexiune in col.
Splina- 18,3*6.8 cm
Rinichii – drept- 10,82*4,76 cm, parenchimul- 1,4 cm.
sting- 11,8*5,2 cm, parenchimul- 1,5 cm.
Calculi, chisturi- absent
Vezica urinara- goala.
 
Concluzie :
• Hepatosplenomegalie
• Ecogenitate crescuta a ficatului si
pancreasului
• Lichid liber in cavitatea abdominala in
cantitate nesemnificativa.
5- Spirometria – 16.05.2019 (
pentru a exclude BPOC)
Diagnostic diferential
Criterii Cazul pacienteei Stenoza pilorica (ulcer Stenoza ( din cancer gastric)
duodenal)

Etiologi Fumator activ 10 ani; HP, AINS, consumul de Legate de teren:Leziuni histologice
c Alcool 2 pahare pe alcool, factori toxici preneoplazice
saptamana. Conditii preneoplazice
A lucrat cu substante Antecedente familiare
chimice pe cimp multi ani; Factori ereditari
Grupa sangvina A
Legate de mediu: Infectia Hp
Dieta( sare, fum, nitriti, nitrati)
Fumat, alcool, radiatii, chimicale, poluare
atmosferica.

Clinic Sindrom dureros


(caracteristica + -
sezonietatea: primavara si (dureri epigastrice
toamna) postprandial)

Sindrom astenic( pierdere - + +


in greutate 15 kg timp de o
luna)
Metode de - - Markeri tumorali:
laborator (ACE, CA 19-9, T.P.A,
Marlkeri tumorali FSA)
Endoscopie cu Stomacul dilatat, contine mult Leziuni ulcerative ale Polipi adenomatosi,
biopsie lichid, mase alimentare. mucoasei. ulceratii rigide si
singerinde, noduli
submucosi, tumorete
rosii.

Biopsie Mucoasa cu pliuri aplatizate, Hipertrofia fibrelor Celule mucosecretante


Macroscopic hiperemiate musculare netede care cu nucleu excentric -
sunt ingrosate, alungite, celule în “inel cu
Microscopic Se determina sectiuni din dar fara o crestere a pecete” - şi alte vacuole
regiunea gastrica cu numarului lor. mici în citoplasmă cu
inflamatie cronica la nivelul stromă abundentă,
mucoasei si tulburari fibroasă şi mucoidă.
circulatorii.

Metode imagistice - Datorita prezentei Diminua supletea


Rx abdominala pe gol lichidului de staza in peretelui gastric ce
si cu bariu stomac, bariu ingerat anuleaza perisaltica in
cade ca “fulgii de zona respectiva
zapada”, iar evacuarea “scindura ce pluteste”,
din pilor este intirziata ingusteaza stomacul si
si in cantitate mica orificiile acestuia.
CT Ingrosarea peretelui
- - gastric, infiltrarea de
vecinatate si
ganglionara,
peritoneala,
metastaze hepatice;
Criterii de diagnostic Pacientul Hepatita cronica Ciroza hepatica
Clinic - - +
Encefalopatie hepatica(testul
numeric –neg.)

Sindrom hemoragipar - - +
Sindrom edematos - - +
Obiectiv Marirea acestuia in mărirea dimensiunilor mărirea sau micşorarea
Palparea ficatului dimensiuni 2,5 de sub organului, schimbarea dimensiunilor organului,
rebordul costal, formei ficatului, schimbarea formei
marginea rotunjita, consistenţa elastică cu ficatului, consistenţa dură
consistenta elastica suprafaţa netedă şi cu suprafaţa nodulară şi
marginea rotunjită marginea ascuţită
Percutia Kurlov 14cm/9cm/7cm

Palparea splinei Indolora, marita in Splina, este indoloră, cu Splina palpator este indoloră,
volum; marginea dura- marginea rotunjită, cu marginea rotunjită,
rotunjita; consistentă elastică, consistent dura, netedă.
suprafaţa netedă.
Perccutia 18cmx7cm
Clinic
Palparea ficatului Marirea acestuia in mărirea dimensiunilor mărirea sau micşorarea
dimensiuni 2,5 de sub organului, schimbarea dimensiunilor organului,
rebordul costal, formei ficatului, schimbarea formei
marginea rotunjita, consistenţa elastică cu ficatului, consistenţa dură
consistenta elastica suprafaţa netedă şi cu suprafaţa nodulară şi
marginea rotunjită marginea ascuţită

Palparea splinei Indolora, marita in Splina, este indoloră, cu Splina palpator este indoloră,
volum; marginea dura- marginea rotunjită, cu marginea rotunjită,
rotunjita; consistentă elastică, suprafaţa consistent dura, netedă.
netedă.

Metode de laborator Sindr. hepatopriv - +


Sindroame paraclinice Sindr. hipersplenism - +

Fibromax
Fibroscan F0-F3 F4
Metode Hepatosplenomegalie. Dimensiunile splinei N sau Hepatomegalie.
instrumentale Schimbari difuze in crescute Splenomegalie.
USG parenchimului Semne de HTP.
ficatului.
Vizualizarea nodulelor de
regenerarea.
-

-
Eco doppler
-

Endoscopia digestiva Varice absente - +


superioara
Rectomanoscopie Lipsa hemoroizilor - +
Biopsia ficatului - Schinbari-macronodulare. 1.micronodulară
2. macronodulară
3.Mixta
Diagnostic clinic
Nozologie Argumente

Boala ulceroasă. Ulcer cronic al •Conform acuzelor: sindrom dolor (dureri în


epigastru, cu caracter sezonier toamna
bulbului duodenal HP?/ AINS-, -primăvara) și sindr.dispeptic(grețuti urmate de
în acutizare, complicat cu vomă cu conținut alimentar după 10-20 min
postprandial), scădere ponderală 15 kg în ultima
stenoză pilorică lună
•Conform istoricului actualei boli: se consideră
bolnav din anul 1980 cînd au apărut acuzele
sus-menționate, pirozis periodic.Posibil
administrarea IPP.
•Conform examenului obiectiv: tegumente
palide, uscate, cicatrice postoperatorie, durere
moderată în reg, plăgii postop., grad de nutriție
scăzut
Boala ulceroasă. Ulcer •Conform datelor de laborator:
hemoleucograma (s. Anemic și s.imuno-
cronic al bulbului duodenal inflamator)
HP?/ AINS-, în acutizare, •EDS(02.05.2019)-esofagul permeabil,
mucoasa congestionata,cu multiple zone
complicat cu stenoză ulcerate. Cardia se inchide. Stomacul se
pilorică destinde, este alungit, contine lichid si
resturi alimentare in cantitati mari. S-a
consumat toata lungimea aparatului si s-
a ajuns doar la pilor, care este strimtorat,
cu orificiu punctiform, mucoasa din jur
congestionată.
•Radiografie cu contrast 13/05/2019-
Tranzitul gastroduodenal, stopat.
Stomacul mărit în volum, curbura mare
ajunge la nivelul bazinului mic.
Nozologie Argumente

Boala de reflux gastro- •Conform anamnezei: se consideră


bolnav din anul 1980 cînd au apărut
esofagian cu esofagită de acuzele sus-menționate, pirozis
reflux st.C(Los Angeles) periodic.Posibil administrarea IPP și
antiacide
•Conform EDS(02.05.2019)-esofagul
permeabil, mucoasa congestionata,cu
multiple zone ulcerate. Cardia se
inchide. Stomacul se destinde, este
alungit, contine lichid si resturi
alimentare in cantitati mari.
Nozologie Argumente

Sindr. De hipersplenism(trombocitopenie,
Ciroză hepatică de leucocitopenie, anemie)
Sindr. Hepatopriv (albumina, ureea, creatinina,
etiologie necunoscută. protrombina nivel scăzut)
Sindr. Imuno-inflamator (VSH mărit, fibrinogen
nivel înalt)
Examen obiectiv: Limitele ficatului dupa
Kurlov:14cm/9cm/7cm
Splina:16cmx7cm
La palparea profunda a ficatului se determina
limita inferioara cu 2,5cm de sub rebordul
costal,marginea asutita,consistenta dura.
Splina: palpator indolora,marita in
volum;marginea dura-rotunjita.
Nozologie Argumente

Ciroză hepatică de
USG abdominala – 25.05.2019: Ficatul – Lobul
drept- 14,86cm, lobul sting- 6,93cm, contur
neregulat.Parenchimul –neomogen. Caile
etiologie biliare intrahepatice nu sunt dilatate.
Vena porta- 1,13cm
necunoscută. Vena lienala- 0,92 cm
Splina- 18,3*6.8 cm
• Hepatosplenomegalie
• Ecogenitate crescuta a ficatului si
pancreasului
Nozologie Argumente

•Anamnestic: tuse seacă, preponderent


BPOC în acutizare st. I. matinală de circa 8 ani de azi
Atelectazie pulmonară •Spirometrie-fără modificări patologice
•Radiografia Toracica 13.05.2019
discoidală. TBC? Concluzie:
 Fracturi consolidate pe coasta 6,7,8 pe
dreapta.
 Atelectazii pulmonare discoidale
supradiafragmal pe plaminul sting.
 Limfadenopatie mediastinală dreaptă
Nozologie Argumente

Limfoblastoză (limfom Hodkin, •Splenomegalie fără varice


non-Hodkin) esofagiene
•Radiografia Toracica 13.05.2019.
Limfadenopatie mediastinală
dreaptă
Nozologie Argumente

Pancreatită cronică recidivantă în Anamnestic: 2015- diabet zaharat


acutizare, cu dereglarea funcției tip II (insulin necesitant).
endocrine si exocrine? USG abdominala – 25.05.2019:
•Diabet zaharat tip II insulino- Ecogenitate crescuta a ficatului si
necesitant. pancreasului
Glicemia( 10.85, 10.20, 7.80, 8.80,
13.00 ) -hiperglicemie
 
Diagnostic clinic (de lucru) : Boala ulceroasă. Ulcer cronic al bulbului
duodenal HP?/ AINS-, în acutizare, complicat cu stenoză pilorică
decompensată. Stare după rezecție gastrică 2/3 distale procedeul Billroth II
Balfour (20.05.19)
Boala de reflux gastro-esofagian cu esofagită de reflux st.C (Los Angeles)?
Diabet zaharat tip II insulino-necesitant.
Pancreatită cronică recidivantă în acutizare, cu dereglarea funcției endocrine
si exocrine?
Ciroză hepatică de etiologie necunoscută.
Cancer gastric? Limfoblastoză?
BPOC în acutizare st. I. Atelectazie pulmonară discoidală. TBC?
Prognostic:
 Așa cum încă nu s-a stabilit natura malignă/nonmalignă a
procesului patologic la nivel de tub digestiv, este greu de a
prezice un prognostic exact pentru pacientul dat.
 Dinamica postoperatorie este pozitivă și dacă nu vor interveni
complicații de genul celor menționate de POSSUM
system(Physiological and Operative Severity Score for the
Enumeration of Mortality and Morbidity), atunci se așteaptă un
prognostic favorabil, dacă însă piesa histologică va dezvălui un
proces canceros, speranța la viață scade considerabil.
Recomandări:
 Efectuarea ECO Doppler abdominal, ceea ce permite vizualizarea
circulației în sistemul portal;
 Consultația medicului hematolog;
 Efectuarea markerilor tumorali;
 CT;
 Evidențierea H. Pylori din materii fecale peste 6-8 săpt. după
tratamentul cu IPP;
 Endoscopia digestivă inferioară pentru a exclude cancerul de
colon;
 EDS peste 6-8 săpt.