DISFUNCTIA HEPATICA

CURS VII
AMG
2020
 FUNCTIILE FICATULUI
1. Funcția de secreție a bilei - funcție specifică hepatocitului
2. Funcția metabolică
- substanțele absorbite la nivelul intestinului sunt transportate pe calea venei porte la ficat, unde suferă o serie de
transformări chimice
- ficatul deține un rol esențial în metabolismul glucidic, lipidic și proteic
3. Funcția de sinteza a factorilor de coagulare
- o parte dintre factorii coagulării (fibrinogenul, protrombina) sunt sinetizați în ficat
4. Funcția de detoxifiere
- o serie de substanțe toxice produse în organism (amoniac, fenoli), sau pătrunse accidental, sunt metabolizate la
nivelul ficatului și transformate în produși ce pot fi reutilizați de organism ori eliminați
5. Funcția de depozit
- la nivelul hepatocitului poate fi depozitată o gamă largă de compuși: vitamine, metalele, o parte din volumul sangvin
stagnant
6. Capacitatea de regenerare
- dupa o hepatectomie parțială regenerarea începe după 24 de ore, atinge maximul în 4 - 5 zile și se termină în 14 zile
7. Altele:
- Sinteza fermenților
- menținerea echilibrului acido-bazic
- echilibrarea perturbarilor circulatorii etc.
 INSUFICIENŢA HEPATICĂ

• Include atât insuficienţa hepatică acută (IHA) cât şi

acutizarea insuficienţei hepatice cronice.
• Leziunile hepatice acute pot provoca insuficiență hepatică
acută (IHA) sau insuficiență hepatică fulminantă (IHF)
• Decompensările insuficienţei hepatice cronice sunt de
obicei precipitate de un eveniment acut (infecţie sau
sângererare).
• Principalele locuri de infecţie din ciroză sunt spaţiul
peritoneal (ascita), tractul urinar, și plămânii. Peritonita
bacteriană spontană reprezintă infectarea ascitei dată de
ciroză.
 INSUFICIENŢA HEPATICĂ

• Este afectata funcționarea hepatocitelor cu consecinte asupra

metabolismului hepatic, procesului de detoxifiere, sintezei proteinelor,
sintezei factorilor de coagulare și conservarea imunocompetenței.
• IHF apare atunci când leziuni hepatice severe determină encefalopatie
și coagulopatie severă în termen de 28 de zile de la debutul
simptomelor la pacienții fără antecedente de boli hepatice cronice.
• Transplantul de ficat este singura opțiune viabilă de tratament pentru
pacientul cu IHF.
• Cele mai frecvente cauze de IHF sunt medicamentele - acetaminofenul
fiind cel mai frecvent vinovat, urmat de hepatită virală.
• Alte cauze includ infecția citomegalovirus [CMV], adenovirus, tulburări
metabolice, ischemie sever, toxicele de tip tetraclorura de carbon,
ciuperci (Amanita phalloides), alcool.
ENCEFALOPATIE HEPATICĂ (PORTO-SISTEMICĂ)

• reprezintă complicaţia majoră a IHF și reprezintă o

deteriorare progresivă a stării de conştienţă
culminând cu coma profundă.
• Forme clinice: IHF prezintă trei forme clinice în funcţie
de intervalul de timp scurs între primele simptome şi
instalarea semnelor de insuficienţă hepatică:
- forma hiperacută 0 - 7 zile
- forma acută 8 - 28 zile
- forma subacută 29 zile - 12 săptămâni.
 SEMNE SI SIMPTOME

• Manifestarile depinde de complicațiile asociate cu

disfuncția hepatică.
• Comportamentul pacientului poate varia de la agitație,
confuzie, pana la coma.
• Pot fi, de asemenea, prezente
- semne de sângerare gastro-intestinala
- insuficiență renală
- detresă respiratorie.
• Manifestarea inițială în IHF este în mod obișnuit
sângerarea determinata de tulburarile de coagulare.
 EXAMENUL FIZIC

• Semnele vitale
- BP <90 mm Hg
- Fc > 120 bătăi / min
- temperatura poate fi ușor ridicată
- RR: tahipnee progresând inițial spre depresie respiratorie asociată cu encefalopatie.
• Semne neurologice
- pacient ușor confuz
- schimbări de personalitate
- asterixis
- coma
• Pulmonar
- raluri bronsice
- dispnee
 EXAMENUL FIZIC

• Gastrointestinal
- hematemeza si melena
- ascita
- este posibil să fie prezentă hepatomegalie, splenomegalie; scăderea în dimensiuni a
ficatului - semn de prognostic grav
- halena hepatica
- diaree
• Piele
- icter
- echimoze și petesii
- prurit
- eritem palmar (eminente tenare/ hipotenare)
- steluţe vasculare
- edem.
 STADIALIZAREA CLINICĂ A ENCEFALOPATIEI
HEPATICE
• Stadiul 1
- alterarea comportamentului, modificarea scrisului, îngreunarea vorbirii
- insomnii
• Stadiul 2.
- ameţeli, dezorientare, agitaţie
- exacerbarea reflexelor osteotendinoase
- creşterea tonusului muscular, clonus.
• Stadiul 3
- somnolenţă, dar pacientul mai poate fi trezit
- confuzie marcată, tulburări de vorbire, hiperreflexie, mioză.
• Stadiul 4
- Comă, midriază
- hipo sau areflexie
- absenţa răspunsului la stimuli dureroşi.
 COMPLICAŢII

• Neurologice
- edemul cerebral - este principala cauză de deces
• Cardiovasculare - sindromul hiperdinamic cu pierderea tonusului vasomotor si hTA
• Respiratorii - hipoxemia arterială poate fi determinată de anomalii vasculare
pulmonare, de edem pulmonar sau suprapunerea unei infecții.
• Discraziile sanguine - coagulopatiile sunt consecinţa reducerii sintezei hepatice a
factorilor plasmatici ai coagulării; trombocitopenie şi disfuncţii plachetare frecvente
• Renale
- disfuncţia renală acută sau insuficienţa renală oligurică care se asociază cu reducerea
supravieţuirii.
• Infecţioase
- in insuficienţa hepatică se întâlnesc frecvent scăderea apărării imune şi sepsisul
- ori de câte ori starea pacientului se deteriorează trebuie să suspectăm o infecţie -
acientul este purtător de catetere (urinar, venoase, intubaţie traheală).
 DEZECHILIBRELE ACIDO-BAZICE ŞI HIDRO-
ELECTROLITIC
- acidoză lactică prin acumularea lactatului seric
datorată hipoxiei tisulare
- alcaloză respiratorie şi metabolică
- hipokaliemie
- hiponatremie de diluţie (scăderea clearanceului
apei libere)
- hipernatremie secundară depleţiei hidrice prin
diureză osmotică
- hipoglicemie.
 MĂSURI GENERALE ŞI SPECIFICE

• Examinare neurologică cu monitorizare la 2 - 3 ore.

• Examene de laborator: hemogramă completă , biochimie, gaze
sanguine arteriale, amoniac, grupa sanguină şi compatibilitatea,
serologie, culturi sanguine, concentraţia de acetaminofen sau alte
teste diagnostice, examenul urinii, clearance la creatinină.
• Glicemia monitorizată la 2 - 3 ore și corectarea hipoglicemiei.
• Vitamina K 10 mg i.v.(nu s.c. sau i.m.).
• Lactuloză - efectul cathartic îndepărtează compuşii generatori de
amoniac exogeni şi endogeni din organism şi menţine un mediu acid
care reţine amoniacul în lumenul intestinal.
• Corectarea tulburărilor electrolitice
• Antibioprofilaxie
 MĂSURI GENERALE ŞI SPECIFICE

- culturi din fluidele biologice dacă se ridică suspiciunea de infecţie

- tratamentul febrei şi a agitaţiei
- monitorizarea presiunii intracraniene în encefalopatia gradul III-IV și
tratamentul edemului cerebral
- corectarea hipoxiei şi hipercapniei
- coagulopatia - la pacienţii care au varice esofagiene este o practică
convenţională să se menţină INR-ul sub 1,5 şi numărul de trombocite
peste 70.000/mm3
- suport hepatic artificial - punte pentru transplant
- sisteme de detoxifiere: cărbune medicinal și albumină (MARS) - beneficiu
de supravieţuire la 3 luni dar nu şi la 6 luni
- inițierea la nevoie de tratament diuretic sau hemofiltrarea continuă
venoasă.
 MĂSURI GENERALE ŞI SPECIFICE

• N-acetilcisteina
• Indicată la pacienții cu toxicitate indusă de
acetaminofen.
• Doza de încarcare 140 mg/kg apoi 70 mg/kg la
4 ore – total 17 doze. Oral sau i.v.
 SINDROMUL HEPATO-RENAL

• Se caracterizează prin:
- hipotensiune arterială (vasodilatație sistemică) + oligurie (vasoconstricție
renală) + disfuncție hepatică severă
- Insuficiența renală este functională
- leziunile histopatologice sunt minime
- funcția normală se recâștigă dacă ficatul se vindecă.
- rinichii la pacienții cu sindromul hepato-renal funcționează normal la
receptori cu funcție normală a ficatului
- funcția renală se ameliorează dupa transplant hepatic
• Tratament
- repleție volemică
- albumina i.v. + vasoconstrictor splahnic (terlipresină)
- transplantul hepatic
 MESAJE PENTRU ACASĂ

• Mortalitatea în insuficienţa hepatică fulminantă

este mai mare de 50%.
• Intoxicaţia acută cu acetaminofen şi ciuperci
reprezinta cauzele comune de insuficienţă
hepatică fulminantă.
• În sindromul hepatorenal insuficiența renală este
funcțională.
• Transplantul hepatic este tratamentul de elecţie
pentru pacienţii cu sindrom hepatorenal.