Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAZ CLINIC
M1466
EXAMENUL PRIMAR
INSPECȚIA GENERALĂ
Starea generală:grava
Conştiinţa: clară
Poziţia bolnavului: pasiva
Expresia feţei: suferindă
Tip constituţional: astenic
Tegumentele - palide,uscate,la piciorul sting ,regiunea plantara
cicatrice postchirurgicala(drenare flegmon)
Părul,Unghiile: obișnuite, fără stratificări
Mucoasele vizibile curate,umede.
Puls capilar: nu se determină
Ţesutul celulo-adipos subcutanat: slab dezvoltat, grosimea pliului
cutanat in spatial Traube- 0,9 cm,
Gradul de nutriţie diminuat
Capul este proporţional corpului
Puncte dureroase nu se determină
INSPECȚIA GENERALĂ
Gîtul este proporțional
Edeme-absente
Inspecţia:
Cavitatea bucală: mucoasa roz, fără ulceraţii. Limba este umedă
saburată.
Abdomenul nu este mărit în volum participă la actul de respiraţie.
Prezenta plagii postoperatorii pe linia mediana abdomenului
Si a 2 drenuri in flancul drept si sting
Palparea superficială: abdomenul este moale,durere moderata în regiunea plagii.
Splina:16cmx7cm
Vizica biliară
Pancreas
Palpator nu se determină
APARATUL RENO-URINAR
Inspecția:Edeme nu se determină.
Inspecția:
Exoftalmie nu se constată.
Concluzie:
Fracturi consolidate pe coasta 6,7,8 pe
dreapta.
Bronsita cronica obstructiva.
Atelectazii pulmonare discoidale
supradiafragmal pe plaminul sting.
Indicele cardio-toracic = 51,32
Aortoscleroza
Limfadenopatie mediastinala dreapta
3- Ultrasonografia cardiac M-mode si bidimensionala in
timp real – 20.05.2019
Aorta ascendenta- 30mm
Ad-37/43mm Hipertensiune pulmonara- nu se
Vd-29mm determina,PSVD- 30mmHg
As-37/45mm
Cavitatile cordului au dimensiuni
Vst: DTD VS-41mm
DTS VS-26mm normale
VTD VS- 72ml Cuspele valvei aortice indurate
VTS VS- 24ml Afectarea relaxarii miocardului
FS Vs- 35% ventriculului sting
FE Vs- 66% Functia de pompa a inimii e buna.
SIV- 10,2mm
Insuf. Valvei mitrale gr.I-II
PPVS- 9,0mm
VB- 47ml Insuf. Valvei tricuspide gr. I-II
PG oarta-4,20 mmHg
4- USG abdominala – 25.05.2019
Ficatul – Lobul drept- 14,86cm, lobul sting- 6,93cm,
contur neregulat.
Parenchimul –neomogen
Caile biliare intrahepatice nu sunt dilatate.
Vena porta- 1,13cm
Vena lienala- 0,92 cm
Vezica biliara- deformata, dimensiuni – 6,3*3,8 cm
Peretii- 0,2mm, sept inflexiune in col.
Splina- 18,3*6.8 cm
Rinichii – drept- 10,82*4,76 cm, parenchimul- 1,4 cm.
sting- 11,8*5,2 cm, parenchimul- 1,5 cm.
Calculi, chisturi- absent
Vezica urinara- goala.
Concluzie :
• Hepatosplenomegalie
• Ecogenitate crescuta a ficatului si
pancreasului
• Lichid liber in cavitatea abdominala in
cantitate nesemnificativa.
5- Spirometria – 16.05.2019 (
pentru a exclude BPOC)
Diagnostic diferential
Criterii Cazul pacienteei Stenoza pilorica (ulcer Stenoza ( din cancer gastric)
duodenal)
Etiologi Fumator activ 10 ani; HP, AINS, consumul de Legate de teren:Leziuni histologice
c Alcool 2 pahare pe alcool, factori toxici preneoplazice
saptamana. Conditii preneoplazice
A lucrat cu substante Antecedente familiare
chimice pe cimp multi ani; Factori ereditari
Grupa sangvina A
Legate de mediu: Infectia Hp
Dieta( sare, fum, nitriti, nitrati)
Fumat, alcool, radiatii, chimicale, poluare
atmosferica.
Sindrom hemoragipar - - +
Sindrom edematos - - +
Obiectiv Marirea acestuia in mărirea dimensiunilor mărirea sau micşorarea
Palparea ficatului dimensiuni 2,5 de sub organului, schimbarea dimensiunilor organului,
rebordul costal, formei ficatului, schimbarea formei
marginea rotunjita, consistenţa elastică cu ficatului, consistenţa dură
consistenta elastica suprafaţa netedă şi cu suprafaţa nodulară şi
marginea rotunjită marginea ascuţită
Percutia Kurlov 14cm/9cm/7cm
Palparea splinei Indolora, marita in Splina, este indoloră, cu Splina palpator este indoloră,
volum; marginea dura- marginea rotunjită, cu marginea rotunjită,
rotunjita; consistentă elastică, consistent dura, netedă.
suprafaţa netedă.
Perccutia 18cmx7cm
Clinic
Palparea ficatului Marirea acestuia in mărirea dimensiunilor mărirea sau micşorarea
dimensiuni 2,5 de sub organului, schimbarea dimensiunilor organului,
rebordul costal, formei ficatului, schimbarea formei
marginea rotunjita, consistenţa elastică cu ficatului, consistenţa dură
consistenta elastica suprafaţa netedă şi cu suprafaţa nodulară şi
marginea rotunjită marginea ascuţită
Palparea splinei Indolora, marita in Splina, este indoloră, cu Splina palpator este indoloră,
volum; marginea dura- marginea rotunjită, cu marginea rotunjită,
rotunjita; consistentă elastică, suprafaţa consistent dura, netedă.
netedă.
Fibromax
Fibroscan F0-F3 F4
Metode Hepatosplenomegalie. Dimensiunile splinei N sau Hepatomegalie.
instrumentale Schimbari difuze in crescute Splenomegalie.
USG parenchimului Semne de HTP.
ficatului.
Vizualizarea nodulelor de
regenerarea.
-
-
Eco doppler
-
Sindr. De hipersplenism(trombocitopenie,
Ciroză hepatică de leucocitopenie, anemie)
Sindr. Hepatopriv (albumina, ureea, creatinina,
etiologie necunoscută. protrombina nivel scăzut)
Sindr. Imuno-inflamator (VSH mărit, fibrinogen
nivel înalt)
Examen obiectiv: Limitele ficatului dupa
Kurlov:14cm/9cm/7cm
Splina:16cmx7cm
La palparea profunda a ficatului se determina
limita inferioara cu 2,5cm de sub rebordul
costal,marginea asutita,consistenta dura.
Splina: palpator indolora,marita in
volum;marginea dura-rotunjita.
Nozologie Argumente
Ciroză hepatică de
USG abdominala – 25.05.2019: Ficatul – Lobul
drept- 14,86cm, lobul sting- 6,93cm, contur
neregulat.Parenchimul –neomogen. Caile
etiologie biliare intrahepatice nu sunt dilatate.
Vena porta- 1,13cm
necunoscută. Vena lienala- 0,92 cm
Splina- 18,3*6.8 cm
• Hepatosplenomegalie
• Ecogenitate crescuta a ficatului si
pancreasului
Nozologie Argumente