Sunteți pe pagina 1din 53

ENTEROPATIILE CRONICE

s .c om
r r ent
dTo
e
e d by M
e as
Rel
Diareile cronice se caracterizează atât printr-o
creştere a volumului excreţiei fecale (>200 ml/m2
suprafaţă corporeală), cu o durată peste 15 zile, cât şi
prin răsunetul nutriţional cu evoluţie rapidă.

Clasic, pe plan fiziopatologic, diareile cronice erau


împărţite în 2 grupe:
• diarei prin malabsorbţie;

• diarei prin maldigestie.


Ţinând seama de datele recente trebuie să acceptăm în
practică altă împărţire a lor şi anume:

• Diarei severe prelungite (denumite anterior diarei grave


rebele sau “intractable diarrhea”), la care nu se poate găsi o
etiologie precisă şi a căror evoluţie este adeseori dependentă
de tehnicile de nutriţie parenterală şi, apoi, enterală;

• Enteropatii cronice specifice care se caracterizează printr-o


etiologie clară, ceea ce conduce la un tratament dietetic şi
medicamentos exact.
DIAREILE SEVERE PRELUNGITE (DSP)
Se caracterizează printr-un ansamblu de condiţii
fiziopatologice comune care conduc la perturbaţii funcţionale şi
anatomice ale proceselor de digestie-absorbţie, responsabile de o
intoleranţă digestivă, mai mult sau mai puţin completă, dar
prelungită.
Etiologie
Mai mulţi factori pot fi consideraţi favorizanţi în
declanşarea şi prelungirea unei diarei severe şi prelungite.
Vârsta este, în mod obişnuit, sub 3 luni. Malnutriţia este
frecvent cauza, dar aceasta este întotdeauna efectul DSP, fiind
un element extrem de important în închiderea cercului vicios.
Înţărcatul precoce , dietele repetate “de flămânzire” din
cursul enterocolitelor acute, nivelul scăzut socio-economic pot
sta la originea debutului malnutriţiei protein-calorice.
Fiziopatologie
Existenţa sau persistenţa unei greutăţi inferioare celei
de la naştere la vârsta de 6 săptămâni constituie întotdeauna
un criteriu de gravitate, aceşti sugari nemaiputând fi trataţi şi
menţinuţi doar cu o alimentaţie orală simplă, fracţionată.
Evaluarea nutriţională în aceste circumstanţe este
indispensabilă pentru a evita trecerea la forme majore de
malnutriţie, procedând la precizarea criteriilor antropometrice
şi la căutarea leziunilor cutanate carenţiale.
Căutarea unui deficit imunitar şi al carenţelor specifice
(vitaminele A, E, retinol binding protein, zinc, cupru, acizi
graşi esenţiali) permit adaptarea procedurilor nutriţionale.
Malnutriţia proteino-energetică (MPE)

MPE poate induce atrofie a mucoaselor gastrică şi


jejunală prin încetinirea reînnoirii celulare. Atrofia
vilozitară se însoţeşte de o reducere a activităţii enzimatice a
“marginii în perie”. Reducerea compartimentului proteic
duce, de asemenea, la o diminuare a secreţiilor enzimatice
pancreatice şi biliare. Aceste alterări structurale şi
funcţionale vor determina o alterare a fenomenului digestie-
absorbţie.
Malabsorbţia hidraţilor de carbon
Cel mai frecvent se instalează deficitul de lactază,
scăderea activităţii lactazice fiind legată, în principiu, de
severitatea atrofiei vilozitare. Intoleranţa la lactoză se traduce
prin diaree apoasă, iritantă, cu scăderea pH-ului materiilor
fecale sub 5 şi cu prezenţa de lactoză nescindată în scaun şi,
eventual, evidenţierea creşterii concentraţiei acidului lactic în
scaun.
Zaharoza, şi cu deosebire maltoza, sunt mai puţin
interesate, ceea ce permite utilizarea maltozei în alimentaţie.
Toleranţa la monozaharide (glucoză, fructoză) şi la polimerii
de glucoză (dextrin-maltoză, amidon) este, în general, bună,
cu excepţia formelor severe de malnutriţie.
Malnutriţia şi malabsorbţia proteinelor

Atrofia vilozitară şi leziunile polului apical al


enterocitelor alterează activitatea amino-peptidazică, cu o
insuficientă scindare a proteinelor, fapt agravat şi de
contaminarea bacteriană a jejunului şi ileonului care
împiedică absorbţia proteică. Se poate asocia şi o componentă
de “pierdere de proteine”, respectiv o enteropatie exudativă.
Se produce în plus o epuizare a activităţii proteazelor
pancreatice, în special a tripsinei. Activarea tripsinogenului
în tripsină activă (atât cât se produce !) poate fi împiedicată
de deficitul de enterokinază, enzimă care se găseşte la nivelul
marginii în perie.
Malabsorbţia grăsimilor

Defectul de solubilizare al sărurilor biliare şi al


miceliilor, la care se adaugă tulburările motricităţii care
induc o lipoliză insuficientă şi o malabsorbţie, sunt
principalii factori răspunzători de malabsorbţia grăsimilor.
Se asociază fenomenul de contaminare bacteriană care
constituie un factor agravant.
Sensibilizarea la proteinele alimentare

Posibilitatea unei sensibilizări primare la proteinele


alimentare, în special la proteinele laptelui de vacă, ca unul
dintre factorii declanşatori ai unei diarei severe şi prelungite
a fost subliniată de mulţi autori, dar sensibilizarea se poate
produce şi secundar (!!), date fiind leziunile intestinale
anterior descrise, permiţând trecerea moleculelor antigenice.
Astfel se explică proasta toleranţă a unui lapte artificial
pentru prima vârstă, inclusiv a formulelor de lapte
delactozat. Sensibilizarea se poate produce, de asemenea, la
orez şi, uneori, chiar la hidrolizate de proteine.
Terapia diareei severe prelungite

Problema teraputică esenţială este cea a


NUTRIŢIEI. După J.P.Olives, atitudinea terapeutică este
diferenţiată după gravitatea cazului, aceasta fiind
sintetizată în următoarea schemă.
Sosirea la spital

Situaţie gravă Începerea tratamentului


(colaps, septicemie) • Corectarea hemodinamică
• Reechilibrarea hidroelectrolitică
• Repaus digestiv
Reanimare
• Antibiotice (cu acţiune pe G negativi)
• Îngrijire (microclimat, observaţie atentă)
48 de ore

• Reluarea tranzitului normal Persistenţa diareei sau hemocultură


• Clinic: ameliorare pozitivă şi/sau dezordini biologice cu
malnutriţie severă
• Denutriţie medie

• Se încearcă:
alimentaţie orală fracţionată
sau
nutriţie enterală cu debit continuu NUTRIŢIE PARENTERALĂ
•Dietă semi-elementară

Vindecare Eşec
În funcţie de gravitate se discută alegerea între o
alimentaţie orală fracţionată şi nutriţia enterală în debit
constant. În formele mai puţin grave o strategie în etape este
de recomandat, începând cu alimentaţia per os, apoi nutriţie
enterală dacă toleranţa nu este bună şi, în sfârşit, nutriţia
parenterală în caz de eşec.
Alegerea substanţelor nutritive variază în funcţie de
caracterul diareei, vârsta copilului şi, bineînţeles, conform
condiţiilor ecomonice şi tehnice ale spitalului respectiv.
Anumite reguli sunt universal admise: menţinerea unei
osmolarităţi a “amestecului” între 300-340 mOsm/l,
excluzând proteinele antigenice din laptele de vacă şi glutenul
(pentru evitarea unei sensibilizări secundare, dacă nu a
existat o sensibilizare primară) şi aport preferenţial, la
începutul realimentării, a trigliceridelor cu lanţ mediu.
Glucidele cele mai frecvent utilizate sunt glucoza şi
polimerii săi: maltoza, malto-dextrinele şi amidonul.
Vâscozitatea amestecurilor poate fi crescută prin
introducerea făinii de porumb sau de manioc. În ceea ce
priveşte aportul azotat, amestecurile nutriţionale de di- sau
tripeptide sau de hidrolizate din proteine de lapte, soia,
“colagen” bovin sau de pui sunt cele mai folosite, acestea
din urmă fiind foarte bine tolerate şi ele trebuie preferate
proteinelor din soia sau orez (la care copiii se pot alergiza).
Administrarea parenterală a vitaminelor liposolubile este
necesară în această perioadă.
În practică dietele semi-elementare, actualmente
disponibile, permit realizarea unor amestecuri nutritive
echilibrate, a căror osmolaritate este redusă.
Nutriţia parenterală de primă intenţie este indicată
în cazuri de diaree foarte severă, în faţa unui meteorism cu
tulburări de motricitate şi dacă malnutriţia protein-
energetică este extremă, cu dezordini hidroelectrolitice şi
metabolice asociate. Ea permite o reducere a volumului
scaunelor, a acidului lactic şi a celor organici din scaun, o
diminuare a meteorismului abdominal şi un control
progresiv al aporturilor nutriţionale.
În formele majore de diaree prelungită, perioada
nutriţiei parenterale exclusive este, în mod obişnuit, de 3-4
săptămâni pentru a obţine un bun control al tulburărilor
digestive şi o amorsare a recuperării nutriţionale.
ENTEROPATII CRONICE NESPECIFICE
Numeroase diarei cronice asociate cu un răsunet
nutriţional sunt legate de etiologii specifice.
Entităţile responsabile de diaree cronică sunt
prezentate în continuare:
1. Anatomice:
• boala Hirschprung;
• sindromul intestinului scurt;
• stenozele congenitale sau dobândite;
• malrotaţia;
• sindromul megacistic, microcolon, hipoperistaltică;
• limfangiectazia intestinală.
2. Infecţii enterice persistente:
• virusuri;
• bacterii;
• Giardia;
• Cryptosporidium.

3. Infecţii extraintestinale:
• infecţia urinară;
• otita supurată cronică (otomastoidita);
• sepsis.
4. Intoleranţa dobândită la glucide:
• intoleranţa la lactoză;
• intoleranţa la glucoză-galactoză-fructoză;

5. Intoleranţa dobândită la proteine:


• intoleranţa la proteinele laptelui da vacă;
• intoleranţa la proteinele de soia şi orez;

6. Fibroza chistică de pancreas

7. Sindromul Shwachman
8. Erori înnăscute de absorbţie (selective):
• deficitul de sucrază-izomaltază;

• malabsorbţia glucozei-galactozei;

• diareea clorată congenitală;


• defect congenital al absorbţiei sodiului;
• malabsorbţia primară a acizilor biliari;

• deficitul congenital de lactază (este trecut ultimul în


această enumerare, deoarece mulţi autori îl contestă.
9. Boala inflamatorie a intestinului:
• enterocolita necrotizantă;
• colita ulcerativă;
• boala Crohn;
• enterocolita pseudomembranoasă;
• gastrita cu eozinofile.
10. Diareea indusă de hormoni şi peptide intestinale:
• neuroblastom, ganglioneurinom;
• sindromul Zollinger-Ellison;
• tumori secretante de VIP;
• sindromul MEN (sdr.neoplaziei endocrine multiple);
• mastocitoza.
11. Dezordini endocrine:
• insuficienţa suprarenală;
• sindromul adreno-genital;
• tireotoxicoza.
12. Deficite şi dezordini imune:
• imunodeficienţa combinată severă;
• deficitul în IgA;
• boala granulomatoasă cronică;
• candidoza cronică muco-cutanată;
• SIDA;
• enterocolita autoimună cu sau fără manifestări autoimune
extraintestinale
13. Variate:
• boala celiacă (evoluează mai frecvent cu malabsorbţie
globală, predominând steatoreea;
• histiocitoza X;
• a-β-lipoproteinemia;
• boala retenţiei chilomicronilor;
• acrodermatitis enteropathica;
• deficitul de enterokinază;
• boala Wolman;
• atrofia congenitală a microvililor;
• enterocolita chistică superficială cu fibroză hepatică
congenitală;
• enterocolitele de etiologie nedeterminată.
Unele din entităţile amintite în clasificarea
enteropatiilor, evoluând cu diaree cronică, fac parte din
sindromul de malabsorbţie, noţiune mult mai largă, mai ales
dacă avem în vedere clasificarea fiziopatologică a acestuia
(care poate evolua cu scaune de malabsorbţie, steatoreice,
alteori cu diaree cronică sau scaune aparent normale).
1. Anomaliile fazei intraluminale
 hipersecreţia acidă - sindromul Zollinger-Ellison;
 rezecţia gastrică;
 lipoliza şi proteoliza inadecvate;
 fibroza chistică;
 pancreatita cronică;
 pseudochistele pancreatice;
 sindromul Shwachman;
 deficitul în enterokinază;
 deficitul în lipază;
 malnutriţia;
1. Anomaliile fazei intraluminale (continuare)
 scăderea acizilor biliari
– producţia şi excreţia hepatică
• hepatita neo-natală
• atrezia biliară (intra- şi extrahepatică)
• hepatita virală acută şi cea cronică
• boala tractului biliar
• ciroza
• malabsorbţia lipidelor la prematur
– factori intestinali
• sindromul intestinului scurt
• contaminarea intestinală
Cauzele contaminării bacteriene
 hipo- şi aclorhidria
 staza în intestinul subţire
– cauze anatomice
• malrotaţia
• volvulusul
• duplicaţiile
• stenoze, stricturi, fistule
• boala Crohn
• enterocolita necrotizantă
– cauze motorii
• pseudoobstrucţia intestinală cronică
• boli ale ţesutului conjunctiv
• boala Hirschprung
Cauzele contaminării bacteriene (continuare)
 sindromul de imunodeficienţă
 malnutriţia
• marasm sau kwashiorkor
• sprue tropical
• diareea intractabilă
 cirozele
 pancreatitele cronice
2. Anomalii ale fazei intestinale
2.1. Boli ale mucoasei
• infecţii bacteriene sau virale
• infestaţii (cea mai importantă Giardia
lamblia)
• malnutriţie (marasm, Kwashiorkor)
• dermatitis herpetiformis
• deficitul în acid folic
• medicamente (ex. Methotrexat, antibiotice)
• boala Crohn
• colita ulcerativă
2.1. Boli ale mucoasei (continuare)
• deficitul secundar în dizaharidaze
• boala Hirschprung cu enterocolită
• sprue tropical
• boala celiacă
• enterita de iradiere
• limfomul
• gastroenterita cu eozinofile
• intoleranţa la proteinele laptelui de vacă şi la
proteinele din soia
2.2. Tulburări circulatorii
• ciroza
• insuficienţa cardiacă congestivă

2.3. Anomalii structurale al tractului gastrointestinal


• sindromul “dumping” după gastrectomie
• malrotaţia
• stenoza jejunului sau ileonului
• rezecţia intestinului subţire - sindromul intestinului
scurt
• polipozele
2.4. Defecte înnăscute selective de absorbţie
• malabsorbţia congenitală a acidului folic
• malabsorbţia selectivă a vitaminei B12
• cistinuria, malabsorbţia metioninei
• boala Hartnup, sindromul scutecelor albastre
• malabsorbţia glucozei-galactozei
• deficitul primar de dizaharidaze
• acrodermatitis enteropathica
• a-β-lipoproteinemia
• diareea clorată congenitală
2.4. Defecte înnăscute selective de absorbţie (continuare)
• hipomagnezemia primară, deficitul absorbţiei
fierului, malabsorbţia cuprului (boala Menkes)
• intoleranţa ereditară la fructoză
• rahitismul hipofosfatemic familial
• malabsorbţia congenitală a acizilor biliari
2.5. Boli endocrine
• diabetul zaharat
• boala Addison
• hipertiroidism
• hipoparatiroidism, pseudohipoparatiroidism
• neuroblastom, ganglioneurinom
3. Defecte ale fazei de eliberare
• boala Wipple
• limfangiectazia intestinală
• insuficienţa cardiacă congestivă
• boala Crohn cu limfangiectazie
• limfomul
• a-β-lipoproteinemia
• boala retenţiei chilomicronilor
4. Diverse
• insuficienţa renală
• carcinoid, mastocitoza
• dezordini imune
• boala Wolman
• histiocitoza X
• diareea intractabilă a copilului mare
Clinică

Este vorba, în unele cazuri, de emiterea unor scaune


caracteristice, aşa cum se întâlneşte în intoleranţa digestivă la
proteinele laptelui de vacă, amintind uneori scaunele mari,
steatoreice din boala celiacă. Alteori, este vorba de o diaree
cronică şi se poate reţine din anamneză relaţia cu alimentul
maltolerat, aşa cum se întâmplă în diareile cronice acide prin
deficit de dizaharidaze sau malabsorbţia glucozei-galactozei
(eventual şi a fructozei, în formele câştigate), efectuând şi un
diagnostic diferenţial cu diareea clorată congenitală.
În aceste cazuri există semnele cunoscute de
distrofie sau hipotrofie, oricum deficitul ponderal este
prezent şi, uneori, extrem de grav la orice vârstă, cu
balonare (meteorism abdominal), uneori vărsături, semne
de deshidratare, pe fondul unui sindrom pluricarenţial. În
alte situaţii, scaunele sunt aparent normale, predominând
simptomatologia dată de malabsorbţia specifică, aşa cum
ar fi hipomagnezemia primară sau malabsorbţia
congenitală a acidului folic.
Dată fiind multitudinea cauzelor precizabile de
diaree cronică sau malabsorbţie, examenul obiectiv se va
face cu foarte mare atenţie. Se va emite apoi, după
anamneză şi examen obiectiv, un prim diagnostic de etapă,
după care se va întocmi un plan de investigaţii.
În general, pentru început, se recomandă următoarea
conduită:
 Examinări ale scaunelor (se fac în repetiţie):
• culturi
• microscopie pentru ouă, chiste, paraziţi
• examinări microscopice pentru grăsimi neutre şi acizi
graşi
• teste pentru evidenţierea sângerării oculte
•determinarea pH-ului scaunelor şi a prezenţei
substanţelor reducătoare
• cuantificarea grăsimilor în scaun în 3 zile consecutive
după administrarea de markeri neabsorbabili (metoda
bilanţului)
 Analiza urinii + urocultură
 Evaluare hematologică
• hemoleucogramă completă
• reticulocitoză
• numărul de trombocite
• VSH
• timpul de protrombină
 Evaluare biochimică
• proteinogramă, dozarea imunglobulinelor
• determinarea electroliţilor şi a pH-ului sangvin
• determinarea calciului, fosforului, magneziului şi
fosfatazei alcaline
• în caz de anemie macrocitară, dozarea acidului folic şi a
vitaminei B12
• testul absorbţiei D-xilozei sau, mai bine, testul
hidrogenului expirat
• testul sudoraţiei
 Imagistică
• precizarea vârstei osoase (radiografie de pumn stâng)
• radiografie abdominală pe gol şi ecografie abdominală
• examinări cu bariu sau gastrografin

Din clasificarea fiziopatologică s-a observat că există


o multitudine de cauze, respectiv de mecanisme, ale
malabsorbţiei sau diareei cronice, ceea ce impune, uneori,
căutarea sistematică a unor parametri alteraţi şi care pot
constitui cheia diagnosticului.
 Absorbţia grăsimilor: stabilirea coeficientului de absorbţie
prin metoda bilanţului: se administrează o cantitate bine
determinată de grăsimi neutre timp de 3 zile, se strânge
scaunul zilnic, pe o perioadă tot de 3 zile; dacă testul
steatoreei cantitative arată o eliminare per total (media !) de
peste 10% din totalul grăsimilor ingerate, se consideră
dovedită steatoreea.
 Absorbţia proteinelor şi pierderea:
• electroforeza proteinelor serice
• α1-antitripsina fecală
• eventual, dozarea azotului fecal tot prin metoda
bilanţului
 Absorbţia hidraţilor de carbon
• determinarea pH-ului scaunului proaspăt emis şi a
substanţelor reducătoare
• excreţia hidrogenului expirat după administrarea de
lactoză, D-xiloză sau lactuloză
• testul absorbţiei D-xilozei (nu este obligatoriu dacă se
efectuează testul precedent)
 Absorbţia vitaminelor liposolubile
• determinarea timpului de protrombină înainte şi după 24
de ore de la administrarea vitaminei K, parenteral
• determinarea calciului, fosforului şi fosfatazei alcaline
(suficiente pentru aprecierea unei eventuale
hipovitaminoze D)
 Absorbţia acidului folic şi a vitaminei B12
• testul Schilling
• determinarea nivelului seric al acidului folic şi al
vitaminei B12
 Absorbţia fierului
• determinarea sideremiei
• capacitatea totală de transport a fierului şi feritina
 Infecţiile bacteriene şi infestaţiile parazitare
• culturi din scaun şi din sucul jejunal
• examinarea sucului duodenal pentru Giardia lamblia
• testul hidrogenului expirat după administrare de
lactuloză sau glucoză
 Studii radiologice şi imagistice
 radiografia abdominală simplă şi cu bariu (pentru
tranzitul şi relieful intestinal)
 radiografia de pumn stâng (pentru vârsta osoasă)
 alte mijloace imagistice necesare diagnosticului
diferenţial: ecografia aduce un aport important în
diagnosticul diferenţial al malabsorbţiei:
– ficat
• ciroza cu hipertensiune portală
• anomalii ale tractului biliar
– pancreas
• fibroza chistică
• sindromul Shwachman
• pancreatita cronică
• pseudochist
– intestinul subţire
• malrotaţia
• obstrucţia sau dilataţia
• duplicaţia
• boala Crohn
• abcesul apendicular
– colon
• boala Crohn şi colita ulcerativă
– cavitatea abdominală
• ascită
• chist mezenteric
 Funcţia pancreasului exocrin
• testul sudoraţiei (iontofereză)
• determinarea chimotripsinei în scaunul recoltat pe 72
de ore
• examinarea aspiratului duodenal pentru volum şi
vâscozitate, pH, bicarbonat, tripsină, lipază şi activitate
amilazică înainte şi după administrarea intravenoasă de
Secretină şi Pancreozimină
 Funcţiile hepatice
• bilirubinemia (dacă este cazul)
• γ-GT şi fosfataza alcalină
• transaminazele (ASAT, ALAT)
• acizii biliari în ser
 Integritatea structurală şi enzimatică a mucoasei
intestinului subţire
• biopsia de mucoasă jejunală (sau duodenală distală) cu
ajutorul capsulelor Wattson şi Crosby (modern, prin
endoscopie digestivă superioară cu endoscoape adaptate
vârstei, de la nivelul genunchiului inferior duodenal).
Rezultatul este extrem de util în sindromul atrofiei vilozitare
(care se va corobora cu datele clinico-biologice) şi în cazul
umor leziuni specifice caracteristice. Dar, relativ frecvent, o
singură biopsie nu este edificatoare, astfel încât azi se
vorbeşte despre “relativa” valoare a biopsiei mucoasei
intestinului subţire”, motiv pentru care se indică repetarea
sa.
Clasic, sindromul atrofiei vilozitare caracterizează
următoarele entităţi:
• boala celiacă
• sprue colagenic
• intoleranţa la proteinele laptelui de vacă
• intoleranţa la proteinele din soia şi la alte proteine
• gastroenterita acută şi sindromul postenteritic
• giardiaza (în special la sugar)
• diareea intractabilă de cauză necunoscută
• enteropatia autoimună
• sprue tropical
• hipogammaglobulinemia dobândită
• malnutriţia protein energetică
• Biopsie cu aport diagnostic cert
– boala celiacă
– sprue colagenic
– atrofia congenitală microvilozitară
– boala imunodeficienţei combinate variabile
– gastroenterita cu eozinofile
– boala Crohn cu celule gigante sau granuloame
– a-β-lipoproteinemia
– boala retenţiei de chilomicroni
– limfangiectazia (“mucosal type”)
• Situaţii în care biopsia poate aduce sau nu un aport
diagnostic (eventual se repetă)
– enteropatia autoimună (în mod obişnuit, diaree
secretorie severă de tip enterocolită, cu anticorpi
circulanţi antienterocitari, atrofie vilozitară şi reacţie
inflamatorie severă)
– boala Crohn
– sprue tropical
– deficitul izolat în IgA
– limfangiectazia
– giardiaza
• Modificări nespecifice
– intoleranţa la proteinele laptelui de vacă sau soia (deşi
frecvent există atrofie vilozitară parţială sau subtotală)
– diareea intractabilă (deşi în malnutriţie sau după
infecţia cu Rotavirus poate exista atrofie vilozitară)
– SIDA
– malnutriţie
– leziuni medicamentoase sau induse de radiaţii
– sindromul intestinului subţire contaminat
Concomitent cu biopsia se pot face:
• studii microbiologice
• studii enzimatice (activitatea dizaharidazică)
• imunologie: numărul limfocitelor (+ plasmocite) în
epiteliul intestinului subţire
• metabolice (în vitro, pentru transportul glucozei-
galactozei)
• culturi de celule (4-12 ore, utile la cei cu tulburări de
sinteză a chilomicronilor şi în bolile secretorii)