BIOCHIMIA CLINICA IN AFECTIUNILE

CARDIOVASCULARE
Principalele mecanisme implicate în geneza plăcii de aterom sunt:

Acumularea de colesterol în peretele vascular şi formarea celulelor spumoase

(secundar migrării monocitelor din sânge în peretele vascular);

Iniţierea unui proces inflamator responsabil de proliferarea CMN (celulelor

musculare netede) din peretele arterial;

Acumularea de ţesut conjunctiv şi formarea unei capsule fibroase;

Formarea de microtrombi în spaţiul subendotelial;

Prezenţa unei disfuncţii endoteliale cu/fără zonă de deendotelizare;

Posibilităţi de fisurare a capsulei fibroase a ateromului şi declanşarea unor

complicaţii trombotice prin contactul sângelui cu materialul ieşit prin placa fibroasă;
Asociaţia Cardiacă Americană (AHA) a divizat evoluţia plăcii ATS în faze distincte:

- fazele iniţiale ale dezvoltării plăcii (I-III) sunt plăci stabile care prezintă un cap
fibros gros, regulat şi nu prezintă risc de ruptură, iar clinic bolnavul e asimptomatic;

- fazele finale IV-VI – (spre care marea majoritate a pacienţilor evoluează) prezintă
plăci cu cap fibros subţire, fragil, vulnerabil la ruptură. Capul fibros poate fi subţiat
prin procese inflamatorii şi/sau infiltraţie monocitară, activarea metaloproteinazelor
(eliberate din celulele inflamatorii prezente în interiorul plăcii ateromatoase),
prezenţa LDLox, creşterea nivelurilor factorilor de creştere şi alte fenomene.
Stresul determinat de presiunea diastolică crescută poate produce ruperea plăcii
ATS în zona vulnerabilă (cel mai frecvent, zona dintre marginea plăcii şi peretele
normal, sau la zona de bifurcaţie a 2 artere). Exprimarea miezului lipidic la torentul
circulator determină agregarea trombocitelor, formarea trombusului iar clinic apare
durerea toracică.
 Coronary mortality:
alarming worldwide forecasts
 Atherosclerosis:
a multifactorial disease
 Arterial wall:
structure and function
Different stages of atherosclerotic plaque
development
Vascular endothelium modification
in atherosclerosis
Plaque formation
1 — Fatty streak
Plaque formation
2 — Fibrous cap
Plaque formation
3 — Lipid core
From plaque to thrombosis, key event:
plaque rupture
Plaque vulnerability
Key role of macrophages
 Vulnerable plaque
Key role of the macrophage in vascular wall inflammation
 Vulnerable plaque
Key role of the macrophage in the degradation of the fibrous cap
 Thrombus formation
The macrophages release coagulation factors
Oxidized LDL and thrombogenesis
 Plaque disruption
(plaque cracking, fissuring, rupture – thrombosis start point)
 Lipid core constitution
Activated macrophages accumulate lipids
Lipid core constitution
LDL oxidation
 Parietal vascular inflammation
The activated macrophage produces inflammatory cytokines
 Parietal vascular inflammation
NFB action in the inflammation process
Dyslipidemia and atherosclerosis
Diabetes and atherosclerosis
Tobacco and atherosclerosis
HTN, hemodynamic factor and atheroclerosis
Fibrinogen is an independent risk factor
for atherosclerosis
Atherosclerosis
 Pathophysiology of atherosclerotic plaque

 Plaque rupture

 inflammation markers (CRP (C-reactive protein), amyloid A)
 Intracoronary thrombus

  increased coagulation factors and proteins (prothrombin fragments F1+2; II – ATIII
(thrombin – antithrombin III complex)
  increased soluble fibrin monomers
  increased P-selectin (a platelet membrane protein)
 reduced blood coronary flow

  imaging changes
  fibrinolytic system activation (spontaneous / therapeutic)
  increased P-AP2 (plamin – antiplasmin 2) complexes, fibrin degradation products (D-
dimer)
 Myocardial ischemia

  early ischemic indicators: glygogen phosphorylase BB
  ECG - ST depression

 Myocardial necrosis
  biochemical markers: CKMB, cTnT, cTnI
  ECG - ST elevation
 Cardiac markers

Enzymes:
- CK, isoenzyme CK-MB, isoforms CK-MB2 and CK-MM3
- CK-MB mass
- ASAT, ALAT
- LDH, isoenzyme LDH1

Non-enzymatic markers:
- Troponins cTnT, cTnI
- Myoglobin
- H-FABP
- NT-proANP, NT-proBNP
- Galectin
- Inflammatory markers:
- hsCRP
- IL6
- VCAM1
- Fibrinogen
- IL18
Markers of inflammation and plaque instability: from foam cell to
plaque rupture
 Explorarea metabolismului lipidic în bolile
cardiovasculare

Lipidele serice reprezintă o clasă heterogenă de

substanţe care cuprind: trigliceridele (TG), colesterolul total
(CT), fosfolipidele (FL) şi acizii graşi liberi (AGL). Pentru
practică se dozează TG, CT şi fracţiunile colesterolului:
HDL-colesterolul şi LDL-colesterolul.

Celelalte fracţiuni lipidice cât şi separararea

lipoproteinelor serice se realizează numai în laboratoare
specializate.
În vederea obţinerii unor valori corecte ale lipidelor serice, se impun
următoarele precauţii:

pentru investigarea lipidelor sanguine subiectului i se indică un

regim de viaţă normal, timp de 2 săptămâni

trebuie să se ţină un post de 12 – 14 ore înainte de recolta sângelui

în vederea dozării lipidelor (lipidele alimentare se menţin în spaţiul
sanguin între 12 şi 16 ore)

sângele se recoltează dimineaţa, pe nemâncate şi trebuie urmărit

aspectul macroscopic al serului – apariţia opalescenţei/ lactescenţei
indică un ser lipemic, cu valori crescute ale TG.
Valorile de referinţă pentru lipide sunt:

CT 140 – 200 mg/dl

TG 50 – 150 mg/dl

HDL-C la F: 55 – 65 mg/dl, la bărbaţi 45 – 55 mg/dl, limita

inferioară fiind de 35mg/dl („valoarea pragului aterogen”)

LDL-C < 120mg/dl (această limită este mai scăzută la subiecţii

care prezintă factori de risc cardiovasculari )
Modificări biochimice în IM

Nespecifice

•Leucocitoză – o valoare maximă la 24 ore cu normalizare în 7

zile;

•VSH crescut.

•Creşterea glicemiei în primele zile de boală secundar

hipersecreţiei hormonilor de stres care sunt şi hiperglicemici
(adrenalina, cortizolul, etc)
Specifice
1. CK (creatin fosfokinaza):
•CK este dpdv structural este un dimer, care poate exista sub forma a
3 izoenzime:
CKMM
CKMB
CKBB
•miocardul conţine atât CKMM (80%) cât şi CKMB (≈20%);
•CKMB nu este strict specifică miocardului, această izoenzimă
găsindu-se într-un procent mic (1-5%) şi în celula musculară striată
scheletică, dar şi în alte ţesuturi;
•în IM, CK este crescut cu creşterea CKMB (N-5% din valoarea CK);
•unii autori susţin că o creştere de 7-8% a CKMB, cu valori normale
ale CK este predictivă pentru IM;
•enzima creşte la 4-8 ore de la debut, cu un maxim la 16-36 ore şi
normalizare în 3-6 zile;
valori normale: < 190 u/l (B) şi < 165 u/l (F)
CK:
creşteri importante – IM, rabdomioliză, distrofie musculară progresivă, leziuni
toxice musculare (miopatia alcoolică);
creşteri modeste:
injecţii intramusculare cu diazepam, peniciline, tetracicline, unele
antiaritmice;
hipotiroidism sever;
afecţiuni cardiace: miocardite, traumatisme cardiace, chirurgie cardiacă,
resuscitare cardiacă,
efort fizic excesiv la persoane neantrenate;
aplicarea şocurilor electrice în cursul tratamentului de conversie a unei
aritmii;
hipoxia musculară severă din timpul stărilor de şoc (şoc cardiogen, şoc
hemoragic);
În cadrul CKMB – există izoforme datorită unei carboxipeptidaze care scindează un
rest de lizină(de la capătul C-terminal al proteinei)
Pentru CKMB – s-au descris 2 izoforme: MB1 şi MB2.
Pentru CKMM – s-au descris 3 izoforme: MM1, MM2, MM3.
Dintre aceste izoforme, s-a demonstrat că MB2 şi MM3 sunt specifice miocardului.
La persoane normale, în ser:
raportul MB1/MB2 ≤ 1,5;
predomină MM1 şi MM3/MM1 ≤ 0,7.
În leziuni miocardice aceste valori se modifică chiar înainte
de-a creşte CK. Ar fi utile în urmărirea terapiei trombolitice –
dacă la 90 minute de la debutul terapiei MM3/MM1 > 2, înseamnă
că subiectul a răspuns la terapie.
2. CKMB – masă:
prezintă o creştere la 4 ore de la debutul IM;
e mai sensibilă decât dozarea activităţii enzimatice a
CK, CKMB, deoarece se coreleaza mai bine cu gradul
de intindere a leziunii necrotice;
LDH (lactat dehidrogenaza) – valori normale: 250-460 u/l.

dpdv biochimic este un tetramer, care se prezintă sub forma a 5

izoenzime (LDH1, LDH2, LDH3, LDH4, LDH5):

LDH1, LDH2:
specifice miocardului;
cresc în IM şi în anemia megaloblastică (mai ales LDH2);
în IMA -  LDH1 >  LDH2.

începe să crească la 8-14 ore, cu un maxim la 24-60 ore şi

normalizare la 7-15 zile;

se dozează când CK - normal; pacientul s-a prezentat la câteva zile

de la debutul bolii.
GOT (ASAT) – valori normale: < 37 u/l (B) şi < 31 u/l (F)

începe să crească la 6-10 ore, cu un maxim la 18-48 ore şi

normalizare la 3-6 zile;
creşte şi în infarctul pulmonar (CK = normal) şi în bolile hepatice;
creşte puţin în bolile musculaturii striate spre deosebire de CK;
raportul CK/ASAT:
= 5 suspiciune de IM;
= 10-27  suspiciune de leziune a musculaturii striate
scheletice.
În cazul complicaţiilor IM:
insuficienţa acută a inimii drepte (care determină congestie
hepatică):
creşte GPT (ALAT), creşte LDH4-5;
scade sinteza proteică;
scade colinesteraza.
Creste pro-NT BNP
şoc cardiogen cu hipoxie generalizată care interesează şi
musculatura striată creşte CK (cu creşterea CKMM) şi LDH4-5.
Importanta dozarii enzimelor cardiace:

De regulă modifiările EKG preced creşterea enzimelor şi în 80%

din cazuri diagnosticul de IM este pus de EKG;

în 20% cazuri sunt utili markerii cardiaci:

fără semne clinice („IM silenţios”);
EKG neconcludent:
microinfarcte disemnate;
hipertrofie miocardică preexistentă;
sechele de IM anterior;
BRS, sdr. WPW.
Importanta dozarii enzimelor cardiace:

în caz de reinfarctizare – cele 3 enzime cresc, pe când EKG –

neconcludent;

evaluarea extinderii leziunii miocardice şi prognosticul unui IM se poate

realiza prin determinări seriate de CKMB. Totuşi gravitatea IM depinde de
localizare (prognostic nefast în IM care interesează sistemul
excitoconductor, deşi este puţin extins);

terapia trombolitică – asigură o repermeabilizare a arterelor coronare şi

reperfuzie a miocardului; biochimic se constată creşterea masivă a
enzimelor datorită „spălării” acestora din zona de leziune şi trecerea lor în
torentul circulator. În această situaţie creşterea CK şi ASAT contrastează
cu evoluţia, de regulă favorabilă;
Importanta dozarii enzimelor cardiace:

în angina instabilă – cauzată de procese trombotice parietale care nu

produc o ocluzie completă a unei ramuri a arterelor coronare:
creşteri moderate de CK şi ASAT;
dozarea enzimelor trebuie făcută seriat pentru a putea surprinde o
eventuală trecere la IM.
miocardite:
în stări acute cu procese necrotice diseminate – cresc enzimele
cardiace;
apariţia unei insuficienţe cardiace drepte - vor începe sa crească ALAT
şi LDH4-5.
insuficienţa cardiacă:
enzimele cardiace prezintă valori normale;
cu interesare hepatică:
scade colinesteraza (scade sinteza proteinelor hepatice);
creşte fosfataza alcalină, GGT (semne de colestază).
chirurgie cardiacă creşterea enzimelor.
Mioglobina (Mb):

Proteină citoplasmatică care intervine in stocarea O2 la

nivel muscular. Nu este specifică miocardului

serică şi urinară creşte în IMA la 2- 4 ore de la debut,

dar revine la normal în 12-24 ore;

nefiind specifică miocardului, este mai utilă în urmărirea

răspunsului la tratamentul trombolitic – dublarea valorii
sale la 90 de minute după tratament → răspuns bun la
trombolitice;

valori normale: 70-110 μg/l;

se găseşte în concentraţie mai mare în muşchiul

scheletic decât în cel cardiac.
H-FABP („heart – fatty acid binding protein”):

Intervine în transportul acizilor graşi intracelular;

în miocard [HFABP] este mai mare decât în muşchiul scheletic;

raportul Mb/HFABP > 20 (în muşchiul scheletic) şi ≈ 5 (în miocard);

creşte la 2-4 ore de la debut cu normalizare în 24 ore.

Raportul Mb/HFABP < 10 ar fi sugestiv pentru o afectare

miocardică
Troponina:

Este un complex proteic din clasa proteinelor reglatoare din miofibrila

celulei musculare, fiind alcătuit din 3 proteine: T, C şi I.

Troponinele cardiace sunt markeri specifici miocardului, fiind diferite

structural de troponinele muşchiului scheletic; actual există kituri pentru
dozarea troponinei T cardiace (cTnT) şi troponinei I cardiace (cTnI)
mai specifică decât enzimele;

creşte mai rapid decât CK şi se menţine crescută mai mult timp decât LDH
(7-14 zile)

creşte şi în angina instabilă cu CKMB = N – aceşti bolnavi au risc crescut

de-a face infarct;
Factorii peptidici natriuretici
ANP (factorul natriuretic atrial) si BNP (factorul natriuretic cerebral) - nu sunt strict
specifici pt insuficienţa cardiacă; sunt secretaţi de miocardul atrial respectiv
ventricular în toate situaţiile în care se produce dilatarea atrială respectiv
ventriculară. Odată secretaţi, acţionează la nivel renal inhibând reabsorbţia de Na
şi în consecinţă este stimulată eliminarea renală de Na, care se însoţeşte şi de o
eliminare suplimentară de apă ceea ce determină scăderea volemiei. În mod
normal sunt secretaţi sub forma unor precursori care ulterior se scindează într-un
fragment N-terminal (fără funcţie biologică) şi hormonul activ. În plasmă sunt
eliberaţi atât fragmentele N-terminale cât şi hormonii activi în concentraţii
echimoleculare. Fragmentele N-terminale au timp de înjumătăţire mai mare decât
hormonii activi şi de aceea pentru evaluarea funcţiei cardiace se preferă dozarea
fragmentelor N-terminale.
Insuficienţa cardiacă apare atunci când ANF şi BNP nu mai pot compensa funcţia
cardiacă.
NT-proANP (fragment N terminal al peptidului natriuretic atrial):
valori normale: 0,11-0,6 mmol/l;
dozarea în:
•IM - în faza subacută – pentru prognostic;
•insuficienţă cardiacă – pentru diagnostic şi monitorizarea terapiei;
•cardiomiopatia dilatativă.
în toate acest situaţii NT-proANP este crescut.
Factorii peptidici natriuretici

pentru recoltă bolnavul trebuie să stea la orizontală cel puţin 5 minute

înainte;
activitatea fizică intensă va determina creşteri ale NT-proANP;
tahicardia va determina creşteri ale NT-proANP;
peptidul se elimină pe cale renală şi hepatică şi de aceea este crescut în
insuficienţa renală sau insuficienţa hepatică.

8.2 BNP (brain natriuretic peptide) şi NT-proBNP (fragment N-terminal al

BNP) –sunt secretaţi de miocardul ventricular in condiţii de insuficienţă
ventriculară
Cresc cu severitatea bolii si valorile crescute se corelează cu riscul letal
Sunt utile pentru monitorizarea terapiei – de ex. la bolnavii cu insuficienţă
cardiacă la care fracţia de ejecţie se îmbunătăţeşte, dar BNP rămâne crescut
 creşte riscul letal
Marker de predicţie după IMA – se corelează cu disfuncţia ventriculară.
Galectin-3 este un membru din familia galectinelor, o lectină care leagă β-
galactozidele cu rol în modularea inflamaţiei, imunităţii şi a cancerului. Recent s-
au adus dovezi ale rolului galectinului-3 in fiziopatologia insuficienţei cardiace.
Experimentele pe modele animale cu insuficinţă miocardică au arătat că această
proteină se exprimă în exces pe miocard, în insuficienţa cardiacă decompensată
comparativ cu insuficienţa cardiacă compensată. Galectin-3 în exces va stimula
migrarea macrofagelor, proliferarea fibroblastelor cu dezvoltarea fibrozei cardiace.
Fibroza cardiacă şi remodelarea au un impact negativ asupra evoluţiei şi
prognosticului pacienţilor cu insuficienţă cardiacă. Astfel, măsurarea acestui
marker alături de BNP ar fi utilă pentru o mai bună evaluare a riscului de deces la
subiecţii cu insuficienţă cardiacă.
Sunt necesare studii mai profundate despre biologia acestui parametru pentru a
dezvolta o terapie anti-galectin-3 în tratamentul insuficienţei cardiace.
 Proteina C reactivă (CRP).
Proteina de faza acuta, produsa de catre ficat sub actiunea IL6, dar si de
CMN si macrofagele din placa ateromatoasa. La subiectii nomali valaorea sa
este aproape nedetectabila, dar in conditii de IMA creste in primele 6-8 ore de la
debut cu o valoare maxima la 48 de ore.

Studii recente sugereaza rolul proinflamator al acestei molecule cat si

implicarea sa directa in in initierea si progresia placii ateromatoase. Astfel CRP
este implicata in activarea si chemotactismul monocitelor circulante, in medierea
disfunctiei endoteliale, in inducerea unui status protrombotic, stimularea
productieie de noi citokine proinflamatorii la nivelul placii aterosclerotice,
activarea sistemului complement.
Multiple studii prospective, pe scară largă, au demonstrat rolul CRP în
predicţia bolilor cardiovasculare, inclusiv a evenimentelor acute ale SCA. Valori
crescute ale CRP-ului identifică pacienţi clinic asimptomatici, cu risc
cardiovascular crescut, cu valori ale CT şi LDL-C normale.
Astfel Asociaţia Americană de Cardiologie recomandă CRP este un factor
de risc independent pentru bolile cardiovasculare. Pentru cardiologie se
recomanda dozarea fractiunii hs-CRP („high sensitivity CRP”), al carui „cut-off”
este mult mai scazut.
•Markeri biochimici pentru cercetare:

•malondialdehida (MDA):
marker de peroxidare lipidică;
creşte la 2 ore de la debutul IM şi după tratamentul trombolitic.
 Lp (a) lipoproteina (a) – este o particula LDL care are legat de apoB100 1-2 particule de apo(a). Apo(a) are omologie
structurală cu plasminogenul şi de aceea interferă cu acesta pentru situsul de activare al tPA (activator tisular al
plasminogenului). Concentraţii crescute ale acestei particule lipoproteice vor determina un dezechilibru intre coagulare si
fibrinoliză in favoarea coagulării.
•scade Mg total şi scade Mg ionic;
•cresc acizii graşi liberi (AGL) – secundar lipolizei activată de hormoni de stres (adrenalină, etc.). AGL leagă Mg de aceea
scade Mg ionic în ser. Deoarece terapia cu Mg în IM este controversată, la subiecţii cu IM dozarea Mg este utilă, tratamentul
cu Mg aplicându-se numai celor cu valori scăzute ale Mg ionic. Mai mult, scăderea Mg va stimula eliberarea de adrenalină
 închiderea cercului vicios; adrenalina în doze mari şi mai ales pe infarct produce aritmii.
•Mg se administrează cu B6 care determină creşterea concentraţiei intracelulare a Mg. Deficitul de Mg
este accentuat de tratamentul cu Ca.
•scăderea Mg ionic este strâns legată de scăderea K+. Deoarece dozarea Mg ionic e dificilă, se indică
dozarea K+ - când acest cation este scăzut  se indică administrare şi de Mg !
•Adiponectina
-peptid produs de adipocite
-factor antiaterogen
-intervine mentinera functionalitatii normale a endoteliului vascular
-intervine in mentinerea unui raspuns celular normal la actiunea insulinei
7. Glicogen fosforilaza BB (GP-BB)
Se activează rapid în situaţii de hipoxie, lizează glicogenul şi apoi este exportată rapid în spaţiul extracelular,
probabil prin sistemul de tuburi cât şi prin permeabilizarea membranei celulei miocardice secundar ischemiei
Este marker de ischemie al cardiomiocitelor în fazele iniţiale
Specificitatea sa este comparabilă cu a CK-MB
Studii clinice arată că senzitivitatea GP-BB în primele 2 ore de la debutul infarctului este mai mare decât a CK-MB
masă, cTnT, cTnI
Creşte în angina pectorală instabilă mai rapid ca alţi markeri
Alţi markeri:
8.1 Interleukina 6 (IL6) – citokina proinflamatorie, secretata de diverse celelule din
placa ateromatoasa (monocite/macrofage, celule endoteliale). Concentratii mari de IL6
s-au depistat in zonele de minima rezistanta a placii aterogene, unde este colocalizata
cu receptorul AT1 pentru angiotensina II (ATII). IL6 stimuleaza expresia receptorilor AT1
la nivel endoteliului vascular mediind astfel vasoconstictia produsa de ATII, productia de
radicali liberi initiind astfel disfunctia endoteliului.
Numeroase studii clinice si epidemiologice au investigat valoarea predictiva a
interleukinei 6 pentru evenimente acute cardiovasculare, chair si la subiecti aparent
sanatosi
8.2 Acidul uric
8.3 Fibrinogenul
8.4 Molecula solubilă CD40L (sCD40L)
8.5 MPR 8/14 (myeloid-related protein 8/14)
8.6 Adiponectina – molecula produsa de adipocit, cu efecte antiinflamatorii, inhiband
activarea monocitelor, celulelor musculare netede si a enteliului vascular. De asemenea,
inhiba secretia de IL6 de catre monocitele activate. Este scazuta la obezi, la cei cu
scaderea tolerantei la glucoza, la diabetici sau la cei cu sindrom metabolic, explicand
corelatiile fiziopatologice dintre aceste entitati clinice si predispozitia acestor pacienti de
a dezvolta ateroscleroza si boli cardiovasculare.
8.7 Interleukina 18 (IL18) este o citokina proinflamatorie care stimuleaza productia de
interferon gama, raspunsul de tip Th1 (proinflamator) cat si expresia la nivelul placii a
metaloproteinazelor matriceale, deci este un potent marker al destabilizarii si
vulnerabilitatii placii aterogene.
8.8 Metaloproteinaza matriceală 9 (MMP 9).
 Diagnosis of heart disease
Because of its dangerous consequences  great efforts have
been made to determine the best tools for the early and
accurate diagnosis of acute myocardial infarction (AMI).
WHO determined criteria for the diagnosis of AMI
History  acute, severe and prolonged chest pain
ECG
Serum cardiac markers  an initial rise and subsequent fall of
certain enzymes/proteins serum concentration

Single diagnostic laboratory test that quickly and

accurately assess cardiac function does not exist  A
combination of cardiac markers is required.
Research is going on to find a cardiac marker that would be
useful in evaluating many types of heart conditions.
 Features required for an ideal marker
 The marker should be absolutely heart specific to allow reliable
diagnosis of myocardial damage in the presence of skeletal muscle
injury.
 The marker should be highly sensitive to detect even minor heart
damage.
 The marker should be able to differentiate reversible from irreversible
damage.
 In acute myocardial infarction, the marker should allow monitoring of
reperfusion therapy and estimation of infarct size and prognosis.
 The marker should be stable and the measurement rapid, easy to
perform, quantitative, and cost effective.
 The marker should not be detectable in patients who do not have
myocardial damage
 Lab diagnosis of AMI

• Enzymes
 AST, LD are less used
 Creatinine kinase, CK-MB
• Cardiac proteins
 Myoglobin
 Troponin T and troponin I
 Cardiac myosin light chains
 Lab diagnosis of AMI
Enzymes
AST
LD
 These enzymes were used as indicator for MI but they are
less used in diagnosis because of lack of specificity to
cardiac cells
 Although LD isoenzyme determinations increase specificity
for cardiac tissue, with the LDI and LD2 subfractions being
most indicative of cardiac involvement, the National
Academy of Clinical Biochemistry recommends that LD and
LD isoenzymes no longer have a role in diagnosis of cardiac
diseases
 Creatine kinase (CK)
 Creatine kinase (CK) is a cytosolic enzyme involved in the
transfer of energy in muscle metabolism.
 It is a dimer comprised of two subunits (the B, or brain
form, and the M, or muscle form), resulting in three CK
isoenzymes.
 The CK-BB (CKl) isoenzyme is of brain origin and only found in
the blood if the blood-brain barrier has been breached.
 CK-MM (CK3) isoenzyme accounts for most of the CK activity
in skeletal muscle,
 whereas CK-MB (CK2) has the most specificity for cardiac
muscle, even though it accounts for only 3-20% of total CK
activity in the heart, it can be used as a marker of early AMl
 CK-MB (CK-2)
 CK-MB is a valuable tool for the diagnosis of AMl because of its
relatively high specificity for cardiac injury.
 Extensive experience with CK-MB has established it as the gold
standard for other cardiac markers.
 It takes at least 4-6 hours from onset of chest pain before CK-
MB activities increase to significant levels in the blood.
 Peak levels occur at 12-24 hours, and serum activities usually
return to baseline levels with 2-3 days
 Although the specificity of CK-MB for heart tissue is greater
than 85%, it is also found in skeletal muscle and false-positive
results may be caused at clinical conditions such as muscle
disease and acute or chronic muscle injuries
 CK-MB (CK-2)
 CK-MB activity assays have been increasingly replaced by CK-MB mass
assays that measure the protein concentration of CK-MB rather than
its catalytic activity.
 These laboratory procedures are based on immunoassay techniques
using monoclonal antibodies and have fewer interferences and higher
analytic sensitivity than activity-based assays.
 Mass assays can detect an increased concentration of serum CK-MB
about 1 hour earlier than activity-based methods
 To increase specificity of CK-MB for cardiac tissue, it has been
proposed that that a ratio (relative index) of CK-MB mass/CK activity
be calculated  If this ratio exceeds 3, it is indicative of AMI rather
than skeletal muscle damage
 CK isoforms may be effectively used as indicators of reperfusion after
thrombolytic therapy in patients with confirmed AMI
Time profiles of cardiac markers after AMI
 Cardiac Proteins
Several proteins may be monitored in suspected cases of AMI to give
significant diagnostic information
Myoglobin:
 an oxygen-binding heme protein that accounts for 5-10% of all
cytoplasim proteins
 It is rapidly released from striated muscles (both skeletal and
cardiac muscle) when damaged.
 Because of the abundance of myoglobin in cardiac and skeletal muscle
tissue, the upper reference limit of serum myoglobin directly reflects
the patient's muscle mass and, therefore, varies with gender, age, and
physical activity.
 However, because of its small size, myoglobin is rapidly cleared by the
kidneys, making it an unreliable long term marker of cardiac damage.
 Myoglobin
 Myoglobin is significantly more sensitive than CK and CK-MB activities during
the first hours after chest pain onset
 It rises 1-4 hours
 Peaks 6-9 hours
 Returns to normal 18-24 hours
 If myoglobin concentration remains within the reference range 8 hours
after onset of chest pain, AMI can essentially be ruled out.
 CK-MB determinations are preferable over myoglobin in
 patients who are admitted later than 10-12 hours after chest pain onset
because the myoglobin concentration may have already returned to
reference ranges within that time frame
 patients with renal disease (renal failure) because myoglobin will be
consistently increased as a result of decreased clearance by the diseased
kidneys.
 Myoglobin can be used as an indicator of reinfarction
 A persistently normal concentration will rule out reinfarction in patients with
recurrent chest pain after AMI
 Troponins
 Enzymes, electrolytes, and proteins are integrated to convert the
chemical energy of ATP to into mechanical work and allow the muscle
to contract
 Actomyosin, ATPase, calcium, aktin, myosin, and a complex of three
proteins known as troponin complex are major participants in muscle
contraction
 The three polypeptides of the troponin complex are troponin T,
troponin I, and troponin C.
 Troponin C is not heart specific.
 Unlike CK-MB, the serum troponins are not found in the serum of
healthy individuals.
 The cardiac troponins may be released in reversible ischemia as well
as irreversible myocardial necrosis.
Troponins
 TroponinT
Troponin T (TnT)
 Allows for both early and late diagnosis of AMI.
 Serum concentrations of TnT
 Begin to rise within a few hours of chest pain onset and
 Peak by day 2.
 A plateau lasting from 2 to 5 days
 The serum TnT concentration remains elevated beyond 7 days
before returning to reference values.
 The early appearance of TnT gives no better diagnostic information
than CK-MB or myoglobin concentrations within the first 4 hr, but the
sensitivity of TnT for myocardial infarct is 100% from 12 hours to 5
days after chest pain onset.
 Also, the degree of elevation of TnT after AMI is significant, often up
to a 200-fold increase over the upper limit of reference intervals
 TroponinT
TnT concentrations are particularly useful for diagnosing myocardial
infarction in patients
 Who do not seek medical attention within the usual 2- to 3-day
window during which total CK and CK-MB are elevated
 It is also useful in the differential diagnosis of myocardial damage
in patients with cardiac symptoms as well as skeletal muscle injury
because the TnT results will clearly and specifically indicate the
extent of the cardiac damage
 Cardiac TnT also has value in monitoring patients after reperfusion
of an infarct-related coronary artery.
The degree of elevation of TnT on days 3-4 after AMI can also be used
as a practical and cost-effective estimate of myocardial infarct size
 Troponin I
 Troponin I (TnI) is only found in the myocardium making it extremely
specific for cardiac disease.
 It is also found in much higher concentrations than CK-MB in cardiac muscle,
making it a sensitive indicator of cardiac injury.
 TnI is not found in detectable amounts in the serum of patients with
multiple injuries or athletes after strenuous exercise, in patients with
acute or chronic skeletal muscle disease, in patients with renal failure, or in
patients with elevated CK-MB, unless myocardial injuries are also present.
 TnI is a good biochemical assessment of cardiac injury in critically ill
patients, those with multiple organ failure, and situations in which CK/CK-MB
elevations may be difficult to interpret.
 Time profile
 Increases above the reference range 4 and 6 hours after the onset of
chest pain
 Peaks 12-18 hours
 Returns to reference values in about 6 days
 Markers of inflammation and coagulation disorders
 Studies have evaluated several acute phase proteins as potential
markers for cardiovascular risk assessment,
 There is evidence that C-reactive protein (CRP) is a reliable predictor
of acute coronary syndrome risk
 CRP is an acute phase reactant produced primarily by the liver.
 It is stimulated by interleukin-6 and increases rapidly with
inflammation.
 CRP is a sensitive marker for ongoing chronic inflammation that is
not affected by ischemic injury.
 It rises significantly in response to injury, infection, or other
inflammatory conditions
 is not present in appreciable amounts in healthy individuals.
 hs-CRP
 Reliable, automated high sensitivity assays for CRP (hs-CRP) are exist that
allow detection of the small increases of CRP often seen in cardiac disease
 Epidemiologic data document a positive association between hs-CRP and the
prevalence of coronary artery disease.
 Elevated baseline levels of hs-CRP are correlated with higher risk of future
cardiovascular morbidity and mortality among those with and without clinical
evidence of vascular disease.
 hs-CRP also demonstrates prognostic capacity in those who do not yet have a
diagnosis of vascular disease
 The level of CRP has been shown to correlate with future risk as follows:
CRP level less than 1mg/L: lowest risk
CRP levels of 1 to 3mg/L: intermediate risk

CRP greater than 3mg/L: highest risk

 Fibrinogen

 Fibrinogen is a soluble glycoprotein produced in the liver and

involved in platelet aggregation and coagulation.
 It is also an acute-phase protein produced in response to
inflammation.
 A relationship has been established between elevated levels of
fibrinogen and risk of cardiovascular disease and may serve as
a marker of long-term prognosis.
 D-Dimer

 D-Dimer is the end product of the ongoing process of thrombus formation and
dissolution that occurs at the site of active plaques in acute coronary syndromes.
 Because this process precedes myocardial cell damage and release of protein
contents, it can be used for early detection.
 It remains elevated for days so it may be an easily detectable physiologic marker
of an unstable plaque even when the troponins or CK-MB are not increased,
potentially identifying high-risk patients
 D-Dimer lacks specificity for cardiac damage as it is increased in other conditions
that cause thrombosis.
 Elevations of D-Dimer have been shown to be useful in predicting risk for
future cardiac events.
 Markers of congestive heart failure
 Brain-type, or B natriuretic peptide (BNP), is a peptide hormone secreted
primarily by the cardiac ventricles.
 It acts on the renal glomerulus to stimulate urinary excretion of sodium and to
increase urine flow without affecting the glomerular filtration rate, blood
pressure, or renal blood flow
 Plasma concentrations of BNP are increased in diseases characterized by an
expanded fluid volume (renal failure, hepatic cirrhosis with ascites, primary
aldosteronism, and congestive heart failure)
 Diagnosis of congestive heart failure (CHF) is difficult because of its nonspecific
symptoms, as well as the lack of a specific biochemical marker
Patients with a BNP < 20 pmol/L are unlikely to have CHF
Patients with BNP > 20 pmol/L have a high probability of CHF
 BNP may also be clinically relevant in determining the prognosis of patients,
especially those with a diagnosis of CHF or those who have experienced a
recent AMI
 Other markers for AMI
 Glycogen phosphorylase isoenzyme BB (GPBB)
More sensitive than the other markers during the first 3-4 hours after
onset of chest pain
It is not specific for cardiac tissue
 Heart fatty acid-binding protein (H-FABP)
H-FABP content in skeletal muscle is only 10-30% of that found in cardiac
muscle, it is more sensitive than myoglobin
It increases rapidly within 2-4 hours, peaks within 5-10 hours and returns to
normal within 24-36 hours
The magnitude of the increase in plasma levels has a good correlation with
the size of the infarction
 Carbonic Anhydrase (CA) Isoenzyme III
CAIIl is not found in cardiac muscle and, therefore, can be used to
differentiate between skeletal muscle and cardiac muscle damage when
performed in conjunction with a more heart-specific analyte such as
 Other markers
Ischemia-modified albumin (IMA)
 IMA is produced when albumin comes into contact with ischemic tissue, altering it
and making it more resistant to binding metals
 IMA is produced continually during ischemia and rises within 2-3 hours of an is­
chemic event
Homocysteine
 Homocysteine is a naturally occurring amino acid found in blood, which is associated
with vitamin B1, B6, and folic acid deficiency.
 An elevated homocysteine level is a potential risk factor for coronary heart disease,
cerebral vascular disease, carotid artery disease, and peripheral vascular disease by
promoting plaque formation.
 Cardiac myosin light chains (MLC)
 Cardiac myosin light chains (MLC) are also involved with
muscle contractions.
 Recent research has determined that MLC is no more specific
for cardiac injury than CK-MB determinations
 Like the troponins, MLC is released from reversibly ischemic
tissue.
 Although rapid testing of MLC is available, MLC determination
does not offer any advantage over cardiac troponin assays.
 MLC remains of limited clinical significance as a routine cardiac
marker
 lipoprotein phospholipase A2 (Lp-PLA2)
 Lp-PLA2 generates oxidized molecules within the blood vessel
wall that increase the potential of atherosclerosis and
irritability of the atherosclerotic plaque
 Elevations in the levels of Lp-PLA2 have been shown to
indicate greater risk of plaque formation and rupture
independent of the levels of either lipids or CRP
 Patients with elevated levels of Lp-PLA2 seem to be at a
greater risk of cardiac events
 Patient Focused Cardiac Tests
Because the situation of patient of serious, special
care should be considered
The initial patient evaluation be performed within 20
minutes of arrival to the emergency department (ED)
The optimum turnaround time from patient arrival to
the availability of test results for cardiac markers
should be about 30-60 minute
 The role of lab in monitoring heart disease

The laboratory's role in monitoring heart function primarily involves:

 Measuring the effects of the heart on other organs, such as the lungs, liver and
kidney
 Arterial blood gases measure the patient's acid-base and oxygen status  determine
the respiratory acidosis and elevated carbon dioxide levels that are often seen in
patients with heart disease.
 electrolyte and osmolality :The patient with cardiac disease may develop edema and
fluid retention and ionic redistribution.
 Serum electrolyte determinations, including sodium, potassium, chloride, and
calcium, are important to monitor diuretic and drug therapy in patients with heart
disease
 Elevations of AST, ALT and ALP are often seen in patients with chronic right
ventricular failure and GGT value elevated in congestive heart failure, suggesting
liver congestion and damage.
 The role of lab in monitoring heart disease
 Lipid evaluation will assess risk for coronary artery disease.
 Maintenance of near normal HDL-cholesterol, LDL­cholesterol, and
triglyceride levels is highly recommended for cardiac patients.
 Determination of a lipoprotein similar to LDL may also be indicated as it
is an independent risk factor associated with development of premature
coronary artery and vascular disease.
 The patient who has secondary heart failure due to thyroid dysfunction can be
identified by a highly sensitive thyroid-stimulating hormone assay.
 The laboratory is also invaluable for monitoring therapeutic drugs following the
diagnosis of heart disease.
 The routine blood count
 Important for detecting anemia and infection
 Blood cultures
 To identify infections associated with pericarditis, endocarditis and
valvular problems
 

Available Blood-Based Tests for Heart

Disease
Substance Detected by Patient Symptoms Indications of Elevations
Blood Test

Cardiac troponins (I and T)
 
Ischemia modified albumin
 
Natriuretic peptides (BNP)
 
Lipids (cholesterol, HDL,
LDL)
 
C-reactive protein
 
 
Lipoprotein phospholipase
A2
Chest pain or potential heart Injury to the heart
attack  
 Chest pain or potential heart Possible diminished blood flow
attack to the heart
 Shortness of breath; possible Probable congestive heart
heart failure failure
Current or future risk of  increased risk of
atherosclerosis atherosclerosis
Current or future risk of  
atherosclerosis Increased risk of cardiac
  events
Current or future risk of  
atherosclerosis  
Increased risk of cardiac
events
• An 83-year-old man with known severe coronary artery disease,
diffuse small vessel disease, and significant stenosis distal to a
vein graft from previous CABG (coronary artery bypass graft)
surgery, was admitted when his physician referred him to the
hospital after routine office visit. His symptoms included edema,
jugular vein distention and heart sound abnormalities. Significant
laboratory data obtained upon admission were as follows:
Urea nitrogen 53 6-24 mg/dl
Creatinine 2.2 0.5-1.4 mg/dl
Total protein 5.8 6.0-8.3 g/L
Albumin 3.2 3.5-5.3 g/L
Glucose 312 60-110 mg/dl
Calcium 4.1 4.3-5.3 mEq/L
Phosphorus 2.4 2.5-4.5 mg/dl
Total CK 134 54-186 U/L
CK-MB 4 0-5 ng/L
% CK-MB 3% <6%
Myoglobin 62 <70g/L
Troponin T 0.2 0-0.1 g/L
 Questions:
Do the symptoms of this patient suggest
AMI?
Based on lab data, would this diagnosis be
AMI? why or why not?
Based on the lab data, are there other
organ system abnormalities present?
What are the indicators of these organ
system abnormalities?
Is there a specific lab data that might
indicate congestive heart failure in this
patient?