ALTE COLAGENOZE

1
 SCLERODERMIA – SCLEROZA SISTEMICĂ
PROGRESIVĂ (SSP),

 DERMATO/POLIMIOZITA (DM/PM),

 SINDROMUL SJOGREN (SSJ),

 POLICONDRITA RECIDIVANTĂ,

 BOALA MIXTĂ DE ŢESUT CONJUNCTIV (BMTC)

- overlap sindrom
2
SCLERODERMIA,
SCLEROZA SISTEMICĂ
PROGRESIVĂ
 boală inflamatorie cronică a ţesutului conjunctiv,

 afectarea arterelor mici şi capilarelor(anomalii

funcţionale şi structurale cu inflamaţie perivasculară),

 fibroză(depozite masive de colagen),

 leziuni degenerative ale pielii şi organe interne

 F>B 3:1

3
Etiopatogenie SD/SSP
 Factori genetici – anomalii cromozomiale
fibrilina 1
HLA DR1 forme limitate de SD
HLA DR2, DR5 forme difuze de SD
 Factorii de mediu - chimici
(pulbere siliciu, silicon, policlorura de vinil, mase
plastice, solvenţi organici, medicamente(cocaina,
amfetamina, bleomicina), uleiuri toxice)
 Imunitatea umorală şi celulară
Th/Ts
IL2, IL4, IL6
Atc , FR, γglob, crioglobuline 4
 etiopatogenie SD/SSP (continuare)

 celula endotelială rol: inflamaţie

tonus vascular
trombogeneză
ET efect proinflamator, profibrotic ET A
( cell. musc. netede, Ma, fibroblaşti) ET B

 fibroza (↑fibroblast) secreţie ↑colagen

fibronectin, glicozaminoglicani

5
Supravieţuire
 SS limitată

 5 ani - 79%
 10 ani - 47%-75%

 SS difuză

 5 ani - 48-50%
 10 ani - 22-26%
6
Forme de sclerodermie sistemică
Sclerodermie sistemică
limitata
Scleroză cutanată acrală
limitată la mâini, picioare, faţă:
Fenomen Raynaud care
precede (ani) afectarea
cutanată
In general fară afectare
viscerală
Sclerodermie sistemică
difuza
Scleroză cutanată acrală, dar
depăsind antebraţul şi gambele
si extinsa pe trunchi / abdomen
Fenomen Raynaud care
precede cu maximum 1 an sau
debutează concomitent (chiar
ulterior) afectării cutanate
Prezenţa fricţiunilor tendinoase
7
Sclerodermie sistemică Sclerodermie sistemică
limitata difuza

tardivă a HTP (cu/fără interesare precoce şi semnificativă a

interstiţială), nevralgiei trigeminale, bolii interstiţiale pulmonare,
calcinozei şi teleagiectaziilor insuficienţei renale oligurice,
Afectării gastrointestinale difuze şi
afectării miocardice

Incidenţă crescută a anticorpilor Prezenţa anticorpilor anti-ADN

anticentromer (ACA) – 70-80% topoizomeraza I (anti-Scl-70) – 30%
Absenţa anticorpilor anti-centromer

Capilaroscopie cu anse capilare Capilaroscopie cu anse capilare

dilatate (megacapilare), dar în general dilatate (megacapilare), dar şi cu
fără zone avasculare zone avasculare (deşert celular)

8
sindromul CREST - sclerodermie limitata

 Calcinoză

 fenomen Raynaud

 dismotiltate Esofagiană

 Sclerodactilie

 Teleangiectazie
9
Manifestări clinice
FENOMENUL RAYNAUD:
 Evoluţie trifazică
(paloare cianoză roşeaţă)

FR primar FR secundar
AAN neg poz
NVC anse ≥ anse >/neg
Ulceraţii + -
Doppler + -

10
Manifestări clinice CUTANATE

 “scleroderma sine scleroderma RAR

 predominant acrală (degete,mâini,urechi,nas,perioral)

 simetrică
 progresivă centripet
 însoţită de calcinoză, teleangiectazii(mucoase),
anomaliile de pigmentare hiper/hipo “sare şi piper” salt
and pepper
11
 Etape: edem → îngroşare, aderenţă →
atrofie; viteza de parcurgere a etapelor de la
săpt la ani – prognostic !

 Aspecte caracteristice:
 Mâini: edem, apoi sclerodactilie, pliu cutanat
aderent, “mana in gheară”
 Faţă: dispariţia ridurilor, facies inexpresiv “de
icoană bizantină”,microstomie, apoi de “pasăre de
12
pradă”
13
Manifestări clinice DIGESTIVE
 Atrofia muscularis mucosa şi fibroza
submucoasă PERISTALTICĂ↓↓↓↓(fibroză, pareză)

 Esofag 70+95% (esofagita, de reflux, disfagie, arsuri,

stricturi, esofag aton,rigid )

 Gastric 50-85% (ectazii vasculare antrale, hemoragii,

anemie; peristaltică↓, meteorism, saţietate, stomac mic,rigid)

 Enteral (peristaltică↓ acumulare bacteriană,

malabsorbţie, contipaţie-diaree, incontinenţă anală-fibroza
sfincteriană, slăbire, caşexie)

 Alte manif. Ciroză biliară, colangită sclerozantă 14

Tratament manif. gastrice

 Măsuri comportamentale si nutriţionale

 Prokinetice ? Metoclopramid,
 Antisecretorii gastrice
 Antireflux – sodiu alginat ! Pelicula
 Antibiotice (macrolide, quinolone)
 Probiotice

15
Manifestări clinice
PULMONARE
 Cauza de deces 25-30%
 PNEUMOPATIA INTERSTIŢIALĂ
limitată 20%, bazal bilateral
difuză 30-60%, progresivă, evol.lentă,
severă (tratam. CF)

 Asimptomatici sau manifestări nespecifice şi

tardive (dispnee, tuse,seacă, astenie, oboseală, raluri
crepitante bazale)

 Radiografie, probe funcţionale respiratorii, TC precoce,

permite evaluarea extensiei, monitorizare
16
 Hipertensiunea
pulmonară – HTP
 Forma difuză – f rară
 Forma limitată – 8-28%,
apare ca şi complicaţie
tardivă, prognostic infaust

 Overlap: 21 – 29%  Medicamente

eficiente:
 Clinic nespecific (dispnee):
6 min walking test
 - Sildenafil
 Screening activ –  - Bosentan, sitaxentan
ecodoppler (anatgonisti ai
receptorilor de
 Cateterism inima dreapta – endotekina),
diagnostic cert (PAP > 25 in
repaus si > 30 la efort)  - Prostanoizi 17
testul la vasodilatatoare
Manifestări clinice CARDIACE
 Autopsii – afectare cardiacă > 50%
 Manifestarea clinică – rară şi nespecifică
 morfologic: 1. Disfuncţie autonomă vegetativă
2.Fibroză miocardică
“substitutiva” unei zone de necroză
3. Fibroză – punctiformă (patchi),
localizată – tulburări ritm sau conducere izolate

 Artere coronare “aparent” indemne

 CM difuză, restrictivă – alterare diastolică, primar
VD – insuficienţă cardiacă
 o Aritmii, tulburări de conducere
 o ATS coronariană prematură
18
 o Tratament adaptat
 Manifestări clinice RENALE
 Criza renală sclerodermică
rară, severă
 TRATAMENT
 Afectare renală acută şi rapid
progresivă, acompaniată de HTA
malignă şi creştere a reninei plasmatice  IEC (doze mari)
– 6%
 Nefrectomie,
 HTA severă, grad III (hemoragii  Hemodializă
retiniene, exsudate cotton wool) sau IV
(edem papilar)
 Mortalitate ↑↑↑
 IR rapid progresivă – 1 lună

 • 10% criză renală fără HTA !

  Anemie hemolitică micrangiopată 19

 criza renală sclerodermiformă
 FACTORI PREDICTIVI  FACTORI PROTECTORI

• interesare cutanată difuză

• afectarea cutanată limitată
• progresie rapidă a interesării
cutanate
• afectarea renală anterioară
• durata bolii < 4 ani

• anticorpi anti RNApolimerază III

• asocierea anemiei

• asocierea cardiopatiei, pericarditei

recente, ICC

• doze mari cortizon 20

AAN pozitivi – 60 – 80%

• Ac anticentromer (ACA)- 60%

- 80% cu ScS limitata

• Ac anti topoisomerase-1
(Scl-70)
- 30% cu ScS difuză
21
 • ACA si/sau anti-Scl-70 sunt înalt specifici
(95%- 99%) pt diagnosticul de ScS (rar la
persoane sănătoase sau în alte boli autoimmune)

 • ACA si/sau anti-Scl-70 înalt specifici pentru

pacienţi cu sindrom Raynaud iniţial – risc de
dezvolta ScS în timp monitorizare !

22
 Capilaroscopia

 megacapilarele,
 hemoragiile,
 zonele
avasculare
(deşertul
vascular)

23
Manifestări clinice sugestive pt
ScS

• Fenomen Raynaud
• Edem, îngroşare, aderenţă a pielii
• Artralgii
• Teleangiectazii
• Fibroză pulmonară sau HTP
• Disfagie
• Sdr sicca
• HTA şi IR
• AAN
• Capilaroscopie

24
 DIAGNOSTIC POZITIV
 CRITERIU MAJOR
• Sclerodermie proximală:
 îngroşare, aderenţă şi indurare
cutanată simetrică a degetelor şi
tegumentelor proximal de MCF/ MTF
+/- membrul în întregime, faţa,gâtul şi
trunchiul (torace sau abdomen)
1 CRITERIU MAJOR
sau
2 criterii minore
 Criterii minore
 –Sclerodactilie
 – Ulceraţii digitale (pitting
scars) … ca expresie a
ischemiei
 – Fibroză pulmonară
bibazilară: desen interstiţial
bazal bilateral accentuat linear
sau reticulonodular; difuză sau
„fagure de miere”
 NU alte boli pulmonare
25
Diagnostic diferenţial

 Mediate  Metabolice
imun/inflamatorii • Fenilcetonuria
• Fasciita cu eosinofile • Porphyria cutanea
• Graft Versus Host tarda
Disease (GVHD) rejet • Hipotiroidismul
grefa (mixedemul)
• Lichen sclerosus si
atrophicus
• Overlap sau suprapuneri
(LES, dermatomiozita
26
Diagnostic diferenţial

 Depozitare  Genetice

• Scleromixedem • Stari progeroide

(progeria, acrogeria,
• Amiloidoza sistemica sindromul Werner’s )
• Fibroza sistemica • Stiff skin syndrome (sau
nefrogena (Nephrogenic distrofia faciala congenitala
systemic fibrosis sau
nephrogenic fibrosing
dermopathy)
• Scleredema adultorum
• Lipodermatosclerosis
27
Diagnostic diferenţial

 Toxice sau Iatrogenice  Ocupationale

• Bleomicina
• Pentazocina • Polivinil clorid
• Carbidopa • Solventi organici
• Sindromul eozinofilie mialgie • Siliciu
(eosinophiliamyalgia
• Rasini
syndrome - L-tryptophan)
• Toxic-oil syndrome
(aniline-denaturated rapeseed oil)
• Fibroza postiradiere 28
TRATAMENT - principii

 Tratament adesea simptomatic, în

funcţie de afectarea de organ şi de
simptomele predominant manifeste

Există tratamente specifice pentru diverse

afectări de organ

29
DERMATOMIOZITA/POLIMIOZITA
 B. Imunoinflamatorie de etiologie necunoscută

 Incidenţa 0,5-8,5/mil.loc

 F:B 2,5:1
 Rasa neagră>rasa albă

 Incidenţa maximă de debut 10-15 ani, 45-60 ani

forma paraneoplazică>60ani
copii – DM cu vasculită
adulţi – DM/PM cu sdr.paraneo. şi/sau alte
colagenoze
miopatia cu incluziuni 30
Patogenia

 incomplet cunoscută, multifactorială

factori imuni,
de mediu,
acţioneaza
concomitent sau succesiv
la indivizi susceptibili genetic

31
etiopatogenie

 Factori genetici  Factori exogeni

HLA DR2,3 virusuri picornavirusuri
HLA B8 retrovirusuri

paraziţi toxoplasma
borrelia

medicamente HYQ, CLQ

colchicina
cortizon
simvastatina
D penicilamina 32
 etiopatogenie (continuare)

 Factori imuni
DM ↑LB perivascular(injurie vasculară cu microangiopatie
şi ischemie musculară)
LT (Th) perivascular şi perimisium
LT (Tc) endomisium(rare)

imunitatea umorală

PM ↑LT (Tc) şi Ma endomisium “asp.fagure de miere”miocite

LB (rare)

33
imunitatea celulară
 DERMATOMIOZITA
 activarea complementului si
sinteza de Ac antiendoteliali

 C3activat determină formarea

de C3b, C3bNEO si
membranolytic attack
complex (MAC),
 care se depoziteaza in jurul
peretilor capilarelor din
endomisium;
determina distructia şi
reducerea numarului de
capilare
si prin mecanisme complexe
distrucţia muşchilor din
vecinătate
34
Polimiozita
 citotoxicitatea LT stimulată
prin molecule costtimulatoare
BB1, ICOS si CD40 de pe
suprafata fibrelor muscular şi
de liganzii lor CD28, CTLA-4,
ICOS-L şi CD40L de pe LT
autoinvazive.

 Metaloproteinazele
facilitează migrarea,
ataşarea şi necroza
musculară .
35
Manifestări clinice
 generale: febră, inapetenţă, scădere ponderală – Dg
Diferenţial cu sindromul de impregnare paraneo
fenomen Raynaud

 musculare: oboseală musculară,

reducerea forţei musculare
Interesare simetrică, lentă, săptămîni, luni
iniţial la nivelul musculaturii proximale
- Membrelor inferioare (90%) – semnul “scăunelului”
- Membre superioare (85%)(dificilă ridicarea braţelor,
pieptănatul) – semnul “camasii”, “pieptănatului”
 Iniţial ± tumefiere locală, tardiv atrofie asociată
cu calcinoză 36
 Manifestări clinice

 Tegumentare (40%)
- pleoape "de porţelan"
- rash heliotrop – ochelari dermatomiozitici
facies de raton

- Gât un eritem in "V“ “semnul decolteului”

- pe umeri sub formă de "semnul şalului“

37
 Manifestări clinice
 Tegumentare
 Fata dorsala a articulaţiilor mâinii, coate,
genunchi - erupţii eritematomaculo-
 papuloase ± scuamoase la nivelul
semnul Gottron)

 Piele uscată şi fisurată pe faţa palmară a

degetelor ("mana de mecanic")

 Leziunile unghiale constau in exces de

crestere cuticulară (cuticular
overgrowth), hiperemie sensibilă
periunghial (semnul "manichiurii“),
telangiectazii periunghiale

 Calcinoză tegumentară (mai ales la

copii), paniculită, livedo reticularis,
alopecia;
38
Manifestări clinice

 articulare: (25-50%)
artralgii, artrite, acute sau cronice
asemănatoare cu PR, dar niciodată erozive

39
Manifestări clinice viscerale:
 Gastro-intestinale: miozita 1/3 superioară esofag (striate)
- Difagie pentru solide ± lichide; factor de gravitate şi prognostic
sever
- diaree, constipaţie; etc
- Atenţie manifestări superpozabile peste cele ale unui neoplasm

 Pulmonare: mai ales anti Jo-1

- Dispnee şi tuse;
- Disfuncţia de tip restrictiv;
- Pneumopatie interstitiala – fibroza pumonara
- Principala cauza de morbiditate şi mortalitate

 Cardiace: rare,
- miocardita este responsabilă de tulburările de ritm,
- cardiomiopatie cu ICC

40
Diagnostic paraclinic
 EMG
Traseu miogen: unde polifazice
amplitudine joasă şi durată scurtă,
activitate spontană crescută cu fibrilaţii,
descărcări complexe repetitive – nu
foarte specific aspect

41
Diagnostic paraclinic

 Enzime musculare
- CPK creşteri de până la 50 de ori peste
normal
- TGO, LDH, aldolaza – diagnostic
diferential ! adesea poartă diagnostic de
boală hepatică

42
Diagnostic paraclinic

 Biopsie musculară
- Infiltrat inflamator dispus particular, liza fibrelor
muscular, distrofie a fibrelor
- Corelatie neclara cu nivelul enzimelor
musculare
- - Afectare neomogena, parcelară
- Necesara ghidarea biopsiei !

 - Echo
 - RMN
43
Diagnostic pozitiv

1. Astenie musculară proximală, confirmată de

medic, fără o altă cauză aparentă

2. Enzime musculare crescute

3. EMG characteristic

4. Biopsie musculară

44
Diagnostic diferenţial

 Medicamente care induc miopatii: steroizi, statine,

zidovudina, colchicină, antituberculoase, etc
 Piomiozita septică

 Miopatii în boli endocrine: Hipotiroidism ,

boala Addison,
hipo/hiperparatiroidism

 Boli neurologice Distrofii musculare,

miastenia gravis

45
1. Slabiciune musculară simetrică a muşchilor extremitătilor şi
posteriori ai gâtului;

2. Creşterea enzimelor serice musculare CPK, LDH, aldolaza,

ASAT, ALAT

3. Modificări EMG specifice traseu miopatic

4. Biopsie musculară cu infiltrat limfocitar, necroza miocitelor,

regenerare , atrofie;

5. Manifestări cutanate;

PM definită: criteriile 1-4; DM definită: criteriile 5,3

PM probabilă: criteriul 3; DM probabilă: criteriul 5,2
PM posibilă: criteriul 2 DM posibilă: criteriul 5,1
46
Principii de tratament

 Igieno-dietetic: repaus la pat în faza de

activitate, educaţia deglutiţiei,

47
Principii de tratament

 Medicamentos:
 Corticoterapie
- Prednison: doze mari, 1-2 mg/kg corp/zi 4-12
săptăm, in funcţie de răspuns cu reducere în
funcţie de răspuns

- Metil-prednisolon: formele grave,cu afectări

viscerale severe: 1g iv /3 zile consecutiv, apoi
oral

48
Principii de tratament

 Medicamentos:
Imunosupresie:
- Metotrexat, Imuran, Ciclofosfamidă, Mycofenolat
mofetil – agenţi economizatori de steroizi

- Imunoglobuline IV – răspunsuri bune, mai ales copii

- Plasmafereza, Infliximab (PM), Rituximab , transplant de

celule stem , globuline anti limfociteT - raportate ca
favorabile în unele forme

49
Sindromul Sjogren SSj

 inflamaţie autoimună,
 lent progresivă,
 glande exocrine

1-2% (peste 50 ani)

F>B 9:1
50
 etiopatogenie

 Infecţii virale  Factori genetici

EB virus HLA B8
He1, He2 virus HLA DR3
retrovirus

Periductal cu difuziune centrifugă(distrucţie acinară)

infiltrat inflamator cu limfocite, monocite, plasmocite
LTh/LTs 3:1
LB atc 51
glande salivare:

 - xerostomie, parotide - tumefiere - “faţă

de hârciog” submandibulare,
parodontopatie, disfagie, carii, etc
 - ecografie, scintigrafie gl salivare cu test
provocare, sialografie

52
glande lacrimale:

 xeroftalmie
ochi uscat, senzaţie de “nisip în ochi”, “fantă in S” , ochi
roşu –
conjunctivite, keratite – keratoconjunctivita sicca cu
perforaţie
 test Schirmer coloraţie roz Bengal,
examinare ofta
53
Alte glande

 glande sudoripare, nazale, vaginale,

digestive – uscăciunea tegumentelor,
mucoaselor, dispepsie, dispareunie, etc

 pancreatită acută sau cronică, colestază,

nefropatieinterstiţială – acidoză tubulară

54
Alte manifestări

 cutanate - purpură ortostatică

 articulare - artrite tip “reumatoid”

 neuropatii senzitive

55
Diagnostic paraclinic

 VSH ↑↑
 Hipergammaglobulinemie policlonală
 FR pozitiv (peste 95% pozitiv)
 AAN pozitivi
 Anti-Ro (SSA), anti-La (SSB)
 Biopsie glande salivare mici

56
 Primar vs secundar(alte colagenoze)

 Complicaţie – limfom !!!

57
Tratament

o Igienodietetic
 Evitarea medicamentelor anticolinergice,
antidepresive, etc

o In general tratament local de substituţie

 Lacrimi artificiale, umidificarea gurii, salivă
artificială, etc

o Corticosteroizi, imunodepresoare
 Rar necesare pentru unele afectări viscerale

 MONITORIZARE ↑↑↑ limfom 58

Policondrita recidivantă

 afectează predominant cartilajele cu

distrucţia acestora

 Asociere paraneoplazica – mai ales

limfoame !!!

59
diagnosticul policondritei
recidivante > 5 criterii
o Artrita inflamatorie noneroziva

o Condrita nazala - nas “în picior de marmită” → “în şa”

o Condrita auriculara bilaterala - urechi “conopidă” → “de

cocker”

o Afectare oculara: conjunctivită, keratita, episclerita,

iridociclită, chemosis

o Condrita de tract respirator - Laringe !

o Disfunctii vestibulare sau cochleare: hipoacuzie

neurosenzoriala, tinitus,vertij 60
 Alte afectări - articulaţii condrosternale,

costocondrale ,
- pleoape,
- articular

61
Boala mixtă de ţesut conjunctiv
(BMTC)
 Boala autoimună caracterizată prin
asocierea elementelor a două

sau

mai multe colagenoze împreună cu Ac

antiribonucleoproteine (Ac anti-U1 RNP)

62
clinic sugestiv pentru BMTC
 Poliartrită

 Fenomen Raynaud – 85%

 Miozită

 Sclerodactilie, teleangiectazii, fotosensibilitate

 Pneumopatie interstiţială

 Disfagie esofagiană - > 50%

 Sdr sicca Ac anti U1 RNP63

 BMTC LES SS PM SSj PR

FR +++ + ++++ + + +

↓motilit./ ++ + ++++ ++ rar rar

Disfagie
Af.pulm ++ +++ +++ +++ + +
miozită +++ + + ++++ + ++
Sinovita ++ ++ + + + ++++
artită
Sclero- +++ + ++++ + + +
dactilie
s.Sicca ++ + + + ++++ ++
64