Sunteți pe pagina 1din 72

UNIVERSITATEA CAROL DAVILA

BUCURESTI

MIOPATII
Definitie

"Miopatie“ = boala musculara (defectul primar este la nivelul


muschilor).

Miopatiile pot fi intalnite in boli generale: endocrine,


inflamatorii, paraneoplazice, infectioase, induse de toxice sau
medicamente, in stari critice, boli metabolice, de colagen sau
alte afectiuni sistemice.

Instalarea miopatiilor poate fi acuta sau subacuta; miopatiile


familiale sau distrofiile musculare au o instalare insidioasa.

Miopatiile inflamatorii se pot asocia leziunilor maligne (mai ales


dermatomiozita).
Tipuri de miopatii
Distrofii musculare Miopatii congenitale
- x-linked: - Duchenne - Central Core Disease
- Becker - Miopatia cu nemalina
- Emery-Dreyfuss - Miotubulara
- autosomale: - centurilor Miopatii metabolice
 - Facioscapulohumerala - Tulburari ale depozitarii
 - Oculofaringeala glicogenului
Sindroame miotonice - Mitocondriale
- Distrofia miotonica - Paraliziile periodice
- Congenitale Miopatii endocrine
- Induse medicamentos - Tiroidiene
Miopatii inflamatorii - Paratiroidiene
- Polimiozita - Steroidiene
- Dermatomiozita Induse medicamentos/toxice
- Miozita cu incluzii
Tipuri de miopatii
Distrofii musculare Miopatii congenitale
- x-linked: - Duchenne - Central Core Disease
- Becker - Miopatia cu nemalina
- Emery-Dreyfuss - Miotubulara
- autosomale: - centurilor Miopatii metabolice
 - Facioscapulohumerala - Tulburari ale depozitarii
 - Oculofaringeala glicogenului
Sindroame miotonice - Mitocondriale
- Distrofia miotonica - Paraliziile periodice
- Congenitale Miopatii endocrine
- Induse medicamentos - Tiroidiene
Miopatii inflamatorii - Paratiroidiene
- Polimiozita - Steroidiene
- Dermatomiozita Induse medicamentos/toxice
- Miozita cu incluzii
Distrofiile musculare

Distrofiile musculare (DM) = grup de afectiuni ce determina deficit


motor progresiv si atrofii musculare. In DM, mutatiile genetice
interfera cu productia unor proteine necesare muschiului normal.
DM se caracterizeaza prin deficit motor progresiv, proteine
musculare defecte si moartea celulara si tisulara.
DM este un subgrup al miopatiilor caracterizat prin degenerare si
regenerare. Clinic, distrofiile musculare sunt progresive, deoarece
capacitatea de regenerare a muschilor este pierduta, determinand
deficit motor progresiv, ce imobilizeaza in final pacientul in scaun cu
rotile, si duce la deces, cel mai adesea prin insuficienta musculaturii
respiratorii.
Exista multe tipuri de DM. Simptomele celor mai multe incep in
copilarie.
Distrofii musculare
Distrofii musculare
- x-linked: - Duchenne
- Becker
- Emery-Dreyfuss
- autosomale: - centurilor
 - facioscapulohumerala
 - oculofaringeala
Distrofii musculare
Distrofii musculare
- x-linked: - Duchenne
- Becker
- Emery-Dreyfuss
- autosomale: - centurilor
 - Facioscapulohumerala
 - Oculofaringeala
Semne si simptome
- Apar intre 2-3 ani – adolescenti - adulti
- Deficit motor simetric, proximal la nivelul centurilor
- Dificultate la ridicarea in picioare din pozitie sezanda sau culcata
- Contracturi: mai ales glezne; dar si genunchi, sold
- Pseudohipertrofia moletilor
- Cardiomiopatie
- Cifoscolioza
- Tulburari cognitive inconstant
- Caderi frecvente
- Dificultati la alergat, sarit
- Mers leganat
- Mers pe varfuri
- Dureri musculare
- Dificultati de invatare
Diagnostic

1. Evaluare neurologica
2. Teste laborator
3. Electromiograma
4. Biopsie musculara
Diagnostic

1. Evaluare neurologica:
- capacitatea de mobilizare, de trecere din pozitie
sezanda sau culcat in ortostatism
- abilitatea de a merge, urca trepte
- atrofii musculare
- ROT abolite
Diagnostic

Evaluare neurologica
Deficit motor
Distributie:
- Proximal > Distal
- Simetric
- Membre superioare&inferioare
Evolutie:
- Diminuarea functiilor motorii
- Declin motor major variaza in functie de tipul
miopatiei
Pierderea ambulatiei:
- Varsta: 9–13 ani➪45-50 ani
Diagnostic
Semnul Gowers
Diagnostic
Pseudohipertrofie musculara
- Predomina la moleti
- Poate fi generalizata
- Se accentueaza cu varsta
- In general datorata
inlocuirii musculaturii cu
grasime si tesut conjunctiv
- Rar, unele grupe musculare
pot avea hipertrofie reala
Hipertrofie moleti
Atrofii
musculare
Diagnostic
2. Teste laborator
Enzime serice: enzimele musculare circulante; sunt utile in stadiile
incipiente, cand au valori f. crescute.
Tipuri de enzime musculare: - Creatine fosfokinaza (CK)
 - Lactic dehidrogenaza (LDH)
 - Piruvat kinaza (PK)
 - Aldolaza
Cu progresia bolii, sunt tot mai putine proteine musculare circulante,
astfel valorile scad catre normal.
Test ADN evidentiaza defectul genetic.
Teste inflamatorii+endocrine - identifica miopatiile inflamatorii sau
endocrine.
 - See more at: http://www.healthcommunities.com/myopathies/diagnosis.shtml#sthash.8TePPXyh.dpuf
Diagnostic

3. Electromiografia (EMG)
Este inregistrata activitatea electrica musculara.
EMG poate diferentia miopatiile de neuropatii, sau
miotonii.
Diagnostic
Diagnostic

4. Biopsia musculara: evidentiaza anomaliile celulare, cotinutul


citoplasmatic, particularitati.
Poate fi utila in diagnosticarea tipului de miopatie sau
in diferentierea miopatie-neuropatie.
Nu este obligatorie, mai ales pentru miopatia Duchenne.
Tratament
NU exista tratament curativ.
Exista terapii paleative.
Tratamente: - simptomatice
- terapie fizica
- chirurgie paleativa
- kineto+fizioterapie
- terapii medicamentoase
Ideal: incetinirea progresiei si ameliorarea simptomelor.
Sperante: Translarna™ (ataluren),– “aprobat conditionat” in UE din iunie 2014 pentru pacientii cu anumite defecte (mutatii nonsens) ale genei
distrofinei, dar retras in 2017 de FDA.
Dasatinib
Eteplirsen (Exondys 51) has been approved to treat DMD. It is an injection medication that helps treat individuals with a specific mutation of the
gene that leads to DMD. The most common side effects are balance problems and vomiting. Although the drug increases dystrophin production,
which would predict improvement in muscle function, this has not yet been shown.
The oral corticosteroid deflazacort (Emflaza) was approved in 2017 to treat DMD, becoming the first FDA approval of any corticosteroid to treat
the condition. Deflazacort has been found to help patients retain muscle strength as well as helping them maintain their ability to walk. Common
side effects include puffiness, increased appetite and weight gain.
Steroids such as prednisone slow muscle damage. Children who take this medicine are able to walk for 2 to 5 years longer than they would
without it. The drugs also can help your child’s heart and lungs work better.

- See more at: http://www.healthcommunities.com/myopathies/treatment.shtml#sthash.3QPtpCVf.dpuf


Distrofia musculara Duchenne
- 1/3500 baieti nascuti
- debut <13 ani (~2-3ani)
- X- linked
-Cauzata de mutatia genei distrofinei, ce
codifica sinteza proteinei musculare =
distrofina.

~50%dintre pacientii cu DM se incadreaza in acest


tipar. Fetele pot fi purtatoare, dar boala se manifesta
doar la baieti.
~1/3 dintre baietii cu DM Duchenne nu au istoric
familial (mutatie spontana).
Distrofia musculara Becker

= X-linked recesiva, cu progresie lenta a deficitului


motor debutat la membrele inferioare si centura
pelvina.
= distrofinopatie, cu o distrofina insuficienta sau
nefunctionala➡instabilitatea membranei fibrelor
musculare. Miopatia Duchenne = distrofinopatie in care nu
este produsa distrofina functionala deloc➡ gravitate>.
Hipertrofie moleti
Distrofia Emery-Dreifuss

Poate fi X-linked sau autosomal dominanta.


Rar au fost descrise cazuri autosomal recesive,
cu simptomatologie similara.
= rara
= progresie lenta
=triada: - deficit motor la nivelul membrelor,
muschilor cefei, trunchiului
- fixarea articulatiilor in flexie sau
extensie, cu contracturi
- cardiomiopatie.
Distrofii musculare
Distrofii musculare
- x-linked: - Duchenne
- Becker
- Emery-Dreyfuss
- autosomale: - centurilor
 - Facioscapulohumerala
 - Oculofaringeala
Distrofia facioscapulohumerala
= una dintre cele mai frecvente
= afecteaza initial cu predilectie musculatura centurii
scapulohumerale si a bratului (respecta antebratul).
= autosomal dominanta 90% (in rest = sporadica).

Semne:
- fata
- deficit motor brahial,
- scapule alatae, si tardiv,
deficit motor la membrele
inferioare
- +/- surditate
- +/- telangiectazii retiniene
Distrofia musculara-forma centurilor
- Deficit motor centura pelvina > scapulara
- Hipertrofie moleti
- Scapule alatae
- +/- cardiomiopatie, aritmii cardiace, deficit
al muschilor respiratori.

Prof Dr. Ioan Buraga


Distrofia musculara oculofaringeala
= autosomal dominanta sau autosomal recesiva
= debut: ~ decada a 5-a
= initial - ptoza palpebrala progresiva si deficit
motor al musculaturii extraoculare
- disfagie: solide➡ lichide ➡ malnutritie.
- atrofia limbii.
= tardiv: deficit motor proximal la nivelul
membrelor, cu progresie lenta (rar ajung in
carucior).
Tipuri de miopatii
Distrofii musculare Miopatii congenitale
- x-linked: - Duchenne - Central Core Disease
- Becker - Miopatia cu nemalina
- Emery-Dreyfuss - Miotubulara
- autosomale: - centurilor Miopatii metabolice
 - Facioscapulohumerala - Tulburari ale depozitarii
 - Oculofaringeala glicogenului
Sindroame miotonice - Mitocondriale
- Distrofia miotonica - Paraliziile periodice
- Congenitale Miopatii endocrine
- Induse medicamentos - Tiroidiene
Miopatii inflamatorii - Paratiroidiene
- Polimiozita - Steroidiene
- Dermatomiozita Induse medicamentos/toxice
- Miozita cu incluzii
Distrofia miotonică
Distrofia miotonică este un tip de distrofie musculara
ereditară, rară (incidenţă=1/8000 persoane, dar cea mai
frecventa dintre distrofiile musculare cu debut la adult)
= autosomal dominanta
= se caracterizeaza prin afectarea excitabilitatii
membranei şi implicit a contracţia fibrei musculare.
= incapacitatea de relaxare (decontractare) a muşchiului
dupa o perioadă de contracţie mai mult sau mai puţin
prelungită.
Debutul clinic: 20-30 ani (dar poate debuta la orice varsta).
Distrofia miotonică

Boala este determinată de anomalii în structura unor gene care


codifică sinteza proteinelor ce intervin in reglarea fluxului ionic din
interiorul celulei musculare cu rol in contractie.
In functie de gena afectata exista 2 tipuri de miotonii:
- tip 1 (DM1= miotonia Steinert)–mutatia genei DMPK
(myotonic dystrophy protein kinase )-cromozom19
- tip 2 (DM2- miopatia proximala miotonica- proximal myotonic
myopathy PROMM) – mutatia genei ZNF9 (zinc finger protein 9)-
cromozom 3.
Manifestarile clinice debuteaza mai devreme, iar manifestarile clinice
devin mai severe de la o generatie la alta (fenomenul de anticipatie).

Distrofia miotonică

DM1: defectul genetic constă în existenţa unui tip special


de mutaţie genică numită mutaţie dinamică sau
instabilă produsă de expansiunea repetiţiilor
trinucleotidice (citozina-tiamina-guanina = CTG). În
funcţie de numărul secvenţelor repetitive pe care le
posedă o persoană în codul sau genetic aceasta poate
fi sănătoasă (5–37 repetiţii GTC), purtătoare sănătoasă
a unei premutaţii pe care o transmite urmaşilor (38-49
repetiţii) sau bolnavă (> 50 repetiţii trinucleotidice).
Distrofia miotonică
DMPK este implicată în reglarea fluxului ionic din interiorul celulei
musculare. Prin intermediul acestuia modulează excitabilitatea
membranei (depolarizarea şi repolarizarea) care asigură contracţia şi
relaxarea fibrei musculare.
Defectul genetic determină sinteza unei protein - kinaze nefuncţionale
şi blocarea fluxului ionic ➪ depolarizare ineficientă a membranei
celulare, menţirea prelungită a contracţiei musculare şi imposibilitatea
muşchiului de a reveni în timp scurt la starea de relaxare.
Sunt afectaţi muşchii striaţi, miocardul, dar şi muşchii netezi ai tubului
digestiv şi diferite alte sisteme şi organe: sistem nervos, endocrin,
ochii etc.
Este tipul de miotonie cu evolutie mai severa.
Distrofia miotonică

DM2 este determinată de o anomalie în structura


cromozomului 3, ce determina repetarea a 4
nucleotide citozina-citozina-tiamina-guanina (CCTG) .
= mai rara
=evolutie mai putin grava decat DM1
Diagnostic clinic
Simptomele şi semnele de boală, se instalează
progresiv şi nu sunt prezente în totalitate la acelaşi
bolnav:
 ➤ manifestări musculare scheletice ➪ triada
caracteristică: 1. slăbiciune musculară
 2. miotonie
 3. atrofie musculară
Semne clinice ✹
1. Scăderea tonusului şi a forţei de contracţie a muşchilor
scheletici cu debut la picioare, antebrate si muschii mici ai mâinilor
şi faţă (tulburări de mers, dificultatea de a ţine strâns un obiect,
ptoza palpebrală).
2. Miotonia este localizată mai frecvent la antebraţe şi muşchii mici ai
mâinilor (dificultate de relaxare a pumnului, de a desprinde mâna de pe
diverse obiecte folosite în activitatea cotidiană) dar şi la muşchii mimicii
şi ai limbii (tulburări de vorbire) şi mai rar la muşchii coapsei.
Stimularea mecanică prin percuţie determină contracţii ample, vizibile
şi revenirea ulterioară foarte lentă la normal a muşchiului afectat.
3. Atrofia musculară apare în timp, pe măsura progresiei bolii şi
imprimă feţei o expresie fixă (masca miotonică).
Semne clinice

➤ tulburari de ritm cardiac: palpitatii, extrasistole;


➤ dismotilitate digestivă: constipaţie sau diaree (mai rar)
şi dificultăţi de înghiţire;
➤ oculare: cataractă uneori prezenta de la 30 de ani;
➤ ectodermice: alopecie frontală precoce;
➤ endocrine: diabet zaharat tip 2; atrofie testiculară
➤ respiratorii: hipoventilaţie, apnee obstructivă în somn
➤ retard mental
40-year-old with myotonic dystrophy who
presented with muscle wasting, bilateral
cataracts, and complete heart block
Diagnostic paraclinic: EMG+test genetic
Tratament

- SIMPTOMATIC
- PALEATIV
2 studii sugereaza ca clomipramine si imipramine ar
putea avea un efect benefic pe termen scurt, iar
taurine ar putea avea un beneficiu pe termen lung.
Tipuri de miopatii
Distrofii musculare Miopatii congenitale
- x-linked: - Duchenne - Central Core Disease
- Becker - Miopatia cu nemalina
- Emery-Dreyfuss - Miotubulara
- autosomale: - centurilor Miopatii metabolice
 - Facioscapulohumerala - Tulburari ale depozitarii
 - Oculofaringeala glicogenului
Sindroame miotonice - Mitocondriale
- Distrofia miotonica - Paraliziile periodice
- Congenitale Miopatii endocrine
- Induse medicamentos - Tiroidiene
Miopatii inflamatorii - Paratiroidiene
- Polimiozita - Steroidiene
- Dermatomiozita Induse medicamentos/toxice
- Miozita cu incluzii
Miopatiile inflamatorii

= boli autoimune, in care sunt afectate fibrele


musculare ➡ inflamatie ➡ distrugerea fibrei musculare.
= rare: 0.5-8.4 cazuri/1.000.000
Tipuri de miopatii inflamatorii: - polimiozite
- dermatomiozite
- miozita cu incluzii
Epidemiologie

Polimiozita si dermatomiozita sunt mai frecvente la


femei fata de barbati (2:1); miozita cu incluzii este de
2 ori mai frecventa la barbati.

Varsta de debut > 20 ani, incidenta maxima: 45-60 ani.


Polimiozita = rar la copii.
Simptome

➣ deficit motor si/sau atrofii musculare proximal la


nivelul membrelor si la musculatura gatului si trunchiului.
➣ +/- dureri musculare in aceleasi teritorii
➣ disfagie +/-diminuarea motilitatii esofagiene (1/3 pacienti).
➣ sub/febra, adenopatii periferice.
➣ Afectarea cutanata = dermatomiozita.
➣ Polimiozita se poate asocia cu afectari sistemice:
pulmonare si cardiace.
Fiziopatologie

Polimiozita = miopatie inflamatorie cu mecanism citotoxic


mediat prin celulele T;
Procesul citotoxic = mediat prin celulele-T impotriva unui
antigen muscular neidentificat; prezenta celulelor CD8 T,
a macrofagelor, initial inconjurand fibrele musculare
sanatoase si ulterior distrugandu-le = sustine aceasta
teorie.
Dermatomiozita este o angiopatie mediata umoral ce
determina miozita si dermatita.
Etiologie

Cauza = necunoscuta; ar fi implicate infectii virale; neoplazii,


boli de tesut conjunctiv, factori autoimuni (se asociaza cu
alte boli autoimune).
Cancerele pot fi cauze pentru polimiozita si
dermatomiozita, printr-o reactie imuna incrucisata.
Diagnostic

- anamneza
- examen neurologic
- nivelul enzimelor musculare (CK, LDH aldolase)
- modificari electromiografice (EMG)
- biopsie musculara (inflamatie, necroza celulara, degenerare
si regenerare ale fibrelor musculare).
 - IRM coapsa ➡ cresterea semnalului la nivelul muschilor
qvadriceps bilateral = caracteristic inflamatiei
Diagnostic: Clinic

Neurologic:
1. Deficit motor simetric, proximal, progresiv
2. Mialgie: inconstant
3. Disfagie + disfonie
Diagnostic: examen neurologic
Deficit motor simetric, proximal,
progresiv la nivelul membrelor cu
instalare insidioasa, timp de
saptamani sau luni ➡dificultati la:
 - urcarea/coborarea treptelor
 - ridicarea bratelor
 - ridicarea unor obiecte
 - pieptanat
 - ridicarea din pozitie sezanda
+ deficit al musculaturii
extensorilor cefei ➡ dificultati la
mentinerea capului
Afectarea centurii pelvine > decat a
centurii scapulare
Diagnostic: examen neurologic

Mialgii = la < 30% dintre


pacienti.
Disfagie la~30% pacienti ➡ risc
de aspiratie (afectarea
musculaturii esofagiene si
faringiene)
Diagnostic: examen fizic general+laborator
Polimiozita = boala sistemica ➡ simptome:
 - astenie fizica
 - anorexie
 - febra
 - scadere ponderala
 - afectare pulmonara la ~ 25% dintre pacienti
 - artralgii
 - afectare cardiaca (pericardita, cardiomiopatie)
- semne de inflamatie sistemica: PCR↑, VSH↑la ~ 50% dintre
pacienti.
 - anticorpi anti-Jo-1 (histadyl tRNA synthetase) pozitivi
 - leucocitoza, trombocitoza; la > 50% dintre pacienti
 - mioglobinurie
 - FR pozitiv la > 50% dintre pacienti
 Dermatomiozita: + rash caracteristic la nivelul fetei, trunchiului, mainilor
Diagnostic: EMG
Dermatomiozita
- Femei > barbati
- Incidenta maxima: copii (5-14 ani) si la adulti (40–60 ani)
- Deficit motor simetric, proximal la nivelul centurii pelvine
> la nivelul centurii scapulare
- Leziuni cutanate: rash heliotrop (la nivelul pleoapelor),
papule Gottron (pe fata dorsala degetelor), semnul salului
(la nivelul umerilor si a zonelor expuse ale spatelui)
- Afectare interstitiala pulmonara
+ Neoplazii
+ Vasculite
Dermatomiozita
Rash: coloratie purpurica predominant la nivelul
fetei, in jurul ochilor, pe pometi dar si in alte zone
(coate, genunchi). Modificari ale unghiilor (ragged
nail folds) cu capilare vizibile.
Sindromul overlap

Polimiozita se poate asocia cu alte boli de tesut


conjunctiv:
- LES
- Artrita reumatoida
- Boala mixta de tesut conjunctiv
- Sindrom Sjögren
- Sclerodermie: ~ 25% dintre pacientii cu sclerodermie au miozita
Miozita cu incluzii
= miopatie idiopatica, lent progresiva, ce se
intalneste mai ales la barbati varstnici (cea mai
frecventa miopatie a barbatului la >50 ani)
Desi clasificata ca miopatie inflamatorie, prezinta
doar minima inflamatie.
Simptome: deficit motor asimetric, distal, modificari
ale mainilor (gheara) si ale genunchilor (extensie
fixa) si biopsie caracteristica.
Nu exista tratament eficient.
Tratament – polimiozite/dermatomiozite

= Imunosupresoare
Prednison = tratament de linia 1 pentru polimiozita. Se initiaza cu
doze mari (1 mg/kg/zi, in priza unica sau divizata), care se
continua 4-8 saptamani, pana la normalizarea valorilor CK; se
reduce lent doza (cu 5-10 mg/luna) pana la doza minima posibila
eficienta.
Monitorizarea raspunsului la tratament se bazeaza pe ameliorarea
deficitului motor si normalizarea nivelurilor enzimelor musculare.

 - See more at: http://www.healthcommunities.com/myopathies/treatment.shtml#sthash.3QPtpCVf.dpuf


  
Tratament
Imunosupresoare sunt indicate pacientilor care
- sunt neresponsivi la corticoterapie dupa un interval suficient
de timp: 4-6 saptamani
- au reactii adverse la corticoterapie
- au prognostic prost (disfagie, disfonie)
Metotrexat, azatioprina, ciclofosfamida, clorambucil
ciclosporina = tratamente de linia a 2-a.
Pacientii cu miozita cu incluzii nu raspund favorabil la
corticosteroizi si imunosupresive.
Imunoglobulinele intravenoase (IgIV) sunt utile in tratamentul pe
termen scurt al polimiozitelor rezistente la corticoterapie.
NOU: anti-CD20 monoclonal antibody - rituximab
Prognostic

In general majoritatea pacientilor cu polimiozita raspund bine la


tratament; totusi ~30% dintre pacienti au deficite reziduale.
Osteoporoza (complicatie a corticoterapiei indelungate) poate
duce la morbiditati semnificative.
Prognosticul polimiozitei si dermatomiozitei este mai bun decat
al miozitei cu incluzii.