Diagnosticul diferențial

în sindromul articular
d.ș.m.,conf.univ.
Coșciug Irina
Informție epidemiologică
Acuzele ce țin de sistemul articular sunt răspunzătoare de
≈ 315 mln vizite la medic în SUA ceea ce înseamnă 20%
din toate adresările;
Centrele de Control și Prevenire a Maladiilor au estimat că
22% (46 mln.) din populația Statelor Unite a fost
diagnosticată cu artrită, dintre care 19 mln. prezentau o
limitare semnificativă a funcției articulare.
Osteoartroza deformantă, cea mai frecventă suferință
articulară, este a doua cauză de invaliditate la persoanele
de peste 50 de ani, după boala ischemică coronariană, ceea
ce presupune un impact economic enorm și o transformă
într-o adevărată problemă de sănătate publică.
Pacienții cu acuze musculo-scheletale trebuie evaluați într-o
manieră logică și uniformă, folosind un istoric detaliat, o
examinare fizică completă și, dacă este necesar, teste de
laborator;
Scopurile examinatorului inițial sunt de a determina dacă
acuzele sunt:
1. De origine articulară sau nearticulară;
2. De natură inflamatorie sau neinflamatorie;
3. Acute sau cronice;
4. Localizate, diseminate sau sistemice.
 Febra reumatismală

Definiție: febra reumatismală acută este o

afecţiune inflamatorie nesupurativă a
ţesutului conjunctiv.
Caracteristici:
 Febra reumatismală acută este o consecinţă tardivă (perioadă de
latenţă de 3 săptămâni) a infecţiei faringiene cu streptococ beta
hemolitic de grup A;

 Morfopatologic, se caracterizeaza prin alterarea fibrelor de

colagen şi a substanţei tesutului conjunctiv;

 Leziunile inflamatorii afectează mai multe organe: articulaţii,

inimă, tegumente, ţesut celular subcutanat şi sistem nervos
central;

 Determină fibroză la nivelul aparatelor valvulare cardiace, cu

modificarea cronică a hemodinamicii cardiace.
Etiopatogeneză

Boala apare după o infecţie cu streptococ beta

hemolitic de grup A la nivelul căilor
respiratorii superioare în antecedente.

Prezenţa infecţiei determină intensitatea

răspunsului de apărare al organismului.
Tabloul clinic specific:

tablou infecţios
+
manifestări clinice specifice:
 poliartrita,
 cardita,
 noduli subcutanaţi,
 eritem marginat
 chorea minor.
Tabloul clinic nespecific:

 febră
 artralgii
 epistaxis
 durere abdominală
Tablou clinic
1. Artrita reumatismală
Se întîlneşte în 75% cazuri, şi se caracterizează
prin:
 este o poliartrită acută migratorie;
 afectarea predominantă a articulaţiilor mari şi
ocazional a celor mici;
 cel puţin două articulaţii;
 eroare frecventă: administrarea precoce a
medicaţiei antiinflamatoare.
Tablou clinic
2. Cardita reumatismală
Se întîlnelte în 45-50% cazuri.
Poate fi manifestată printr-o inflamaţie inaparentă clinic
pînă la miocardită severă

Diagnosticul de cardită reumatismală:

 apariţia / modificarea unui suflu cardiac organic. Sufluri
semnificative mai des întîlnite sunt:
 suflul sistolic apical de regurgitare mitrală
 suflul mezo-diastolic
 suflul diastolic de regurgitare aortică
creșterea dimensiunilor cordului (Rx şi/sau eco)
 auscultativ - frecătură pericardică
 revărsat pericardic - evidentiat prin ecocardiografie
 semne de insuficienţă cardiacă congestivă
Tablou clinic
3. Nodulii subcutanaţi

Se întîlnesc în < 5% cazuri.

 dimensiuni reduse, nedureroşi, neaderenţi;
 localizare: tendoanele extensorilor, articulaţia
pumnului, cotului, genunchiului, pe marginea
rotulei, la nivelul scapulei şi a proceselor spinoase
vertebrale.
Tablou clinic
4. Eritemul marginat

Se întîlnesc în <10% cazuri, şi se caracterizează:

 erupţie tranzitorie;
 localizare: în zona proximală a extremităţilor;
 eruptia este nepruriginoasa, migratoare şi
poate fi accentuata sau evidenţiata prin aplicarea
căldurii locale;
 semnificaţie: este foarte probabilă prezenţa
unei cardite reumatismale.
Tablou clinic
5. Chorea minor (chorea Sydenham)
Se întîlneşte în 15% cazuri, mai des la femei. Se caracterizează
prin:
 o perioadă de latenţă, de câteva luni de la infecţia
streptococică;
 afectarea sistemului nervos central;
 tabloul clinic se instalează treptat: iniţial apare nervozitate,
dificultate munci manuale, mers greoi, împiedicat; apoi mişcări
spasmodice, involuntare, necoordonate, haotice ale membrelor,
devin deosebit de violente, + hipotonie musculară; cu caracter
autolimitat;
 se vindecă fără sechele în 1 – 3 luni.
Investigaţii paraclinice

Nu există nici un test de laborator

specific!
Investigaţii paraclinice
Teste de laborator
- reactanţii de fază acută (se determină proteina
C reactivă);
- izolarea streptococului de grup A din cultura
faringiană (sensibilitate testului 25-40%);
- detectarea anticorpilor antistreptococici ASLO
(sensibilitatea testului 80%). Valorile
patologice se consideră:
- la adulti >240 U;
- la copii >320 U. Pozivitatea reacţiei
semnifică prezenţa în antecedente a
infecţiei streptococcice.
 Investigaţii paraclinice

1. La electrocardiogramă se evidenţiază:
-tahicardie sinusală;
-bloc atrioventricular de gradul I cu interval PR prelungit; 
-bloc atrioventricular de gradul II si III, care se remit o dată cu
evoluţia bolii;
-in pericardita acută apare supradenivelarea ST in derivaţiile II,
III, aVF si V4-V6; 
-pacienţii cu dilatare atrială stîngă pot dezvolta fibrilaţie atrială,
flutter atrial, tahicardie atrială multifocală. 

2. Ecocardiografia evidenţiază pancardită reumatismală.

Diagnostic pozitiv: Criteriile Jones
Criterii majore Criterii minore

1. Cardită Clinice
2. Poliartrită -artralgii
3. Chorea minor -febră
4. Eritem marginat Paraclinice
5. Noduli subcutanaţi -reactanţilor de fază acută:
proteina C-reactivă, VSH
- intervalului PR pe ECG
Documentarea faringitei streptococice în antecedente: se face prin:
-cultura faringiană: streptococul beta-hemolitic de grup A
-titrul  anticorpi antistreptococici
Diagnostic pozitiv

Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare:

-cel putin două criterii majore
sau
-un criteriu major + două criterii minore

+
antecedente de faringită streptococică
Diagnostic diferențial
 Diagnosticul diferențial se face cu:
-poliartrita reumatoida
-artrita idiopatica juvenila(tipul Still)
-Lupus eritematos diseminat
-Polimiozita și Dermatomiozita
-Sclerodermia
-Sindromul Sjӧgren
-Boala Kawasaki(sdr.muco-cutaneo-ganglionar)
-Boala serului
-Endocardita bacteriana subacuta
-Poliartritele infectioase
-Boala Lyme
-Sarcoidoza
-Leucemia acuta
-Eruptia post-medicamentoasa
Poliartrita reumatoidă
Are un debut mai lent, sunt afectate aproape întodeauna
articulaţiile mici, simetric + redoarea matinală ca simptom
foarte precoce (care durează mai mult de o oră);
Afectarea articulara de tip inflamator, care se
caracterizează prin tumefactie, lezarea functională,
evolutiv cu deformări articulare si anchiloze. Hiperemia
este absentă;
Probele biologice: se efectuiază reactiile pentru depistarea
factorului reumatoid. Mai des se folosesc testul Waler-
Rose si testul Iatex. Reacţiile se pozitiveaza mai tirziu in
evolutia poliatritei, iar titrul ASLO poate fi crescut pe
seama falsilor inhibitori si ai streptolizinei O, prezenti in
serul bolnavilor.
Modificarile articulare specifice- “gât de lebădă”,
“deformarea în butonieră”
Deviatia ulnară/tibială a falangelor
Sindromul canalului carpal
Afectarea regiunii cervicale
Afectări extraarticulare - noduli reumatoizi, vasculită,
afectari pulmonare,afectări cardiace, renale, oculare,
digestive, osoase, musculare.
Tratament specific se efectuiază după SMARD (care
constă în administrarea preparatelor modificatoare
de simptome: AINS si corticosteroizi) si DMARD
(care constă în administrarea de metotrexat,
sulfasalazină, ciclofosfamidă care modifica boala).
Atrita idiopatică juvenilă
Evolueaza cu :
-febra
-afectare poliarticulară
-eruptie cutanată maculo-papuloasă
-poliserozita
-cresterea titrului ASLO (în 28-35% cazuri)
-artrita “fixă” si persistentă.
Lupus eritematos diseminat
Debutul LES urmează după expuneri la radiația solară sau
în urma tratamentului cu medicamente inductoare (şi nu
după o angină ca în febra reumatismală);
Eruptia se manifesta si la nivelul feţei, avînd caracteristica
unui fluture;
Organul afectat este rinichiul - în 50% pacientul suferă de
glomerulonefrita lupică;
Diagnosticul beneficiază de aportul probelor de laborator,
care în lupus arată prezenţa diferiţilor anticorpi
antinucleari şi scaderea activităţii complementului (pe
cînd în febra reumatismală activitatea complementului e
normală sau chiar crescută).
Artritele, care apar în 90% cazuri, sunt non-
erozive, nondeformante! Sunt afectate
preponderent articulatiile mici.
Afectarea extraarticulară este pronunţată!
Sunt prezente manifestări mucocutanate,
vasculare, pulmonare, cardiovasculare, renale,
digestive.
Afectarea sistemului nervos central are loc prin
formarea anticorpilor către neuroni si glie.
Tratamentul specific constă în administrarea de
glucocorticoizi. În cazuri severe se efectuiază puls
terapia, se administrează citostatice, AINS,
aminochinolinice.
Polimiozita si dermatomiozita
Se caracterizează prin:
Manifestări musculare: miastenie și mialgii, urmate de
atrofia progresivă și simetrică a întregii musculaturi a
centurilor (pelvină, apoi scapulară), cu tulburări motorii și
reflexe;
Manifestări articulare și viscerale sunt mai discrete;
Paraclinic, se manifestă prin creatinurie pronunțată,
creșterea în ser a enzimelor musculare;
La electromiogramă se evidenţiază un “aspect miopatic”,
cauzat de un potențial de acțiune cu microvoltaj și
polifazie;
Biopsie musculară evidenţiază degenerescența fibrelor
musculare.
Sclerodermia
Este caracterizată prin manifestările cutanate: scleroza
pielii, inițial la nivelul degetelor (fenomen numit
sclerodactilie), care se extinde progresiv la mîini, antebraț
și braț, apoi la față, determinînd retracția pleoapelor,
îngustarea și subțierea nasului. Fața ia aspect de mască (i
se mai spune ”figură bizantină”);
Manifestările musculare, viscerale sunt mai discrete;
Paraclinic se caracterizează prin creatinurie moderată,
absența enzimelor musculare;
Biopsia cutanată evidenţiază distrugerea fibrelor elastice
și dezvoltarea țesutului conjunctiv.
Sindromul Sjӧgren
Clinic se caracterizează prin asocierea a 3 sindroame:
1. sindromul articular, ce se caracterizează printr-un
aspect de poliartrită reumatoidă seropozitivă;
2. sindromul ocular – sunt prezente xeroftalmia,
fotofobia, leziunile corneene, blefaroconjunctivita;
3. sindromul salivar – ce se caracterizează prin
xerostomie, disfagie, necesitatea de a consuma
permanent lichide.
Pentru diagnosticul pozitiv: se evidenţiază triada
simptomatică (xeroftalmie, xerostomie, poliartrită), la
care se asociază sialografia. O importanţă deosebită o
are şi biopsia mucoasei bucale.
Poliatritele infecţioase
(rubeola, Sdr.Reiter)
Se caracterizează prin inflamaţia aseptică a
articulaţiilor mari care nu răspund la salicilaţi;
Debutează după o infecţie premergătoare cunoscută,
alta decît cea streptococică (rubeola, dizenterie).
Artita reactivă post-streptococică
Se caracterizează prin :
inflamaţie articulară persistentă
afectează mai des membrele inferioare şi pumnul
durează mai mult timp
nu e însoţită de cardită
nu cedează la antiinflamatoare
Boala Lyme
Este prezentă :
o artrită acută intermitentă
eritem anular cu sedii multiple
Diagnosticul se pune in baza anamnezei (muşcătura
de căpuşă), cît şi prin testele serologice pentru
Borrelia burgdoferi.
Tratamentul febrei
reumatismale acute
Obiectivele majore sunt:

1.  tratamentul infecţiei streptococice (FR)

2. tratamentul atacului acut, ce constă în
ameliorarea manifestărilor inflamatorii
3. tratamentul complicaţiilor
4. prevenţia apariţiei de noi atacuri
TRATAMENTUL ETIOTROP:
Se efectuează cu:
- Penicilină-2-4mlnUI/zi. Este antibioticul de
elecţie. Tratamentul durează 10-15-zile.
sau
- Eritromicină 250 mg de 4ori/zi, timp de 10zile. Se
utilizează în caz de reacţii alergice la peniciline.
sau
- Clindomicină - 0,6g/zi timp de 10zile.
sau
- Lincomicină - 1,5g/zi, timp de 10 zile.
Tratamentul patogenetic:
AINS şi corticosteroizii, care au
următoarele efecte:
1.Stopează sinteza şi inactivează mediatorii
inflamaţiei,
2.Micşorează permeabilitatea capilarelor,
3.Stabilizează membrana celulară şi
lizozomală,
4.Acţiune citostatică asupra fibroblastelor
(produc colagen);
5.Efect analgezic şi antipiretic.
Contraindicaţii pentru tratamentul
cu AINS:
AINS au o toxicitate gastrointestinală, ce se
caracterizează prin inhibarea mecanismelor de protecţie
ale mucoasei gastrice.
Precauţie la:
Pacienţi cu vârsta mai mare de 65 de ani;
Ulcer peptic în anamneză;
Tratament concomitent cu corticosteroizi şi
anticoagulante;
Fumători;
Pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare;
Consumatori abuzivi de alcool.
CORTICOSTEROIZII:
Indicaţii:
prezenţa carditei severe;
intoleranţa şi ineficienţa AINS.

Doza de prednisolon este de 1mg/kg/zi (sau 40-60

mg pe zi) timp de 2-3 săptămâni, apoi doza lent se
micşorează până la suspendarea completă).
Profilaxia Febrei
Reumatismale

A. Profilaxia primară

B. Profilaxia secundară
 Profilaxia primară a FR
Constă în tratamentul precoce al anginei
şi al altor infecţii streptococice.

Se recomandă penicilină - 1.5-2 mln UI/24

ore, timp de 2 săptămâni. În cazul alergiei
la penicilină, se administrează
eritromicină sau tetraciclină - 250 mg 4
ori/zi.
Profilaxia secundară a FR

Constă în prevenirea recurenţelor

reumatismale.

Se administrează retarpen -2,4mlnUI,

intramuscular o dată la 3 săptămîni. Cînd
există un risc crescut de recidivă – se
administrează o dată la 2 săptămîni.
sau
Fenoximetilpenicilină 500mg, per os, de 2
ori/zi.
Osteoartroza deformantă (OAD):
Grup heterogen de afecţiuni de etiologie
diversă, dar consecinţe clinice, biologice, şi
morfologice identice. Procesul patologic
cuprinde nu doar cartilajul articular, dar întreaga
articulaţie, incluzînd osul subcondral,
ligamentele, capsula articulară, membrana
sinovială şi muşchii periarticulari. În sfîrşit, are
loc degenerarea cartilajului articular cu
fibrilarea, fisurarea, exulcerarea şi cu pierderea
completă a lui.
 Semnele clinice ale OAD
Semne subiective: Semne obiective:
 Dureri articulare  Desfigurarea oaselor
 Redoare matinală  Limitarea amplitudinii
 Limitarea mișcărilor în mișcărilor
articulații  Crepitație la mișcări
 Instabilitate articulară  Durere la palpare
 Dereglarea funcției  Durere la mișcări
aticulare  Tumefierea articulației
 Deviația, deformația
articulației
 Diagnostic
Markerii biochimici ai OAD: proteina oligomerică matriceală a
cartilajului (COMP), proteina C reactivă,
hialuronatul,metaloproteazele, piridinolina, sialoproteina osoasă;
Examenul lichidului sinovial: caracter neinflamator, leucocite <
2000/mm3, cu predominarea celor mononucleare, vîscozitatea
crescută și cheag de mucină ferm;
Examenul radiologic: modificările apar în stadiile tardive și
constau în îngustarea spațiului articular, osteoscleroză
subcondrală, osteofite, chisturi osoase subcodrale uneori
osteoporoză epifizară;
Scintigrafia osoasă, mielografia, CT, RMN – investigații mai
laborioase.