Terapia Infantil Gagueira Fluência

Anelise Junqueira Bohnen
CURSO DE APERFEIÇOAMENTO EM
DISTÚRBIOS DE FLUÊNCIA
Dra Fga Anelise Junqueira Bohnen

Dra Fga Camila Silveira Di Ninno
Procedimentos Terapêuticos
bases fundamentais
Dra Fga Anelise Junqueira Bohnen

MELHORANDO A FLUÊNCIA
PARADIGMAS
IDENTIFICAÇÃO PERMANÊNCIA
AVALIAÇÃO
SISTEMÁTICA
MODIFICAÇÃO MANUTENÇÃO
Bohnen, 2005
PARADIGMAS
AVALIAÇÃO
SISTEMÁTICA
MODIFICAÇÃO MANUTENÇÃO
PARADIGMAS
Tratar a pessoa que gagueja como uma pessoa integral.
Revogar a lei da técnica que se aplica a qualquer paciente.
Planejar a terapia para UM INDIVÍDUO.
Bohnen, 2005
PARADIGMAS
AVALIAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO
SISTEMÁTICA
MODIFICAÇÃO
MANUTENÇÃO
Identificar um problema não é

determinar sua causa.
Significa constatar sua presença
por meio de métodos quantitativos
e qualitativos.
Bohnen, 2005
PARADIGMAS
IDENTIFICAÇÃO PERMANÊNCIA • Um programa terapêutico é

AVALIAÇÃO pré determinado.
SISTEMÁTICA
• Existe por si mesmo, se centra
MODIFICAÇÃO
MANUTENÇÃO na patologia, não na pessoa.
P • Não considera as diferenças
R individuais e enquadra a pessoa
em um formato específico.
O
• Portanto, muitas vezes não

G funciona como previsto.
MODIFICAÇÃO
R • Testado em um grande número
A de pessoas.
• Pouca ou nenhuma flexibilidade.
M
A • Exige rigor científico.
Bohnen, 2007
PARADIGMAS
AVALIAÇÃO  Um processo terapêutico é

SISTEMÁTICA
centrado na pessoa.
MODIFICAÇÃO
MANUTENÇÃO  Responde às suas
P necessidades em particular.
R  Define o que fazer, onde, por
O que, em que medida.
C  Pressupõe o estabelecimento
MODIFICAÇÃO de hierarquias.
E
 Considera o alcance das metas
S
em situações de vida real.
S
 É flexível.
O
 Exige rigor científico.
(Bohnen, 2007)
PARADIGMAS
AVALIAÇÃO
SISTEMÁTICA
Melhorar a fluência
MODIFICAÇÃO
MANUTENÇÃO em casa, no
trabalho e
socialmente.
MANUTENÇÃO
Manter-se atento à
nova fluência.
Tomar providências
assim que perceber
pioras.
PARADIGMAS
PERMANÊNCIA
AVALIAÇÃO
SISTEMÁTICA
MODIFICAÇÃO
MANUTENÇÃO
• Automatizar as novas formas

de fala e
• utilizá-las na vida cotidiana
sempre que possível.
Bohnen, 2005
MELHRANDO A FLUÊNCIA
SITUAÇÕES INTRACLÍNICAS
FATORES DO PACIENTE FATORES DO MEIO AMBIENTE

DIMINUIÇÃO DA GAGUEIRA
AUMENTO DA FLUÊNCIA
SITUACIÇÕES
EXTRACLÍNICAS
MELHORANDO A FLUÊNCIA EM CASA,

NO TRABALHO, E NA VIDA SOCIAL
DESLIGAMENTO
GRADATIVO
MANUTENÇÃO
Anamnese
Avaliação
SITUAÇÕES Resultados
INTRACLÍNICAS Definição de objetivos
Contrato terapêutico
Terapia
FATORES DO PACIENTE
1. Genética • levantar história familial
• desenvolvimento conceptual lento

• dificuldades na aquisição,
2. Linguagem e fala • memória de trabalho
• dificuldades na formulação da linguagem
• dificuldades fono articulatórias
• baixa tolerância a frustração

3. Temperamento • temores ansiedades

• ser muito sensível
• pouca confiança em si mesmo
• enfermidades
4. Outros • alergias
• respiração bucal
• contato com pieretrina
FATORES AMBIENTAIS
1. Pressão do tempo
2. Manejo inconsistente dos pais
3. Não manutenção da regularidade (ritmo)
4. Fatores interacionais
5. Conflitos na família e na escola / trabalho
6. Estresse diário
Transferência
Vida real
SITUAÇÕES
Telefone
EXTRACLÍNICAS
Apresentações públicas
Outras
Sommer et al., 2002
Anomalia anatômica nas áreas peri-silvianas responsáveis

pela fala e linguagem (Foundas et al., 2001 e Sommer et al., 2002)
e nas relações inter-hemisféricas (Forster e Webster, 2001).
Aumento de ativação no hemisfério esquerdo após terapia.

Algumas ativações estão localizadas em áreas vizinhas das áreas
perisilvianas, onde anteriormente Sommer et al (2002) haviam
detectado anormalidades estruturais (rupturas de fibras).
Ativação diferencial em AQG antes e depois da terapia

fonoaudiológica, durante uma prova de leitura em voz
alta: (a) ativação mais alta obtida depois da terapia;
(b) ativação mais alta obtida antes da terapia.
Fonoterapia
A B C
a. Antes da terapia b. Depois da terapia c. Dois anos pós terapia
AJB
Imagens de fluentes
ressonância
magnética
funcional (fMRI)
mostram o
não
córtex auditivo
fluentes
mais ativo em
fluentes.
normal gagueira 3 semanas 12 meses
Efeitos do tratamento fonoaudiológico:
Ao final, verifica-se que a atividade do córtex cerebral diminuiu

à medida que a fala foi se tornando mais automática.
PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS
“Aprender é a única coisa da qual a mente

nunca se cansa, nunca tem medo
e nunca se lamenta” (Leonardo da Vinci).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
• Psiquiatras especializados em transtornos do espectro

obsessivo-compulsivo
• Neurologistas especializados em distúrbios do movimento,

quando indicado.
APARELHOS
• “Efeito coro”: fenômeno no qual se observa a redução da

gagueira quando pessoas que gaguejam falam ou lêem junto
com outras pessoas.
• Retorno Auditivo Atrasado: diminui a velocidade da fala
(Saltuklaroglu, Dayalu, Kalinowski 2002)
AJB
Nos humanos, pode ser observada atividade cerebral consistente com a presença de neurônios espelho no
córtex pré-motor e no lobo parietal inferior. Alguns cientistas consideram este tipo de células uma das
descobertas mais importantes da neurociência da última década, acreditando que estes possam ser de
importância crucial na imitação e aquisição da linguagem. No entanto, apesar de este ser um tema popular, até à
data nenhum modelo computacional ou neural plausível foi proposto como forma de descrever como é que a
actividade dos neurónios espelho suportam actividades cognitivas como a imitação.
PRINCÍPIOS
DA
FONOTERAPIA
PARA GAGUEIRA
“We are what we repeatedly do.
Excellence, therefore, is not an act but a habit” (Aristotle).
In: Ribeiro, IM Org. Conhecimentos Essenciais para Atender Bem a Pessoa

com Gagueira. 2ª Ed. Cap. IV. São José dos Campos. Pulso Editorial,
2005:53-69.
http://www.pulsoeditorial.com.br/gagueira.html
POR ONDE COMEÇAR??
1. Terapia deve ser um processo prazeroso.
2. Deve permitir que a gagueira apareça.
3. A gagueira não deve ser punida

4. Validar sentimentos e explorar situações para melhor

compreendê-las.
5. Conhecer outras pessoas que gaguejam
6. Compreender o que é gagueira melhora os resultados do

tratamento.
POR ONDE COMEÇAR??
1. Quais são as maiores demandas do paciente no momento?
2. O que mais afeta a fluência / gagueira da PQG?
3. Quais são os níveis de percepção da gagueira?
4. A PQG mostra interesse em discutir/aprender/entender o que significa gagueira?

5. O quanto as evitações atrapalham?
6. Quais truques são usados?
7. A PQG tem condição de fazer tarefas fora do consultório?
8. Não propor tarefas que não façam sentido para a realidade da PQG.
PLANO TERAPÊUTICO
Característica: FLEXIBILIDADE
Objetivos:
a) respeito à hierarquia
b) relação terapeuta – paciente
c) envolvimento da família / escola
d) habilidades e competências do
fonoaudiólogo Bohnen, 2005
Bohnen, Ribeiro, Ferreira, 2016
DEFININDO OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Estabelecer fluência através de estrutura

hierárquica:
FALA SIMPLES FALAS COMPLEXAS

(sílabas, palavras, (sentenças a relatos)
pequenas frases)
Bohnen, 2005
PARA QUÊ?
1. Aumentar coordenação pneumofônica e
articulatória.
2. Aumentar a qualidade do planejamento motor.
3. Possibilitar contatos leves nos pontos de

articulação.
4. Reduzir velocidade e espera de turnos.
5. Melhorar o planejamento da linguagem.

Bohnen, 2005
Percepção de tempo e resistência à pressão.
Essas habilidades são fundamentais para o aprendizado e o uso de uma fala

mais fluente.
Identificar situações que envolvem pressão do tempo e formas de resistir a ela.
Suavização
O paciente será instrumentalizado sobre características da produção
fonêmica e como atuar para que o paciente possa perceber e modificar a força
muscular envolvidas nos momentos de gagueira
Troca de turnos
Experimentar formas de aumentar os intervalos entre os turnos durante a fala,
partindo de diálogos simples para mais complexos.
Bohnen, 2005
Nos estudos que medem a eficácia da terapia
fonoaudiológica, as estratégias de redução de velocidade de
fala, percepção do tempo e resistência à sua pressão, troca de
turnos e suavização, permitem uma significativa melhora da
fluência.
Nas neuroimagens obtidas antes, durante e após a terapia

fonoaudiológica, pode se constatar mudanças nas ativações
neuronais nas áreas do planejamento da fala, da sua
execução e na interação entre esses processo.
DEFININDO OBJETIVOS
1. Aspectos respiratórios
PARA QUÊ?
Aumentar a manutenção do fluxo de ar
e/ou da sonoridade; reduzir tensão e
bloqueios.
2. Contatos articulatórios leves

PARA QUÊ?
Reduzir tensão articulatória; diferença
entre sons longos e curtos.
Bohnen, 2005
DEFININDO OBJETIVOS
3. Redução da velocidade
PARA QUÊ ?
a) diminuição da pressão do tempo;
b) melhor coordenação pneumo-
fônica;
c) permite articulação ampla;
d) facilita o planejamento e a
coordenação motora oral.
Bohnen, 2005
De acordo com Sahin, et al. (2009),
palavras, gramática e fonologia são
linguisticamente distintas, mas seus
substratos neurais são difíceis de
distinguir em regiões macroscópicas
do cérebro.
Os autores investigaram se estes
subtratos poderiam ser separados no
tempo e no espaço no nível do circuito
usando eletrofisiologia intracraniana

(ICE). Utilizaram eletrodos implantados
nas regiões da linguagem do cérebro
enquanto sujeitos liam palavras literais
ou as flexionavam gramaticalmente
(presente/passado ou singular/plural).
Dentro da área de Broca havia atividades neuronais distintas para
• processamento do léxico: ~ 200 milissegundos
• processamento da gramática: ~ 320 milissegundos
• dos traços fonológicos: ~ 450 milissegundos.

• O mesmo ocorreu para substantivos e verbos.
• Isso sugere que há uma sequência do processamento linguístico no cérebro para a

realização de atividades com padrões espaço-temporais. Os resultados são
consistentes com propostas recentes de que a área de Broca não funciona
exclusivamente para um tipo de representação linguística, mas se diferencia em
circuitos adjacentes que processam as informações lexicais, gramaticais e
fonológicas.
Em 2000, Salmelin et al, já haviam identificado no hemisfério
esquerdo um intervalo de 400 milissegundos entre a apresentação de
uma palavra e o tempo necessário para a sua execução motora.
Os sujeitos com gagueira usaram tempos diferentes dos controles

fluentes. As neuroimagens indicavam anormalidades funcionais
diferentes, mesmo durante a fala fluente dos sujeitos com gagueira.
Estes achados permitem a inferência de que a fluência, para ser
adquirida e mantida, carece de atividades neuronais que se sucedem em
padrões temporais bem definidos, e que tal não ocorre em cérebros de
quem gagueja.
 Estudos de neuroimageamento têm revelado de 67 a 74 diferenças neurais entre
pessoas com e sem gagueira.
 Essas diferenças estão associadas com o planejamento atípico da linguagem,

com a execução da fala e com as interfaces entre esses processos.
Lu et al (2010) realizaram estudos com o objetivo de discriminar processos de

planejamento e de execução da linguagem entre fluentes e não fluentes e analisar a
conectividade funcional entre os substratos neurais para o planejamento e execução
atípicos na linguagem dos que gaguejam. Identificaram subtipos de gagueira: os

relacionados ao planejamento linguístico, os relacionados com as etapas de
execução motora e ainda outros relacionados às interações entre esses processos.
Concluíram que os substratos neurais distintos e suas
interações neurais disfuncionais podem ser responsáveis pela
falta da sincronia observada na fala gaguejada.
Se há subtipos de gagueira, a diminuição da taxa de elocução

possibilita que o tempo de planejamento e o tempo de
execução da fala se estruturem de forma mais organizada

(Shang et al, 2009).
O processo de fonoarticulação envolve diferentes sistemas, modulados por comandos nervosos
centrais e periféricos.
Nas pessoas que gaguejam há sinais de desconexão cortical diretamente abaixo da representação da
laringe e da língua no córtex sensório-motor esquerdo.
Com o uso da fibronasolaringoscopia foram observados movimentos na pré-fonação que permitiram

verificar o envolvimento de estruturas cerebrais relatadas na literatura, tais como:
1) atividade excessiva nas musculaturas das pregas vocais; 2) atividade excessiva na musculatura
supraglótica; 3) nível de contração muscular prolongado; 4) longos períodos de pré-ativação do
movimento e 5) falta de sincronia entre os grupos dos músculos abdutores e adutores das pregas
vocais.
Também observou-se que o lócus de ocorrência das sílabas está no início e no final da fonação,
requerendo precisão das pregas vocais como válvula de ajuste para iniciar e terminar a fonação de
sons vocálicos (Bohnen, 2009, p.40-42; Bohnen, 2011, Bohnen, 2012).
Esses dados nos mostram que a pessoa que gagueja pode
antecipar seus momentos de ruptura num lapso de tempo que
varia de ~200ms a ~450ms.
É durante esse tempo que ela poderá aplicar as aprendizagens

adquiridas no processo fonoterapêutico.
É uma faixa de tempo que parece exígua.
No entanto, um trabalho fonoterápico estruturado, bem planejado e bem

administrado tem se mostrado a maneira mais eficiente de se obter mais
fluência, assim como de se mantê-la.
DEFININDO OBJETIVOS
4. Proprioceptividade
PARA QUÊ ?
Identificação dos fatores que podem
interferir na fluência.
5. Melhorar a atitude frente ao ato de

comunicar-se.
PARA QUÊ ?
A atitude positiva permite menos
apreensão e mais falas bem sucedidas. Bohnen, 2005
DEFININDO OBJETIVOS
6. Transferência e manutenção
PARA QUÊ?
Usar cada objetivo adquirido fora
da clínica; hierarquia.
7. Participação da família/escola
PARA QUÊ?
Aumentar a responsabilidade pelo
processo terapêutico; informar;
discutir; aliviar.
Bohnen, 2005
A ADEQUAÇÃO DOS OBJETIVOS
- Objetivos devem abranger todos os aspectos

do distúrbio, não somente das gagueiras;
- Objetivos devem abranger todas as habilidades de
comunicação da pessoa que gagueja;

- Objetivos devem atender metas quantitativas e
qualitativas.
- Objetivos devem ser individualizados.
Bohnen, 2005
OBJETIVOS EDUCACIONAIS
 O portador precisa ser instruído sobre gagueira.

 Um paciente bem informado colabora mais
adequadamente e responde melhor às propostas
metodológicas.
 O conhecimento sobre gagueira permite à PQG

lidar
com objetivos de longo prazo, ao invés de esperar
uma “solução mágica”.
 Auxiliar a PQG a ensinar outros sobre o que é
Bohnen, 2005
gagueira. Bohnen, Ribeiro, Ferreira, 2016
OBJETIVOS DIRECIONADOS PARA
GAGUEJAR COM QUALIDADE
1. Esses objetivos devem mirar a diminuição da

tensão muscular que ocorre durante os
momentos de gagueira.
2. As crianças nem sempre podem impedir que a

gagueira ocorra. Mas podem mudar a forma de
gaguejar.
3. Objetivos também precisam mirar os
movimentos secundários.
Bohnen, 2005
OBJETIVOS PARA LIDAR COM A
QUANTIDADE DE GAGUEIRAS
1. Envolvem técnicas que devem estar em

consonância com os marcos teóricos de
referência.
2. Trabalham a redução da frequência de gagueira.
3. Objetivos qualitativos e quantitativos NÃO são

excludentes.
Bohnen, 2005
COMO LIDAR COM AS LIMITAÇÕES FUNCIONAIS IMPOSTAS PELA GAGUEIRA?
1.b Estratégias de mensurações:

Frequência de gagueira, duração das palavras gaguejadas,
tipos de gagueiras, velocidade da fala, uso dos recursos

aprendidos...
2. Confiança
A PQG comunica-se quando, onde e com quem quer?
2.a Como medir?
- observações fora da clínica
- relatos de pais e professores
- relatos do paciente
Bohnen, 2005; 2017.
3. Atitudes positivas
3.a A PQG participa de situações onde tem que
iniciar/responder à interações com outros?
3.b A PQG consegue manejar adequadamente quando
interrompida ou quando há competição para falar?

Como medir?
- tabelas, relatos, coleta de amostras de fala em
situações diversas, fora do consultório.
Bohnen, 2005; 2017.

4. Efetividade
- A PQG demonstra habilidade em facilitar sua forma de
comunicação com eficiência, confiança e atitudes
positivas?
- Os outros respondem apropriadamente à sua forma de
comunicação?
Como medir?
- Planos de solução de problemas
- Tabelas semanais
- Medição dos critérios dos objetivos semanais
- Relatos de pais e professores
Bohnen, 2005; 2017.

INTERRUPÇÃO / ALTA DA TERAPIA
Pais
- “Não é sua culpa”
- Verificar suas percepções
- Instrução
- Modificações do ambiente
- Reforços positivos
- Abolir a “conspiração do silêncio”
ATIVIDADES
1. Como fazer perguntas?
2. Fatos sobre a gagueira.
3. Lidando com emoções

4. Vários
Conhecimentos Essenciais para Atender Bem
a Pessoa que Gagueja
Org. Ignês Maia Ribeiro
Pulso Editorial, 2ª edição, 2005.
Gagueira: conversa com os professores

Eliana Nigro-Rocha, 2009.
http://www.gagueira.org.br/conteudo.asp?id_conteudo=143

Terapia Infantil Gagueira Fluência

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Tratar a pessoa que gagueja como uma pessoa integral.

Revogar a lei da técnica que se aplica a qualquer paciente.

Planejar a terapia para UM INDIVÍDUO.

Identificar um problema não é

IDENTIFICAÇÃO PERMANÊNCIA • Um programa terapêutico é

• Portanto, muitas vezes não

AVALIAÇÃO  Um processo terapêutico é

• Automatizar as novas formas

FATORES DO PACIENTE FATORES DO MEIO AMBIENTE

MELHORANDO A FLUÊNCIA EM CASA,

1. Genética • levantar história familial

• desenvolvimento conceptual lento

• baixa tolerância a frustração

3. Temperamento • temores ansiedades

Sommer et al., 2002

Anomalia anatômica nas áreas peri-silvianas responsáveis

Aumento de ativação no hemisfério esquerdo após terapia.

Ativação diferencial em AQG antes e depois da terapia

a. Antes da terapia b. Depois da terapia c. Dois anos pós terapia

Efeitos do tratamento fonoaudiológico:

Ao final, verifica-se que a atividade do córtex cerebral diminuiu

“Aprender é a única coisa da qual a mente

• Psiquiatras especializados em transtornos do espectro

• Neurologistas especializados em distúrbios do movimento,

• “Efeito coro”: fenômeno no qual se observa a redução da

In: Ribeiro, IM Org. Conhecimentos Essenciais para Atender Bem a Pessoa

1. Terapia deve ser um processo prazeroso.

2. Deve permitir que a gagueira apareça.

3. A gagueira não deve ser punida

4. Validar sentimentos e explorar situações para melhor

5. Conhecer outras pessoas que gaguejam

6. Compreender o que é gagueira melhora os resultados do

2. O que mais afeta a fluência / gagueira da PQG?

3. Quais são os níveis de percepção da gagueira?

4. A PQG mostra interesse em discutir/aprender/entender o que significa gagueira?

5. O quanto as evitações atrapalham?

6. Quais truques são usados?

7. A PQG tem condição de fazer tarefas fora do consultório?

Estabelecer fluência através de estrutura

FALA SIMPLES FALAS COMPLEXAS

2. Aumentar a qualidade do planejamento motor.

3. Possibilitar contatos leves nos pontos de

4. Reduzir velocidade e espera de turnos.

5. Melhorar o planejamento da linguagem.

Essas habilidades são fundamentais para o aprendizado e o uso de uma fala

muscular envolvidas nos momentos de gagueira

Nas neuroimagens obtidas antes, durante e após a terapia

2. Contatos articulatórios leves

usando eletrofisiologia intracraniana

• processamento do léxico: ~ 200 milissegundos

• processamento da gramática: ~ 320 milissegundos

• dos traços fonológicos: ~ 450 milissegundos.

• O mesmo ocorreu para substantivos e verbos.

• Isso sugere que há uma sequência do processamento linguístico no cérebro para a

Os sujeitos com gagueira usaram tempos diferentes dos controles

 Essas diferenças estão associadas com o planejamento atípico da linguagem,

Lu et al (2010) realizaram estudos com o objetivo de discriminar processos de

atípicos na linguagem dos que gaguejam. Identificaram subtipos de gagueira: os

Se há subtipos de gagueira, a diminuição da taxa de elocução

execução da fala se estruturem de forma mais organizada