CURS 4 CHIRURGIE

1. PERSISTENTA DE CANAL ARTERIAL

(PCA)
 Persistența de canal arterial este o malformație la nivelul
inimii care survine după naștere, atunci când vasul de
sânge care face legătura între aortă și ramura stângă a
arterei pulmonare rămâne deschis/permeabil.
 Acesta va fi considerat ca fiind persistent dacă nu se va
închide singur în trei zile după ce copilul este născut.
 Poate fi întâlnit izolat (ca leziune singulară) sau asociat cu
o varietate de anomalii cardiace complexe (cazuri
frecvente)
SIMPTOME
 Cele mai des întâlnite simptome specifice PCA sunt:
 – senzație de lipsă de aer în urma unui efort fizic sau în repaus
(dispnee)
 – oboseală la efort de intensitate foarte scăzută (fatigabilitate)
 – hipertensiune pulmonara (cu risc de apariție a infecțiilor pulmonare)
 – insuficiență cardiacă
 – insuficienta respiratorie.
 – respiratie foarte rapidă (tahipnee)
 – creșterea frecvenței cardiace (tahicardie)
 Excepție! Canalul arterial persistent care are dimensiunile mai mici
nu va genera nici un fel de simptome, putând rămane nediagnosticat
o vreme.
INVESTIGATII
 Examenul obiectiv: poate conduce la: identificarea unui
suflu la ascultaţia cardiacă, identificarea semnelor cianozei
 Electrocardiograma: poate evidenţia anumite modificări
caracteristice
 Radiografia cardio-pulmonară: poate evidenţia calcificări
pe canalul arterial sau consecinţele acestuia asupra cordului
 Ecografia transtoracică: permite evaluarea efectelor pe
care canalul arterial persistent le poate avea asupra inimii şi
a plămânilor
 Cateterismul cardiac şi angiografia: pentru închiderea
canalului arterial, acestea sunt obligatorii.
 TRATAMENT
1. Tratamentul medicamentos
La copiii prematuri, închiderea canalului arterial se
poate face cu ajutorul antiinflamatoarelor
nesteroidiene (AINS), datorită capacităţii acestora de
blocare a substanţelor chimice prezente în organism.
2. Tratamentul chirurgical
La nou-născut până la vârsta adolescentului se
descriu tehnici clasice: secţiune și sutura celor două
extremităţi ale canalului, și dublă ligatură.
La adult, în funcţie de particularităţile anatomice
descrise anterior, intervenţia chirurgicală prezintă
riscuri suplimentare. Se efectuează, de regulă, în
circulaţie extracorporeală, cu flux redus în
hipotermie, și închiderea CAP cu petec, fie din
interiorul arterei aortă, fie pulmonară.
INDICATII SI MOMENTUL OPERATOR
 Urgenţă la nou-născut (cu atât mai mult la prematur) și
copilul mic, care dezvoltă precoce ICC și IR (după o
prealabilă stabilizare rapidă în terapie intensivă);

 Electiv (în regim cronic) în jurul vârstei de 1 an, pentru

a preveni apariţia simptomatologiei și a complicaţiilor.
Întrucât un canal arterial care este în continuare
permeabil după vârsta de 1 an este puţin probabil să se
închidă spontan ulterior.
EVOLUTIE

 În funcţie de vârstă, evoluţia persistenţei canalului

arterial, poate fi:
 – la nou – născutul prematur: canalul arterial se închide
spontan, în cele mai dese cazuri
 – la nou – născutul la termen: se poate închide spontan
sau necesită închidere chirurgicală sau farmacologică, pe
bază de medicamente
 – la copilul mare şi la adult – în majoritatea cazurilor, se
impune închiderea canalului arterial.
2. STENOZA DE ISTM AORTIC
(COARCTATIA DE AORTA)
 Coarctația aortei constă în îngustarea congenitală a aortei,
situată de obicei în regiunea istmului, cel mai obișnuit distal
de originea arterei subclaviculare stângi.
 Din totalul anomaliilor congenitale cardiace, coarctaţia de
aortă prezintă un procent de 5-8%
 Coarctația de aortă apare mai degrabă la pacienţii de sex
feminin (raport bărbaţi/femei: 2/1) şi se asociază cu patologii
precum sindromul Turner, sindroame congenitale determinate
de infecţiile cu virusul rubeolos în perioada sarcinii,
neurofibromatoza, arterita Takayasu (fibrozarea masivă a
pereţilor aortici cu îngustarea consecutivă a lumenului
acesteia)
ETIOLOGIE

Cauzele sunt aproape în totalitate corelate cu

defecte apărute în viaţa embrionară (primele
săptămâni din viaţa intrauterină) în timpul
procesului de organogeneză. Organogeneza este
procesul de formare a organelor. Acesta debutează
în săptămâna a treia de sarcină şi se finalizează
până în jurul săptămânii 8 de sarcină.
SIMPTOMATOLOGIE
A. Prezentare timpurie (nou-născuţi):

 tahicardie (frecvenţă cardiacă crescută);

 tahipnee (frecvenţă respiratorie crescută);
 diferenţe între tensiunea arterială măsurată la membrele superioare
şi cea măsurată la membrele inferioare (mai mică la membrele
inferioare);
 cianoză periferică prezentă numai la nivelul membrelor inferioare
(tegumentele capătă o nuanţă mov);
 hipotensiune arterială;
 sufluri sistolice (zgomote patologice, supra-adăugate zgomotelor
cardiace normale).
B. Prezentarea tardivă (de cele mai multe ori în copilărie):

hipertensiune arterială (se impune măsurarea tensiunii arteriale

la toate membrele, astfel încât clinicianul să fie orientat spre locul
de producere a coarctaţiei înainte de a efectua alte investigaţii);
sufluri cardiace;
valori
ale tensiunii arteriale mai mari cu 20 mmHg la nivelul
membrelor superioare faţă de membrele inferioare;
la examenul de fund de ochi se vor observa anormalităţi ale
vaselor retiniene;
pulsaţii aortice suprasternale
INVESTIGATII
 Analize de laborator: hemocultură, urocultură, analiza LCR (lichid
cefalorahidian);nivelul electroliţilor, ureea serică, creatinina serică şi
concentraţia de glucoză; gazele arteriale şi nivelurile de lactat.
 radiografie toracică: cardiomegalie, edem pulmonar
 Ecocardiografie: apreciază severitatea coarctaţiei;
 CT toracic (tomografie computerizată) şi RMN (rezonanţă magnetică
nucleară)
 electrocardiogramă (EKG)
 oximetria
 cateterizare cardiacă
 angiografia selectivă a rădăcinii aortei şi a bulbului aortic
 aortografia
TRATAMENT
1. MEDICAMENTOS
Tratamentul medicamentos nu este curativ (nu vindecă boala), ci
ameliorează simptomele şi, de regulă, se administrează preoperator şi,
dacă este nevoie, postoperator.
Dacă prezentarea este timpurie strategia de tratament constă în
administrarea de medicamente diuretice, medicamente inotrope şi de
prostaglandine.
Dacă prezentarea este întârziată se va urmări preoperator tratamentul
hipertensiunii cu beta-blocante, iar postoperator, în funcţie de gravitatea
hipertensiunii arteriale se va utiliza medicaţie de scurtă, respectiv de
lungă durată
2. CHIRURGICAL
Intervenţiile chirurgicale trebuie realizate cât mai aproape de punerea
diagnosticului de coarctație de aortă (preferabil, la scurt timp după naştere).
Dacă defectul nu ameninţă viaţa nou-născutului sau dacă este aparent
asimptomatic, se recomandă ca intervenţia chirurgicală să se realizeze până în
jurul vârstei de 10 ani.
Metode chirurgicale:
Lărgirea porţiunii îngustate;
Eliminarea porţiunii îngustate şi realizarea unei anastomoze (unire) între
capetele libere ale aortei sau înlocuirea acesteia cu un fragment de ţesut
asemănător celui care intră în alcătuirea aortei, numit grefă (artificială sau
naturală);
Angioplastie

Stenturile active farmacologic

3. BYPASS-UL CORONARIAN
 Bypass-ul coronarian este o intervenţie de revascularizare folosită
pentru a îmbunătăţi fluxul sanguin al inimii la pacienţii cu afecţiuni
severe ale arterelor coronare. Aceasta este una dintre cele mai
frecvente operaţii pe cord deschis realizate în lume
 Afecţiunile arterelor coronare apar atunci când aceste artere care
aduc sânge pentru mușchiul cardiac (numite artere coronariene) devin
blocate datorită obstrucţiei cu un material numit placă ce se
formează în interiorul vasului de sânge. Dacă blocajul este sever, pot
apărea dureri toracice (numite și angină pectorală), dificultăţi de
respiraţie și, în unele cazuri, infarct miocardic.
 În timpul acestei operaţii, o venă sau o arteră sănătoasă este
recoltată din altă parte a corpului și grefată pe artera bolnavă. Pot fi
înlocuite până la patru artere coronare în timpul unei intervenţii de
bypass.
Examinarea fizica si testele pentru stabilirea
diagnosticului
 ECG (electrocardiograma).
 Testul la stress
 Ecocardiograma.
 Angiografia
 Alte consideratii: istoricul medical si tratamentul administrat pentru
afectiunea cardiaca, inclusiv operatii, interventii sau medicamente,
istoricul altor boli si afectiuni, varsta si starea generala de sanatate,
istoricul personal de afectiuni coronariene, infarct miocardic sau alte boli
cardiace.
 !! Inainte de a decide interventia chirurgicala se vor incerca
medicamentele si alte proceduri. De cele ai multe ori sunt folosite
medicamente pentru scaderea colesterolului, antihipertensive si
medicamente care imbunatatesc fluxul de sange prin arterele coronare.
Dacă pacientul este candidat pentru bypass coronarian, scopurile intervenţiei sunt
următoarele:

îmbunătăţirea calităţii vieţii și scăderea frecvenţei crizelor de angină pectorală sau a

altor simptome ale bolilor coronariene;
reluarea unui stil de viaţă mai activ;
îmbunătăţirea capacităţii de pompare a inimii dacă aceasta a fost afectată de un infarct
miocardic;
scăderea riscului de apariţie a infarctului miocardic (la unii pacienţi, cum sunt cei cu
diabet zaharat);
îmbunătăţirea șanselor de supravieţuire.

La pacienţii care sunt candidaţi pentru acest tip de chirurgie, rezultatele sunt de obicei
excelente, 85% dintre ei având o reducere semnificativă a simptomelor, un risc mai mic
pentru infarct miocardic ulterior și scăderea riscului de deces în următorii 10 ani de la
operaţie.
RISCURILE OPERATIEI:

 sangerarea sau infectarea plagii operatorii,

reactiile la anestezie,
 febra,
durerea,
 accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic sau chiar decesul.
Recuperarea postoperatorie se face in 6-12 saptamani sau mai mult.
Majoritatea pacientilor isi reiau activitatile obisnuite la 6 saptamani dupa
operatie.
Ingrijirea dupa operatie poate include controale medicale periodice,
modificari ale stilului de viata pentru prevenirea agravarii afectiunii
coronariene si administrarea medicatiei prescrise.
4. TRANSPLANTUL CARDIAC
Prin transplant cardiac se intelege inlocuirea in totalitate a
inimii unui pacient, aflata in stadiu ireversibil (insuficenta
cardiaca stadiu final ), cu inima unui donator, aflat in
moarte cerebrala.
In principal, in organizarea unui program de transplant de
organe se intrepatrund trei etape:
• Etapa de pretransplant
• Etapa de transplant propriu-zis
• Etapa de posttransplant
Indicatiile de Transplant cardiac

I – Cardiomiopatii: Ischemice, Idiopatice (virale, toxice),

Valvulare, Familiale, Restrictive

II– Maladii Cardiace Congenitale: Anomalii complexe ce nu pot fi

reparate , Miopatii acute sau tardive dupa operatii reparatorii

III – Rejetul Cardiac: Precoce, Cronic

IV– Indicatii rare: Cardiomiopatia hipertrofica, Aritmii maligne,

Tumori cardiace
 Criteriile de excludere ale receptorului
 • Varsta – este un criteriu controversat. Daca in urma cu cativa ani se considera
 limita de 50 de ani, actual s-a extins si peste varsta de 55- 60 de ani
 • Rezistentele vasculare pulmonare – daca sunt cresute peste 6- 8 unitati Wood,
 fac riscanta indicatia de transplant cardiac, fiind luat in considerare
 transplantul cord-plaman.
 • Criterii clinice – se refera la patologia asociata care ar limita rezultatele pe
 termen lung – afectiuni hepatice ca ciroza, tumorile hepatice, insuficenta
 renala cronica, ce ar impune si transplantul renal, diabetul zaharat
 insulinodependent, boli autoimune, boli psihice severe.
 • Criterii sociale – lipsa de complianta socio-familiala
 RISCURI
 Respingerea inimii donate:
- pentru a verifica daca organismul respinge inima noua, la fiecare 3 sau 4 luni chirurgul
recolteaza o biopsie din tesutul cardiac si realizeaza o ecocardiografie, electrocardiografie sau
teste de sange.
- - daca organismul respinge inima, pacientul va primi medicamente suplimentare (cum ar fi
imunosupresive sau glucocorticoizi) pentru a suprima sistemul imun, astfel incat acesta sa nu
atace inima donata. Aceste medicamente pot avea efecte secundare grave, inclusiv un risc
crescut pentru infectii si cancer. Alte riscuri, cum ar fi:
 Efecte secundare (spre exemplu infectii, ulcere sau osteoporoza) pot aparea datorita terapiei
cu glucocorticoizi folositi pentru a suprima sistemul imun.
 Ingustarea arterelor (ateroscleroza) ce se poate dezvolta la inima transplantata. (De obicei
aceasta este o complicatie frecventa si este un important factor limitator care afecteaza
supravietuirea pe termen lung).
 Decesul