Sunteți pe pagina 1din 42

ANEMIILE APLASTICE

DEFINIŢIE

Anemiile aplastice sunt afecţiuni


grave caracterizate prin pancitopenia
sîngelui periferic datorată absenţei
producţiei măduvei osoase ce se
transformă în ţesut adipos sau fibros.
CLASIFICAREA ANEMIILOR APLASTICE
Dobândite
Ereditare
 Anemia Fanconi
 Diskeratoza congenitală
 Trombocitopenia congenitală amegacariocitară
 Anemia aplastică familială
 Sindromul Schwachman-Diamond
 Disgenezia reticulară
 Preleucemia, Sindroamele mielodisplazice,
monosomia 7.
ANEMIA APLASTICĂ DOBÂNDITĂ
Poate apare la orice vârstă, inclusiv la nou-
născut.

Incidenţa este mică, 2/1 milion (de 20 de ori mai


mică decât leucemia)

Evoluţia naturală este severă spre deces în


câteva săptămâni sau luni.
ETIOLOGIE

60% din cazuri sunt idiopatice

* Există un interval mare între acţiunea agentului


etiologic şi debut, ceea ce face ca legătura cauză-efect
să fie dificilă
ETIOLOGIE (CONT.)

Factorii determinanti cunoscuţi :


-medicamente: cloramfenicol, barbiturice,
saruri de aur, etc.
- insecticide: DDT, lindan, paration
- solvenţi organici: benzen, toluen, tetraclorura
de carbon
- radiaţii
- infecţii: VHB, VHC, HIV, Flavivirusuri (febra
Denga), Flavivirusuri-like, Parvovirusul B19
,VEB, CMV, Human herpesvirus 6, B.K
PATOGENIE
Boala este în esenţă autoimună deşi
mecanismele intime ale declanşării şi
întreţinerii autoimunităţii nu au fost complet
elucidate.
În rare cazuri este recunoscut un mecanism
toxic direct.
PATOGENIE (CONT.)

Activarea unor factori implicaţi în apoptoza


celulelor măduvei osoase

IFN gamma
TNF alfa
LT citotoxice
Receptorul FAS al celulei stem
TABLOU CLINIC
Boala poate apare la orice vîrstă.
Debutul este insidios prin manifestări
hemoragice: peteşii, epistaxis, gingivoragii,
echimoze.
Neutropenia este responsabilă de ulceraţii
bucale, febră, infecţii bacteriene trenante.
Anemia este manifestarea finală, cu semne
cutanate şi instalarea treptată a hipoxiei
anemice.
FORME CLINICE
A. FORMA SEVERĂ (minimum două criterii)
T  20.000/mmc
N  500/mmc
Retic  1‰ (corectat pentru Ht)
BOM  25%
B. FORMA MODERATĂ
Pancitopenie moderată
Măduva cu celularitate normală
*Forma foarte severă:
N  200/mmc
DATE PARACLINICE

- anemia este normocromă, normocitară


(H, Hb şi Ht proporţional scăzute; VEM
si CHEM normale)
- reticulociţii scăzuţi
- trombocitopenie
-leucopenie cu neutropenie, limfopenie,
monocitopenie.
DATE PARACLINICE (CONT.)

Medulograma
-număr foarte redus de precursori,
-celule reticulare, adipoase şi plasmocite.

*Aspiratul osteo-medular nu este o formă sigură de diagnostic .


MO NORMALĂ APLAZIE
MEDULARĂ
MO NORMALĂ APLAZIE
MEDULARĂ
DATE PARACLINICE (CONT.)

Biopsia osteo-medulară
- confirmă înlocuirea ţesutului hematopoetic
cu ţesut adipos,
- permite aprecierea cantitativă a aplaziei,
deci severitatea bolii.
BOM NORMALĂ APLAZIE MEDULARĂ
TRATAMENTUL
“Simptomatic” (de susţinere)

Transplantul allogenic de celule stem

Tratamentul imunosupresor
TRATAMENTUL (CONT.)

   “Simptomatic” (de susţinere)

 transfuzii sistematice de masă


eritrocitară şi masă trombocitară

 profilaxia şi tratamentul infecţiilor


cu antibiotice, antifungice şi antivirale.
TRATAMENTUL (CONT.)
TRANSPLANTUL ALLOGENEIC DE CELULE STEM

Este metoda terapeutică de elecţie, recomandată


pentru fiecare pacient care dispune de un donator
HLA identic.

Indicaţia: forma severă sau foarte severă.


Rata de supravieţuire este 90%.
Succesul depinde de precocitatea intervenţiei şi
de calitatea compatibilităţii cu donatorul.
TRATAMENTUL (CONT.)
INDICAŢII DE TRANSPLANT DE CELULE STEM
ÎN ANEMIILE APLASTICE
DUPĂ EBMT

SAA (MSD)
-NSAA (ANC > 500) (după 6 săptămâni de observaţie)
-SAA/VSAA (ANC < 500 respectiv < 200)
cât de timpuriu posibil

SAA/VSAA (MUD, mmFD, mmUD)


Fără remisiune la Terapie Imunosupresoare (ATG şi 3 luni
CSA) şi calitate de viaţă sever afectată (infecţie,
transfuzie de sânge, toxicitate la Desferal)
TRATAMENTUL (CONT.)
TRATAMENTUL IMUNOSUPRESOR
dă rezultate similare cu cele din transplantul medular (rata
supravieţuirii este 85%).

1. imunoglobulina antitimocitară (ATG) 15 mg/kg/zi se


administrează în cură de 5 zile
2. ciclosporina A (imunosupresie intensivă) 6 mg/kg/zi 3-
24 luni sub controlul ciclosporinemiei (100-300 ng/ml).
3. metilprednisolon creşte şansele de vindecare şi diminuă
reacţiile adverse.
4. G-CSF 4 micrograme/kg/zi inj sc 14 zile
TRATAMENTUL (CONT.)
PARTICULARITĂŢILE TRATAMENTULUI
IMUNOSUPRESOR
1. regenerarea autologă a maduvei începe după 6
săptămâni şi este completă după 6 luni.
2. răspunsul poate fi incomplet
3. recidivă
4. hemoglobinurie paroxistică nocturnă
5. risc de transformare leucemica
TRATAMENTUL (CONT.)
REZULTATE PERSONALE ALE TRATAMENTULUI
IMUNOSUPRESOR (1994-2009)

N 20 pacienţi
Supravieţuire 14 (70%)
Decese 6
Recidive 2 cazuri
PNH 1 caz
ANEMIA FANCONI
Este o boală ereditară cu transmitere
autosomal recesivă, caracterizată prin:

-anomalii cromozomiale variate


datorate tulburării reparaţiei ADN
-anomalii constituţionale
-anemie aplastică
-predispoziţie pentru boli maligne
GENOTIPURILE ANEMIEI FANCONI

11 din care FANC A (16q24) reprezintă 66%


SINDROAMELE DE DEFICIENŢĂ
A REPARAŢIEI ADN

Anemia Fanconi,
Sindromul Bloom,
Ataxia-teleangiectazia,
Xeroderma pigmentosum,
Sindromul Chediak-Higashi
SINDROAMELE DE DEFICIENŢĂ
A REPARAŢIEI ADN (CONT.)

Anomalii ale genelor reparatorii



fragilitate cromozomială crescută
sub acţiunea agenţilor clastogeni

predispozitia pentru apariţia de
cancere la vîrstă tânără, mai ales LAM.
SINDROAMELE DE DEFICIENŢĂ
A REPARAŢIEI ADN (CONT.)

Demonstrarea anomaliilor cromozomiale


in vitro cu diepoxibutan (testul DEB),
mitomicina C (MMC) sau bleomicina are
valoare:
diagnostică pentru bolnavi,
depistarea heterozigoţilor,
diagnosticul prenatal (biopsia de vilozităţi coriale
în săpt. 9 – 12 sau amniocenteza în săpt. 16 de sarcină).
CARACTERISTICI CLINICO-BIOLOGICE
ALE ANEMIEI FANCONI
Anemia aplastică debutează insidios în cursul copilăriei dar după vîrsta
de 4 ani.
CARACTERISTICI CLINICO-BIOLOGICE ALE ANEMIEI FANCONI
(CONT)

Anomalii constituţionale:
dismorfism facial,
pete pigmentare cutanate,
anomalii scheletice (aplazia radiusului, aplazia sau
hipoplazia policelui),
malformaţii ale urechii cu surditate,
hipogenitalism,
malformaţii congenitale de cord,
malformaţii renale,
retard mintal.
*nu sunt obligatorii
ANEMIA FANCONI.
MALFORMAŢIA RADIUSULUI ŞI CUBITUSULUI
ANEMIA FANCONI.
MALFORMAŢIA POLICELUI
CARACTERISTICI CLINICO-BIOLOGICE ALE ANEMIEI FANCONI
(CONT)

Anomalii cromozomiale variate:


rupturi,
rearanjamente,
schimburi,
endoreduplicaţii,
translocaţii.
*Anemia Fanconi este redefinită ca fiind obligatorie
fragilitatea cromozomială şi nu modificările
hematologice sau malformaţiile
METAFAZĂ PREZENTÂND RUPTURI ŞI
CROMOZOMI TRIRADIARI LA UN
PACIENT CU AF
TRATAMENTUL ANEMIEI FANCONI

Corecţia chirurgicală şi /sau protezarea


anomaliilor constituţionale
TRATAMENTUL ANEMIEI FANCONI (CONT)

Tratamentul de susţinere a pancitopeniei progresive


TRATAMENTUL ANEMIEI FANCONI (CONT)

Stimularea hematopoezei:
Androgenii (Oximetolon, Anapolon, Nandrolone) dau o
rată de răspuns de 75% din cazuri. Supravieţuirea
medie este de 20 ani la cei care raspund faţă de 14 ani
la cei care nu răspund la androgeni.
Danazol este un androgen sintetic
care în plus are rol de prevenire a transformării
maligne.
TRATAMENTUL ANEMIEI FANCONI (CONT)

Transplantul de celule stem este urmat


de regenerarea allogeneică a maduvei
şi previne LAM dar nu şi alte cancere.

Supravieţuirea la transplantaţi pentru


anemie Fanconi a ajuns la 40 de ani.
TRATAMENTUL ANEMIEI FANCONI (CONT)

Experimental:

Terapia genică