CANCERUL DE COL UTERIN

1
Localizarea afecţiunii

2
 Frecvenţă
• În Statele Unite cancerul de col uterin este pe locul 6 printre cele mai
frecvente cancere la femei după sân, plămâni, colon, endometru şi ovar.
• The American Cancer Society a estimat că în 2008 au fost 11,070 noi
cazuri de cancer invaziv al colului uterin în Statele Unite iar dintre
acestea 3,870 au murit din cauza acestei boli.
• Vârsta medie de diagnostic este 52 de ani, cu vârfuri la 35-39 ani şi 60-64
ani.
• La nivel mondial cancerul de col este în continuare o cauză principală de
mortalitate la femei, cu aproximativ 500.000 cazuri pe an.
• Riscurile de cancer de col de-a lungul vieţii sunt foarte variabile funcţie
de localizarea geografică, fiind între 0.4% în Israel până la 5.3% în Cali,
Columbia, unde cancerul de col este cea mai frecventă malignitate la
femei.

3
4
Poziţia României în Europa

5
 Statistică România
• România are 9,5 milioane femei peste 15 ani, deci cu risc de a
face un cancer de col.
• În fiecare an sunt diagnosticate în România 3448 femei cu cancer
de col şi mor din cauza acestei boli 2094 femei.
• Cancerul de col este al doilea tip de cancer ca frecvenţă în
România şi cel mai frecvent la grupa de vârstă 15-44 ani. Asta
înseamnă că suntem pe primul loc faţă de Europa şi Asia
• Incidenţa cancerului de col la 100 000 femei în România este de
30, în ţările est-europene 19,5 iar în lume 16 – în Statele Unite 9.
• Cheltuieli pentru sănătate per capita pe an în România sunt de
540 dollari, din care 340 daţi de stat. Media în lume este de 639,
în Statele Unite (max) 6100
• Mortalitatea prin cancer de col este de 18,4 în România, 10,9 în
ţările est-europene şi 8,9 în lume, în Statele Unite 3,6

6
 Istoric
• Carcinoamele au fost mai mult sau mai puţin suspectate încă din era egiptiană. Iniţial s-au
folosit diferite paste şi cauterizări ca tratament.
• Galen a scris despre tumori şi a încercat să le clasifice. Diagnosticul se făcea prin prezenţa
ulceraţiilor, mai ales dacă erau însoţite de scurgeri urât mirositoare. Se ştia că au o creştere în
picioare de crab. Cauza lor se considera a fi acţiunea „bilei negre”.
• În 1852 Robin din Paris a fost primul care a descris carcinomul ca evoluând din epiteliu şi având
o dezvoltare infiltrativă şi apoi ulcerată.
• Primul care a efectuat o amputaţie de col pentru cancer cervical a fost germanul Frederick
Benjamin Osiander în 1801 şi care a repetat-o de opt ori.
• În 1870 Sir William Fergusson din Londra modifică speculum tubular al lui Recamier adăugând
un sistem de răcire cu apă. Acest speculum a fost folosit pentru tratamentul cancerului de col
sub numele de tratamentul Percy.
• În 1898 Wertheim a executat prima operaţie abdominală pentru cancer de col cu
îndepăraterea ganglionilor.
• În 1903 Abe din America foloseşte pentru prima dată radiumul pentru tratamentul cancerului
de col.
• În 1927 Shiller introduce testul său pentru cancer de col.

7
Factori de risc

8
 Screening George Papanicolau

• George Papanicolaou şi Herbert Traut în anii 1940 au propus evaluarea

citologică a celulelor obţinute din col şi din vagin ca o metodă de
diagnostic a cancerului de col şi a leziunilor precursoare.
• Aurel Babeş 1927. (nepot al lui Victor Babeş 1854 – 1926)
• De atunci, citologia cervicală s-a dovedit metoda cea mai eficientă şi
ieftină pentru screening-ul cancerului.
• Aplicarea ei pe populaţii mari a diagnosticat cazurile preinvazive şi cele
iniţiale ducând la scăderea incidenţei şi mortalităţii prin cancer de col.
• Un singur frotiu negativ scade riscul cu 45%, iar 9 frotiuri negative de-a
lungul vieţii cu 99%.
• Recomandările FDA sunt: se începe la 21 de ani, o dată la doi ani până la
30 de ani şi apoi o dată la trei ani la femeile care au avut deja 3 teste
negative.

9
 Screening
• Jumătate dintre femeile cu un nou carcinom diagnosticat nu au avut
niciodată un Pap smear, şi alte 10% nu au avut frotiu în cei cinci ani
dinainte de diagnostic.
• Lipsa frotiurilor creşte riscul de cancer de col de două până la şase ori.
• Femeile fără screening sunt cele mai în vârstă, neasigurate,
minorităţile etnice şi femeile cu un statut socio-economic redus, mai
ales din mediul rural.
• Femeile peste 65 de ani mai trebuie urmărite pentru că 25% din toate
cazurile de cancer de col şi 41% din toate decesele survin la femeile
din acest grup.

10
 Rasa

• Cu toată scăderea incidenţei cancerului de col în Statele Unite

în ultimii 50 de ani, rata printre afroamericance rămâne de
aproximativ două ori mai mare decât la caucaziene.
• Hispanicele au şi ele o indicenţă cam de două ori mai mare,
nativele americance chiar şi mai mult, în timp ce asiaticele au
cifre asemănătoare cu albele.
• Mare parte din diferenţă este dată şi de diferenţele de statut
socioeconomic. După ajustare, cifrele sunt ceva mai
asemănătoare.
• Diferenţele rasiale se observă şi în rata de supravieţuire: la cinci
ani supravieţuiesc 67% dintr albe şi 59% din afroamericance.

11
 Factori sexuali şi de reproducere

• Primul raport sexual înainte de 16 ani creşte de două

ori riscul faţă de femeile care au avut primul raport
după 20 de ani.
• Riscul este direct proporţional cu numărul de parteneri
de-a lungul vieţii.
• Ambele cifre sunt factori independenţi.
• Paritatea crescută este un factor de risc independent,
chiar după ajustare pentru nivelul socioeconomic.
• Vârsta menarhei, vârsta menopauzei şi caracterele
ciclului nu au nici o asociere cu cancerul de col.
12
 Fumatul

• Fumatul a fost prima dată pus în legătură cauzală cu apariţia

cancerului de col în 1966 de către Naguib.
• Fumatul de ţigarete creşte riscul de carcinom scuamos de col
uterin de aproximativ două ori.
• Riscul este mai mare funcţie de durata obiceiului şi de
numărul de ţigarete fumate/zi. Riscul creşte la 2,4 la peste 40
ţigarete/zi.
• Mecanismele propuse includ efecte genotoxice sau efecte
imunosupresive ale derivaţilor de nicotină şi cotinină, găsite
în cantitate mare în mucusul cervical al fumătoarelor.
13
 Folosirea contraceptivelor
• Dificil de estimat pentru că se intrică cu alte
variabile: intervalul de la frotiul anterior,
comportamentul sexual, rolul partenerului masculin.
• Se pare că folosirea contraceptivelor orale pe o
perioadă mai mare de 5 ani creşte riscul de cancer
de col de aproximativ două ori comparativ cu cele
care nu folosesc metoda.
• Contraceptivele de tip barieră, mai ales cele cu
spermicide, scad riscul de cancer de col.

14
 Imunosupresia
• Imunitatea mediată celular pare a fi un
factor în dezvoltatea cancerului de col.
• Femeile cu imunitate compromisă
(după transplant renal sau cu infecţie
HIV) nu prezintă un risc mai mare de a
face boala dar au o evoluţie mai rapidă.
• Femeile HIV-pozitive cu cancer de col
au o rată de recurenţă mai mare şi o
mortalitate mai mare faţă de femeile
HIV-negative.

15
 Human Papillomavirus
• HPV este agentul etiologic al carcinomului scuamos al colului uterin.
• Virusurile HP (peste 170 serotipuri) au structură genomică asemănătoare,
ADN dublu helix cu 7800-7900 perechi de baze înconjurate de o capsidă.
• Virtual toate cazurile de cancer de col şi precursorii (99,7%) conţin ADN
viral.

• 5080% dintre femei vor fi infectate cu HPV pe parcursul vieţii

până la 50% vor fi infectate cu un serotip oncogenic de HPV
aceste infecţii sunt de obicei asimptomatice

• Aparent, nu este suficient numai virusul pentru a duce la transformare

neoplastică.

16
Structura virusului

17
18
 Serotipuri oncogenice
• HPV colonizează mucoasele sau epiteliul cutanat şi induce
hiperplazie, ducând la formarea de papiloame la locul infecţiei.
 15 tipuri clasificate ca HPV oncogenice
- tipurile 16 şi 18 – peste 70% din cancerele de col
- alte tipuri înalt oncogene (în ordinea descrescătoare a
prevalenţei): 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73 şi 82
 Tipurile HPV cu risc scăzut – condiloame genitale/CIN1

- 90% condiloame genitale – tipuri 6 şi 11

- alte tipuri cu risc scăzut: 42, 43, şi 44

19
Tipurile de 16 53.5%
53.5
HPV incluse
in vaccin 18 17.2 70.7%
77.4%
45 6.7
80.3%
31 2.9
33 2.6

52 2.3

58 2.2

35 1.4

59 1.3

56 1.2
51 1.0

39 0.7

68 0.6

73 0.5
82 0.3

Altele 1.2

X 4.4

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

20
 Evoluţie naturală
• Este necesară o breşă la nivelul mucoasei cervicale (20 microni)
• După o infecţie acută cu HPV infection, există mai multe posibile urmări
clinice:
• 1. Infecţie virală latentă când genomul viral devine stabilizat ca şi un episom
neintegrat şi rămâne în celula gazdă fără modificări clinice sau morfologice
ale epiteliului scuamos. Pacienta nu prezintă clinic nici o simptomatologie
dar este purtătoare de virus demonstrabil prin tehnici de tipare ADN.
• 2. Infecţie activă, manifestată prin proliferare epitelială cu formarea unor
papiloame benigne.
• 3. Virusurile înalt oncogenice asociate cu leziunile de grad înalt se integrează
în genomul gazdei şi scapă de sub controlul proliferării prin sinteza unor
oncoproteine.
• 4. Vindecare cu eliminarea totală a virsului (1-2 ani)

21
Scăparea de sub control

22
 Progresia către cancer de col

HPV) ajunge la membrana

bazală prin mici defecte ale
mucoasei.
Primele gene virale E1, E2,
E4, E5, E6 şi E7 devin
exprimate şi ADN-ul viral se
replică.
În straturile superioare ale
epiteliului devin active şi
genele tardive care duc la
sinteza proteinelor L1 şi L2
care vor forma capsida virală.
Virionii vor fi eliminaţi din
nucleu.

23
Spre cancer invaziv

Viruşii nou formaţi pot iniţia o

nouă infecţie.
Leziunile intraepiteliale low-grade
sunt producătoare de viruşi.
Un anumit număr de leziuni
progresează către forme high-
grade.
Trecerea la microinvazie şi apoi la
cancer invaziv este determinată
de integrarea genomului viral în
cromozomii gazdei cu sinteza
oncoproteinelor E6 şi E7.
Aceste proteine fac de
nerecunoscut pentru sistemul
imunitar al gazdei celulele
bolnave în acest fel acestea
scăpând de sub control.
Oncoproteina E7
Vor prolifera nestânjeti.

24
 Simptomatologie
• În stadiile incipiente poate fi asimptomatic
• Sângerarea este cel mai frecvent simptom. Se poate manifesta ca
sângerare postcoitală, sângerare intermenstruală, menoragie sau
sângerare postmenopauzală.
• Dacă sângerarea este cronică apar semnele anemiei secundare
• Scurgerea serosanguinolentă sau gălbuie poate fi însoţită de un miros
fetid şi poate însoţi un cancer avansat sau necrotic.
• Durerea poate apare de la o boală locală avansată sau necroză tisulară.
• Extensia tumorii la peretele pelvin poate determina durere sciatică,
lombară sau obstrucţie urinară şi hidronefroză.
• Boala avansată se poate manifesta prin semne ale organelor vecine:
hematurie, hematochezie, fistule.
• Semne ale metastazelor

25
 Examen local
Leziunile preinvazive pot să nu aibă aspect sugestiv.
Carcinomul invaziv poate fi iniţial indurat sau ulcerat sau să
prezinte o arie uşor în relief, granulată care sângeră la contact.
Tumorile mai avansate pot fi exofitice, endofitice sau infiltrative.
Tumorile exofitice au un aspect polipoid sau papilar şi sângeră la
contact.
Tumorile endofitice sunt de obicei ulcerate sau nodulare dar pot
fi situate adânc în canalul cervical. Apar ca un butoiaş sesizabil la
examen rectovaginal.
Infiltraţiile locale pot determina necroză tisulară şi eroziune a
reperelor anatomice din jur.

26
 Examene paraclinice

• Frotiu citodiagnostic
• Colposcopie • Histeroscopie
• Biopsie de col • Cistoscopie
• Ecografie • Rectoscopie
• CT scan • Limfografie
• RMN

27
Frotiu citodiagnostic

28
Colposcopie

29
 Extensie la parametre
• Cancerul cervical are în general un tipar destul de
ordonat de progresie.
• Iniţial boala se răspândeşte prin vasele limfatice
din parametre la ganglionii din zonă.
• Masele tumorale pot conflua şi apoi înlocui
ţesutul normal parametrial.
• Masa tumorală poate ajunge la peretele pelvin,
• Infiltrarea ligamentului cardinal poate determina
obstrucţie ureterală şi hidronefroză.
30
 RMN

Cancer de col limitat

Invazie în parametre
31
 Invazie ganglionară
• Prima invazie ganglionară are loc în ganglionii pelvini:
obturatori, iliaci externi şi hipogastrici.
• Ganglionii gluteali inferiori şi presacraţi sunt implicaţi mai rar.
• A doua invazie ganglionară (iliaci comuni, preaortici) este mai
rară fără implicarea primelor staţii pelvine.
• Procentul de implicare ganglionară este direct proporţional cu
mărimea tumorii.
• Bolnavele cu metastaze pot avea răspândire tumorală la nivelul
ganglionilor scaleni.
• Trebuie investigate la consultaţie şi zonele inghinale şi fosele
supraclaviculare.

32
33
 Extensie loco-regională
• Extensie vaginală
• Domul vaginal este invadat în 50% din cazuri. De obicei este
invadat peretele vaginal anterior ceea ce poate face dificilă
intervenţia chirurgicală.
• Invazie rectală şi vezicală
• De obicei apare după invazia parametrelor. Aproximativ 20%
dintre femeile cu extensie la peretele pelvin au prindere vezicală.
• Implicare endometrială
• Endometrul este implicat în 2% - 10%. Nu se modifică
stadializarea bolii deşi este puţin crescută incidenţa metastazelor
şi afectată rata de supravieţuire.

34
 Metastaze
• Metastaze ovariene
• Sunt rare dar ajung de obicei pe conexiunile limfatice
dintre uter şi anexe. Pentru cazurile precoce,
implicarea ovariană este în jur de 1%. Nu se ştie
procentul pentru cazurile avansate.
• Metastazare hematogenă
• Este rară mai ales la momentul diagnosticului iniţial.
Locurile cele mai frecvente sunt oasele, plămânii şi
ficatul. Extrem de rar pot exista la nivelul colonului,
glandelor suprarenale, splină şi creier.
35
PET
metastaze
multiple

36
 Metode de stadializare
• Examenul anatomopatologic de cancer de col uterin invaziv
este obligatoriu pentru iniţierea unei terapii.
• Clasificarea FIGO pentru diagnosticul şi evaluarea carcinomului
cervical se bazează pe evaluarea clinică, examinarea
radiologică a toracelui, rinichilor şi scheletului şi biopsii.
• Cancerul de col este una dintre puţinele boli care încă mai
păstrează stadializarea internaţională bazată pe clinică.
• Limfangiografiile, arteriografiile, CT scanul, RMN-ul şi
laparoscopia sau laparotomia nu trebuie folosite pentru
stadializarea clinică.
• Aceste aborduri pot totuşi modifica conduita.

37
38
 Stadializarea FIGO
Determinarea stadiului clinic depinde de atenta inspecţie şi examinare a
colului, vaginului şi a pelvisului.
Se recomandă o examinare sub anestezie.
Vaginul trebuie examinat cu atenţie pentru a stabili localizarea tumorii numai
la nivelul colului (IB), extensia la porţiunea superioară a vaginului (IIA), sau
ajunge la treimea inferioară a vaginului (IIIA).
Se poate aprecia extensia la parametre mai uşor prin examinare rectovaginală.
Nu se poate recunoaşte clinic dacă o induraţie în parametru este de natură
neoplazică sau inflamatorie.
Pentru obiectivarea implicării rectale sau vezicale este necesar examen
biopsic.
În Statele Unite repartiţia pacientelor pe stadii clinice este: stadiul I – 38%,
stadiul II – 32%, stadiul III – 26% şi stadiul IV – 4%.

39
 Stadializarea clinică
Stadiul I – numai colul este implicat
Stadiul II – sunt implicate parametrele sau două treimi
superioare ale vaginului.
Stadiul III – tumora ajunge la peretele pelvin sau implică
treimea inferioară a vaginului.
Stadiul IV – atingere vezicală sau rectală sau metastaze la
distanţă.
Când există dubii se preferă alocarea unui stadiu mai precoce.
Odată ce s-a stabilit un anumit stadiu, iniţiat un tratament,
orice altă explorare nu modifică stadiul hotărât.

40
 Stadializarea chirurgicală
• Actuala stadializare FIGO pentru cancerul de col se bazează pe datele obţinute
preoperator.
• Numai subclasificarea stadiului I (IA1, IA2) necesită examen anatomopatologic.
• Diferenţele dintre stdializarea clinică şi rezultatele chirurugicalo-patologice
sunt între 17.3% şi 38.5% la pacientele cu stadiul I de boală, între 42.9% şi
89.5% la pacientele cu stadiul III de boală.
• Unii autori au încercat să extindă explorarea chirurgicală înainte de fixarea
stadiului de boală pentru a identifica alte posibile locaţii de administrare a
radioterapiei.
• Laparatomia urmată de radioterapie determină multe complicaţii.
• Este posibilă o abordare extraperitoneală.
• S-a mai încercat şi o investigaţie laparoscopică dar datele nu sunt destul de
clare.

41
 Prognostic
Caracteristici tumorale
Cel mai important factor care determină
supravieţuirea ulterioară este stadiul clinic din
momentul diagnosticului, indiferent de modalitatea
de tratament.
Supravieţuirea la cinci ani este: stadiul IA - 97%;
stadiul IB - 70% până la 85%; stadiul II, 60% la 70%;
stadiul III, 30% la 45%; stadiul IV, 12% la 18%.
Prognosticul este direct determinat de stadializarea
FIGO, histologia tumorală, gradul histologic şi starea
ganglionilor ca şi variabile independente pentru
supravieţuire.
42
 Anatomie patologică
Carcinomul scuamos reprezintă se
clasifică după gradul de diferenţiere.
Tumorile bine diferenţiate sunt
aproximativ 5%
Tumorile moderat diferenţiate
reprezintă 85% din tumorile
scuamoase
Tumorile nediferenţiate sunt cam 10%

43
 Histologie

Bine diferenţiat

Nediferenţiat

Moderat diferenţiat 44
 După tipul de carcinom
• Gradul de diferenţiere corelează cu rata de supravieţuire
• Pentru tumorile bine diferenţiate procentul la 5 ani este de 74.5%
• Pentru tumorile moderat diferenţiate – 63,7%
• Pentru carcinoamele nediferenţiate scade la 51.4%.
• Aproximativ 15% la 20% din cancerele cervicale sunt
adenocarcinoame.
• Aparent, nu există nici o diferenţă între supravieţuirile după un
carcinom scuamos sau după un adenocarcinom.
• Histologia adenoscuamoasă este asociată cu o supravieţuire mai
redusă. Supravieţuirea este corelată cu adâncimea invaziei în
stromă şi cu mărimea totală a tumorii.

45
 După numărul de ganglioni

• Pentru pacientele tratate chirurgical, supravieţuirea este direct legată de

numărul şi localizarea ganglionilor metastazaţi.
• Numărul de ganglioni implicaţi creşte odată cu stadiul bolii.
• Negativitatea ganglionilor pelvini şi paraaortici, pentru toate stadiile de
boală determină o supravieţuire generală la 5 ani de 75.2%.
• Ganglionii pelvini pozitivi scade supravieţuirea la 45.6% iar riscul de
recurenţă este direct legat de numărul de ganglioni implicaţi.
• Recurenţa este de 35% cu un singur ganglion implicat, 59% cu doi
ganglioni şi 69% când sunt metastazaţi mai mult de trei ganglioni pelvini.
• Când sunt pozitivi şi ganglionii paraaortici rata de supravieţuire la 5 ani
este între 15% şi 45%.

46
 Factori individuali
Vârsta este controversată ca factor independent.
Hemoglobina sub 12g% înainte de operaţie este
mai frecventă odată cu creşterea stadiului clinic
(25%, 33%, şi 45% la paciente cu stadiul I, II, şi III
de boală respectiv).
Anemia este asociată cu o scădere a eficienţei
radioterapiei.
Trombocitoza este asociată cu o scădere a ratei
de supravieţuire.
47
 Boli asociate

 Unele boli asociate pot influeţa eficienţa

tratamentului.
 Diabetul şi hipertensiunea sunt cele mai
implicate.
 Pacientele au o incidenţă mai mare a
complicaţiilor determinate de tratament
şi o scădere a ratei de supravieţuire.

48
 Modalităţi de tratament

• Chirurgia şi radiaţiile sunt cele două metode primare de tratament cele

mai folosite pentru tratamentul cancerului de col invaziv.
• Tratamentul chirurgical primar se limitează de obicei la stadiile I şi IIA în
timp ce actinoterapia poate fi aplicată tuturor stadiilor de boală.
• Pentru stadiile iniţiale vârsta nu este un criteriu pentru a nu începe cu
tratament chirurgical dacă nu există comorbidităţi medicale
semnificative.
• Pacientele tinere care doresc păstrarea ovarelor şi sunt active sexual sunt
mai curând tratate chirurgical.
• Alte situaţii care pun pe primul plan opţiunea chirurgicală de primă
intenţie sunt o boală inflamatorie colică, altă iradiere anteriorară sau
prezenţa unui neoplasm anexial concomitent.

49
 Chirurgia primară

 Chirurgia permite o explorare completă a

abdomenului.
 Anumite noi elemente pot modifica
abordarea terapeutică.
 Tehnica folosită este de obicei histerectomia.
 Pentru pacientele cu stadiul IA1 care doresc
păstrarea fertilităţii, se poate accepta şi o
conizaţie cu margini chirurgicale clare.
 Sunt cinci tipuri posibile de histerectomie.

50
 Tipuri de histerectomie

• Tipul I – histerectomie standard extrafascială abdominală – se excizează

uterul şi colul fără structurile din jur
• Tipul II – implică disecţia ureterelor până la joncţiunea ureterovezicală. Se
excizează parametrul până la uretere, jumătate din ligamentele uterosacrate
şi 1-2 cm din porţiunea superioară a vaginului. Se asociază de obicei cu
limfadenectomie.
• Tipul III – ureterele sun disecate complet, rectul şi vezica sunt mobilizate
extensiv. Ţesutul parametrial este ridicat până la peretele pelvin, ligamentele
uterosacrate în toatalitate şi se rezecă jumătate din vagin. Ganglionii sunt
excizaţi până la jumătatea iliacei comune şi fosa obturatorie.
• Tip IV/Tip V – ridică artera vezicală superioară, trei sferturi din vagin şi
extenteraţie parţială. Sunt rar folosite.

51
 Complicaţiile histerectomiei
abdominale
Metodele moderne de chirurgie au redus mortalitatea operatorie
asociată cu histerectomia radicală la 0,6%.
Embolia pulmonară apare în 1% - 2% din paciente.
Fistulele urinare şi intestinale ca şi complicaţiile plăgii au de obicei o
rezolvare chirurgicală.
Fistulele ureterovaginale şi vezicovaginale au loc la 2% şi 0,9% din
paciente respectiv.
Disfuncţia urinară determinată de denervarea vezicii este rară.
Scurtarea vaginului se rezolvă în timp.
Limfocistul pelvin apare la 2% - 6.7% din paciente.
Spaţiile retroperitoneale este preferabil să fie lăsate deschise.

52
 Radioterapia primară
Radioterapia poate fi folosită pentru toate stadiile de boală şi
la majoritatea pacientelor indiferent de vârstă şi starea
organismului.
Măsurarea radiaţiei absorbite face în Gray (Gy) care
înseamnă un joul (J) de energie absorbit pe kilogram de
substanţă.
Dozele se raportează prin convenţie la două puncte de reper
din pelvis.
Punctele A sunt definite la 2 cm deasupra fundului lateral
vaginal şi la 2 cm lateral de canalul cervical.
Punctele B sunt situate la 3 cm lateral de punctele A.

53
 Modalităţi de radioterapie
• Iradierea poate fi locală sau externă.
• Iradierea externă este eliberată de o sursă depărtată de corp (cum
ar fi acceleratorul liniar sau cobalt-60) şi se foloseşte pentru
iradierea ganglionilor regionali sau pentru săderea volumului
tumoral.
• Se aplică de obicei pe patru câmpuri (anterior, posterior şi laterale).
Câmpurile au dimensiunea de 15X15 cm până la 18X18 cm.
• Câmpurile depăşesc cu 1-2 cm bazinul osos lateral şi gaura
obturatorie inferior.
• Superior trebuie să acopere aria ganglionilor iliaci comuni sau chiar
zona ganglionilor paraaortici.
• Benzi de plumb limitează aria.

54
 Iradiere externă

Cobalt - 60
Accelerator liniar
55
 Radioterapia locală
Brahiterapia, aduce sursa de iradiere în proximi-
tatea directă a ţesutului ţintă şi se poate aplica
prin multe feluri de dispozitive intracavitare.
Cel mai frecvent se utilizează un tandem
intrauterin şi un colpostat vaginal.
Odată fixat dispozitivul, se încarcă cu un izotop
radioactiv (radium-226, cesium-137, iridium-192).
Se mai pot folosi cilindri vaginali, implanturi cu
ace interstiţiale pentru a elibera iradiere locală.
56
Iradiere locală

57
 Doze

• Pentru punctul A se administrează doze între 6,500 şi 7,000

cGy în cazul pacientelor cu leziuni mici stadiul IB şi 8,500 la
• 9,000 cGy pentru stadiul IIB şi III.
• Pacientele cu metastaze paraaortice sau cele cu risc înalt vor
primi 4,500 cGy pe câmpuri în regiunea paraaortică.
• Rata de vindecare după radioterapie este dependentă de
stadiu. La cinci ani supravieţuirea este între 70% şi 85%
pentru stadiul I, 60% pentru stadiul II, 45% pentru stadiul III,
şi 18% la 20% pentru stadiul IV de boală.

58
 Chimioterapie şi radioterapie concomitentă
• În 1999, cinci studii multi-instituţionale au raportat o
supravieţuire mai bună după administrarea concomitentă
de chimioterapie şi radioterapie în cancerul de col.
• Beneficul pentru supravieţuire ar fi de 10%–17%.
• Multe centre folosesc actualmente acest procedeu ca şi
procedeu standard pentru cancerele avansate.
• Sunt utilizate Cisplatin (Platinol), 5-fluorouracil (Adrucil), şi
hydroxyurea (Hydrea).
• Un regim comun este reprezentat de cisplatin 40 mg pe
m2 i.v. pe săptămână pe perioada actinoterapiei.

59
 Complicaţiile iradierii

Radioterapia se asociază cu complicaţii acute şi cronice.

Inserţia dispozitivului intrauterin se poate însoţi de perforaţie.
Se scoate implantul şi se administrează antibiotice cu spectru
larg.
Cea mai comună complicaţie cronică (70% din cazuri) este
stenoza şi fibroza vaginală.
Funcţia ovariană de obicei se pierde după iradierea pelvisului.
8% din paciente fac proctosigmoidită. Se manifestă cu durere
abdominală, diaree şi greaţă. Se administrează antispastice,
dietă cu gluten şi lactoză scăzute şi clisme cu corticoizi.
Uneori este necesară o hiperalimentaţie sau o colostomie.

60
 Complicaţii post radioterapie
Cistita hemoragică apare la aproximativ 3% din paciente.
Complicaţiile fistuloase apar mai târziu decât după chirurgie şi sunt mai
dificil de reparat din cauza fibrozei şi a vasculitei.
Fistulele rectovaginale şi vezicovaginale au o frecvenţă de aproximativ
1%.
Se practică biopsie din marginile fistulei pentru a nu exista o recurenţă.
Înainte de repararea chirurgicală poate fi necesară colostomie sau
nefrostomie timp de 3-6 luni.
Ocluzia intestinală are o frecvenţă de 2%. Mai ales la pacientele cu alte
intervenţii abdominale.
Cel mai adesea obstrucţia intestinului subţire este ileonul terminal care
este relativ fix.
Cazurile dificile necesită intervenţie chirurgicală.

61
 Chimioterapia

→Chimioterapia ca şi singură modalitate de tratament în cancerul de col este

indicată la pacientele cu metastaze extrapelvine (stadiul IVB) sau la cele cu
recurenţe care nu sunt candidate pentru chirurgie sau iradiere.
→Cel mai folosit agent este cisplatinul.
→Răspunsuri clinice complete sunt în 24% din cazuri, cu încă 16% răspuns
parţial.
→Din păcate, răspunsul este de 3-6 luni.
→Alţi agenţi folosiţi sunt: carboplatin, ifosfamide, doxorubicin hydrochloride,
vinblastine sulfate, vincristine sulfate, 5-fluorouracil, methotrexate şi
altretamine.
→Nu sunt date care să arate că asocieri sunt mai eficiente decât cisplatinul
singur.

62
 Stadiul IA1
Supravieţuirea la 5 ani se apropie de 100% cu tratament chirurgical
primar.
Histerectomia totală extrafascială este indicaţia de intervenţie.
Conizaţia poate fi folosită la pacientele care doresc păstrarea
fertilităţii dacă arată margini libere de invazie. În aceste cazuri rata
de metastazare ganglionară este 0,3%. Nu se indică
limfadenectomie.
Dacă există invazie limfo-vasculară rata de metastaze ganglionare
creşte la 2.6%. Se va practica limfadenectomie şi histerectomie
totală în aceste cazuri.
Pentru cazurile cu contraindicaţii chirurgicale majore, se poate
efectua iradiere intracavitară.

63
 Stadiul IA2

* Carcinomul microinvaziv cu invazie stromală între 3,1

şi 5 mm se asociată cu ganglioni pelvini pozitivi la
6.2% din paciente.
* Tratamentul constă într-o histerectomie radicală
modificată tip II cu limfadenectomie pelvină.
* Terapia cu radiaţii este la fel de eficientă din punct de
vedere al supravieţuirii dar aduce mai multe riscuri
de morbidităţi postoperatorii faţă de tratamentul
chirurgical.

64
 Stadiile IB1, IB2, IIA
Chirurgia şi iradierea au acelaşi efect pozitiv în aceste stadii.
Rata de supravieţuire pentru chirurgie - histerectomie radicală tip III
şi limfadenectomie - este de 84.5% pentru stadiul IB şi 71.1% pentru
stadiul II de boală.
După iradiere supravieţuirea la cinci ani este de 85% pentru stadiul
IB de boală şi 70% pentru pacientele cu stadiul IIA de boală.
Tratamentul trebuie individualizat pentru situaţiile cu tumori mari
IB2.
Modificările anatomice îngreunează introducerea dispozitivelor de
iradere intracavitare.
În unele cazuri se poate face o histerectomie de completare după
iradiere.

65
Terapie adjuvantă după chirurgie

Datele privind eficacitatea radioterapiei pelvine post-operatorii

după histerectomie radicală şi limfadenectomie la cazurile cu risc
înalt de recidivă sunt limitate.
Factorii de risc înalt includ ganglioni pelvini pozitivi, invazie
microscopică în parametre, metastaze ganglionare pelvine,
invazie cervicală extinsă şi margini chirurgicale pozitive.
Pentru pacientele cu factori de risc, terapia adjuvantă cu iradiere
poate aduce o scădere semnificativă a recidivelor cu 47%.
Avantajele pentru rata de supravieţuire sunt încă puţin
cunoscute.

66
 Stadiile IIB, III, IVA, şi IVB

Iradierea este tratamentul indicat pentru pacientele cu

stadiu IIB sau mai mare.
Aplicarea se face extern şi intracavitar.
Ratele de supravieţuire pe termen lung sunt de aproximativ
60% pentru stadiul II, 45% pentru stadiul III, şi 18% pentru
stadiul IV de boală.
Pacientele cu stadiul IVB sunt de obicei tratate cu
chimioterapie singură sau în combinaţie cu o metodă locală
de iradiere pentru a diminua simptomele.
Prognosticul este prost indiferent de modalitatea de
tratament.

67
 Urmărire postoperatorie

La pacientele cu cancer de col recurent, recidiva apare la 1 an

la 50% dintre paciente şi în doi ani la mai mult de 80%.
La fiecare 3 luni în primii 2 ani şi la 6 luni în următorii 3 ani se
examinează pacientele pelvin şi zonele ganglionare inclusiv
zonele supraclaviculare.
Cel puţin 70% dintre pacientele cu cancer cervical recurent vor
avea un frotiu citologic anormal.
La fiecare examinare se prelevă şi un frotiu.
Orice suspiciune de masă pelvină trebuie evaluată cu CT şi
eventual cu biopsie cu ac fin.
Anual trebuie efectuată o radiografie pulmonară.

68
 Tratamentul recurenţelor
• Cancerul cervical detectat în primele 6 luni după terapia
primară se numeşte cancer persistent, în timp ce
diagnosticat mai târziu este definit ca şi boală recurentă.
• Tratamentul este condus după locul recurenţei şi modul
iniţial de abordare a bolii.
• În general pacientele tratate iniţial cu chirurgie sunt
supuse iradierii, iar boala apărută după iradiere va
supusă unei intervenţii chirurgicale.
• Metastazele la distanţă sunt tratate de obicei cu iradiere
locală şi chimioterapie.

69
 Adenocarcinoma In Situ

• Adenocarcinoma in situ (AIS) reprezintă

înlocuirea epiteliului glandular
endocervical prin celule înalte, cu
stratificare nucleară, hipercromatism,
neregularităţi şi activitate mitotică
crescută.
• Aproximativ 50% din femeile cu AIS au
şi o leziune scuamoasă intraepitelială
concomitentă (CIN).
• O problemă este că AIS sunt de multe
ori multifocale.
• La femeile tinere se poate tenta o
conizaţie cu bisturiu rece şi urmărire
atentă.
• Pentru pacientele care nu mai doresc
copii, se practică histerectomia simplă.
• La toate pacientele la care nu se poate
asigura o urmărire susţinută se indică
histerectomie totală simplă.
70
 Adenocarcinomul cervical
• Reprezintă între10% şi 15% din
toate neoplasmele invazive ale
colului.
• Factorii de prognostic sunt ca şi în
cazul carcinomului scuamos:
mărimea tumorii, adâncimea
invaziei şi gradul histologic.
• Se consideră că este ceva mai
agresiv decât carcinomul scuamos
dar faptul se dato-rează probabil
unui diagnostic mai tardiv.
• Tratamentul este condus după
aceleaşi principii.

71
CARCINOMUL
CU CELULE MICI

Este similar altor carcinoame

cu celule mici “neuro-
endocrine” care pot fi situate
în alte zone (plămâni).
Sunt foarte agresive şi dau
metastaze precoce.
Tratamentul local chirurgical
este adesea ineficient, se
recomandă chimioterapie în
asociere şi radioterapie.

72
 Cancerul bontului vaginal

În principiu se practică histerectomie totală şi nu

subtotală.
Evoluţia cancerului este aceeaşi.
Metodele de diagnostic şi stadializarea sunt aceleaşi.
Stadiile precoce se tratează cu trachelectomie cu sau
fără limfadenectomie funcţie de volumul tumorii.
Bolile avansate se tratează cu radioterapie.
Nu se pot pune surse intracavitare.
Se poate folosi colpostat sau iradiere externă.
73
 Cancerul de col şi sarcina

Cancerul cervical este cea mai frecventă malignitate asociată sarcinii cu

o incidenţă între 1 la 1,200 până la 1 la 2,200 sarcini.
Pe de altă parte 1 din 34 femei diagnosticată cu cancer de col este
gravidă la momentul diagnosticului.
Cel mai frecvent simptom este sângerarea anormală.
Sângerările fiind destul de frecvente în sarcină acest unic simptom
poate întârzia diagnosticul.
Diagnosticul se pune prin biopsie pe o leziune vizibilă macroscopic.
Conizaţia este indicată numai pentru cazurile cu microinvazie sau cu
citologie sugestivă de cancer persistentă.
Conizaţia diagnostică este indicată numai când se plănuieşte o altă
atitudine faţă de sarcină sau modul de naştere.

74
 Diagnostic

Din punct de vedere obstetrical conizaţia se poate

efectua între 14 şi 20 săptămâni sau după obţinerea
unei viabilităţi fetale.
Stadializarea se face ca şi în afara sarcinii.
Imagistica RMN este preferabilă pentru că nu expune
la iradiere.
Tratamentul se individualizează funcţie de stadiu,
vârsta gestaţională, dorinţa pacientei de a păstra
sarcina.
75
 Tratament

Pacientele cu stadiu până la IA1 cu margini negative după

conizaţie pot fi lăsate să nască natural şi reevaluate după
naştere.
Dacă pacienta nu mai doreşte copii, se practică
histerectomie totală şi se urmăreşte pacienta.
Pacientele cu stadiul IA2 au ca indicaţie cezariană cu
histerectomie şi limfadenectomie.
Stadiile IB sau IIA se tratează cu histerectomie radicală şi
limfadenectomie fie odată cu operaţia cezariană fie cu fătul
in situ funcţie de vârsta gestaţională.

76
 Tratament
Pentru stadiile mai mari se indică radioterapie. Se poate
iniţia cu fătul in situ avortul spontan având loc după 4-5
săptămâni.
Pentru sarcinile mai avansate se scoate fătul prin cezariană
şi se administrează radioterapie după 2-3 săptămâni.
Întârzierea tratamentului cu 6-12 săptămâni în stadiul I
pentru a se atinge maturitatea fetală nu modifică
prognosticul.
Pentru sarcinile mai avansate nu se mai aşteaptă cu
iniţierea tratamentului.

77
 Concluzii

Screening-ul regulat al citologiei cervicale este singura metodă

eficientă de a reduce mortalitatea şi incidenţa cancerului de col
invaziv.
Vaccinarea se aşteaptă să fie eficientă.
Cancerul de col se stadializează clinic; o serie de alte teste şi
stadializarea chirurgicală pot aduce informaţii preţioase şi
adapta tratamentul.
Chirurgia radicală şi tratamentul radiologic au rate de vindecare
asemănătoare în stadiile incipiente (I–IIA)de cancer de col.
Pacientele cu stadii avansate (IIB–IVA) primesc radioterapie în
intenţie curativă, preferabil cu o chimioterapie asociată.

78