ANTICOAGULACIÓN

DRA. MAGALY QUIÑONEZ

MEDICINA INTERNA

DRA. MAGALY QUIÑONEZ

Medicina interna
 DEFINICIÓN:

Impedir la coagulación de la sangre, mediante

administración de fármacos, evitando por
tanto la formación de coágulos o su
crecimiento y favoreciendo su disolución
(desaparición) en caso de que ya se hayan
formado.
TROMBOPROFILAXIS
 OBJETIVOS:

Detener formación Prevenir

y propagación del recurrencia de
coágulo trombos

Prevenir Evitar HTP por

recurrencia de episodios de TEP
TEP recurrente

Evitar ECV
por FA

modificada.
Nivel de riesgo
Muy Alto:
Cirugía mayor en paciente > 40 a con TEV previo,
cáncer y trombofilia
Artroplastia de cadera y rodilla
Cirugía de cadera
Trauma e Injuria de cordón espinal
Alto:
Cirugía no mayor en pacientes > 60 a
Cirugía mayor en pacientes > 40 a
Moderado:
Cirugía menor en pacientes con FR
Cirugía no mayor en pacientes de 40 a 60 a.
Cirugía mayor en pacientes < 40 a. sin FR
Bajo:
Cirugía menor en pacientes < 40
Ranzi D et al. Am Acad Family Phys. 2004; 69 (12): 2841-8,
Opciones para profilaxis
Heparina de bajo peso molecular (HBP). 40 mg SC
OD.
Medias compresión, HBP, Rivaroxaban 10 mg OD
Medias compresión, HBP, Rivaroxaban 10 mg OD
HBP 40 mg SC OD.
HBP 40 SC OD
Medias compresión, HBP 40 mg SC OD
HBP 40 mg SC OD.
HBP 40 mg SC OD.
Medias compresión graduada
Movilización activa precoz
Prevenir es lo importante, si falla y
ocurre un evento.

Que hacer ??
 INDICACIONES
Trombosis
Tromboemboli
venosa
profunda smo pulmonar

Fibrilación ECV cardio-

auricular embólico
Prótesis
valvulares
IM, anginas
mecánicas Inestables
Estados de hipercoagulabilídad

Déficit de proteína C y S

Síndrome antifosfolípido

Mutación factor V de Leyden

Síndrome paraneoplásico

Déficit de antitrombina III

CONTRAINDICACIONES:
ABSOLUTAS
Hemorragias activas
Diátesis Hemorrágicas
Trombocitopenia severa
HTA severa no controlada
Aneurismas cerebral.
Intervenciones neuroquirúrgicas u
oftalmológicas recientes
RELATIVAS
Ulcera gastro-duodenal
Insuficiencia renal
Epilepsia
Trombocitopenia moderada
Síndrome de malabsorción
Alcoholismo
Patología psiquiátrica
Embarazo ( warfarina)
 MEDICAMENTOS:

Heparinas de Anticoagulantes
Heparinas no bajo peso orales
fraccionadas molecular Warfarina
Heparina Enoxaparina Dabigatrán
sódica Dalteparina Rivaroxaban
Fraxiheparina Apixaban
HEPARINA NO FRACCIONADA:
Mecanismo de acción
AT III HEPARINA
 Heparina no fraccionada
Dosis:
• Inicial: 80 A 100 Uds. /kg/ STAT. (5000 a
10.000 Uds.)

• Infusión: 18 u/kg/h. (1000 unids./h)

Diluir 24000 unid/ 500 cc solución e infundir
a razón de 21 cc/hora ó 21 microgotas/min.
AJUSTE DE LA DOSIS DE HEPARINA
SEGÚN EL TTPa


REACCIONES ADVERSAS

Sangramiento Trombocitopenia

• Pacientes mayores de 65 años.

• Cirugías recientes
• Enfermedad Ulcero-péptica
• Enfermedad hepática
• Neoplasia oculta
 Conducta:

Omitir infusión de heparina

Sulfato de protamina

●
1 mg 100 unid de heparina
●
100% 1 hora previa al evento.
●
50% 2 horas previas
●
25% 3 horas previas
Heparina de bajo peso molecular:
Mecanismo de acción
Heparinas de bajo peso molecular:
• Dalteparina: 100 U/Kg c/12 h.

• Enoxaparina: 1 mg/Kg SC c/12 h.

1.5 mg/kg SC. c/24 horas

• Fondaparinux: < 50 Kg; 2,5 mg/d

50 a 100 Kg; 5 mg/d
> 100 Kg; 7,5 mg/d
 VENTAJAS DE HBP

Vida media prolongada

Posología: 2 veces al día

Administración subcutánea

No requiere monitoreo de laboratorio

Menor incidencia de trombocitopenia

ANTICOAGULANTES ORALES

DABIGATRAN
WARFARINA RIVAROXABAM
APIXABAN
 Anticoagulación oral

Ansell J et al. Chest 2008;133:160S-198S

INDICACIONES DE WARFARINA
Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.

Reemplazo valvular

Estados de hipercoagulabilidad

Prevención de cardioembolismo:
Fibrilación auricular, en pacientes de alto riesgo, ECV previo o aumento
importante diámetro de la aurícula, presencia de trombos intracavitarios.

Breuil et al. Am Fam Physician 2007;75:1031-42

• Antes de procedimientos invasivos en
pacientes con alto riesgo, se suspende la
warfarina 4 ó 5 d previos al procedimiento y se
inicia HBP o Heparina no fraccionada 2 a 3
días antes. En el postoperatorio reiniciar
warfarina y heparina una vez que se ha
logrado la hemostasia (C)

Breuil et al. Am Fam Physician 2007;75:1031-42

Control de efecto terapéutico:

• Razón (R) = Tp (paciente) / Tp (control)

• INR RISI
• ISI ideal cercano a 1. Nunca > 1.2
• INR (2- 3) (usar simultáneamente con HBNF
o HBPM)
 TERAPIA CON WARFARINA: Recomendaciones:

Indicación INR Duración

Enfermedad trombo-embolica 2,5 (1A) 1er episodio con FR reversible: 3m (1A)
venosa y TEP 1er episodio idiopático: 6 m – 12m (1A),
indefinido (2A)
Pacientes con CA: Warfarina indefinido (1C)
En pacientes con SAF; 2 ó más condiciones
trombofilicas: 12 m (1C), indefinido (2C)
Deficiencia de proteína C, S, ATIII y mutación del
factor V de Leiden: 12 m (1A), indefinido (2C)
Dos episodios documentados: Indefinido (1A)
Fibrilación auricular 2,5 (1A) Indefinido
Alto riesgo de ECV Indefinido
Fibrilación paroxistica Indefinido
Flutter auricular Indefinido
Cardioversiòn 3 s antes y 4 s después (1C)

Breuil et al. Am Fam Physician 2007;75:1031-42

 TERAPIA CON WARFARINA: Recomendaciones:

Indicación INR Duración

Enfermedad valvular con 2,5 (1C) Indefinido (1C)
fibrilación auricular o historia
de embolismo sistémico
Prótesis valvular mecánica 3±0.5 Indefinido
(2C)
Bioprótesis
2,5 Tres meses (1C)

Breuil et al. Am Fam Physician 2007;75:1031-42

Inhibidores de la trombina:
 Dabigatrán:
• Inicialmente aprobado en el tratamiento en
pacientes con fibrilación auricular NO
VALVULAR.
• Grado de recomendación clase I.
• Posología dos veces al día
• Pacientes en control excelente con warfarina no
ofrece mayor ventaja

Circulation 2011.
 Se usa para la prevención y
tratamiento:
• TVP de miembros inferiores.
• Cirugía de reemplazo de rodilla y cadera.
• Dosis de 150 mg VO BID.
• Mayores de 75 años, reducir la dosis a 110
mg BID.
Está contraindicado con una depuración de
creatinina < de 30 ml/min.
Inhibidores del factor X:
RIVAROXABAN:
• Inicialmente aprobado para profilaxis de ETEV:
Cirugía reemplazo de rodilla y cadera. 10 mg
OD.
Recientemente aprobado:
• FA 20 mg VO OD.
• TVP: 15 mg VO BID por tres semanas, y luego, 20 mg
OD hasta por 12 meses.
• 20 mg/día/VO, si depuración de creatinina >50 ml/min.
• 15 mg/día/VO, si depuración de creatinina 15 – 50
ml/min
• Proscrito clearence < 15 ml/min.
 RIVAROXABAN:

• El programa clínico CALLISTO, una iniciativa

multi-ensayo de investigación clínica
prospectiva en el manejo de la trombosis
asociada al cáncer (CAT por sus siglas en
inglés)
APIXABAN:
• Indicado en la prevención de ictus y embolismo
sistémico.
• Pacientes adultos con fibrilación atrial (FA) no
valvular.
• Edad > 75 años.
– La dosis recomendada de apixaban es de 5 mg,
administrados 2 veces al día, por vía oral. Se
recomienda una dosis reducida a 2,5 mg administrados
2 veces al día en pacientes con edad ≥80 años, peso
corporal ≤60 Kg o creatinina sérica ≥1,5 mg/dl
•  
EVALUACION DE RIESGO PARA TROMBOFILIAS:
Manifestación Riesgo Laboratorio
Clínica
Primer episodio de BAJO Ninguno
TVP/TEP con factor de
riesgo conocido sin
historia familiar
Primer episodio MODERADO Resistencia a proteína C, Test
idiopático de TVP/TEP sin genéticos para mutación de factor
historia familiar V de Leiden y Protrombina, AL,
ACA y Homocisteina
Enfermedad ALTO Lo anterior más AT III, Proteína C
tromboembolica venosa y Proteína S
idiopática<50 a
Trombosis recurrente e
HF

Ranzi D et al. Am Acad Family Phys. 2004; 69 (12): 2841-8,