MARÍA GUALLART BALET

ATECEA

1
1. CLASIFICACIÓN. DESCRIPCIÓN.

2. EVALUACIÓN.

3. INTERVENCIÓN.

4. CASOS PRÁCTICOS.

2
1. CLASIFICACIÓN. DESCRIPCIÓN.

2. EVALUACIÓN.

3. INTERVENCIÓN.

4. CASOS PRÁCTICOS.

3
IDEAS
 Las alteraciones psiquiátricas son frecuentes en DCA.

 Algunos de los síntomas influyen negativamente en el

grado de discapacidad.

 Cambios de personalidad como predictor de mala

evolución.

 Exacerbación de los rasgos de P premórbidos.¡!!

¿Efectos beneficiosos? (Pelegrín).

4
IDEAS

 Los cambios de personalidad postraumáticos

no son únicamente secundarios a las lesiones
estructurales, sino que son el resultado de la
interacción de los rasgos de personalidad o
estilos de afrontamiento previos al DCA, de
los déficit cognitivos y secuelas físicas
asociadas, de la edad y su capacidad de
neuroplasticidad cerebral y del contexto
sociocultural.
Pelegrín et al, 2013
5
 FACTORES PREMORBIDOS:
PERSONALIDAD PREMORBIDA

Personalidad previa: cuanto mayor

madurez mejor pronóstico en

 
especial en los TCE leves-moderados

              

Evaluación precisa de la personalidad

previa: lograr una evaluación valida
de los cambios de personalidad post-
TCE

6
 Córtex prefrontal.

7
 Desconexión frontosubcortical (lesión axonal
difusa).

8
9
PREVALENCIA

 TCE graves 40-60%.

 TCE muy graves (APT>30 días) 80%.

10
VASCULARIZACIÓN
CEREBRAL

 
                       
                       
                       
                 

 
                       
                     
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR
                          

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR
ARTERIA COROIDEA ANTERIOR
ARTERIA BASILAR 11
ACCIDENTES
CEREBROVASCULARES
ARTERIA  Cambios de personalidad y humor:
CEREBRAL -Trastornos obsesivos-compulsivos.
ANTERIOR  Afasia motora transcortical.
 Síndromes de desconexión callosa:
-Síndrome de la mano ajena.
 Paresia-hipoestesia en miembro inferior.
ARTERIA Afasia de Broca.
CEREBRAL Afasia de Wernicke.
MEDIA Afasia de Conducción.
IZQUIERDA Afasia Global.
Afasia Nominal.
Alexia con agrafia.
Apraxia ideomotriz.
Síndrome de Gerstmann.
Hemiparesia-hipoestesia derecha
12
ACCIDENTES
CEREBROVASCULARES

LÓBULO IRRIGACIÓN AFECTACIÓN COGNITIVA

FRONTAL Cara lateral: Capacidad ejecutiva:

arteria cerebral planificación y control de la
media. conducta.
Área medial: Orientación.
arteria cerebral Secuenciación temporal.
anterior. Control movimiento.
Alteración producción del
lenguaje.

13
Más discapacitante que alteraciones cognitivas,
motóricas. Influencia negativa en la estructura
familiar, en el entorno social, laboral, etc.

Sin tratamiento adecuado persisten a lo largo del

tiempo e incluso tienden a empeorar.

14
Originan un importante impacto emocional en el entorno,
especialmente por la vivencia de los familiares de que el
paciente ya no es la persona que era. Todo ello contribuye
a explicar el nivel de sobrecarga que generan en los
allegados y cuidadores.

Prevalencia :un alto porcentaje (entre el 40 y el 80%) de los

pacientes con TCE puede presentar este tipo de alteración
en mayor o menor medida (desinhibición y apatía).
15
 Los rasgos de personalidad solo se
transforman en trastornos de la personalidad
cuando son inflexibles y desadaptativos,
omnipresentes, de inicio precoz, resistentes
al cambio y cuando causan un deterioro
funcional significativo o un malestar
subjetivo.

16
 DSM IV
Cambio de personalidad debido a
…enfermedad médica

 A.- Alteración persistente de la personalidad que representa un cambio del patrón

característico de personalidad previo del individuo.
 B.- Existen evidencias a partir de la historia, el examen físico o los hallazgos de
laboratorio de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de una
enfermedad médica.
 C.- La alteración no se explica mejor a partir de otro trastorno mental.
 D.- La alteración no ocurre exclusivamente durante el transcurso de un delirium y no
cumple criterios de demencia.

 E.- La alteración es causa de malestar clínico significativo o deterioro social, ocupacional

o en otras importantes áreas de funcionamiento.

17
 A.- Capacidad persistentemente reducida para mantener una
actividad orientada a un fin, concretamente las que requieran largos
periodos de tiempo o gratificaciones mediatas.
 B.- Alteraciones emocionales, caracterizadas por labilidad emocional,
simpatía superficial e infustificada y cambios rápidos hacia la
irritabilidad o hacia manifestaciones súbitas de ira y agresividad. En
algunos casos, el rasgo predominante puede ser la apatía.
 C.- Expresión de necesidades y de impulsos que tienden a
presentarse sin tomar en consideración sus consecuencias o
molestias sociales.
 D.- Trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacia o ideas
paranoides o una preocupación excesiva por un tema único o ambos
a la vez.
 E.- Marcada alteración del ritmo y flujo del lenguaje.
 F.- Alteración del comportamiento sexual.

18
 Subtipos

 Tipo lábil.
 Tipo desinhibido.
 Tipo agresivo.
 Tipo apático.
 Tipo paranoide.
 Tipo combinado.
 … 19
 SÍNDROME ORBITOFRONTAL
 Característica principal: Predominio de los
trastornos de personalidad.
 Caracterización del paciente: Desinhibido y con
falta de responsabilidad.
 Trastorno principal: Desinhibición, impulsividad,
conducta antisocial y sexualmente inapropiada.
 Trastornos predominantes:
- Alteración de la inhibición.
-Alteración del juicio social (toma de decisiones
sin estimar sus consecuencias).
-Moria, afecto inapropiado (irritable, lábil,
eufórico, jocoso, indiferente, cambios de humor)
-Distractibilidad (dificultad para fijar la atención
sobre los estímulos más relevantes).
 Otros trastornos:
Alteraciones olfatorias (anosmia).

20 20
 SÍNDROME MEDIALFRONTAL

 Característica principal: Pérdida de espontaneidad e

iniciativa.
 Caracterización del paciente: Apático, falto de voluntad-
motivación.
 Trastorno principal. Apatía, abulia, pasividad, falta de
iniciativa (“no pide nada-no hace nada”).
 Trastornos predominantes:
- Con apatía extrema, mutismo acinético: no habla
espontáneamente y responde con monosílabos.
- Alteraciones de la marcha.
- Conducta de imitación-utilización.
- Alteración de atención-inhibición (Stroop,Go-No Go).
 Otros trastornos:
Incontinencia.

21 21
 DEFINICIÓN F.E.
LEZAK, 1982

Capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta

eficaz, creativa y aceptada socialmente.

SHOLBERG Y MATEER, 1989

FE abarcan una serie de procesos cognitivos entre

los que destacan la anticipación, elección de objetivos, planificación,
selección de la conducta, autorregulación, autocontrol y uso de
retroalimentación (feedback).

MATEER
Componentes de la función ejecutiva: dirección de la atención,
reconocimiento de los patrones de prioridad, formulación de la
intención, plan de consecución o logro, ejecución del plan y
reconocimiento del logro.
22
SDME. DISEJECUTIVO (SD)
Alteraciones cognitivoconductuales relacionadas con la
afectación de las FE y que comprende los siguientes
elementos:

1. Dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla sin un

control ambiental externo.
2. Presencia de un comportamiento rígido, perseverante, a
veces con conductas estereotipadas.
3. Dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios
conductuales junto con una falta de capacidad para utilizar
estrategias operativas.
4. Limitaciones en la productividad y la creatividad con falta de
flexibilidad cognitiva.

23
24
•No existe una definición conceptual clara.

•Estudios de casos únicos. Gage.

•No existe una fundamentación teórica sólida que explique la

complejidad de los procesos que subyacen a estas alteraciones y

que, en términos de metodología, que proporcione validez de

contenido a dicho instrumento.

25
 I Sánchez Cubillo et als.

Dificultades metodológicas:

 La variabilidad de la sintomatología a lo largo del tiempo y el espacio (Berrios y Quemada, 1997).

 Las limitaciones para conocer retrospectivamente la personalidad premórbida, más aún cuando
la información que aportan los familiares no siempre es fiable (Milders, Fuchs y Crawford, 2003).
 La escasa conciencia de estos déficit por parte del paciente (Prigatano, 1992),
 La escasa correlación entre la presencia de este tipo de trastornos con otras alteraciones
neuropsicológicas (Damasio, Tranel y Damasio, 1994; Cicerone y Tanenbaum, 1997).
 La falta de adecuación de los instrumentos tradicionales de exploración de la personalidad
(Muñoz Céspedes, Miguel-Tobal y Cano, 2000),
 La existencia de componentes de la desinhibición dependientes de la cultura (Prigatano y
Leathem, 1993), etc.

26
DESINHIBICIÓN

 Incapacidad para controlar y modular las

emociones y los instintos; así como la
dificultad de inhibir la expresión de ciertas
conductas y seleccionar aquellas que se
adaptan mejor a las demandas del contexto
ambiental.
27
SDME DESINHIBICIÓN
Starkstein & Robinson

 Síntomas motores: hiperactividad, impulsividad con

tendencia a pasar al acto sin planificación previa.
 Síntomas instintivos: hipersexualidad, hiperfagia.
 Síntomas emocionales: euforia, jocosidad excesiva,
irritabilidad.
 Síntomas cognitivos: taquipsiquia, verborrea,
distractibilidad.
 Síntomas perceptivos: ideación paranoide y delirios.
 Similar a Sdme. Maniaco de DSM-IV-TR
28
“Gage ya no era Gage”

29
 30
I Sánchez Cubillo et als.
 La hipótesis de los marcadores somáticos sugiere que
existen ciertas estructuras prefrontales (en concreto la
corteza orbitofrontal o ventromedial) encargadas de asociar
determinadas situaciones con las emociones primarias
habitualmente asociadas a las consecuencias de dichas
situaciones.

31
 Situaciones sociales en las
LESIÓN que los proceso de
razonamiento y toma de
decisiones se asocian
frecuentemente a las
consecuencias positivas o
negativas, que se traducen en
estados internos concretos.

Tirapu, Muñoz Céspedes y Pelegrín, 2002.

32
33
 Cuadro “pseudodepresivo”

 Enpacientes frontales:
Indiferencia afectiva en un
contexto de apatía, abulia,
apragmatismo, embotamiento
afectivo y respuestas emocionales
como aletargadas sin ansiedad.

Blumer y Benson (1975)

34
 Disminución de la actividad dirigida a
una meta y falta de motivación
caracterizada por la disminución de la
conducta dirigida a la meta.
 Además de disminución emocional de la
conducta dirigida al objetivo en términos
de no encontrar respuesta y afecto liso,
carencia de responsabilidad emocional y
ausencia de excitación emocional.

35
 Aspectos fundamentales:

Disminución de la COGNICIÓN dirigida a la

realización de una actividad.

Disminución de la CONDUCTA dirigida a un

objetivo.

Disminución de la EMOCIÓN (reactividad).

Marin, 1991
36
 CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS APATÍA

Falta de motivación no Falta de motivación rel con

atribuible a discap, nivel previo o con Deterioro funcional
estrés, sustancias… estándares.

Conducta menos Cognición orientada a obj

síntoma Reducción emociones
espontánea y sin obj. reducida

Productividad Interés x aprezje… Afecto inalterable

Despreocupación persona,
Esfuerzo Falta de respuesta
salud

Tiempo empleado Menor atribución, valor Afecto eufórico o plano

Ausencia de excitación o
Iniciativa y perseverancia
intensidad

Comportamiento
dependiente

(Marin, Starkstein y Leentjens)

Socialización, ocio.

37
 Falta de interés tanto a nivel general como en
el aprendizaje de nuevos conocimientos o
experiencias y en cuanto a la
despreocupación por uno mismo, la propia
salud y los propios problemas.

38
 Falta de productividad, esfuerzo, tiempo
invertido e iniciativa, por el aumento de
perseveraciones, conductas de sumisión o
dependencia, y por la disminución de la
socialización y de actividades de ocio.

39
 Falta de sensibilidad emocional hacia sucesos
positivos o negativos, al aplanamiento
afectivo y la ausencia de excitación o
intensidad emocional.

40
Apatía

Falta de espontaneidad

Falta de iniciativa

Falta de interés

Reducida conciencia de déficit

Indiferencia afectiva

Reducida sensibilidad 41
 Enfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Huntigton

Enfermedad de Parkinson

Como síntoma Trast rel con abuso de drogas

Trastornos psicóticos

Depresión

Daño cerebral 42
Interpretaciones neuroanatómicas funcionales

 Sistemas reticulares corticolímbicos

importantes para la activación y la atención
(arousal). Heiman et al.
 Vías dopaminérgicas, giro cingulado.
Starkstein et al.
 Vías corticales y subcorticales de la corteza
cingulada anterior (parte anterior área 24
Brodmann) y sus conexiones con el ganglio
basal y el tálamo. Cummings.
43
 P. d. v. neuroquímico

Déficit dopaminérgico
Sistemas mesocingulares y
mesolímbicos
44
 Tratamiento farmacológico

 Agonistas indirectos dopaminérgicos.

45
 Áreas cerebrales implicadas

 Lesiones unilaterales en la
circunvolución del cíngulo y áreas
motoras mesiales y suplementarias.
 ACV hemisférico derecho.
 Lesiones bilaterales de la amígdala y
lóbulos temporales anteriores.
 Lesiones lóbulo frontal.
(Marin y cols)

46
ETIOLOGÍA

 A.C.V. (con más frecuencia en H.D).

Hemisferio Derecho 25%

 T.C.E. (daño axonal difuso)
Hemisferio Izquierdo 10%
 Otros

47
Apatía
Depresión

apatía

Apatía y depresión

48
 Indiferencia  Angustia

afectiva  Negatividad

 Estrategias  Estrategias de

pasivas evasión

49
 CONCIENCIA DE DÉFICIT
Autoconciencia:
“La capacidad para percibir el yo mismo en términos relativamente objetivos mientras se mantiene una
sensación de subjetividad”.
(Prigatano).
“Atributo humano que no solamente permite la conciencia de uno mismo, sino que permite captar la
posición de uno mismo en el entorno social”.
(Stuss y Benson et al).

Lesiones L.F. Lesiones áreas L.T.

Cíngulo posterior, tálamo
Prigatano, Malec, Ownsworth, Stuss et al. 50
 ANOSOGNOSIA DÉFICIT MOTORES ASOCIADOS A
LESIONES PARIETALES HD.

FALTA DE CONCIENCIA DÉFICIT

UNAWARENESS

DÉFICIT COGNITIVOS ASOCIADOS A LESIONES

PREFRONTALES

51
 Habilidad para crear inferencias sobre el
mundo y sentir empatía por otros,
interpretar e inferir estados mentales de
los demás, hacer juicios sociales…

Stuss y Levine, 2002

52
 Bidireccionalidad…

 Influir en la interpretación…

 Constructo multidimensional…

53
1- PROCESAMIENTO EMOCIONAL.
2- PERCEPCIÓN SOCIAL.
3- CTO. SOCIAL.
4- EMPATÍA.
5- ESTILO ATRIBUCIONAL.

54
Capacidad para identificar, comprender,
expresar y manejar las emociones.

Emociones básicas (alegría, tristeza, ira,

miedo, sorpresa y asco)
55
 Incluye las capacidades para valorar reglas,
normas y roles sociales, así como para valorar
el contexto social.

56
 Conocimiento de los aspectos propios de
cada situación social, lo que permite a la
persona saber cómo debe actuar, cuál es su
rol y el de los demás en esa situación, las
reglas que rigen en ese momento y los
motivos por los que se encuentra ahí.

57
 “Conjunto de constructos que incluyen los
procesos de ponerse en el lugar del otro y
respuestas afectivas y no afectivas".

Davis

58
Lesiones frontotemporales derechas, como un
signo de alarma de la presencia de trastornos
en la capacidad empática y cognición social.

El hemisferio derecho tiene un papel muy

relevante en la cognición social y la empatía.

M.P. Jiménez-Cortés, et al. 2012

59
 Forma en que cada persona interpreta y
explica las causas de un resultado
determinado, ya sea positivo o negativo.

60
61
Habilidad para comprender y predecir la conducta de
otras personas, sus conocimientos, sus intenciones y
sus creencias.
Habilidad ‘heterometacognitiva’, ya que hace referencia
a cómo un sistema cognitivo logra conocer los
contenidos de otro sistema cognitivo diferente de
aquel con el que se lleva a cabo dicho conocimiento.

Diversos conceptos, como ‘ToM’, ‘cognición

social’, ‘mentalización’, ‘psicología popular’, ‘psicología
intuitiva’ o ‘conducta intencional’.
62
TOM- ESTADÍOS
 18 meses se observa la atención conjunta y la señalización.
 18 a los 24 meses aparece el juego imaginativo “yo quiero”.
 3 y 5 años las interpretaciones sociales de primer orden,
 Las de segundo orden.
 Entre los 6 y 7 años surgen las “falsas creencias”, por las cuales se
forma una imagen mental de lo que la otra persona en la relación
piensa, hace o imagina.
 La percepción de situaciones en las que el sujeto puede dar un
paso en falso (faux pas, Stone 1998), en las que sucede algo y uno
de los sujetos en la interacción “mete la pata”. Este estadio del
desarrollo de la teoría de la mente se evalúa por medio de la
presentación de historias cotidianas en las cuales hay una situación
en la cual uno de los sujetos da “un paso en falso social”.

Baron-Cohen

63
1. CLASIFICACIÓN. DESCRIPCIÓN.

2. EVALUACIÓN.
3. INTERVENCIÓN.

4. CASOS PRÁCTICOS.

64
IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN

Diagnóstico diferencial

Rehabilitación efectiva

65
 Entrevista inicial con el paciente y familia.
 Observaciones durante la valoración.
 Observaciones directas del paciente con el
medio.
 Cuestionarios o autoescalas.

66
67
EVALUACIÓN CONCIENCIA D.
 No existe un test universal para medir la conciencia
del déficit.
 Varias escalas: Que comparan estimaciones de
pacientes con familiares y terapeutas. (Change Assesment
Questionnaire (CAQ, Lam et al.), Head Injury Behaviour Scale (HIBS),
Cuestionario de autoconciencia de los déficit (SADI, Gasquoine), Entrevista
estructurada (Giacino).

 Patient Competency Rating Scale –NR;

PCRS-NR. Consta de 13 ítems que abordan
actividades referidas a tres áreas: emocional,
interpersonal y cognitiva.
68
PCRS
 Las preguntas de este cuestionario, son para juzgar tu habilidad en
una variedad de actividades. Algunas de las preguntas quizás no
se ajusten exactamente a las que realices habitualmente, pero
debes completar todas las preguntas.
 En cada pregunta, debes juzgar la dificultad que encuentres en esa
actividad y poner el número correspondiente en el espacio que
está delante de la pregunta.
 1 No lo puedo hacer.
 2 Lo hago con mucha dificultad
 3 Lo hago con alguna dificultad
 4 Lo hago con bastante facilidad
 5 Lo hago con mucha facilidad
 _______ 1. ¿Cuánta dificultad tengo para preparar la comida?
 _______ 2. ¿Cuánta dificultad tengo para vestirme?

69
 Respuestas:
1 “ lo hago con facilidad”,
2 “bastante facilidad”,

PCRS-NR 3 “con alguna dificultad”,

4 “con mucha dificultad”
5 “no lo puedo hacer”.

Paciente

Familiar SE SUMAN PUNTUACIONES

Terapeuta

Las comparaciones entre las puntuaciones totales de los cuestionarios, nos

ofrecen datos acerca de cuánto es de realista el sujeto al evaluar sus
limitaciones.
70
EVALUACIÓN DESINHIBICIÓN

 Escala conductual de sistemas frontales de

Mallory y cols. (FrSBe). 2001. Adaptada.
46 ítems, diseñado como instrumento breve,
válido que tuviera en cuenta los rasgos de
personalidad premórbidos. Pac y fam.

 Escala impulsividad Barrat.

 IOWA.
71
72
Estrategia pasiva

73
Estrategia de evasión

74
 “Coping” (estrategias de afrontamiento)

 Esfuerzos personales cognitivos y

conductuales para enfrentarse a
la situación (reducir, minimizar,
dominar o tolerar) las demandas
internas y externas del cambio
tras un daño cerebral en el
entorno personal.
(Folkman et al. 1986)

75
 Espontaneidad

Hobbies Iniciativa

Presencia/ausencia

Familia

Emocionabilidad

Intereses, amigos
Nivel de actividad 76
ESCALAS 1

 Marin´s Apathy Evaluation Scale

(AES):

Aspectos cognitivos, emocionales

y conductuales.

77
ESCALAS 2

Apathy Subscale of the

Neuropsychiatric Inventory (NPI;
Castellón et al.,1998, 2000;
Cummings et al., 1994)

78
 EQ: Empathy Quotient.
 Simon Baron-Cohen and Sally Wheelwright, 2004.
Corrección cuestionario:
 Score two points for each of the following items if you
answered 'definitely agree' or one point if you answered
'slightly agree': 1, 6, 19, 22, 25, 26, 35, 36, 37, 38, 41, 42, 43,
44, 52, 54, 55, 57, 58, 59, 60.
 Score two points for each of the following items if you
answered 'definitely disagree' or one point if you answered
'slightly disagree': 4, 8, 10, 11, 12, 14, 15,18, 21, 27, 28, 29, 32,
34, 39, 46, 48, 49, 50
 All other questions are not scored.
79
 The resulting test scores are interpreted in
the following ways:
 0 – 32 = low (most people with Asperger
Syndrome or high-functioning autism score
about 20)
 33 – 52 = average (most women score about
47 and most men score about 42)
 53 – 63 is above average
 64 – 80 is very high
 80 is maximum
80
81
 Historias extrañas de Happé. Ironía, mentira..
(giro frontal medial izquierdo).

 Test de los ojos. Baron Cohen,1997, 2001

82
HISTORIAS EXTRAÑAS DE
HAPPÉ, 1994
 Evaluar la habilidad de los niños autistas a
la hora de atribuir intenciones a los demás.
 Un ejemplo de estas historias son las de ironía,
mentira y mentira piadosa. En cada una de las
historias el personaje decía algo que no debía
entenderse en sentido literal y se solicita al
sujeto una explicación de por qué el personaje
afirma eso.

83
HISTORIAS EXTRAÑAS DE
HAPPÉ
– Ironía:

Un niño está mirando a un grupo de niños

que se cuentan cosas y se ríen. Se
acerca y les pregunta: ‘¿Puedo jugar con
vosotros?’. Uno de los niños se gira y le
dice: ‘Sí, claro, cuando las vacas vuelen,
jugarás’.

84
HISTORIAS EXTRAÑAS DE
HAPPÉ
Pregunta de comprensión:

¿es verdad lo que dice el niño?

Pregunta de justificación:

¿por qué dice eso?

85
HISTORIAS EXTRAÑAS DE
HAPPÉ
– Mentira:

Aparecen dos niños, uno con un bote lleno

de caramelos. El otro le pregunta: ‘¿Me
das un caramelo?’ y el niño de los
caramelos responde, escondiéndolos tras
la espalda:
‘No, es que no me queda ninguno’.

86
HISTORIAS EXTRAÑAS DE
HAPPÉ
 Pregunta de comprensión:

 ¿es verdad lo que dice el niño?

 Pregunta de justificación:

 ¿por qué dice eso?

87
HISTORIAS EXTRAÑAS DE
HAPPÉ
– Mentira piadosa:
Hoy tía Amelia ha venido a visitar a Pedro. Pedro
quiere mucho a su tía pero hoy lleva un nuevo
peinado que Pedro encuentra muy feo. Pedro cree
que su tía está horrorosa con este pelo y que le
quedaba mucho mejor el que llevaba antes. Pero
cuando tía Amelia le pregunta a Pedro: ‘¿Qué te
parece mi nuevo peinado?’, Pedro dice ‘¡Oh, estás
muy guapa!’.

88
HISTORIAS EXTRAÑAS DE
HAPPÉ
Happé plantea que este tipo de historias nos
sitúa en un tercer nivel de complejidad en la
ToM ya que éstas se centran en la capacidad
para extraer un significado en función de un
contexto social particular.

89
HINTING TASK
 Corcoran et al, 1995.

 Esquizofrenia.

 Adaptado y validado población española.

David Gil et al. 2012.

 Test de las insinuaciones.

90
HINTING TASK
 Instrucciones

Voy a leerle un total de 10 historias en las

que aparecen dos personas. Cada historia
termina con uno de los personajes
diciendo algo. Cuando haya terminado de
leer las historias, voy a hacerle algunas
preguntas sobre lo que dijo el personaje.

91
 HINTING TASK
 Jorge llega a la oficina de PREGUNTA:
Ángela después de un largo
y caluroso viaje por la
autopista. Ángela
inmediatamente empieza ¿ Qué quiere decir
a hablar de algunas ideas de
negocios. Jorge interrumpe a realmente Jorge
Ángela diciendo: cuando dice esto?
 «Uf, ha sido un largo y
caluroso viaje por la
autopista»

92
HINTING TASK
 Respuesta criterio: Jorge quiere decir …

 «¿ Puedo tomar algo?» o

 «¿ Puedo tomarme unos minutos para

descansar de mi viaje antes de que
empecemos a hablar de negocios?».

93
HINTING TASK
 AÑADIR:  PREGUNTA:

 Jorgecontinúa ¿ Qué quiere

diciendo: «Estoy Jorge que haga
sediento». Ángela?

94
HINTING TASK

 Respuesta criterio: Jorge quiere que

Ángela le dé o le ofrezca una bebida.

95
 Baron Cohen, 2001.
 Es uno de los instrumentos más utilizados para
evaluar habilidades de TOM en población con
Autismo, Asperger, Esquizofrenia y otros.
 El test consta de 28 fotografías para niños y 38
para adultos de los ojos de hombres y mujeres
que expresan un sentimiento o pensamiento.
Cada fotografía tiene cuatro respuestas posibles
que aparecen en la pantalla y el sujeto debe
elegir la más adecuada.
96
El puntaje típico está entre 22-30.

97
 Para cada fotografía de ojos, debe elegir y hacer un
círculo en la palabra que mejor describa lo que la
persona de la fotografía esta pensando o sintiendo.
Le puede parecer que pueda ser aplicable más de
una palabra, pero elija por favor, aquella que
considere la más apropiada. Antes de marcar su
opción, asegúrese de que ha leído las cuatro
palabras. Debe intentar hacer la tarea lo más
rápidamente posible, pero no se va a contabilizar el
tiempo. Si no conoce el significado de alguna
palabra puede mirarla en el manual de definiciones.
98
 Escala de rango de depresión postictus.
 Structured assessment of depression in brain
damaged individuals
 Neuropsychology behavior and affect profile.
 Portland adaptability inventory: valora
emociones y adaptación social.

99
 NPI: Inventario neuropsiquiátrico.
 DEX: de la batería BADS, valora síndrome
disejecutivo en la vida cotidiana forma
familiares y paciente.
 Entrevista de Iowa; Martzke JS et als. 1991

100
 Inventario neuropsiquiátrico: escala que
valora la presencia de alt psicopatológicas en
pacientes con enfermedades neurológicas,
pralte demencias.
 Herramienta que recoge de manera
sistemática las alteraciones conductales y
emocionales más frecuentes de estos
pacientes.
 Fácil aplicación.
 Validado por Vilalta et al, 1999.
101
 12 ítems.
 La completa el profesional sobre la base de
una entrevista semiestructurada al familiar.
 Pregunta filtro inicial que identifica la
presencia del síntoma en el último mes.
 Puntuación=frecuenciaxintensidad.
 Rango de 0-144.

102
SÍNTOMA FRECUENCIA GRAVEDAD TOTAL
DELIRIOS 01234 123
ALUCINACIONES

AGITACIÓN/AGRESIVID
AD
DEPRESIÓN/DISFORIA

ANSIEDAD

JÚBILO/EUFORIA

APATÍA

DESINHIBICIÓN

IRRITABILIDAD/LABILID
AD
COMPORTAMIENTO
MOTOR ABERRANTE
TRASTORNOS DEL
SUEÑO
TRASTORNOS DEL
APETITO 103
DEX

104
BADS: TEST DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL
DEL SÍNDROME DISEJECUTIVO
Nick Alderman, Paul W. Burgess, Hazel Emslie, Jonathan J. Evans and Barbara Wilson, Ph.D.

 TEST DEL CAMBIO DE REGLAS CON

CARTAS
 TEST DEL PROGRAMA DE ACCIÓN
 TEST DE LA BÚSQUEDA DE LA LLAVE
 TEST DE ESTIMACIÓN TEMPORAL
 TEST DEL MAPA DEL ZOO
 TEST DE LOS 6 ELEMENTOS
 CUESTIONARIO DISEJECUTIVO (DEX)

105
 Cuestionario de 20 ítems .
 Muestrear problemas asociados con el Síndrome Disejecutivo.
 Siguiendo a Stuss y Benson (1984, 1986), las preguntas abarcan cuatro
amplias áreas.


106
DEX
 Los ítems incluyen afirmaciones como:
 "Actúo sin pensar, haciendo lo primero que me viene a la cabeza";
 "Tengo dificultades para pensar y planear sobre el futuro";
 "Encuentro difícil mantener mi mente sobre algo y soy fácilmente
distraíble".

 Cada ítem se valora sobre una escala de Likert de 5 puntos (0 - 4;

desde "Nunca" hasta "Muy a menudo").

 Dos versiones, una diseñada y que debe ser completada por el

sujeto, y otra para un pariente o cuidador, preferentemente que
tenga un contacto diario con él.
 Sin puntos de corte.

107
 BADS: CUESTIONARIO
DISEJECUTIVO DEX

1.- ¿Tiene problemas para entender lo que otros quieren decir a no ser
que lo hagan de forma sencilla y directa?.

2.- ¿Actúa sin pensar haciendo lo primero que le viene a la cabeza?
 
3.- ¿Habla a veces de cosas que nunca han pasado?

4.- ¿Tiene dificultades para anticiparse o planear para el futuro?
 

108
DEX- Características del SD
medidas
1 Problemas de razonamiento abstracto
2 Impulsividad
3 Confabulación
4 Problemas de planificación
5 Euforia
6 Problemas de secuenciación temporal
7 Falta de perspicacia y conciencia social
8 Apatía y falta de iniciativa
9 Desinhibición
10 Perturbación del control de impulsos
11 Respuestas afectivas superficiales
12 Agresividad
13 Despreocupación
14 Perseveración
15 Inquietud - Hiperkinesia
16 Falta de habilidad para inhibir respuestas
17 Disociación conocimiento - respuesta
18 Distractibilidad
19 Pérdida de la habilidad para decidir - hacer
20 Despreocupación por las reglas sociales
109
 IOWA Collateral Head Injury Interview. Martzke
JS, Swan CS, VArney NR, 1991.
 Entrevista revisada de IOWA. Pelegrín, C.; Gómez,
R.; Lobo A, 2001.
 Alta consistencia interna y fiabilidad inter-
intraobservadores.
 Riqueza fenomenológica basada en el
afrontamiento de actividades de la vida cotidiana.

110
IOWA
 Distracción.
 Creación de intenciones y formulación de
objetivos.
 Ausencia de iniciativa o espontaneidad.
 Perplejidad/capacidad de procesar la
información.
 Motivación/impersistencia.
 Desorganización/ineficacia.
 Inflexibilidad/rigidez.
 Planificación/anticipación.
 Incapacidad para aprender con la experiencia.
 Comprensión y reconocimiento de jerarquías.
 Ausencia de reforzamiento.
111
IOWA
 Irresponsabilidad.
 Desinhibición sexual.
 Impulsividad.
 Comportamiento de dependencia ambiental.
 Inadecuación social.
 Inmadurez/comportamiento infantil.
 Embotamiento afectivo.
 Escasa introspección.
 Pobre empatía/crueldad.
 Egocentrismo.
 Euforia inapropiada.
 Inestabilidad emocional.

112
1. CLASIFICACIÓN. DESCRIPCIÓN.

2. EVALUACIÓN.

3. INTERVENCIÓN.
4. CASOS PRÁCTICOS.

113
 Sesión individual.
 Trabajo en equipo, definir guía y sistema de
intervención.
 Comprensión. Claro y conciso.
 Entrenamiento en conductas alternativas.
 Trabajo parejas o grupos reducidos.
 Grupo de ocio.
 Intervención con familias.
 Intervención círculos cercanos.
114
MANEJO DE CONDUCTAS
 Feedback. Salva.
 Redirección de la atención. Sandra.
 Extinción. David.
 Refuerzo diferencial de otras conductas. D:
positivo.
 Tiempo fuera. D.
 Coste de respuesta. David
 Economía de fichas.
 Contratos conductuales. Bea.
D de Noreña

115
116
La agenda.

Exposición controlada: a las alteraciones

mediante tareas en las que el paciente puede
comprobar sus déficit por si mismo.

117
 Técnicas de modificación de conducta.

 Refuerzo diferencial.

 Autoinstrucciones.

 Supervisión conductual.
118
119
 DISMINUYE LA IMPLICACIÓN
DEL PACIENTE EN EL
TRATAMIENTO.
 SE REDUCE USO DE
ESTRATEGIAS Y RECURSOS DE
FORMA ESPONTÁNEA POR
PARTE DEL PACIENTE.
 REDUCIDO AJUSTE
PROFESIONAL.
120
PRINCIPALES PROBLEMAS EN LA PRÁCTICA
REHABILITADORA
ANTE LA FALTA DE CONCIENCIA DEL DÉFICIT:

 EL PACIENTE TIENE MAYOR

DIFICULTAD PARA PLANTEARSE
OBJETIVOS A LARGO PLAZO.
 LOS LOGROS SE VEN AFECTADOS.
 SE CREA TENSIÓN ENTRE
PACIENTE Y FAMILIA Y
TERAPEUTAS.
 PARA EL TERAPEUTA EL TRABAJO
ES, EN OCASIONES FRUSTRANTE.
 LA FALTA DE CONCIENCIA
PERSISTE MESES E INCLUSO AÑOS
TRAS EL DCA.
121
Con niveles pobres de colaboración del
paciente resulta muy difícil trabajar
cualquier otro aspecto cognitivo.

La mejoría en la apatía
indudablemente nos llevará a una
mejora global que influirá
directamente en otras áreas
afectadas.

122
…compensatorias:
enseñando a utilizar señales y dispositivos
externos para minimizar el efecto de la
alteración cognitiva en la vida cotidiana. No se
pretende recuperar el déficit sino evitar que
limite su vida funcional.
Guía externa.
123
 INICIAR
PLANIFICAR
ORGANIZAR
LLEVAR A CABO

…diario para ir registrando estas

conductas y que el paciente se
haga consciente del nivel de
actividad que realiza y de la calidad
de la misma, sirviendo también
como instrumento reforzador.
124
ACTIVIDADES SÍ NO
Desayunar con mis hijos

Vestirme sola

Arreglarme sola

Hacer deporte

Ordenar mis cosas

Planificar menús

Ir de compras (ropa, casa nueva)

Salir a cenar, fiestas

Iniciar conversaciones en las cenas con amigos 125

LISTAS DE TAREAS

126
 FORMA PARTE DE UN PROCESO, NO
SE TRATA DE FORMA AISLADA.
 COGNITIVA.
 VÍDEOS
 TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
SOCIALES.
 REGISTROS (LOGROS…).
 METAS A MUY CORTO PLAZO.
127
Tareas que impliquen:

 Iniciativa,
 Generación de respuestas novedosas,
 Planificación,
 Entrenamiento en la búsqueda de soluciones
a problemas,
 Secuenciar actividades de la vida diaria,
 Etc.
128
 Estrategias internas
 Autorregulación
 Planificación y secuenciación de actividades.
 Detección de situaciones problemáticas para cada
paciente.
 Exposición en (en ocasiones se trabaja en grupo) de
estas situaciones.
 Role playing.
 Puesta en común, revisión de las estrategias
utilizadas y de los logros obtenidos.

129
Programa de rehabilitación Sholberg y Mateer
para el síndrome disejecutivo que se basa en
un modelo que incide en tres grandes áreas:

 Selección y ejecución de planes cognitivos:

 Control del tiempo.

 Autorregulación conductual.
130
Conocimiento de los pasos necesarios para seguir
una actividad compleja, secuenciación, inicio de
la actividad dirigida al objetivo, habilidades de
organización de los objetivos, revisión del plan e
introducción de mecanismos correctores y
velocidad de respuesta. Se pueden tomar como
ejemplos actividades tales como: preparar un
café, cambiar la rueda de un coche, hacer la
compra, etc.
131
 Habilidad para juzgar de forma adecuada el
tiempo que requieren diferentes actividades y
regular la conducta teniendo en cuenta las
restricciones temporales, los pasos serían los
siguientes: estimación del tiempo en una
actividad (hacer la compra), crear horarios
(programar un día entero), realización del plan
conforme el horario previsto y por último revisión
de los planes (modificando y comprobando).

132
 Habilidad para utilizar el “feedback” interno y
externo para controlar la diversidad y tipo de
conductas realizadas que implica el conocimiento
de la propia conducta y la de los otros (análisis de
errores de una actividad), control de la impulsividad
(frecuente con conductas apáticas), identificación
de conductas repetitivas e inapropiadas
(perseveraciones) y control de la dependencia
ambiental (impedir la presencia de un
comportamiento estereotipado ante diferentes
situaciones).
REGISTROS CONDUCTUALES
133
 La resolución de problemas requiere
habilidades de razonamiento, producción de
ideas, estrategias de solución, comprensión y
juicio social, esta tarea es utilizada con
pacientes que presentan apatía para trabajar
la iniciación de estrategias, la activación de
conductas dirigidas a meta, etc.

134
 Comenzar por actividades en las que el sujeto tiene
una buena ejecución aprovechando las capacidades
conservadas para influir en su Autoeficacia Percibida
e indirectamente en su motivación general como
apoyo o punto de partida para trabajar otros
aspectos más deficitarios (conciencia).

135
PAUTAS APATÍA
 Búsqueda de tareas que sean significativas.

 La persona busca experiencias de significado

y se implica en ciertas actividades
dependiendo del sentido que tienen para ella.

136
TRATAMIENTOS GRUPALES
 Podemos trabajar la necesidad emocional de entender y compartir
problemas con otros pacientes que atraviesan la misma situación.
 Con la obtención de feedback de otros pacientes, suelen estar menos a
la defensiva, aprenden unos de otros cómo afrontar las situaciones y es
más económico.
 Desde el punto de vista del rehabilitador o terapeuta, es más fácil
evaluar el rendimiento del paciente en ambientes grupales.
 Una pauta que se puede seguir en la planificación del tratamiento es la
siguiente: a) definir el problema, b) plantear objetivos, c) medir el
problema, d) identificar motivaciones, e) planificar el tratamiento, f)
comenzar el tratamiento, g) comprobar el progreso, h) evaluar, i)
introducir cambios si son necesarios y j) planificar la generalización.

JAVIER CHIRIVELLA
137
 Aprendizaje de estrategias para desarrollar
actividades.

 Retirando las ayudas externas para verificar la

eficacia personal permitiendo que el sujeto
realice la conducta para reforzar.

 Generalizar las expectativas de eficacia

personal.
138
 La participación de
la familia en la
rehabilitación es de
vital importancia en
Reforzar fuera del contexto
el proceso de
clínico todo lo trabajado en el
intervención. mismo; si las conductas
logradas en las sesiones de
rehabilitación no se trabajan
en el contexto familiar, es
difícil que se mantengan en
el tiempo. 139
 Trabajar la sobreprotección.

 La persona que sufre un DCA ha de valorar y

asumir las consecuencias de sus acciones
igual que cualquier persona y la familia ha de
apoyar y animar cualquier indicio de
actuación en el paciente apático pero no
debe decidir por él, ni dárselo todo hecho.
140
 Establecer metas bien definidas y a corto plazo.
 Desglosar cada actividad en pequeños pasos acompañados de
instrucciones referidas a la misma y a las dificultades que puedan
surgir en cada secuencia.
 Simplificar.
 Establecer tiempos para cada paso.
 Nivel de dificultad óptimo.
 Utilizar un sistema de control del comportamiento a través de
refuerzos continuos, feedback inmediato a cada ejecución .

141
PAUTAS INTERVENCIÓN
– Graduar la complejidad de las tareas.
– Dividir la tarea en sus diferentes componentes.
– Impartir instrucciones simples y claras que ayuden a
estructurar y ejecutar la tarea.
– Fomentar el empleo de estrategias internas para
situaciones específicas (p. ej., autoinstrucciones como
Muñoz Céspedes y Tirapu, 2001
‘piensa antes de actuar’ o ‘hazlo más despacio’).

142
PAUTAS INTERVENCIÓN
 Acudir a otras estrategias internas cuando el paciente
sea capaz de anticipar problemas a los que debe hacer
frente (p. ej., planificar el contenido de una conversación
telefónica).
 Utilizar recursos que sean más accesibles para el
paciente (p. ej., consultar el itinerario de un autobús
puede ser más sencillo realizando una llamada
telefónica que consultando un mapa de rutas).
 Tener en cuenta las habilidades premórbidas del sujeto.
 Plantear actividades que puedan llevarse a cabo en su
contexto natural (generalización de los aprendizajes e
intervención ecológica).

143
 Existe un alto grado de correlación entre
motivación y la activación de estrategias
cognitivas y metacognitivas.

144
 Entrenamiento en manejo de emociones. J. C.
Ruiz, S. García e I. Fuentes, 2007.
 Reading a smile. Inglés.
 Neuronup.
 CRT. Cognitive remediation therapy. 40 sesiones.
Castellano.
 IPT. 3 meses.
 Cognición y cine. H. Puerta de Hierro. 12
semanas. Prueba piloto.
 Rehacop. N. Ojeda y J. Peña, 2007. 3-5 meses.
145
 Programa informático.
 Más de 6.000 ejercicios y de 100 "juegos" multimedia, generadores
de contenido, simuladores, etc.
 Basado en modelo teórico estable.
 Diferenciación entre población adulta e infantil.
 Planificación y material de apoyo para el desarrollo de actividades
grupales.
 Clasificación exhaustiva de las funciones a rehabilitar.
 Estrategias de rehabilitación basadas en ejercicios de la vida diaria.

146
 ESTIMACIONES TEMPORALES.

 FLEXIBILIDAD COGNITIVA.

 PLANIFICACIÓN.

 RAZONAMIENTO.

 TOMA DE DECISIONES.

147
ESTIMACIONES
TEMPORALES.

148
ESTIMACIONES
TEMPORALES.

149
ESTIMACIONES
TEMPORALES.

150
151
152
153
NEURONUP-
RZTO.

154
NEURONUP-
RZTO.

155
NEURONUP-
RZTO

156
NEURONUP
TOMA DE DECISIONES

157
NEURONUP-TOMA DE
DECISIONES

158
Cognición social:

o ¿Qué expresión tiene?

o Correspondencia reacción emocional y

situación.

159
160
161
162
163
Cognición social:

o ¿Qué expresión tiene?

o Correspondencia reacción emocional y

situación.

164
165
166
167
168
169
 N. Ojeda y J. Peña, 2007. 3-5 meses.

 HHSS.
 Cognición social.
 AVD´s.
 Psicoeducación.

170
Relacionados con el estado del ánimo:

Pérdida de apetito
Alteraciones del sueño Actuación del familiar:
Ansiedad Modificar circunstancias que
Apatía desencadenen la angustia
Sentimientos de inutilidad Averiguar si existe causa-efecto
Ejercicios de relajación
Tristeza
Distraerle
Euforia Realizar ejercicios de ocio o
Irritabilidad... psicoestimulación
Pasear

Consultar con profesional necesidad de tratamiento

171
Alteraciones de la sensopercepción:

Actuación del familiar:

Alucinaciones:
Visuales No discusión frontal
Auditivas No darle la razón
Olfatorias Cambiar foco atencional, distraerle
Táctiles El contacto físico puede ser
Gustativas tranquilizador
Si no son peligrosas dejarlo tranquilo

172
Agitación ¿por qué?

Por alt. Psiquiátricas

Delirios Actuación del familiar:
Alucinaciones
Trastornos de personalidad Postura empática y receptiva
Buscar contacto visual
Por alt. orgánicas: No confrontación
Dolor 1º descartar causa orgánica
Estreñimiento Distraerle
Fiebre Retirarnos si está muy agresivo
No es algo personal
Principal causa de consulta médica

173
Alteración del ritmo del sueño
Duerme durante el día
Siestas largas
Abandono de actividades
que antes realizaba
Actuación del familiar:
Mantener plan de actividades
durante el día para cansarle
Horario regular acostarse/levantarse
Ejercicio físico
No beber muchos líquidos antes e
acostarse
Dormitorio solo para dormir
Si no cesa: consultar con el médico
posibles tratamientos
174
Vagabundeo
Conducta constante de movimiento
sin finalidad
No puede estar sentado
Actuación del familiar:
Dejarle caminar
Salir a dar paseos
Distraerle pidiendo que realice
actividades lúdicas/cognitivas con
nosotros
No obligarlo = agresividad
No entorno estresante
Eliminar barreras arquitectónicas
Informar a vecinos/familiares
Uso de localizadores/brazaletes..
175
Alteración conducta alimentarias

Inicial: Actuación del familiar:

ansiedad, tristeza por conciencia
No volverle a dar si ya ha comido
por pérdida memoria (distraerle)
no recuerda si ha
comido o no Evitar llevar a la mesa toda la comida
(impulsividad)

176
Conducta sexual inapropiada
Puede aumentar o cesar
Agresiones sexuales
Sí puede ocurrir exhibicionismo
o masturbación
Actuación del familiar:
No reaccionar de forma alarmante
No castigar (posible fijación)
Si se desnuda cubrirle
Usar ropa difícil de desabrochar
177
1. CLASIFICACIÓN. DESCRIPCIÓN.

2. EVALUACIÓN.

3. INTERVENCIÓN.

4. CASOS PRÁCTICOS.

178
 VALORACIÓN: PCRS, EQ.
 OBJETIVOS

179
 Objetivos de intervención: planificación y
resolución de problemas.

180
 Pobre empatía.
 Rigidez cognitiva y conductual, poca fluidez y
flexibilidad.
 Dependencia.
 Deficitaria conciencia: vanidad, sentimiento
de competencia alterado.
 Baja empatía.

181
 Intervención:
Adecuación competencias.
Trabajo con situaciones sociales simuladas.
Simulación de situaciones reales.

182
Trabajo de objetivos reales:

 Planificación.
 Resolución de problemas.
 Distracción.
 Monitorización.

183
 Olga.
 David.
 Rubén.
 Víctor.
 José.

184