Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TUBULO-INTERSTIŢIALE
Definiţie - Clasificare
Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni renale
plurietiologice, acute sau cronice, caracterizate
histopatologic prin afectarea dominantă a interstiţiului
renal şi a tubilor, leziunile glomerulare şi vasculare fiind de
importanţă minoră.
Criteriul etiologic
NTI infecţioase (microbiene):
- nespecifice
- specifice
NTI amicrobiene
Criteriul etiologic şi morfologic
NTI nesupurate
NTI granulomatoase:
- NTI secundare infecţiilor:
- NTI tuberculoasă
- NTI din lepră
- NTI din:
- mononucleoza infecţioasă
- febra tifoidă
- toxoplasmoză
- aspergilloză
- candidoză
- NTI din sarcoidoză
- NTI din angeitele necrozante
- NTI din granulomatoza Wegener
- NTI din boala granulomatoasă
cronică familială
- NTI granulomatoasă criptogenetică
Criteriul topografic
NTI unilaterale
NTI bilaterale
Criteriul evolutiv
NTI acute
NTI cronice
Criteriul etiopatogenic
NTI de cauză urologică
NTI de cauză medicală
NTI cu etiologia necunoscută
Patogenie
Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecţioşi sau toxici,
ce acţionează direct asupra interstiţiului şi tubilor.
Germenii implicaţi acţionează fie direct asupra structurilor renale,
fie prin intermediul exotoxinelor pe care le eliberează în circulaţie.
Medicamentele şi substanţele toxice acţionează, de asemenea,
asupra unei anumite zone din rinichi, deci au un tropism special.
Implicarea mecanismelor imune în geneza NTI este numai parţial
demonstrată:
- producerea de NTI prin modele experimentale pe animale
- infiltrat inflamator (limfocite, plasmocite);
- transformarea frecventă a formelor acute în cronice;
Fiziopatologie
Particularităţi anatomo-funcţionale favorizante:
- Fluxul sanguin ridicat;
- Capacitatea nefrocitelor de a decupla legăturile proteice;
- Substanţele care în mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4
pot deveni foarte toxice;
- Fagocitoza este diminuată în condiţiile creşterii osmolarităţii.
- Concentraţia ridicată a amoniacului din interstiţiul renal
inhibă activarea complementului.
Consecinţele funcţionale ale afectării structurilor medulare
(ansa Henle, vasa recta, celulele interstiţiale şi tubii colectori) sunt:
- Scăderea capacităţii de concentrare a urinii.
- Scăderea capacităţii renale de conservare a sodiului.
- Acidoza renală.
- Reducerea excreţiei renale a potasiului.
Anatomie patologică
Macroscopic:
- rinichii de dimensiuni reduse inegali ca talie şi greutate (NTIC);
- suprafaţa neregulată, cu cicatrici profunde- NTIC;
NTIA- R de dimens crescute, suprafata regulata, uni/bilateral
- Microscopic:
- predominanţa leziunilor în interstiţiul renal, evidente
îndeosebi în zona corticală;
- alternanţa zonelor inflamatorii cu arii de parenchim sănătos;
- Infiltrat cu PMN, monocite- NTIA, PNA
- infiltrat limfo-plasmocitar- NTIC, PNC
papila renală; este afectată în unele forme etiologice de
NTI (analgetice, diabet zaharat, obstrucţia tractului
urinar, siclemie, etc.), mergând până la necroză papilară;
examenul în IF poate furniza aspecte variabile:
- prezenţa de anticorpi anti-MBT;
- prezenţa de complexe imune (Ig şi C) de-a lungul
MBT şi în interstiţiul renal;
Simptomatologie
Examenul clinic
Anamneza
- infecţii generale (septicemii) sau locale de vecinătate;
- afecţiuni inflamatorii în micul bazin (mai ales la femei);
- tulburări digestive (constipaţie, dispepsii intestinale,
enterocolite, megadolicocolon);
- tulburări endocrino-metabolice;
- consumul exagerat de medicamente (antinevralgice,
sulfamide, antibiotice, etc.).
Manifestările clinice generale
Scintigrafia renală:
- asimetrie renală dimensională;
- captare slabă, neomogenă a radiofarmaceuticului;
Sonografia evidenţiază forma, dimensiunile rinichilor,
ecostructura parenchimului şi a cavităţilor reno-urinare.
Principalele forme etiopatogenice şi
clinice de nefropatii interstiţiale
Nefropatiile interstiţiale prin uropatie obstructivă
Nefropatiile tubulo-interstiţiale de cauză medicală:
Nefropatiile tubulo-interstiţiale infecţioase (pielonefritele)
Nefropatiile tubulo-interstiţiale toxic-medicamentoase
Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică
(hiperuricemică, hipercalcemică (nefrocalcinoza), oxalică,
kaliopenică, cistinoza renală)
Nefropatiile interstiţiale imunologice
Nefropatiile tubulo-interstiţiale granulomatoase
Nefropatiile tubulo-interstiţiale în hemopatii sau neoplazii
(NTI infiltrative)
Nefropatiile tubulo-interstiţiale în bolile ereditare
Nefropatiile interstiţiale de cauză necunoscută (Nefrita
interstiţială primitivă cronică, Pielonefrita xantogranulomatoasă,
Nefropatia endemică balcanică)
Nefropatia de reflux.
Prin nefropatie de reflux se înţelege inflamaţia rinichiului,
consecutivă fluxului urinar retrograd la nivelul ductelor Bellini.
Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura epiteliului
cu extravazarea urinii în interstiţiu cu răspuns inflamator
la urina sterilă sau un răspuns mult mai amplu în cazul
urinei infectate, conducând în final la fibroză.
Progresiunea fibrozei şi deteriorarea funcţiei renale după
rezoluţia refluxului este o consecinţă a HTA
renin-dependente ce se instalează.
Tratamentul constă în:
- menţinerea urinii sterile;
- evitarea constipaţiei;
- golirea periodică a vezicii urinare;
- cistografii micţionale anual.
Nefropatiile tubulo-interstiţiale
toxic-medicamentoase
Nefropatia la analgetice
Definiţie. Nefropatia la analgetice este o nefropatie interstiţială cronică,
asociată cu necroze papilare datorate consumului excesiv şi prelungit de
analgetice.
Patogenie. Necroza papilară este rezultanta a 2 categorii de factori agresivi:
ischemici şi toxici.
Prototip - nefropatie la la fenacetină (Zollinger şi Spuhler).
Anatomia patologică: nefropatie interstiţială bilaterală,
având drept caracteristică prezenţa obligatorie a
necrozelor papilare.
Macroscopic:
- rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderentă, brăzdaţi de striuri
albicioase
- Suprafaţa rinichilor apare neregulată cu cicatrici retractile
-
Fig 5. Fragment de papila medulara necrozata prezent in urina
Fig 6. Necroza papilara in nefropatia la analgetice.
NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE DE
CAUZĂ MEDICALĂ
NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE INFECŢIOASE
(PIELONEFRITELE)
Pielonefritele acute
Definiţie. Prin PNA se înţelege o afecţiune bacteriană acută concomitentă
a ţesutului interstiţial renal şi a pielonului, infecţia fiind propagată pe cale
ascendentă (MAI FRECVENT)sau hematogenă (descendentă).
Pielonefrita acută ascendentă (NTI acută ascendentă)
- Etiopatogenie: două categorii de factori: factorii determinanţi microbieni
şi factorii favorizanţi.
- 1/3 PNA tractul urinar este normal.
- Infecţia se produce pe cale ascendentă: ureterală şi, mai
rar, prin căile limfatice, localizându-se iniţial în medulară, unde sunt
condiţii de dezvoltare a infecţiei.
INFECŢIILE URINARE
Definiţii
Infecţia tractului urinar (ITU)
- prezenţa şi multiplicarea microorganismelor în tractul urinar
- cuprinde colonizarea microbiană asimptomatică a urinii şi infecţia
simptomatică (invazia microbilor + inflamaţie)
- nu precizează substratul morfologic şi sediul infecţiei
Infecţii urinare joase
- afectează uretra, vezica urinară, uretere, bazinet, prostată
- uretrite, cistite, pielocistite, prostatite
Infecţii urinare înalte
- afectează parenchimul renal şi fascia perinefretică
- pielonefrite, pionefroză, abces renal şi perirenal
Infecţii urinare “necomplicate”
- persoane sănătoase (des, femei), fără anomalii ale aparatului reno-urinar
- nu produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC)
Infecţii urinare “complicate”
- persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice
predispozante
- au risc de leziuni renale severe şi de septicemie
- răspuns slab la antibiotice şi risc de recurenţă a ITU
ITU recurente
- recădere - acelaşi microorganism, la 2-3 săpt. după terapia eficace
- reinfecţie (80%)
- microorganism diferit, la peste 6 săpt. după terapia eficace
- semnifică susceptibilitatea tractului urinar la ITU- necesita investigarea
factori favorizanti
Bacteriurie
- prezenţa bacteriilor în urină
- nu diferenţiază între contaminarea probei şi infecţie
Bacteriurie semnificativă
- creşterea bacteriilor în interiorul tractului urinar
- criteriul Kaas : peste 105 CFU/ml (la o probă - 80%, iar la
2 probe - 90% probabilitate ITU)
- criteriile Johnson:
- la femei simptomatice – peste 102 CFU coliformi/ml
sau peste 105 CFU non-coliformi/ml
- la bărbaţi simptomatici – peste 103 CFU/ml
- la pacienţi asimptomatici – peste 105 CFU/ml în 2
uroculturi
- la pacienţi cateterizaţi vezical – peste 102 CFU/ml
- în urina obţinută prin puncţie vezicală suprapubiană
– orice germene
Etiologie
Factori determinanţi
- Bacterii
a. Germeni Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic),
Enterobacter etc
b. Germeni Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ
auriu, enterococ, streptococ grup B
c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi
- Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii
- Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans
Factori favorizanţi
- Virulenţa bacteriană- fimbrii, secretia de enzime
- Susceptibilitatea gazdei- uretra scurta, femei, receptori
hormono-sensibili pt E. Coli, malformatii tract urinar, diabet
E. COLI
Etiopatogenie
Infecţii urinare dobândite extraspitalicesc (des, ITU necomplicate)
- E. coli: 80-90%
- stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere
Infecţii urinare dobândite intraspitalicesc (instrumentare vezicală) sau ITU
complicate
- E. coli: 45%
- spectru etiologic larg
- mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi
- este posibilă asocierea de germeni (3-5%)
Mecanismele naturale de apărare a tractului urinar
- efectul mecanic de spălare realizat de jetul urinar şi micţiune
- peristaltica normală pielo-ureterală
- secreţia de uromucoid şi imunoglobuline
- absenţa reziduului vezical postmicţional
- flora microbiană normală a vaginului
Căile de producere a infecţiilor urinare
- ascendentă (cea mai frecventă)
- floră intestinală
- hematogenă (rară - în bacteriemii)
- stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi
Diagnostic
Marker-i de laborator ai ITU
- evidenţierea bacteriuriei semnificative
- screening: test Griess şi benzi-test pentru nitrit
- urocultura din mijlocul jetului urinar
- evidenţierea leucocituriei
- screening: benzi-test pentru esteraza leucocitară
- sediment urinar cantitativ (> 10/mm3 la proba
Stansfeld-Webb sau proba ADDIS > 2000/mm3 )
Alte anomalii la examenele de urină
- hematurie microscopică izomorfă
- cristale de fosfat amoniaco-magnezian (germeni
producători de urează: proteus, pseudomonas,
klebsiella, stafilococ alb)
- proteinurie redusă ± cilindri leucocitari
Bacteriuria poate lipsi dacă:
- sediul infecţiei nu este în contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet,
abces perinefretic, abces prostatic)
- urocultura a fost recoltată după antibioterapie
Diagnosticul ITU “complicate”
investigaţiile imagistice – indicate pentru identificarea
anomaliilor tractului reno-urinar
de elecţie: urografia intravenoasă
indicaţiile urografiei iv la pacienţii cu ITU:
a) la femei
- ITU recurente (peste 2 episoade în interval de 6 luni)
- PNA severă sau greu responsivă la tratament
- leucociturie persistentă după eradicarea bacteriuriei
- dureri lombare persistente
b) la bărbaţi
- prima demonstrare a bacteriuriei semnificative
urografia iv trebuie practicată în afara episodului de ITU
acută (la 4 săpt. după vindecare)
Tratamentul ITU