Recesiunile gingivale. Etiologie. Clasificare.

Tabloul
clinic. Opțiuni de tratament chirurgical. Tipuri de
grefe utilizate în tratamentul recesiunilor gingivale.

Studenți: Vasilița Ariana

Sandic Vera
Recesiunea gingivală este expunerea suprafeţei radiculare
rezultate prin migrarea marginii gingivale dincolo de
joncţiunea smalţ-cement.
Poate fi localizată sau generalizată şi poate asocia una sau
mai multe suprafeţe dentare. Nivele ridicate ale recesiunii au
fost găsite mai frecvent la bărbaţi decât la femei . Recesiunea
pe suprafeţele vestibulare este des întâlnită în populaţiile cu o
igienă orală bună în timp ce standarde scăzute de igienă pot
afecta alte suprafeţe ale dintelui. Recesiunea gingivală pe
feţele linguale ale incisivilor inferiori, au arătat o asociere
mare cu prezenţa tartrului supra şi subgingival.
 În SUA, s-a observat o prevalență de ≥1 mm de recesiune la
persoanele de peste 30 de ani (58%), reprezentând 61,3 milioane de
adulți.  Prevalența și extinderea recesiunii a crescut constant odată cu
vârsta cohortei, indiferent de pragul utilizat în definirea recesiunii. În
cea mai tânără cohortă de vârstă (30 până la 39 de ani), prevalența
recesiunii a fost de 37,8%, iar măsura a avut o medie de 8,6% dinți. În
schimb, cea mai veche cohortă, cu vârste cuprinse între 80 și 90 de ani,
a avut o prevalență de 90,4% (de două ori mai mare), iar măsura a avut
o medie de 56,3% dinți (de șase ori mare). O comparație pe sexe și rasă
/ etnie a arătat că prevalența și gradul de recesiune au fost semnificativ
mai mare la bărbați decât la femei (P <0,001) după ajustarea pentru
vârstă și rasă / etnie, și la negri decât la albi (P <0,002), după ajustare
pentru vârstă și sex. (Albandar și Kingman, 1999).
Etiologie
I. Particularităţile anatomo-fiziologice a structurii proceselor alveolare
A. Dinţii cu rădăcini voluminoase (ex. Caninii au corticala foarte
subţire) — în aşa situaţii vascularizarea intraosoasă a procesului alveolar
vestibular este minim ori chiar lipseşte iar alimentarea are loc din contul
vaselor periostale, astfel traumarea vaselor periostale pot duce la
pierderea plăcii corticale. În aşa caz apar defecte în formă de fisură
(dehiscenţă) ori în formă de fenestraţie, iar în aceste zone gingia devine
foarte sensibilă la factorii mecanici şi microbieni.
B. Vestibulul cavităţii bucale mic. După clasificarea Г.Ю. Пакалнса
vestibul mic se consideră cel cu profunzime mai mică de 5 mm.
Profunzimea se determină cu ajutorul sondei paradontale şi include
dimensiunea dintre marginea gingivală fixă şi mucoasa mobilă în
regiunea incisivilor inferiori conform cercetărilor d-nei Gorbatova.
 C. O însemnătate mare în apariţia recesiunilor gingivale de fapt o are
nu lăţimea proprie a gingiei fixe dar raportul lăţimii gingiei fixe şi celei
libere. În raport de 1:1 numărul pacienţilor cu afecţiuni parodontale
ocupă 90,5% pe cănd în raport 8:1 acest indice scade pînă la 28,6%.
Clinic ar fi corect să ne orientăm către un raport optimal de 5:1. În aşa
caz 5 mm ar fi dimensiunea minimă pînă la cît ar fi necesar de lărgit zona
gingiei fixe în efectuarea unei operaţii. Prezenţa unei gingii fixe mici în
asociere cu un vestibul mic al cavităţii bucale duc la o traumă
permanentă a gingiei cu bolul alimentar şi dereglarea vascularizaţiei
gingiei, iar aceste dereglări duc la apariţia recesiunii gingivale. Acelaşi
mecanism de apariţie a recesiunii gingivale va fi şi în prezenţa tracţiunii
muco-alveolare şi frenurilor labiale profund înserate.
II. Anomalii ale dinţilor, arcadelor dentare şi a ocluziei. Către această
grupă fac parte:
A. Supracontacte dentare
B. Protruzie
C. Ocluzie profundă
D. Tortoanomalii
E. Dinţi vestibularizaţi
F. Ecuator slab pronunţat ori lipsa lui
III. Factorul microbian (depunerile dentare moi ori dure)
IV. Trauma repetată a gingiei
A. Periajul excesiv şi periuţa dentară cu peri duri. Trebuie de evidenţiat
că periajul incorect mai duce şi la apariţia defectelor cuneiforme.
B. Marginile proeminente a coroniţelor şi obturaţiilor.
V. Deprinderile vicioase
A. Folosirea chibritelor, fluerilor, stilourilor, creioanelor ţinute în
cavitatea bucală
B. Trauma gingiei cu unghiile (la persoanele cu probleme emoţionale)
C. Trauma externă (ex. în luxaţii dentare cu fractura peretelui
vestibular tot duce la apariţia unei recesiuni pronunţate).
VI.Tratamentul ortodontic — predispune spre o recesiune acei dinţi care
sunt supuşi tracţiunii
VII.Patologiile iatrogene, aici putem enumera următorii factori:
A. Nimerirea pastei arsenicale pe gingie care duce la necroza ţesuturilor moi şi
osoase cu apariţia recesiunii gingivale
B. Trauma mecanică a gingiei cu freza ori discurile de separare de către medicul
stomatolog
C. Destul de des recesiunea gingivală apare în procese periapicale cronice în caz de
rezorbţie ori perforare radiculară. De regulă rezultă în urma unui tratament endodontic
ori ortopedic în cimentarea pivoţilor ori a construcţiei corono-radiculare. Resorbţia
ţesutului osos va fi mai pronunţată în caz de perforare a peretelui radicular vestibular,
care va continua cu distrucţie osoasă, apariţia fistulei şi recesiunei. În cazurile cînd
perforaţia evoluează asimptomatic anume recesiunea gingivală poate fi primul
simptom a acestei patologii iatrogene.
D. Exstracţie traumatică a dinţilor vecini tot poate să ducă la o recesiune gingivală.
E. Prepararea dinţilor stîlpi subgingival cu dereglarea lăţimii biologice şi luarea
amprentei sub presiune poate să provoace recesiuni gingivale.
F. La progresarea recesiunii mai pot duce si materialele obturatorii folosite în
restaurările dinţilor cu rădăcini dezgolite.
Clasificare recesiunilor gingivale dupa Sullivan si Atkins
Sullivan si Atkins clasifica recesiunile in functie de morfologia leziunii si
rapoartele acesteia cu linia muco-gingivala dupa cum urmeaza:
clasa I - recesiuni profunde si late,
clasa a II - recesiuni superficiale si late,
clasa a III - recesiuni profunde si inguste.
clasa a IV- recesiuni superficiale si inguste.
Pentru clasificarea recesiunilor, Miller utilizeaza criterii anatomice
si posibilitatile terapeutice.
Criteriile anatomice constau in evaluarea nivelului atasamentului
proximal si aspectul jonctiunii amelo-cementare, reperul coronar
in functie de care se face aprecierea recesiunii, morfologia si
pozitia gingiei marginale depinzind de conturul acesteia.
Evaluarea gradului de reacoperire postoperatorie porneste de la
aspectul parodontiului aproximal care joaca un rol important
deoarece reacoperirea poate fi obtinuta doar in conditiile in care
nu exista pierdere de atasament proximal.
Pornind de la aceste criterii, Miller descrie 4 clase.
Clasa I – recesiunea nu atinge linia muco-gingivala, tesuturile parodontale
proximale sunt integre, fara pierdere de atasament, prognosticul de
acoperire este de 100%;
Clasa a II-a – recesiunea atinge sau depaseste linia muco-gigivala,
tesuturile proximale sunt integre, fara pierdere de atasament, prognosticul
de acoperire este de 100%;
Clasa a III-a – recesiunea atinge sau depaseste linia muco-gingivala,
tesuturile proximale sunt usor afectate, prognosticul de reacoperire
radiculara este moderat (reacoperire partiala).
Clasa a IV-a - recesiunea atinge sau depaseste linia muco-gingivala,
tesuturile proximale sunt sever afectate, prognosticul de acoperire
rezervat.
PRODUCEDURI CHIRURGICALE ÎN RECESIUNILE GINGIVALE. Tehnicile folosite
pentru acoperirea radiculară sunt bazate pe deplasarea ţesutului prin translaţie (proceduri de
lambou pedicular) sau prin grefare (tehnici de ţesut gingival liber sau grefă de ţesut
conjunctiv) şi regenerarea tisulară ghidată (GTR). Mai multe modificãri de la tehnicile
convenţionale au fost dezvoltate cu scopul de a obţine o acoperire a rãdãcinii optimã şi o mai
bunã integrare din punct de vedere estetic. Procedurile chirurgicale pot fi împãrţite în douã
categorii diferite:
1. Tehnici cu grefare de pedicul de ţesut moale. Aceste tipuri de grefe rămân ataşate de
baza lor şi necesită poziţionarea de ţesut moale peste defectul recesiunii; îşi păstrează
propria vascularizaţie în timpul transferului ei la o nouã locaţie. Exemple ce intră în această
categorie: - procedurile cu lambou rotat, inclusiv lambou poziţionat lateral, lamboul dublu
papilar - procedurile cu lambou deplasat, incluzând lamboul cu repoziţionare coronarã.
2. Tehnici de grefare de ţesut moale liber. Ţesuturile moi sunt transferate dintr-o zonă
aflatã la distanţã de recesiune pentru a acoperi defectul. Aceste tehnici sunt utilizate când în
apropiere nu existã ţesut donator adecvat pentru zona destinatã, sau unde scopul
tratamentului este de a mãri grosimea ţesutului gingival. Exemple: - grefã de ţesut gingival
liber - grefa de ţesut conjunctiv subepitelial
GREFE PEDICULATE
1. Lamboul deplasat coronar. Acestã tehnica este relativ simplă, având rezultate estetice
bune, dar este de asemenea indicată când există o adâncime adecvată a sulcusului. Tehnicile
chirurgicale cu lambou pediculat (lambouri rotate sau lambouri coronare glisate), sunt
recomandate dacă există ţesut keratinizat suficient în apropierea recesiunii gingivale. În acest
mod, ţesutul moale folosit în acoperirea rădăcinii expuse este asemănător cu cel existent la
dintele cu defectul de recesiune şi astfel, rezultatul fizionomic este mult mai satisfãcãtor.
Lamboul glisat coronar, este în mod obişnuit utilizat în tratarea recesiunii de tipul Miller I si II.
Mai mulţi factori pot influenţa rezultatul final, cum ar fi înãlţimea papilei interdentare,
cantitatea de gingie keratinizată, prezenţa despicăturii gingivale extinsă în mucoasa alveolară,
poziţia frenului şi adâncimea vestibulului.
2. Lambouri repozitionate lateral: sunt recomandate când există un defect îngust cu o
gingie ataşată adecvată la locul de donare. Sunt realizate incizii în gingia marginală şi
în papila interdentară de la locul donator. O incizie verticală de descărcare este făcută
în direcţie apicală de la marginea gingivală la suprafaţă distală a zonei donatoare în
poziţie sulculară. Un lambou gros parţial este ridicat, lăsând periostul intact, ceea ce va
accelera vindecarea zonei donatoare. Lamboul donator este rotat pe loc, ca să acopere
defectul şi este ferm adaptat prin sutură. Studiile din literatura de specialitate au arătat
condiţia limitată în realizarea lamboului poziţionat lateral, ca abordare în tratarea
rădăcinilor cu recesiune gingivală datorită prezenţei de ţesut keratinizat în vecinătatea
defectului de recesiune.
1. Grefa gingivala liberă. În timp ce grefele gingivale autonome pot fi folosite în tratarea
recesiunii medii, ele sunt adesea utilizate ca parte dintr-o abordare în două etape, furnizând
ţesut keratinizat adecvat pentru etapa ulterioară de migrare coronară. In aceste tehnici, grefa
cuprinde atât epiteliul cât şi ţesutul conjunctiv, care stă la baza şi care, este luat de obicei din
palat şi se suturează în locul preparat. Întrucât revascularea grefei durează cateva zile,
vitalitatea iniţialã a ţesutului depinde de difuzarea nutrienţilor de la ţesutul conjunctiv al
zonei primitoare. Buna adaptare a lamboului la ţesuturile vecine este esenţială pentru o
hrănire adecvatã a ţesutului, aşa cã, atunci când preparãm patul pentru grefarea ulterioară,
trebuie să avem grijă să o fasonăm la dimensiunea exactă cerută pentru a asigura o adaptare
reuşită.
2. Grefe conjunctive. Grefele ţesutului conjunctiv sunt de obicei recoltate de la nivelul
palatului, cu condiţia să existe o grosime adecvată a ţesutului. Zona trigonului
retromolar poate fi de asemenea folosit, datorită grosimii submucoasei în această zonă.
Aceastã grefă este cu grijă suturată şi un lambou coronar avansat, plasat şi suturat peste
ea. Printre varietatea abordărilor chirurgicale utilizate în tratarea recesiunii gingivale,
grefa de ţesut conjunctiv în combinaţie cu acoperirea grefei prin lamboul de deasupra
poate fi consideratã ca standard în tratarea defectelor prin recesiune gingivala. Aceastã
metodã permite menţinerea a unei grosimi mai mari a lamboului în zona apicalã, ceea
ce va duce la o acoperire a zonelor denudate radiculare pentru multiple defecte de
recesiune adiacente.
Metode de regenerare tisulara ghidată. Utilizarea metodelor de regenerare
tisulară ghidate (GTR) pentru acoperirea radiculară includ existenţa
regenerării unui nou ataşament de ţesut parodontal. Rezultatele au fost
probate cu evidenţierea unor rezultate clinice şi histologic. GTR permite
repopularea selectivă a suprafeţei radiculare de către celulele ligamentului
parodontal, care pot forma un nou ataşament de ţesut conjunctiv între
suprafaţa radiculară şi osul alveolar. Prevenirea migrării de celule epiteliale
incapabile să formeze un nou ataşament la suprafaţa radiculară este
realizată prin plasarea unei bariere reprezentatã de membrane bine adaptate
la suprafaţa rădăcinii. Aceste metode regenerative au fost cel mai mult
utilizate împreună cu alte tehnici pentru acoperirea suprafeţei radiculare, de
exemplu cu grefele pediculare unde membrana este plasatã între grefã şi
rãdãcinã pentru a favoriza repopularea suprafeţei radiculare cu celule
ligamentare parodontale şi formarea unui nou ataşament de ligamente
parodontale reale.
Crearea şi menţinerea unui spaţiu între suprafaţa radiculară şi membrana de deasupra,
rămâne principiul de bază în GTR. O varietate a metodelor chirurgicale care vizează crearea
şi menţinerea unui spaţiu dea lungul unor suprafeţe radiculare cu dehiscentă sau care sunt
expuse au fost încercate. Aceste metode au inclus utilizarea membranelor din titan armate,
şlefuire a suprafeţei radiculare sub formã concavã, aplicarea membranelor prin sutură şi
injectarea unui film dens de etanşare de fibrină-fibronectină sub membrană. Unul din
factorii care pot să influenţeze în mod negativ succesul acestei tehnici este grosimea
tesuţului. O grosime a ţesutului gingival de minim 1.0 mm este necesară sitului cu recesiune
în cazul în care dorim să obţinem un rezultat favorabil.
Scopurile tratamentului recesiunii gingivale s-au schimbat de-a lungul
timpului, de la prevenirea evoluţiei recesiunii gingivale prin cresterea
cantităţii de ţesut gingival (cu ajutorul unei grefe gingivale) de la apical
spre marginea recesiunii la realizarea unei acoperiri radiculare pentru a
soluţiona cererile estetice ale pacienţilor Deoarece beneficiul real pentru
pacient este nu numai estetica îmbunãtãţitã dar, de asemenea, şi stabilitatea
rezultatului în timp, este relevant să se evalueze dacã aceste rezultate de
succes rămân stabile pe termen lung. Din păcate, marea majoritate a
studiilor au perioade scurte de urmãrire îndeaproape. Grosimea grefei de
ţesut iniţială este un factor critic asociat în metodele de acoperire radiculară
completă. Alţi factori anatomici, au fost sugeraţi ca fiind factori esenţiali în
menţinerea pe termen lung a acoperirii radiculare complete.
Nivelul ţesutului parodontal adiacent, de exemplu, papila interdentară
şi osul alveolar, s-au dovedit în a avea un impact direct asupra
rezultatelor finale. Se poate accelera vascularizaţia la nivelul
lambourilor şi grefelor, care este principala premisă pentru vindecare
rănilor prin fotoactivare sau laserterapie. Dacă aceste condiţii nu sunt
întreprinse, necroza ţesuturilor şi vindecarea cu cicatrici va apărea,
rezultând un proces de reparare şi nu unul de regenerare.