Durerea abdominală

1.Definiţie şi generalităţi
- acuză subiectivă care reflectă o tulburare organică
sau funcţională abdominală sau în afara acestuia şi
care se caracterizează în principal şi obligatoriu prin
durere localizată abdominal însoţită sau nu de
manifestări extraabdominale
- poate fi acută sau recurentă (cronică), de cauză
medicală sau chirurgicală
- importanţă: frecvenţa foarte mare, dificultăţi de
diagnostic

1
2.Durerea abdominală acută
- istoric scurt (câteva ore), apariţia bruscă a durerii,
care prin intensitatea ei afectează starea generală a
copilului; poate constitui urgenţă medico-chirurgicală
2.1.Cauze: vezi tabelul 1

2
Tabel.1 Cele mai frecvente cauze de abdomen acut

1.Medicale
1.1.Digestive: gastroenterite, limfadenita mezenterică, pancreatita,
colica biliară şi intestinală, ileus dinamic
1.2.Extradigestive: pneumonia, pleurezia, colica reno-ureterală,
acidocetoza diabetică, purpura reumatoidă,
sindromul nefrotic, dureri parieto-abdominale
2.Chirurgicale
Peritonite acute (primitive, secundare)
Perforaţia de organ: ulcer, apendice, Meckel
Ocluzia mecanică: invaginaţie, volvulus hernie strangulată
Torsiune de organe sau tumori
Pancreatita hemoragică
Traumatismul abdominal

3
2.2.Diagnostic (fig.1)
Fig.1.Algoritm de diagnostic în abdomen acut

durere abdominală acută

sediul şi caracteristicile durerii

semne şi simptome asociate

examene paraclinice minimale

semne de alarmă
pentru cauze chirurgicale —— da

nu

indici pentru cauze medicale —— da digestive

extradigestive
neconcludent

monitorizare

aprecierea răsunetului general

4
- sediul durerii: anamnestic şi palpatoric,
delimităm zona dureroasă de maximă intensitate,
direcţia de iradiere, intensitatea (vezi palparea
abdomenului); atenţie la durerea iradiată de la
pleură, testicoli etc.

5
- semne de alarmă pentru cauze chirurgicale:
apărarea musculară (iritaţie peritoneală),
vărsăturile bilioase/fecaloide, distensia abdominală
(obstrucţie), masă palpabilă (invaginaţie, tumori),
dureri colicative cu hematochezie (invaginaţie),
hernie ireductibilă (strangulare), modificări
testiculare (dureri de iradiere), istoric de intervenţii
chirurgicale, hernie, traumatism recent (perforaţie,
hemoragie, pancreatită)

6
- indicii pentru cauze medicale: vărsături şi/sau
diaree, contact infecţios (gastroenterită), icter
(hepatită, obstrucţie de căi biliare), febră (infecţii
urinare, gastroenterită, pneumonie etc. dar poate
să apară în apendicită şi peritonită), tulburări
respiratorii (pneumonie, diabet), purpură (Henoch-
Schönlein), edeme (sindrom nefrotic), istoric de
anemie hemolitică, diabet

7
- valorificarea examenelor paraclinice:
• hemograma: leucocitoză (infecţie), scăderea Hb
(hemoragie, hemoliză)
• PCR crescut: infecţie
• examen de urină: leucociturie, nitriţi (infecţii),
proteinurie (sindrom nefrotic), glucoză, corpi
cetonici (diabet)
• radiografie abdominală simplă, în ortostatism,
nivele hidroaerice (ocluzie)
• radiografie pulmonară: pneumonie, pleurezie

8
• echografie abdominală: lichid peritoneal, masă
apendiculară, invaginaţie, litiază renală sau
biliară, hidronefroză, sarcină ectopică
• alte: probe hepato-renale şi pancreatice,
endoscopie în caz de sângerare gastrointestinală
- cazurile neconcludente: monitorizare medico-
chirurgicală
- evaluarea răsunetului general: tulburări
circulatorii, tulburări hidroelectrolitice şi
acidobazice, sindrom infecţios sever

9
3.Durerea abdominală recurentă (DAR)
- cel puţin un episod dureros pe lună, pe o
perioadă de trei luni şi care perturbă activitatea
normală a copilului
DAR este o descriere şi nu diagnostic
3.1.Diagnostic (fig.2):
- localizarea durerii anamnestic şi/sau palpatoric
poate orienta spre organul afectat (vezi palparea
abdomenului)

10
- caracteristicile durerii se referă la intensitate,
ritmicitate (sezonieră, nictenerală, legată de
alimentaţie etc.), iradiere, circumstanţe de apariţie
şi de atenuare
- inventarierea semnelor şi simptomelor asociate

11
- efectuăm un screening paraclinic limitat când
suspectăm DAR funcţionale sau psihogene
(hemogramă, RFA, examen de urină, urocultură,
examen coprologic pentru flora patogenă, paraziţi
şi hemoragie ocultă, echografie abdominală,
serologie celiakie, test expirator cu H2*),negativitatea
acestor teste întăreşte suspiciunea de durere non-
organică
- constatatea unor semne de alarmă pentru DAR
organice (tabel 3) sau pozitivitatea testelor minimale
impune investigaţii specifice

*în funcţie de disponibilităţi

12
Tabel 2.Cele mai frecvente cauze ale DAR

1.Medicale
1.1.Organice
- digestive. RGE, gastrita cronică, ulcerul peptic, parazitoze, celiakia, BII,
litiaza biliară, hepatopatii cronice, pancreatita cronică, constipaţia
- extradigestive: litiaza urinară, hidronefroza, ITU (cu sau fără malformaţii),
chistul ovarian, boala inflamatorie pelvină, hiperlipemii, boli de vecinătate
(pleură, coloană), HIC
1.2.Non-organice
- funcţionale: intoleranţă la carbohidraţi, alergii alimentare, diskinezia biliară
dismenoree, sindromul intestinului iritabil, dispepsia neulceroasă, migrena
abdominală, dureri abdominale funcţionale nespecifice
- psihosomatice
2.Chirurgicale: malnrotaţia, sindromul aderenţial, duplicaţii intenstinale

13
Fig.2.Algoritm de diagnostic în DAR
Episoade dureroase abdominale care interferează cu activitatea normală

Localizare, caracteristici

cu simptome cu simptome dureri paroxistice

digestive superioare intestinale izolate

semne de alarmă pentru

dureri organice? (tabel 3) — nu — investigaţii minimale

da

investigaţii specifice pozitive negative

dureri organice dureri non-organice

14
Tabel 3. Semnele de alarmă pentru DAR organice

1.Localizare: cadran superior sau inferior drept, flancuri (departe de

ombilic!), iradiere spre umeri, extremităţi, regiunea dorsală a toracelui
2.Ritmicitate: durerea care trezeşte din somn
3.Elemente clinico-anamnestice asociate
- AHC: celiakia, ulcerul, atopia, BII
- digestive: disfagia, vărsăturile persistente (în special cele biliare),
sângerarea gastrointestinală (evidentă sau ocultă), modificări
perirectale, diareea nocturnă, ulcere orale recurente, icterul, mase
abdominale
- extradigestive: artrita, HTA, HIC, irita, tulburările de micţiune,
hematurie, tulburările pubertăţii
- generale: scăderea în greutate, febra inexplicabilă, degete
hipocratice, consum de AINS, cortizon
4.Vârsta: sub 5 ani

15
3.2.1.DAR cu simptome digestive superioare:
- dureri epigastrice postalimentare sau a jeun,
pirozis, greţuri, regurgitaţii, vărsături episodice,
eructaţii, saţietate precoce
- cauzele sunt, de regulă, organice digestive
(esofagiene, gastrointestinale, hepatopancreatice,
litiaza biliară, giardiaza), mai rar extradigestive
(sindrom de joncţiune) sau non-organice (diskinezii
biliare, dispepsia neulceroasă, migrena
abdominală, tulburări psihiatrice)

16
- investigaţiile specifice vizează testele hepato-
pancreatice, serologie sau antigen fecal HP, UBT*,
echografie abdominală; în prezenţa semnelor de
alarmă recurgem la pasaj baritat şi endoscopie
superioară cu biopsie
3.2.2.DAR cu simptome intestinale:
- dureri în abdomen mijlociu sau inferior, cadrul
colic, unghiul splenic sau hepatic al colonului

*în funcţie de disponibilităţi

17
- diaree sau constipaţie, diaree atenuată de
defecaţie, senzaţia unei evacuări incomplecte,
eliminare de mucus sau sânge, balonare, distensie
abdominală, dificultăţi în emisia scaunului sau
emisie imperioasă, encopresis

18
- cauzele organice digestive sunt colitele, BII,
celiakia, constipaţia, infestaţiile cu Giardia şi
Blastocist, infecţiile cu Clostridium, Yersinia,
Campylobacter; dintre cauzele extradigestive
domină cele ginecologice (chist ovarian, boala
inflamatorie pelvină)
- cauzele non-organice sunt intoleranţa la
carbohidraţi (lactoza, fructoza, sorbitol), colonul
iritabil, dismenoreea, tulburările psihiatrice

19
- investigaţiile specifice constau din determinarea
calprotectinei fecale, ASCA, pANCA, serologie
pentru celiakie şi testul expirator cu H2 ( dacă nu
s-a efectuat la screening), echografie, examenul
baritat intestinal şi colonoscopie, biopsie
duodeno-jejunală dacă suspectăm celiakia

20
2.2.3.DAR cu dureri paroxistice izolate:
- de regulă durerea este localizată periombilical
- cauzele funcţionale şi chirurgicale sunt mai
frecvente (migrena, durerile funcţionale
nespecifice, dismenoreea, malrotaţia, sindromul
aderenţial) ca şi cauzele psihosomatice; deşi nu
se înregistrează semne de alarmă, vom exclude
câteva boli organice, cu manifestări atipice
(Boala Crohn, parazitoze)
Obs.dificultăţile de diagnostic în DAR derivă din heterogenitatea simptomelor: o boală se
poate prezenta cu manifestări digestive superioare dar şi intestinale sau cu durere
izolată, chiar şi ca abdomen acut.

21