Sunteți pe pagina 1din 76

Infertilitatea de cuplu

Conf. Univ. Dr. Grigore Mihaela


Generalități
Infertilitatea afectează aproximativ 1 din 7 cupluri

 primară – cuplul nu a obținut nicio sarcină în trecut


 secundară (mai frecventă)- cuplul a obținut cel puțin o sarcină
Infertilitatea de cuplu

Infertilitatea =
imposibilitatea obțineri unei
sarcini după 12 luni (<35
ani)/ 6 luni (>35 ani) de
contact sexual neprotejat
regulat, cu același partener
Cauzele infertilității [1]

Altele
10%

Cauză feminină
35%

Cauză masculină
35%

Cauză mixtă
20%
Infertilitatea masculină - cauze

Criptorhidism Varicocelul
Hipogonadism secundar Infecții
(hipogonadotrop) Obstrucția căilor seminale
Hipogonadism primitiv Factori imunologici
(hipergonadotrop) Infertilitate idiopatică
Infertilitatea masculină -
diagnostic
Anamneza
Examenul obiectiv local
Spermograma
 Determinări endocrinologice: FSH,LH,T,Pr,E2
Ecografia scrotală
 Biopsia testiculară (azoospermie obstructivă/ secretorie)
 Veziculodeferentografie
Spermograma normală (WHO)
Infertilitatea masculină -
tratament
 Gonadotropine umane+HCG
 Testosteron (derivati de )
 Antibiotice +AINS
 Cura chirurgicală varicocel, criptorhidie, obstrucție căi spermatice
 ICSI (intracytoplasmic sperm injection)
 Inseminare intrauterină
Infertillitatea de cauza feminină -generalități
Fertilitatea ↓ cu vârsta
Ovocitele –număr finit (1-2 milioane)

pubertate - 400.000

instalarea menopauzei - 1.000

În perioada fertilă ≈ 500 ovocite → maturitate


Restul ovocitelor → atrezie/apoptoză
După 37 de ani rata de ,,pierdere’’ a ovocitelor ↑
După menopauză nu mai există ovocite funcţionale
Ciclul menstrual
Fertilizarea și implantarea fiziologică
Cauzele infertilității feminine

Altele Disfuncții
19% ovulatorii
25%

Hiperprolati
nemie
7%

Endometrioz
ă
Afecțiuni 15%
tubare
22% Aderențe
pelvine
12%
Investigații clinice: anamneza
Ciclul menstrual/ sdr. premenstrual
Antecedente obstetricale
Dureri pelvine, abdominale, dispareunie
Metode de contracepție
Intervenții chirurgicale, BIP, BTS
Afecțiuni tiroidiene, galactoree, hirsutism [2]
Investigații clinice: anamneza
Medicație, alergii
Istoric personal: afecțiuni uterine/tubare/peritoneale/ endometrioză
Istoric familial: menopauză precoce, probleme de reproducere
Ocupația, factori de mediu toxici
Consum tutunului, alcoolului,
drogurilor [1,3]
Investigații clinice: examenul fizic
Greutate, IMC
↑ în volum a tiroidei
 Examinarea sânilor
Hiperandrogenism:
- clitoris >/= 2cm
- distribuție anormală a pilozității, hirsutism
- acnee [2,1]
Investigații clinice: examenul
fizic
Semne ale hipoestrogenismului
Anomalii vaginale, cervicale, secreții patologice
Mărimea, forma, poziția, mobilitatea
uterului [1]
Formațiuni pelvine/ anexiale/ uterine,
dureri
Investigarea factorilor
infecțioși
FCB, cultură secreție vaginală/ col uterin
IgG, IgA Chlamydia trachomatis
ARNr Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (endocervix)
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis
Investigarea factorilor
hormonali:

TSH, prolactina, Testosteron , AMH, inhibina B


Estradiol, FSH, LH (z3)
Progesteron (z21)
Testul de stimulare cu clomifen citrat (TSCC) [1]
Investigarea rezervei
ovariene
Rezerva ovariană - numărul și calitatea ovocitelor
Rezerva ovariană diminuată(ROD) = răspuns redus la stimulare
ovariană/ fecunditate redusă

Estradiol (z3), FSH (z3)


Hormonul antimullerian seric (AMH)
Nr. foliculilor antrali (vizualizați ecografic) [1,2]
Investigarea rezervei ovariene
Numărul foliculilor antrali (NFA)= suma foliculilor antrali (2-10mm) din
ambele ovare
Valori ↓ - răspuns slab la stimulare
ovariană
Valori ↑ - în SOPC și ↓ - CO [1]

Testul de stimulare cu clomifen citrat (TSCC):


FSH înainte și după clomifen citrat– z3 și z10
FSH↑ după stimulare => ROD
Investigarea rezervei ovariene
AMH seric
 ↓ în administarea de CO
- ↑ în SOPC
- Valori <1 ng/mL –răspuns slab la stimulare ovariană, FIV, calitate
embrionară slabă [1]
Investigarea funcției ovulatorii
Ecografia endovaginală
- pierderea marginilor foliculare clar definite
- dispariția folicului dominant
ovulație - aspect hipoecogenic al corpului galben
- lichid liber în fundul de sac Douglas
Investigarea funcției ovulatorii
Temperatura bazală
 ovulație → progesteron (corpul galben) →
↑temp. bazale cu 0,5-0,7 ºC, platou 12-14 zile
= > curba termică bifazică confirmă ovulația
și luteinizarea [1]
Investigarea funcției ovulatorii
Progesteron seric – cu aprox. 10 zile înainte de finalul CM (ex: ziua 21
în cazul unui CM de 28 de zile)
- > 3ng/mL → ovulație recentă
LH urinar – ”teste de ovulație”;
determină creșterea LH-ului ce precede
ovulația cu 1-2 zile
Investigarea factorilor cervicali
Aspectului microscopic al mucusului cervical: - anomalii ale
mucusului cervical

Examenul secreției endocervicale (FCB+ cultură) - cervicite cronice


Anamneza, examen local, ecografie –malformații, disfuncții ale
glandelor endocervicale, stenoză cervicală [2]
Investigarea factorilor uterini
Ecografia, RMN – leiomioame, malformații congenitale
Histerosalpingografia - uter unicornuat, septat, bicornuat
- polip endometrial, leiomiom submucos, sinechie
Investigarea factorilor uterini
Sonohisterografia –valoare predictivă pozitivă mare pentru patologia
intrauterină
Histeroscopia – metoda definitivă de diagnostic și tratament a
patologiei intrauterine
Investigarea factorilor tubari
Histerosalpingografia/ histerosonografia
Laparoscopia: - testul de permeabilitate tubară (Dye test) –BIP, aderențe
Investigarea factorilor pelvini
Laparoscopia- endometrioza
- sdr. aderențial
- salpingita, hidro/piosalpinx

Momentul realizării laparascopiei : - ambii parteneri tineri , fără


antecedente semnificative → la sfârșitul investigării infertilității
- vârstă mai înaintată a partenerilor/ factori pelvini → de
la început [4]
Infertilitatea de cuplu
Verificarea permeabilității tubare Dye-test
Investigarea factorilor
imunologici
Anticorpi anti-ADNdc, anticorpii anti-Sm, anticorpi anticitoplasmatici
–LES
Anticorpi anti-tireoperoxidaza, anti-tiroglobulina, anticorpi anti-
receptor TSH
Anticorpi antispermatici
Tratament
→ în funcție de cauză
Medical
Chirurgical
Tehnici de reproducere umană asistată
Tratament anovulație
Anovulaţia la femeia estrogenizată
 clomifen citrat-↑ FSH plasmatic
- blochează efectul de feed back negativ al estrogenilor
endogeni la nivelul hipotalamusului
 gonadotrofine exogene-PUREGON
 drilling ovarian laparoscopic
 metformin
Tratament anovulație
Anovulaţia la femeia cu estrogeni ↓
→ Hipogonadism hipogonadotrop
 gonadotrofine exogene
SAU
 administrarea pulsatilă de LH-RH iv sau s.c la 60-90 min
Tratament afecțiuni tubare

Chirurgie minim invazivă


Cateterism tubar proximal
Tratamentul endometriozei
medical - endometrioză minimă sau medie
chirurgical al focarelor şi al aderenţelor:
 tratamentul endometriomului şi al aderenţelor perianexiale
Tehnici de reproducere umană asistată
IUI Donatori de ovule şi spermatozoizi
Mamă surogat
FIV
Diagnosticul genetic preimplantator
GIFT
(PGD) la embrionul de 3 zile (6-8
ZIFT - când nu se pot transfera celule) se ridică 1-2 blastomere (se
embrionii transcervical analizează – hibridizare in situ
ICSI FISH– depistarea unor anomalii
cromozomiale)
Inseminarea intrauterina (IUI)
implantarea spermei in mod direct prin intermediul unui catater în
cavitatea uterină
Fertilizare in vitro
Transfer intratubar al zigotului
Transfer intratubar al gametului
ovulul si spermatozoidul sunt transferate in trompa uterină
(fertilizarea are loc in interiorul acesteia)
Injectarea intracitoplasmatică a spermiei
Eclozarea asistată laser
Crearea unei zone de continuitate în zona pellucidă, ajutând embrionul
să finalizeze incubația și implantarea în uter
Caz 1
A. I., 29 ani și partenerul ei
Infertilitate de 1 an
Partener fără APP, nefumător, 8 unități alcool/săpt.
APF: CM 31-46 z, fără metroragii, sângerări postcoitale
APP: apendicectomie (12 ani)
Caz 1
Examen clinic: - acnee formă ușoară la nivelul feței și toracelui, IMC =
29kg/m2
- abdomen suplu
Examen local: normal
Caz 1- investigații paraclinice
Investigație Valori normale
• LH z3 = 6,2 UI/L • z2-5 : 0,5-14,5 UI/L
• FSH z3 = 3,1 UI/L • z2-5: 1-11 UI/L
• Progesteron z21 = 15 nmol/L • faza foliculară: 0,18 – 2,84nmol/L
• faza ovulatorie: 0,38 – 38,1nmol/L
• faza luteală: 5,82 – 75,9nmol/L
• postmenopauză: <0,16 – 0.4nmol/L

• Testosteron =4,1 nmol/L • 0,8-3,1 nmol/L


Caz 1- investigații paraclinice
ETV:
Diagnostic
Diagnostic
Anovulație: - progesteron < 30 nmol/L
SOPC : - IMC ↑, acnee
- oligomenoree
- testosteron ↑, LH ↑
- ovare polichistice la ETV
Investigații suplimentare

Spermogramă
Histerosalpingografie
Laparoscopie și dye test (dacă istoricul sugerează BIP, aderențe,
endometrioză)
Caz 2
A. R., 37 ani, IIIG, IP
Imposibilitatea obținerii unei sarcini de 8 luni
1 naștere (în urmă cu 12 ani, alt partener)
1 avort spontan (în urmă cu 10 ani)
DUM: în urmă cu 45 de zile
Menstruații neregulate
Fără istoric de metroragii, dureri pelvine, dispareunie
Examen clinic: normal la ambii parteneri
Caz 2 – investigații paraclnice
Investigație Valori normale
• LH z3 = 6,8 UI/L • z2-5 : 0,5-14,5 UI/L
• FSH z3 = 11,1 UI/L • z2-5: 1-11 UI/L
• Progesteron z21 = 23 nmol/L • faza foliculară: 0,18 – 2,84nmol/L
• faza ovulatorie: 0,38 – 38,1nmol/L
• faza luteală: 5,82 – 75,9nmol/L
• postmenopauză: <0,16 – 0.4nmol/L

• Testosteron = 1,3 nmol/L • 0,8-3,1 nmol/L


• Prolactina = 305 mu/L • 90-520 mu/L
Caz 2 – investigații paraclnice
Spermograma: parametri normali
Histerosalpingografie: - cavitate uterină contur regulat, formă
normală
-substanță de contrast prezentă la nivelul ambelor trompe
uterine și în cavitatea peritoneală
ETV: - uter anteversat, fără anomalii congenitale
- ovare cu morfologie, volum și mobilitate normale
- fără foliculi vizibili
Diagnostic
Diagnostic
Anovulație:
- progesteron < 30 nmol/L
Insuficiență ovariană prematură:
- FSH ↑
- absența vizualizării foliculilor la ETV
Investigații suplimentare
Repetare FSH pt. confirmare
Bibliografie
[1]Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. (2015).
Fertility and Sterility, 103(6), e44–e50. doi:10.1016/j.fertnstert.2015.03.019 
[2]Marshburn, P. B. (2015). Counseling and Diagnostic Evaluation for the
Infertile Couple. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 42(1), 1–
14. doi:10.1016/j.ogc.2014.10.001
[3] Sharara, F. I., Seifer, D. B., & Flaws, J. A. (1998). Environmental toxicants and
female reproduction 44Additional references are available from the authors.
Fertility and Sterility, 70(4), 613–622. doi:10.1016/s0015-0282(98)00253-2 
[4] Bosteels, J., Van Herendael, B., Weyers, S., & D’Hooghe, T. (2007). The
position of diagnostic laparoscopy in current fertility practice. Human
Reproduction Update, 13(5), 477–485. doi:10.1093/humupd/dmm014