Sunteți pe pagina 1din 34

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

MIASTENIA GRAVIS
Patologia neuromusculara

Jonctiune neuromusculara:
1. Axon
2. Membrana celulara (sarcolema)
3. Vezicule sinaptice
4. Receptor acetilcolinic
5. Mitocondrie

Sinapsa: - versant presinaptic= terminatia axonala


- versant postsinaptic= placa motorie

Placa motorie = regiune diferenţiată a sarcolemei,


prezentând sinuozităţii regulate = fante sinaptice
secundare.
Fiziologie
Receptorii de acetilcolina (R-Ach) = structură complexă, compusă din 5 subunităţi, din care 2
subunităţi alfa care poartă fiecare un loc de legătură a acetilcolinei (Ach); aceste subunităţi
limitează un canal ionic a cărui deschidere antrenează depolarizarea plăcii motorii.

În repaus mici cantităţi de acetilcolină sunt eliberate din terminaţiile axonale → apariţia de
micropotenţiale de placă.

Influxul nervos → ieşire masivă de Ach→


potenţial de placă propagat → contracţia
fibrelor musculare.

Normal, cand impulsul traverseaza nervul,


terminatiile nervoase elibereaza Ach. Ach
traverseaza jonctiunea neuromusculara si se
leaga de R-Ach, care sunt activati si
genereaza contractia musculara.
Definitie

Miastenia gravis (MG) = boala a sinapsei neuromusculare mediata imun


si caracterizata prin oboseala excesiva sau deficit motor fluctuant, ce
se accentueaza cu exercitiul fizic si se amelioreaza dupa repaus,
secundara blocarii R-Ach de catre anticorpi (Ac) circulanti.

Prevalenta: 50–125 cazuri/1milion.


Mai frecventă la femei (2/1). Inegalitatea de afectare este> la
tineri (5/1).
Boala = la orice vârstă, frecvenţă maxima pentru debut între
15-20 ani.
Debutul aparent poate coincide cu o infecţie, intoxicaţie,
traumatism; la femei → legat de factori endocrini
(pubertate, sarcină).
Fiziopatologie
MG = cauzata de un defect de transmisie a influxului nervos catre muschi.
 = apare cand comunicarea normala dintre nerv si muschi este intrerupta la
nivelul jonctiunii neuromusculare.

MG = canalopatie autoimuna, in care deficitul motor este datorat unor Ac


circulanti care blocheaza sau distrug R-Ach la nivelul postsinaptic al
jonctiunii neuromusculare, inhibind efectul excitator al Ach ➪ impiedica
contractia musculara.

= poate fi declansata prin reactie incrucisata la un agent infectios


= predispozitie genetica – tip HLA B8 si DR3 cu DR1 (miastenie oculara)
= mai frecventa in familii cu alte boli autoimune
Fiziopatologie
Ac sunt produsi de propriul sistem imun.
Numarul R-Ach scade la nivelul jonctiunii neuromusculare,
unde sunt eliberate veziculele cu Ach. Acetilcolinesteraza
(existenta in fanta sinaptica) hidrolizeaza rapid Ach in fanta
sinaptica si ii impiedica actiunea asupra muschilor.
~ 75% dintre pacientii cu MG au anomalii ale timusului
(implicat in sistemul imun).
~ 25% dintre pacientii cu MG au timom
Clasificare - Osserman

 
I: Miastenie - forma oculara
IIA: Miastenie - forma generalizata usoara cu semne
oculare
IIB.: Miastenie - forma generalizata moderata cu semne
bulbare usoare si oculare
III: Miastenie – forma severa cu complicatii bulbare si
respiratorii (traheostoma)
IV: Miastenie – forma severa, cu evolutie din oricare
dintre formele de mai sus
Simptome
- oboseala excesiva
- deficit motor variabil: mers, urcatul treptelor, ridicare din pozitie
sezanda, mentinerea capului
- tulburări de fonaţie
- tulburări de deglutiţie
- tulburări de masticaţie
- ptoză palpebrală fluctuantă
- strabism, diplopie variabilă
- tulburări respiratorii
- afectarea mimicii
- tulburări cardiace: tahicardie, tulburări de repolarizare
- criza miastenică
Gravitatea: riscul tulburărilor respiratorii (hipoventilaţie)
Simptome

 Unele grupe musculare sunt mai frecvent implicate:


 Musculatura oculara: la >50% dintre pacienti primele semne si simptome
sunt oculare:
 - Ptoza palpebrala uni sau bilaterala
 - Incetosarea vederii sau diplopie orizontala sau verticala


Simptome

Muschii faciali si bulbari: in ~ 15% dintre pacienti:


- Tulburari de vorbire: dizartrie, voce nazonata, disfonie.
- Dificultati de deglutitie: pacientii se pot ineca usor cu alimente
solide/lichide.
- Tulburari de masticatie: mai ales pentru alimente tari.
- Diminuarea expresivitatii faciale: lipsa zambetului.
Diagnostic
1. Examen neurologic in dinamica,
inainte si dupa efort: oboseala excesiva
sau deficit motor care se agraveaza cu
repetarea miscarilor sau dupa un efort
fizic si se amelioreaza dupa repaus.
Diagnostic

Teste diagnostice:
2. Testul la anticolinesterazice:

Injectarea de neostigmina (Miostin) sau edrofonium (Tensilon),


determina ameliorarea temporara rapida a simptomatologiei.
Neostigmina si Edrofonium = anticolinesterazice de electie
(instalarea rapida a efectului). Testul este pozitiv daca se obtine o
ameliorare semnificativa a deficitelor.
Diagnostic
3. Dozarea de Ac:
- Ac anti R-Ach = pozitivi la 85% dintre pacientii cu
MG generalizata (sensibilitate = 80–96%); la pacientii cu
miastenie oculara, insa sensibilitatea scade la 50%.
 - Ac anti MuSK sunt prezenti la 30 - 40% dintre
pacientii cu MG ce nu au Ac anti R-Ach.
 - Ac anti-titina la 20–40% dintre pacienti
 - Ac anti-RyR la 13–38%
 - Ac anti-Kv1,4 la 12–15%
Diagnostic
4. EMG=electromiografie
4a. EMG cu stimulare repetitiva

Test = pozitiv daca


se obtine un
decrement de 20%
al amplitudinii
potentialelor
Diagnostic
4b. EMG de fibra unica
Este testata o singura fibra musculara.

Single-fiber electromyography
evidentiaza fenomenul de jitter
(un al doilea grup de potentiale)
Diagnostic

5. Rx torace : largirea mediastinului = sugestiva pentru timom.


6. CT sau IRM = mai sensibile in identificarea unui timom sau a altor
anomalii la acest nivel.
MRI de craniu sau orbite = util pentru excluderea unor procese
compresive sau inflamatorii.
7. Capacitatea vitala poate fi monitorizata periodic (evolutia
deficitului, a raspunsului la terapie, predictia insuficientei
respiratorii ce poate precede criza miastenica).

See more at: http://myasthenia.org/WhatisMG/TestDiagnosticmethods.aspx#sthash.M23J9VE7.dpuf


Diagnostic
8.Testul cu gheata
Aplicarea de gheata pentru 2-5 minute pe muschii cu
deficite (sensibilitate si specificitate de 76.9% si respectiv 98.3%)
Acetilcolinesteraza este inhibata la temperatura scazuta.
Poate fi utila in formele oculare de MG; ridicarea cu
≥2mm a pleoapei = test pozitiv.
Examen neurologic
Clinic: - oboseala sau deficit motor
- deficitele se accentueaza cu repetarea
miscarilor si se amelioreaza dupa repaus sau somn
- muschii oculomotori sunt afectati precoce
(diplopie, ptoza)
- fara tulburari de sensibilitate
Simptomele variaza de la o zi la alta si pe parcursul
aceleiasi zile (mai importante seara)
FactoricepotagravaMG

Exercitiile fizice
Boli intercurente
Stress
Temperatura ridicata
Unele medicamente: vor trebui evitate.
Medicamente contraindicate
1. Contraindicatii absolute:- curarizante, barbiturice, d-penicilamina, toxina
botulinica, interferon alfa, fenotiazine, morfina

2. Contraindicate
a. Antibiotice - aminoglicozide (gentamicina, kanamicina, neomicina,
streptomicina, tobramicina); macrolide (eritromicina, azitromicina);
fluoroquinolone (ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin);
b. Quinine, quinidine, procainamida,
c. Sare de magneziu.

3. Cu precautie- pot exacerba deficitele:


a. Blocanti ai canalelor de calciu
b. Beta blocante
c. Litiu
d. Statine
e. Substante iodate pentru investigatii cu contrast
Tratament: medicatie
Inhibitori de acetilcolinesteraza: amelioreaza simptomele➡ efectuarea
activitatilor zilnice.
Se initiaza cu doze mici, care se cresc progresiv pana la obtinerea
efectului dorit.
Efecte adverse: sunt efecte colinergice gastrointestinale (colici intestinale), hipersalivatie
(sialoree), mictiuni frecvente, transpiraţie, tahicardie, mioză, hipersecreţie bronşică.
- pyridostigmina (Mestinon)/neostigmina (Miostin) amelioreaza
transmiterea influxului nervos.
Corticosteroizi (prednison): inhiba sistemul imun, limitind producerea de
Ac.
Imunosupresoare: azatioprina-Imuran, ciclofosfamida, micofenolate mofetil-
CellCept).
Anticorpi Monoclonali: Rituximab (Rituxan i.v.) util in forme
neresponsive sau cu evolutie grava.
Tratament
Schimb plasmatic: pentru scoaterea Ac din circulatie.

Imunoglobuline intravenoase: legarea Ac circulanti si


furnizarea de Ac normali.
Beneficiu pe termen scurt: saptamani/luni.
Costuri ridicate.
Utile in formele grave, criza miastenica.
Tratament: chirurgical
Indicatie: - in prezenta timomului➪ timectomie.
 - la cei la care steroizii nu aduc o ameliorare
semnificativă sau dacă semnele reapar la întreruperea
steroizilor după 1 an.
 - la cei cu MG generalizată
Nu se indica interventia chirurgicala daca:
 - simptomele sunt usoare
 - in miastenia oculara
 - pacienti cu varsta > de 60 ani

In general, postoperator, pacientii necesita in continuare terapie


medicamentoasa.
Criza miastenica: înrăutăţirea bruscă a Criza colinergica: secundară
simptomelor miastenice la un pacient
stabil. Apare in contextul unei cauze excesului de anticolinesterazice)
decompensatoare (infectie, stress, Simptome: - paralizie respiratorie
chirurgie, sarcina). Muşchii respiratorii
brutală
devin atât de slabi incat pacientul nu poate
respira eficient. - hipotensiune arterială şi
Este o complicatie care poate pune în pericol - comă.
viaţa şi necesită tratament de urgenţă
(respiraţie mecanica). = precedată de semne de
Simptome - tulburări respiratorii cu dispnee supradozaj antiacetilcolinesterazic:
marcata →IR acuta ➪ fasciculaţii
- febra ➪ vărsături, colici, crampe
- hipoxie, cianoză cu hipercapnie
abdominale, diaree
- ptoza palpebrala
➪ hipersalivaţie
- dizartrie – anartrie
➪ sudoraţie
- deficit motor facial/bulbar
- anxietatea, hipersudoraţiaşi ➪ mioză
hipertemia pot preceda un colaps cu ➪ bronhoree
exitus.
➪ bradicardie sinusala.
Criza miastenica: Criza colinergica:
Tratament: - spitalizare în ATI Tratament: - Atropină
 - medicaţiei - oprirea medicaţiei
anticolinesterazice i.v. anticolinesterazice
 - asistare respiratorie
- asistare ventilatorie
 - antibiotice
respiratorie si
 - schimb plasmatic/IgIV.
- hrănire pe sondă nazo-
gastrică până la metabolizare
completă
- apoi reintroducerea
treptată a anticolinesterazicelor.
Diagnostic diferential

Miopatii mitocondriale
Botulism
Miozite
Sindrom miastenic congenital
Sindromul Eaton Lambert
Sindromul Eaton Lambert
Boala autoimuna care afecteaza canalele de Ca voltaj-dependente de pe
versantul presinaptic al jonctiunii neuromusculare → inhibarea
eliberarii Ach
50% solitara, 50% asociaza cancer pulmonar ➡ bloc presinaptic
paraneoplazic (adenocarcinom bronhopulmonar cu celule mici)
Simptome: - oboseală musculară generalizată, fara implicarea muschilor
respiratori si faciali
- oboseala se amelioreaza cu exercitiul fizic sau repetarea
miscarilor
- simptomele sunt mai importante dimineata si predomina
proximal
Pacienţii au simptome vegetative: gură uscată, impotenta şi elemente
neuropatice (absenţa ROT), trăsături care nu apar în miastenie .
Sindromul Eaton Lambert
Diagnostic
Ac anti canal de Ca
Rx/CT pulmonar
EMG- stimulare repetitiva =
increment
EMG- stimulare repetitiva
Sindromul Eaton Lambert - tratament

 1. Corticoterapie
 2. Azatioprina
 3. Amifampridine= Firdase (3,4 diaminopiridina) →
blocheza canalele de K → ↑ duratei potentialelor de
actiune → canalele de Ca raman deschise →
eliberarea crescuta de Ach
 4. Schimb plasmatic
 5. IgG i.v.
 6. Ablatia tumorii
Prognostic MG
Evoluţie:
- Imprevizibila: in general = buna
- Ameliorare sub terapie sau dupa timectomie
- Agravare progresiva
- Criza miastenica (insuficienta respiratorie)
- Criza colinergica
- Netratati: 30%→deces prin insuficienta
respiratorie
Aristotle Onassis (January 20, 1906 – March 15, 1975)Brief Bio: He was a prominent Greek
shipping magnate and business tycoon as well as the second husband of Jackie Bouvier Kennedy.
Diagnosis: Myasthenia Gravis. Cause of Death: Myasthenia Gravis
Karl Malden (March 22, 1912 – July 1, 2009)Brief Bio: Karl Malden was an actor whose career that
spanned more than seven decades. He was best known for his role in the70s TV series “The
Streets of San Francisco”. Diagnosis: Myasthenia Gravis.Cause of Death : Old Age
Christopher Robin Milne (August 21, 1920 – April 20, 1996)Brief Bio: As the son of author A.A.
Milne, the author of Winnie The Pooh, Christopher Robin Milne found success as an author as well
once both his parents had passed on. Diagnosis: Myasthenia Gravis. Cause of Death: Natural
Causes
Connie Haines (January 20, 1921 – September 22, 2008)Brief Bio: American singer who performed
up-tempo big band songs with the Tommy Dorsey Orchestra and Frank Sinatra. Diagnosis:
Myasthenia Gravis. Cause of Death: Myasthenia Gravis.
Karl Malden (March 22, 1912 – July 1, 2009)Brief Bio: Karl Malden was an actor whose career that
spanned more than seven decades. He was featured in classic Marlon Brando films such as “A
Streetcar Named Desire” and “On the Waterfront.” He was best known for his role in the70s TV
series “The Streets of San Francisco”. Diagnosis: Myasthenia Gravis. Cause of Death : Old Age
Phil Silvers (May 11, 1911 – November 1, 1985)Brief Bio: He was was an American entertainer and
comedic actor. He is best known for starring in 1950s sitcom, ThePhil Silvers Show which was set
on a U.S. Army post. Diagnosis: Myasthenia Gravis. Cause of Death: Heart Attack
Phillips Lord (July 13, 1902 - October 19, 1975)Brief Bio: Phillips Lord was a writer, producer and
sometime actor who created Seth Parker’s Singing School, GangBusters, and other celebrated
radio shows of the 1930s and 1940s. Diagnosis: Myasthenia Gravis. Cause of Death:
Myasthenia Gravis