Conferinta

2-4 iunie 2016

Craiova

PARADIGMELE CHIRURGIEI SI REGENERARII

PARODONTALE INTRE PERFORMANTA SI MALPRAXIS

prof. univ. dr. Silvia Mârţu

UMF “Gr. T. Popa” Iaşi

Facultatea de Medicină Dentară
Disciplina de Parodontologie
Introducere…IPOTEZĂ
TERAPIA PARODONTALĂ CONVENŢIONALĂ

 eficientă pentru
– eradicarea infecţiei
– corectarea defectelor tisulare
– oprirea în progresie a bolii

 asigură TRATAREA bolii nu şi VINDECAREA

(restitutio ad integrum) – regenerarea ţesuturilor
 rezultate post–operatorii sunt caracterizate prin
– coroane clinice mari
– epiteliu de joncţiune lung
 succesul este RELATIV

Previous Next
Introducere… IPOTEZA

BIOINGINERIA TISULARĂ

este o nouă provocare în ceea ce priveşte regenerarea tisulara

REGENERAREA PARODONTALĂ

- conceptul biologic, care se bazeaza pe celule cu potenţial de regenerare

(celulele spaţiului periodontal si osteoblastele osului alveolar) si

- are ca scop restaurarea arhitecturii şi funcţiei ţesuturilor pierdute
prin boala patodontala.

Previous Next
Introducere… IPOTEZA
TRATAMENTUL REGENERATIV al defectelor parodontale cu un material

sau procedură inductoare de regenerare necesită ca fiecare etapă funcţională a

reconstrucţiei să fie parte a unui proces direcţionat biologic.

CERINŢELE PENTRU INGINERIA TISULARĂ:

1. aspecte legate de menţinerea şi proprietăţile de menţinere ale spaţiului

2. cerinţe legate de funcţiile biologice ale matricei

- recrutarea celulară,
- permisiunea neovascularizaţiei
- eliberarea factorilor morfogenetici, reglatori şi de susţinere
necesari substratului culturii celulare in vivo)
Previous Next
Introducere…
Există două abordări principale ale regenerării parodontale:
1. introducerea unui material de “umplere” în defectele parodontale şi
2. dezvoltarea de tehnici RTG.

Tratamentul defectelor parodontale intraosoase s-a concentrat adesea doar pe

defectul osos, ducând la utilizarea unui număr de materiale de grefă pentru a
stimula repararea osoasă , sub forma de
autogrefe, alogrefe, şi materiale aloplastice.

Abordarea simplistă, ca introducerea unui material de umplere într-un defect

parodontal nu mai este valabilă şi ar trebui facute eforturi de a recapitula
evenimentele cruciale ale vindecării plăgii, asociate dezvoltării şi formării
originale, de
modificări ale tratamentului chirurgical incluzând :
• proceturi de condiţionare radiculară,
• utilizarea de grefe osoase , materiale de aditie
•factorii de creştere pentru regenerare şi dezvoltarea,
•utilizarea produşilor din matricea proteică a smalţului,
Previous Next
Introducere…
De asemenea există posibilităţi ale
ALTERNATIVEI GENETICE
(a abilităţii celulelor de a produce componente particulare ale matricei sau mesaje
instructive)

Totusi,
aceste proceduri introduc problema BIOSIGURANŢEI manipulării genetice.

Procedurile de chirurgie si regenerare parodontala pot induce:

• incidente,
• accidente,
• complicatii sau chiar mallpraxis

•daca nu se respecta indicatiile si contraindicatiile procedurilor, dupa un

diagnostic corect si o terapie individualizata, adaptata cazului respectiv
urmata de un management parodontal si sistemic corect.
Previous Next
PERSPECTIVE ALE REGENERARII PARODONTALE

Tehnicile de regenerare parodontală trebuie să includă obligatoriu

strategii de control ale infecţiei.
Introducere…IPOTEZĂ

REGENERAREA PARODONTALĂ - CONCEPT BIOLOGIC

reproducerea / reconstituirea unei părţi pierdute / afectate în scopul restaurării
arhitecturii şi funcţiei ţesuturilor pierdute (AAP, 1996)

REGENERARE PARODONTALĂ
regenerarea ţesuturilor de suport parodontal:
 cement, ligament parodontal, os alveolar.

Studiile începând cu anii ’80 - Charon, apoi Hammarstrőm din 1996

demonstrează că este posibilă reabilitarea parodontală prin regenerare
tisulară ghidată folosind:

- EMD (derivati din matricea proteica a smaltului) – EMDOGAIN

- factori de creştere şi diferenţiere .

Previous Next
Introducere…IPOTEZĂ Regenerarea parodontală.

REGENERAREA PARODONTALĂ pleaca de la  bio–mimetismul

proceselor odontogenezei

Previous Next
Introducere…IPOTEZĂ

Matricea este revascularizată complet,

repopulată celular şi integrată în ţesutul gazdă.
Proteinele urmează o degradare şi ulterior o
regenerare.

Arhitectura vasculară este endotelizată

iar celulele stem ale gazdei migrează şi
se fixează specific la componentele
proteice ale matricei.

Celulele gazdei continuă să răspundă

la mediul local iar matricea se transformă
în ţesutul pe care îl înlocuieşte.
Previous Next
DINAMICA PROCESULUI DE VINDECARE
VINDECARE per se STADIALIZARE TEMPORARĂ
 reparaţie temporară – cheag sanguin
 populaţii celulare:  inflamaţie
 celule inflamatorii  proliferare
 fibroblaste  maturare
 celule endoteliale
ţesut de granulaţie

REPARAREA
=> vindecarea unei răni prezente într-un ţesut care nu se reface integral
ajungând la structura sau funcţia precedentă.
 forma de vindecare ce succede cel mai des procedurile terapeutice
parodontale ce nu sunt vizate in mod special pentru producerea regenerării.

•Majoritatea (aproximativ 90%) vindecărilor de-a lungul rădăcinii, observate

ulterior intervenţiei chirurgicale, survin reparării.

•
Previous Next
 Epiteliu joncţional lung

În urma abordării chirurgicale, rezultă

în mod obişnuit:

- un epiteliu joncţional lung sau

- o combinaţie de epiteliu joncţional
lung şi un ataşament tisular lung de
conexiune (în cazul ideal)

Previous Next
 Dinamica procesului de vindecare

Proces de fagocitoză.

Imagine SEM ale adeziunii celulare şi

constituirii cheagului de fibrină.

Constituirea cheagului
Previous sanguin Next Cheagul sanguin constituit – rol de matrice provizorie.
Dinamica procesului de vindecare

Re-epitelizarea plăgii.

Proces de re-epitelizare şi
neovascularizaţie; degradarea matricei.

Neovascularizaţia situs-ului
lezional.

Previous Next
 ELEMENTELE REPARĂRII ŞI REGENERĂRII
PARODONTALE
• Fiecare componentă celulară parodontală conţine celule necesare
regenerării altor structuri parodontale, în concentraţii diferite,
• Participarea acestor celule este dependentă de prezenţa unor factori
reglatori

MATRICE
ELEMENTE CELULARE
EXTRACELULARĂ

• componentă celulară inflamatorie – rol iniţiatic

• recrutarea populaţiilor celulare ale ţesutului conjunctiv

Fibroblaste - pentru ţesuturile conjunctive moi
osteoblaste - pentru os
celule endoteliale - pentru angiogeneză

• proliferarea şi diferenţierea celulelor recrutate cu sinteza consecutivă de

elemente ale matricei extracelulare
Previous Next
ELEMENTE CELULARE IMPLICATE ÎN
REPARAREA ŞI REGENERAREA PARODONTALĂ

Situsuri de proliferare şi
migrare ale celulelor
ligamentului parodontal la
nivelul unui molar.

Celulele adiacente vaselor

sangvine - reprezentate de:

- progenitori ai fibroblastelor
ligamentului parodontal;
- cementoblastele
- populaţii de osteoblaste se
regăsesc în canalele vasculare.

Migrarea celulară:

de-a lungul fibrelor de colagen

care traversează toată
grosimea ligamentului
parodontal

Previous Next
Procesul de regenerare
 regenerarea depinde de disponibilitatea tipurilor celulare
corespunzătoare şi de semnalele care activează aceste celule

 tipurile celulare ”necorespunzătoare” trebuiesc excluse

 mediul local joacă un rol major în recrutarea celulelor de

interes şi în prevenirea recrutării altor tipuri celulare

 substanţele din mediul local influenţează migrarea,

adeziunea, proliferarea şi diferenţierea celulară

 efectul poate fi cu specificitate celulară şi / sau nespecific

Previous Next
 Procesul de regenerare
Regenerarea epitelială

Regenerarea
ţesutului conjunctiv.

Regenerarea ţesutului
conjunctiv şi epitelial.
Previous Next
Procesul de regenerare parodontala

Formarea fibrelor Sharpey.

Cement regenerat de tip celular.
Inserţie în ţesutul cementoid şi
cement mineralizat

Regenerarea Regenerarea
cementară.
cementară.
Cement acelular Next
Previous Cement celular
 Procesul de regenerare

Proces de diferenţiere a
osteoblastelor

Regenerarea ţesutului
conjunctiv.

Os lamelar (LB) şi
ţesut osos osteoid (OS).

Osteogeneză, regenerare
Microscopie lumină polarizată.
cementară şi ligamentară
Formare de os lamelar.
Previous Next
Cerintele materialelor utilizate in ingineria tisulara
regenerativa
1. Menţinerea spaţiului în cadrul defectului.
Materialul realizat prin inginerie tisulară trebuie să aibă o formă care să
permită plasarea în defect şi să prevină colapsul ulterior a ţesuturilor
repoziţionate în defect (Brekke, 1998).
Bariera – membrana barieră pentru creşterea ţesuturilor nedorite (epiteliu gingival şi
ţesut conjunctiv).
2. Biocompatibilitate şi caracteristici de design.
Ţesutul construit va fi biocompatibil cu ţesuturile regenerate şi va fi biodegradabil
pentru a putea fi înlocuit cu ţesutul care se regenerează. (Omstead şi colab., 1998).

3. Încorporarea celulelor cu fenotip apropiat pentru a continua regenerare.

Ştiind ce înseamnă “celule cu fenotip regenerativ parodontal” este posibilă cultivarea şi
încorporarea acestor celule în suporturi biodegradabile care vor fi introduse imediat în
defectul parodontal.
4. Încorporarea şi biodisponibilitatea mesajelor instructive.
Matricea sintetică va fi bioresorbabilă şi construită din materiale care au afinitate pentru
absorbţia factorilor de creştere şi diferenţiere ca: integrine, receptori celulari şi alte
molecule instructive care apar în mod normal în procesele de regenerare (Reddi, 1998).
Previous Next
CONCEPTUL BIOLOGIC AL RTG
( regenerare tisulara ghidata) se bazeaza pe: celule cu potenţial de regenerare
 celulele spaţiului periodontal
 osteoblastele osului alveolar


Fenomene de regenerare parodontala prin:

• popularea cheagului sanguin cu linii celulare osteogenetice şi regenerative
• excluderea liniilor celulare “necorespunzătoare” prin bariere
• recrutarea celulelor de interes şi prevenirea recrutării altor tipuri
PREVENIREA MIGRĂRII EPITELIALE

Conceptul biologic al RTG – bariere

• limitarea migrării apicale a celulelor parodonţiului de inveliş
• asigurarea spaţiului necesar repopulării defectului
integrare tisulară
• stabilizarea plăgii operatorii , respectiv asigurarea integrităţii
cheagului de fibrină

RTG Are la baza necesitatea refacerii :

osului alveolar, ligamentelor parodontale şi cementului radicular
după intervenţia chirurgicală concomitent cu blocarea proliferării ţesutului
epitelial în interiorulNext
Previous defectelor osoase
Conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca o
membrana
 Biocompatibilitate
Capacitatea de a fi eficace fără a induce interacţiune nedorită între corp şi material.
 Excludere celulară
Să constituie o barieră pentru celulele epiteliale şi să furnizeze un spaţiu adecvat pentru
regenerarea osului alveolar, ligamentului şi cementului.
 Menţinerea spaţiului
Să posede proprietăţi mecanice şi/sau structurale ce permit membranei să reziste la forţele
exercitate asupra sa şi să prevină colapsul ţesuturilor moi.
 Integrare tisulară
Încorporarea de elemente tisulare în membrană care permit integrarea acesteia.
 Uşurinţa în utilizare
Să poată fi aplicate uşor astfel încât să se evite plasarea incorectă sau inadecvată cât şi
procedurile laborioase.
 Activitate biologică
Să dea reacţii tisulare minime, să nu provoace fenomene alergice, să reziste la agresiunea
microbiană, să permită schimbul de fluide, să fie bun suport pentru antibiotice şi factori
de creştere, să fie resorbabilă într-o perioadă de timp suficientă pentru regenerarea
tisulară.

Previous Next
 TIPURI DE MEMBRANE
1. Neresorbabile
- Politetrafluoretilen-expandat (e-PTFE) – Gore-Tex
- Politetrafluoretilena armata cu titaniu
- BioBrane® - membrană compozită din reţea de nylon colată pe o membrana siliconică
semipermeabilă şi acoperită cu peptide colagene

2. Resorbabile – Bioabsorbabile
a. Cu colagen
- Koken
- Paroguide (Lyon) Zona de regenerat este complet
- Bio-Ment acoperita de lambou (sistem inchis)
b. Cu polimeri sintetici (contin glicol-lactat)
- membrana GC
- Resolute (WL Gore)
- Vicryl (Eticon)
- Atrisorb (Atrix)
- Guidor (Guidor)


 Zona de regenerat nu este complet acoperita
 (sistem deschis)

Previous Next
Materiale folosite pentru comblare, umplere
(aditie)
MATERIALE DE
ADIŢIE
1. AUTOGREFE
grefă tisulară prelevată de la acelaşi individ
2. ALLOGREFE
grefă tisulară prelevată de la un subiect al
aceleeaşi specii
3. XENOGREFE
grefă tisulară prelevată de la un subiect (donor)
al altei specii
4. ALLOPLASTE
materiale / grefe sintetice
(substituenţi de grefă)

Previous Next
 BIOMATERIALE DESTINATE GREFĂRII
REFE AUTOGENE GREFE ALLOGENE

Imagine SEM a osului Imagine SEM a osului allogen Imagine SEM a DFDBA
spongios autogen

XENOGREFE GREFE ALLOPLASTE

 absenţa structurii organice • materiale de comblaj
 structura anorganică – matrice structurală•
procesul regenerativ nu reprezintă o finalitate
 sursă primară de ioni de calciu
• pot contribui la reparaţia defectelor osoase
 “schelet” HA
• pot stimula dezvoltarea osoasă
SURSE: os bovin, coral
SURSE : polimeri. bioceramice (TCP, HA)
• sticle bioactive

Imagine SEM a osului bovin

Previous Next Materiale polimerice
 BIOMATERIALE DESTINATE GREFĂRII

CARACTERISTICI IDEALE
 potenţial / calitate osteogenică –grefele autogene/allogene

 factori osteoinductivi / osteoinductivitate – xenogrefele

 matrice osteoconductivă - grefe non-osoase (alloplaste)

 integritate structurală

Previous Next
Regenerare - osteogeneza
AUTOGREFĂ
MATERIALE DE
ADIŢIE

OS AUTOGEN: Os lamelar (LB) şi ţesut osos osteoid (OS)

(Tadjoedin ES et al., 2002).
Previous Next
 Regenerare - osteoinductie
XENOGREFĂ
MATERIALE DE
ADIŢIE

DBBM – Deproteinized Bone Bovine Mineral

Ţesut fibros

osteon

min
er aliz
are

Proces de mineralizare în interiorul unei particule DBBM (Bio–Oss) (osteon)

asociată cu o vascularizaţie ridicată a ţesutului fibros
(Friedmann A et al. 2002).
Previous Next
 Regenerare - osteoinductie

MATERIALE DE
ADIŢIE
Xenogrefe

osteoid

HA bovină şi ţesut osos de neoformaţie (albastru – ţesutul osteoid)

(coloraţie tricrom Mallory) (Artzi Z et al., 2002).

Previous Next
 Regenerare - osteoconductie
Sticlă bioactivă – BioGran®
MATERIALE DE
ADIŢIE
Alloplaste

Os lamelar şi ţesut osos osteoid (OS). Se descrie ţesutu osos nou format
(B) delimitat de osteoid (OS) între particule remanente (G). În medalion
detaliu al procesului de transformare al particolelor de sticlă
(Tadjoedin ES et al, 2000).
Previous Next
Regenerare parodontala
DERIVATE DIN MATRICEA PROTEICĂ A SMALŢULUI
MATERIALE DE
ADIŢIE (Enamel matrix proteine)
 induc un proces regenerativ similar celui din odontogeneză
 proces / interacţii:
matrice  celulă

EMD – P  celulele PDL
 proces accelerat de vindecare insuficient
cunoscut
 posibil control în modularea selectivă a dezvoltării bacteriene

Amelogeninele - sunt proteinele majore ale matricii

smalţului şi constituie aproximativ 90% din proteine.
• Matricea smalţului funcţionează, prin fracţiunea sa
amelogenină în inducerea formării cementului
acelular, ca rezultat al interacţiunii matrice-celulă.
•Matricea smalţului este implicată în formarea
cementului acelular în timpul dezvoltării dintelui şi are
potenţial de a induce
Previous
regenerarea cementului acelular.
Next
Aplicarea proteinelor matricii smalţului pe suprafaţa radiculară duce la o
repetare a procesului de dezvoltare normală a ţesuturilor parodontale.
Prin utilizarea EMDOGAIN® este posibil a se induce regenerarea tuturor
ţesuturilor parodontale: cement radicular, ligament parodontal şi os
alveolar, într-un mod asemănător dzvoltării normale al acestor ţesuturi.
( Hammarstrőm, Heijl, Gestrelius,1997)

Imagini histologice ale câştigului minim de ataşament după aplicarea Emdogain

(Hammarström, 1997)
Previous Next
 CE NE OFERA VIITORUL ?
INGINERIA TISULARĂ PARODONTALĂ
este o nouă provocare în ceea ce priveşte regenerarea parodontală (Reddi, 1998).

 Această nouă paradigmă implică obţinere de celule progenitoare care aplicate

corespunător vor prolifera şi sintetiza componente specializate ale tesutului
care se doreşte a fi regenerat.
 Necesităţile acestei tehnici se impart în două direcţii principale, şi anume:
- menţinerea in vivo a structurii pe care se aplică celulele din punct de vedere
a proprietăţilor biomecanice si a arhitecturii şi
- proprietăţile de menţinere a spaţiului.
Necesităţile arătate se leagă de funcţiile biologice ale matricii construite:
- înglobarea celulară,
- permiterea neovascularizaţiei şi
- eliberarea factorilor morfogenetici, reglatori şi de creştere.

Mai recent s-a încercat aplicarea pe suprafaţa radiculară a unei varietăţi de

factori implicaţi în creştere şi diferenţiere pentru a stimula celulele să repopuleze
defectul parodontal şi implicit să îl regenereze.
Actual este introdusa metoda ce utilizeaza os mineral sau natural asociat cu
concentrat eritrocitar recoltat de la pacient.
Previous Next
 Factorii de creştere în regenerarea parodontală
 Obţinerea regenerării parodontale este dependentă de 4 componente majore:
 semnalele biologice optime,
 celulele necesare,
 alimentarea sangvină şi
 suportul material pentru regenerarea unui anumit tip de ţesut .

 Factorii de creştere sau morfogenetici

 modulează activitatea celulară şi
 reprezintă stimulii diferenţierii celulare cu
 producţia de matrice extracelulară,
fenomene necesare generării ţesutului nou format.
IMPORTANT
 Combinarea de factori de creştere ( unui factor de competenţă şi
a unui factor de progresie)

Previous Next
FACTORI DE CREŞTERE IMPLICAŢI ÎN REPARAREA
ŞI REGENERAREA PARODONTALĂ

4. Factorul de creştere şi transformare β ( TGFβ )

TGF beta

Reţeaua de semnalizare a
TGFbeta
Previous Next
Tendinţe
CELULELE STEM ŞI REGENERAREA PARODONTALĂ

 modalitate biologică de abord

 reactivarea procesului de dezvoltare
 folosirea celulelor stem remanente – sursă de celule progenitoare
 stimularea diferenţierii terminale

SURSE
 asocierea factorilor de creştere
 matrici biocompatibile cu rol de barieră şi suport

Celulele stem şi
regenerarea parodontală Factori de creştere
Previous Next
 PERSPECTIVE - TERAPIA CELULARĂ -
Utilizarea MSC (celule stem mezenchimale)

celulele progenitoare sunt prezente la nivelul ţesuturilor

scheletale şi dentare mature

MSC
antigene de suprafaţă (CD44, CD71, CD90, CD105,
CD120a, CD124, CD166, liganzii Flt-3 şi
produsele genei Kit
markeri
absenţa antigenelor specifice liniilor hematogene

citokine (Il-6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, LIF, GM-CSF)

Legile actuale interzic folosirea celulelor stem embrionare astfel că studiile

actuale sunt focalizate pe utilizarea celulelor adulte pentru terapia regenerativă.

Celulele cu capacitate de adezivitate de la nivelul măduvei osoase sunt capabile

de a se diferenţia pe diferite linii, inclusiv pe cele responsabile de osteogeneză
 PERSPECTIVE - TERAPIA CELULARĂ -

MSC
diferenţiere

MSC urmează o serie de căi de diferenţiere diferite şi îşi asumă fenotipul celular de tip
muscular, osos, cartilaginos, adipocitic, pentru LPD şi cement.

Odată ce diferenţierea este iniţiată, proliferarea este autolimitată şi are loc sinteza unor
proteine tisulare specifice.

Datorită problemelor de infecţie HIV sau a infecţiei cu alte virusuri letale sau prioni
terapia de transplantare autologă este actualmente de primă alegere.
PERSPECTIVE ALE REGENERARII

• Terapia celulara- factorii de crestere osteoinductivi

• Terapia genica
Atenţie la utilizarea terapiilor celulare vs genice .

• Ingineria tisulară care utilizează celulele pacientului oferă un

mare număr de avantaje faţă de terapiile convenţionale sau faţă de
ingineria genetică, metodă care utilizează vectori virali.
•Terapia regenerativă necesită actualmente eliberarea duală a
unor agenţi de modificare a tipului de răspuns al gazdei precum şi
a unor agenţi antiinfecţioşi pentru a optimiza rezultatele
terapeutice
•Viitorul terapiei regenerative este o problemă multidisciplinară,
cel puţin tot atât de complexă ca şi structura parodonţiului.
 BOALA PARODONTALĂ
 patognomonic – pierdere de ţesut de ataşament şi os alveolar de
susţinere

 defectul osos – sechela anatomică a progresiei apicale a distrucţiei

tisulare

 obiectiv terapeutic – regenerarea aparatului de ataşament

– proceduri cu materiale de adiţie
– proceduri fără materiale adiţie

 regenerarea tisulară ghidată oferă posibilitatea reabilitării ţesutului

parodontal pierdut prin progresia bolii

 controlul factorilor de influenţă creşte predictibilitatea procedurală

 necesitatea individualizării terapeutice

Previous Next
REALITATEA…..
Boala parodontala – distructia tesutului
ANATOMIA
DEFECTULUI
DEFECTUL OSOS rezultat al:

• progresiei cu specificitate de situs

• morfologiei dento–alveolare

ANATOMIE UNICĂ

CLASIFICARE
 criterii morfologice lezionale
 implicaţii diagnostice, terapeutice
 prognostic
Previous Next
 …REALITATE

Number of bone walls composing intrabony

defect and amount of bone regeneration
( Cortellini et al").

Analyzing the amount of bone regeneration

by the number of walls affected revealed that
areas with fewer walls had less regeneration
and a slower regenerative rate.

Previous Next
 REALITATEA…..
ANATOMIA DEFECTULUI

Defect osos interproximal cu 3 pereţi.

Sunt restanţi pereţii vestibular, lingual
şi interproximal

Defect osos interproximal cu 1 perete.

perete.
Peretele este adiacent la faţa distală a
4.4.

Defect osos interproximal cu 2 pereţi

(crater interdentar). Sunt restanţi numai
pereţii osoşi vestibulari şi orali

Defect osos circumferenţial (rădăcina palatinală

1.4). Defectul osos interesează
Previous suprafeţeleNext
mezială, distală şi palatinală.
REALITATEA……
ANATOMIA DEFECTULUI

Previous Next
REALITATEA…..
ANATOMIA DEFECTULUI

Defect infraosos cu 2 pereţi şi

defect hemiseptal.

Leziune de furcaţie clasa II–a. Leziune de furcaţie clasa III–a.

Previous Next
REALITATEA…..
PROGNOSTIC rezervat

PROGNOSTIC GRAV

Previous Next
 REALITATE……

Persistenţa defectului osos

dupa proceduri chirurgicale de regenerare
Previous Next
PARADIGMELE CHIRURGIEI SI REGENERARII PARODONTALE
INTRE PERFORMANTA SI MALPRAXIS

MATERIALELE DE ADIŢIE …REALITATE

• capacitatea autogrefelor de a iniţia osteoinducţia scade cu vârsta
(Shigeyama, 1995)
• cantitatea de proteine matriceale osoase sau alţi factori de creştere necesară
inducerii sintezei de os evidentă clinic rămâne necunoscută (Becker, 1999)
• frecvent allogrefa se constituie doar în nucleu al osteogenezei
( osteoconductie) şi rămâne neresorbită perioade îndelungate de timp, nu
există date care să indice resorbţia osteoclastică (Tonetti, 2000) (“bone like
appearance material”)
BARIERELE MEMBRANARE
• studiile indică evidenţa clinică a câştigului clinic de ataşament respectiv de
reducere a profunzimii pungilor parodontale
• dar
procedurile chirurgicale sunt dificile iar utilizarea membranelor resorbabile,
dincolo de avantajele pe care le prezintă, nu aduc o diferenţă notabilă în
ameliorarea status–ului parodontal (indicaţii precise în utilizare)
Previous Next
PARADIGMELE CHIRURGIEI SI REGENERARII
PARODONTALE INTRE PERFORMANTA SI MALPRAXIS

…REALITATE

Previous Next
 …REALITATE
CARACTERISTICILE DEFECTELOR OSOASE SI REGENERAREA PARODONTALA

I. GROSIMEA GINGIEI SI EXPUNEREA MEMBRANEI

Cea mai frecventa complicatie post operatorie a RTG este expunerea membranei
(Murphy [18], - 62 pacienti – frecv de expunere a membrane de 87%.
Valoarea medie a intervelului de producere a expunerii- 16,2 zile de la RTG.
( pe parcursul de 2 sapt majoritatea membrANELOR au fost expuse.
(rata foarte mare pentru ca a practicat RTG in defectele interdentare)

Cauza espunerii membranelor :

1. necroza tesutului subtire al lamboului care acopera membrana

( vascularizarea lamboului depinde de grosimea tesutului
2. Grosimea lamboului (relatia dintre grosimea lamboului si retractia gingival)
cu cat este mai redusa retractia cu atit castigul este mai mare – lambou gros
( fig 4-12)
( 2 grupe de cazuri dupa grosimea lamboului la 5 mm de la margine)

Previous Next
 …REALITATE
Grosimea lamboului si valoarea retractiei gingivale

Grosimea lamboului apical la 5 Valoarea retractiei gingivale

mm fata de marginea gingivala dupa 6 luni de la interventie
Grup 1 - grosimea gingei 16 zone 2,1 mm
<1mm
( in medie 0,76 mm)
Grup 2 - grosimea gingei 21 zone 0,6 mm
>1mm
( in medie 1,44 mm)

Miller[20] recomanda o grosime de 1,5-2mm ptr. un TLG utilizat la acoperirea

radacinii.
Irigatia lamboului este afectata mai ales cand lamboul este subtire si in tensiune.

(Sato) - daca RTG este practicata in defectele osoase adanci si o gingie subtire in
zona dintilor frontali se produce retractia papilelor sau a gingiei
( trebuie analizate si alte optiuni precum chiuretajul in camp deschis sau transplante
osoase. Kramer [23]
Previous Next
II. POZITIA MEMBRANEI
…REALITATE
1. pozitionarea coronara a membrane este un factor important pentru prognosticul
cantitativ al regenerarii ( Caton [
- defecte aprox cu un perete (reproduse la animal) - cu cat membrana era mai
coronar, (Cortellini - spatiul creeat mai mare), cu atat regenerarea era mai mare.

2. Cea mai redusa regenerare acolo unde s-a colabat membrane. (necesara
sprijinirea membranei de catre substitute osos sau armaturi de titan (Cortellini)

3. dependenta castigului de insertie osoasa in urma unei RTG de cantitatea de

tesut nou format present la indepartarea membrane ( cu armature de titan sau de
politetrafluoretilena e-PFTE (Tonetti)

4. Membrana rigida se aplica greu coronar si acoperirea cu lambou este mai

dificila si necesita tehnici chirurgicale mai complicate. (design-ul lamboului,
managementul lamboului, tehnica de suturare)

Previous Next
 …REALITATE

Previous Next
 …REALITATE
III. MOMENTUL INDEPARTARII MEMBRANE NERESORBABILE
si cantitatea de tesut castigat (Murphy)

– cand se foloseste tesut de aditie castigul este mai mare daca

membrane se mentine mai mult de 6 sapt.

Castigul de tesut este influentat negative daca la indepartarea membrane

nu se reuseste acoperirea complete din cauza unui lambou deficient
- 3-5 saptamani - 6-10 saptamani

- Probleme la indepartarea precoce - Probleme la indepartarea tardiva

- Maturare mai redusa - Secretie mai pronuntata
- Cantitate mai mica de os - Eliminare maidificila
- Castig mai mic de tesut - Tratament mai indelungat
- Retractile mai mare

Previous Next
 …REALITATE

Previous Next
 …REALITATE
IV. IGIENA ORALA SI CANTITATEA DE TESUT REGENERAT – Cortellini [ 35]

• tratamentul periodic de mentinere devine si mai important decat in cazul

pacientilor cu problem parodontale simple, iar cand se expune membrane se impune
igiena si mai eficienta .
• periajul membranei sapatamanal si indepartarea la 4 saptamani.

• Efectul dispensarizarii(examinarii periodice) asupra castigului de insertie

Defect osos Nivel de insertie

Pre 1 an 4 ani Modif.

operat mai mai Insertiei
or tarziu tarziu intre
1 si 4 ani
Grup 15 pacienti, 22 11,6 6,3 mm 6,4 -0,1 mm
A zone(reexaminare mm mm
la 3 luni
Grup 8 pacienti,18 zone 9,9 7,5 mm 10,3 -2,8 mm
B (reexaminare mm mm
sporadica)
Previous Next
PARADIGMELE CHIRURGIEI SI REGENERARII PARODONTALE INTRE
PERFORMANTA SI MALPRAXIS

…REALITATE
V. PROBLEME CAUZATE DE FUMAT. Tonetti
[39]
Pre 1 an 4 ani Modif.
operator mai mai Insertiei intre
tarziu tarziu 1 si 4 ani
Grup 15 pacienti, 22 11,6 mm 6,3 mm 6,4 -0,1 mm
A zone(reexamin mm
are la 3 luni
Grup 8 pacienti,18 9,9 mm 7,5 mm 10,3 -2,8 mm
B zone mm
(reexaminare
sporadica)

Previous Next
PARADIGMELE CHIRURGIEI SI REGENERARII PARODONTALE INTRE
PERFORMANTA SI MALPRAXIS

…REALITATE
PROBLEMELE MEMBRANELOR NERESORBABILE
In cazul membranelor e-PTFE dupa 4 saptamani de la interventie se poate
produce expunerea acestora in zona coronara..

Utilizarea membrane aproximale in defectele osoase adanci se poate produce

retractia lamboului sau se poate instala o necroza partialadata

aportul sangvin redus acolo unde membrane are contact cu osul.

Expunerea membrane este o complicatie frecventa a RTG (Cortellini –

raporteaza o expunere a membranei in 5/12 cazuri la utilizarea membr anelor
pentru defecte adanci.

Expunerea membrane inu inseamna neaparat esec dar este risc ridicat de
infectie bacteriana care scade cantitatea de tesut regenerat.

Trebuie Previous
ingrijire atenta si indepartare
Next timpurie a membranei
PARADIGMELE CHIRURGIEI SI REGENERARII PARODONTALE
INTRE PERFORMANTA SI MALPRAXIS

…REALITATE
PROBLEMELE MEMBRANELOR RESORBABILE
Un dezavantaj al membranelor resorbabile este faptul ca acestea nu pot fi indepartate in cazul
expunerii, infectia se raspindeste sub membrane in tesutul nou format.

Evaluarea tes nou format dureaza o perioada.

Membranele rezorbabile prezinta o serie de problem specific in ce priveste prognosticul si

siguranta metodei.

Becher [42] recomanda folosirea membranelor neresorbabile in cazurile cu dificultati la

inchiderea primara a plagii.

Se utilizeaza in zone cu retractile minima si cu latime si grosime suficienta a gigiei atasate cand
o inchidere primara este sigura realizabila.

Riscurile in procesul de vindecare cum ar fi controlul placii si fumatul, necesita in cazul

membranelor resorbabile atentie mai mare ca celelalte.

Membranele resorbabile indicate in zonele fara cerinte estetice

( la membranele neresorbabile, tesutul nou format poate fi reacoperit prin deplasarea
lamboului coronar,
Previous ceea ce nu este posibil
Next la cele resorbabile
PARADIGMELE CHIRURGIEI SI REGENERARII
PARODONTALE INTRE PERFORMANTA SI MALPRAXIS

…REALITATE

Previous Next
Free Gingival Autograft
…REALITATE
POSSIBLE COMPLICATIONS

POSSIBLE COMPLICATIONS
The main complication of the procedure is bleeding from the donor site
Swelling and bruising edem si echimoza rece 24 ore si antinflamatorii
Previous Next
 …REALITATE
Subepithelial Connective Tissue Graft
Serge Dibart and Mamdouh Karima

Posibile singerari

Previous Next
Pedicle Grafts: Rotational Flaps and Double-Papilla Procedure
Serge Dibart and Mamdouh Karima
…REALITATE

Possible complications
The most common complication is a slight recession at the donor site. This is most likely to
occur if the periodontium is thin (thin biotype), with thin gingiva and thin underlying alveolar
bone.
Another complication is necrosis or loosening of the flap.
This happens if the flap is too thin, in a partial thickness flap, because of faulty technique or
inadequate anatomy. The flap will loosen if the dissection was insufficient, and the flap was
sutured with tension
Previous Next
DOUBLE-PAPILLA PROCEDURE
Technique
Root surface conditioning
…REALITATE
Figure 7.5. Moderate gingival recession
affecting the canine.
Figure 7.6. A partial thickness flap is
raised.
vFigure 7.7. The papillae are secured
with single interrupted 7.0 sutures.
Figure 7.8. The area 2 months later.

Possible complications
Few clinical situations would require
this procedure,
because many recession areas are too
wide for the papilla.

The only complication one might

encounter, other than
necrosis of the flap, is swelling and
bruising at the recipient
site. This is easily managed with warm
pads and antiinflammatory
medications.

Previous Next
Pedicle Grafts: Coronally Advanced Flaps
Serge Dibart and Mamdouh Karima
…REALITATE

CORONALLY POSITIONED FLAP: ONE STAGE

Possible complications

The most common complication of a one-stage, coronally positioned flap is necrosis of the
flap margins, which will occur if the partial thickness flap is too thin.
This, in turn, could result in exposure of the underlying root surface and make an existing recession
worse. Previous Next
 Guided Tissue Regeneration
…REALITATE
GUIDED TISSUE REGENERATION FOR ROOT
COVERAGE

The membrane (Resolut) is secured in Wound healing Teflon/ePTFE

membranes
place with resorbable sutures.

Previous Next
 CONCLUZII...
• procedurile chirurgicale de regenerare parodontală au fost introduse în scopul
depăşirii limitelor terapiei parodontale convenţionale
• rezultatele au fost privite cu entuziasm în perspectiva unui câştig de ataşament
superior
• evaluate critic, aceste proceduri par a aduce doar un avantaj minim în raport de risc /
beneficiu pentru pacient şi nu par a creşte speranţa de menţinere pe arcadă a dinţilor
trataţi foarte mult timp.
• Fenomenele de regenerare parodontala sunt guvernate si influentate de foarte multi
factori locali si sistemici.
Procedurile de chirurgie si regenerare parodontala pot
induce:
• incidente,
• accidente,
•complicatii sau chiar mallpraxis
•daca nu se respecta indicatiile si contraindicatiile
procedurilor, dupa un diagnostic corect si o terapie
individualizata, adaptata cazului respectiv urmata
de un management parodontal si sistemic corect.
 
Tehnicile de regenerare parodontală trebuie să includă obligatoriu strategii de control ale
infecţiei. Previous Next
 …ŞI VIITOR
• dincolo de aceste limite evoluţia domeniului regenerării parodontale
va avea loc prin aplicarea cunoştinţelor curente de biologie celulară
şi moleculară

• deficienţa majoră o reprezintă încă tratarea efectului (defectul osos)

şi nu a cauzei (boala parodontală) de unde necesitatea asocierii
terapiei de modulare cu alte modalităţi terapeutice

• se impune dezvoltarea modalităţilor de obţinerii unei regenerări

parodontale adevărate care să contribuie real la menţinerea dintelui
pe arcadă.

Previous Next