Litiaza renală

Definiţie

 Litiază renală = prezenţa de calculi în căile

urinare
Epidemiologie

 Prevalenţă
 3–15% din populaţia adultă a ţărilor dezvoltate formează
calculi urinari
 a III-a cauză de morbiditate reno-urinară (după ITU şi
adenomul prostatei)
 Incidenţă
 1 milion de complicaţii acute ale calculilor renali/an (SUA)
Structura calculior urinari
Componenta cristalină
Apă 1) Calculi calcici
70-85%
•Oxalat de calciu 63-69%
•Fosfat de calciu 2-8%
2)Calculi din acid uric
15% şi xantine
3)Calculi din struvită
10-20%
Matrice proteică 4) Calculi din cistină
•Substanţa A a matricei 1%
•Glucozaminoglicani 6) Alţi calculi
–Uromucoid 5-10%
–Fragment 1 protrombină •Asocieri ale precedentelor
urinară •Medicamente
•Proteine serice •Diverşi
–Albumină

–alfa1-globuline

–gamma-globuline
Litogeneza – Mecanisme
generale Hiperconcentrare
Oligurie
urinară de cristaloizi

1.Cristalur
ie

4. Factori 2. Formare 3. Factori

anti- nucleu precipitan
precipitanţi condensare ţi
Calculi calcici
1) Oxalat de calciu
 Tip cristal
 monohidrat (Whewelit)
 dihidrat (Wedelit)
 Frecvenţă: 65-68%
 Dimensiuni: mm-cm
 Rx: radioopaci
 pH: indiferent
 Mecanism de formare:
 hipercalciurie
 hiperoxalurie
 hipocitraturie
 hiperuricozurie
Calculi calcici
2) Fosfat de calciu
 Tip cristal: Brushit
 Frecvenţă : 2-8%
 Dimensiuni: mm-cm
 Rx: radioopaci
 pH: alcalin
 Mecanism de formare
 hiperparatiroidism
 tubulopatii (acidoze
tubulare)
Calculi de fosfat amoniaco-
magnezian
 Tip cristal: Struvit
 Frecvenţă : 10-20%
 Dimensiuni: cm-
coraliformi
 Rx: slab radioopaci
 pH: alcalin
 Mecanism de formare:
 infecţie urinară cu
germeni ureazoformatori
Calculi din acid uric
 Tip cristal: acid uric
 Frecvenţă : 15%
 Dimensiuni: mm-cm
(coraliformi)
 Rx: radiotransparenţi
 pH: acid
 Mecanism de formare:
 oligurie
 urină acidă
 hiperuricozurie
Calculi din cistină

 Tip cristal: cistină

 Frecvenţă : 1%
 Dimensiuni: mm-cm
(coraliformi)
 Rx: slab radioopaci
 pH: acid
 Mecanism de formare:
 cistinurie ereditară
Istoria naturală a litiazei
renale
Litiaza renală are o evoluţie
a) recidivantă
 şanse recidivă: 50% la 5 ani, 65% la 10 ani
 2-3 ani interval între recidive, relativ constant pentru un
anumit bolnav, dependent de:
 tipul litiazei (ac uric > oxalo-urici > oxalici)
 factori familiali
 activitatea metabolică
b) benignă
 60-70% din complicaţiile acute se rezolvă spontan
c) potenţial severă
 5-10% necesită intervenţie urologică
 5% necesită nefrectomie
 3-4% dintre hemodializaţi au litiaza drept cauză a IRC
 Indicii pentru stabilirea
tipului de litiază
 Anamneza  Dieta • Medicaţia
 Istoric familial de litiază  Aportul de lichide – Calciu
 Antecedente urologice  Diete dezechilibrate: – Vitamină
 Infecţii urinare  aport redus/excesiv de D
calciu
 Gută – Antiacide
 aport excesiv de oxalaţi
 Diabet zaharat – Steroizi
 aport excesiv de purine
 Diaree cronică  alcool şi cafea – Triamter
 Sindrom sicca en
 Hiperparatiroidism (operat) – Indinavir
 Fracturi/dureri osoase – Vitamina
 Afecţiuni tiroidiene C
 Sarcoidoză – AINS
 Expunere prelungită la
căldură
 Efort fizic
Indicii pentru stabilirea
tipului de litiază
Examenul de urină
a) pH urinar
 persistent acid – acid uric
 persistent alcalin – ATR (fosfat de calciu)
 extrem alcalin – struvită
b) Cristalurie
 struvita, cistina – întotdeauna patologice
 cantităţi mari de ac uric, oxalat – posibil patologice
c) Infecţia urinară cu germeni ureazo-formatori – struvita
Indicii pentru stabilirea
tipului de litiază
Examenul radiologic
 Calculi coraliformi: struvită, cistină şi, uneori, acid uric
 Calculi radiotransparenţi – acid uric
 Calculi slab radioopaci – cistină, struvită
 Nefrocalcinoza:
 Boala Cacchi-Ricci
 Acidoza tubulara renala
 Hiperparatiroidism
 sarcoidoză
Evaluarea bolnavului
litiazic
Examenul de urină
a) Volum
b) pH
c) Examene biochimice de bază
 calciurie
 oxalurie
 citraturie
 uricozurie
 creatininurie
d) Sediment urinar
 hematurie
 piurie
 cristalurie
e) Urocultură
Evaluarea bolnavului
litiazic
Explorare imagistică
a) Radiografie renală simplă
 urmărire de rutină
b) Ecografie
 calculi radiotransparenţi
 calculi obstructivi

c) UIV
 calculi ureterali
 rinichi spongios medular
 pregătire intervenţie urologică

d) TC - metoda cu sensibilitate maximă

Evaluarea bolnavului cu
litiază calcică
ANOMALII BIOCHIMICE ÎN LITIAZA CALCICĂ
A) Hipercalciuria
 > 300mg/24h B
 >250mg/2h F
B) Hiperoxaluria >50mg/24h
C) Hipocitraturia <320mg/24h
D) Hiperuricemia >600mg/24h
Evaluarea bolnavului cu
litiază calcică
A) Hipercalciuria
 Nu este necesară clinic
clasificarea patogenică a
hipercalciuriei
 Determinarea PTH
obligatorie
 Evaluarea aportului de
sodiu şi proteine prin:
 excreţie urinară de Na
 excreţie urinară de uree
 Excluderea
osteoporomalaciei
(DEXA)
B) Hiperoxaluria
 Oxalurii idiopatice
 Oxalurii secundare
 Evaluarea aportului dietetic:
 calciu
 vitamină C
 Excluderea unor afecţiuni
digestive cu
malabsorbţie/maldigestie:
 enteropatii,
 boli hepato-pancreatice
 Oxalurii primitive
Evaluarea bolnavului cu
litiază calcică
D) Hiperuricemia
C) Hipocitraturia
 Aproape
 Acidoză
întotdeauna
 insuficienţă renală determinată de
 diaree exces alimentar
 depleţie de K de purine (în
 ATR acest context)
 exces de proteine
alimentare
 Infecţie urinară
Diagnosticul pozitiv al
colicii nefretice
1. Durere cu caracteristicile sale
2. Tulburări micţionale
3. Tulburări digestive
4. Hematurie
5. Evidenţierea calculului şi/sau a consecinţelor
sale prin examene imagistice
Diagnosticul diferenţial al colicii
nefretice

 Afecţiuni renale
 Afecţiuni extrarenale
 Cistopielita/ PN acută
 Colica biliară
 Necroza papilară
 Pancreatita acută
 Ocluzia intestinală
 Infarctul renal
 Infarctul intestinal
 Tuberculoza renală
 Disecţia aortei
 Stenozele ureterale
 Apendicita acută
 Tumorile renale
 Abdomenul acut chirurgical
 Polichistoza renală
 Sarcina ectopică
 Patologia testicului
 Suferinţele musculo-
scheletice
Tratmentul colicii
nefretice
 Proceduri fizice
 Medicamentos
Mijloace
1. Antispasticele musculotrope: papaverină (compr 50,
100mg; fiole 40mg SC, IM, IV în perfuzie lentă), drotaverină
(No-Spa®, fiole 40mg, compr 40mg); pitofenonă;
2. Parasimpatoliticele: atropină (fiole 1mg, SC, IM),
butilscopolamină (Scobutil® fiole 10mg IM, IV; draj 10mg),
fenpipramidă;
Tratmentul colicii
nefretice
Mijloace
3. Antalgicele: metamizol (Algocalmin®, Analgin®,
Novalgin® fiole 1000mg IM, IV; compr 500mg), ketorolac
(Toradol®, Ketorol®, Ketrodol® fiole 30mg, compr 10mg),
petidină (Mialgin fiole 100mg)
4. Antiinflamatoarele nesteroidiene: indometacină,
(Indometacin®, Indocid®, capsule 25, 50mg; supozitoare
50, 100mg); diclofenac (Diclofenac®, Voltaren®,
Rewodina®, Reumavek® draj/compr 25, 50, 100mg; fiole
75mg, supoz 25, 50, 100mg)
5. Altele:
 Terpene aromatice: Rowatinex®, Cystenal®, Renalex®,
Urinex®
 Lidocaină (administrată IV)
Tratmentul colicii
nefretice
Contraindicaţii în colica
nefretică
1. Administrarea de lichide în exces
2. Administrarea de diuretice
3. Adminstrarea de morfină
Tratmentul colicii
nefretice
Indicaţii de spitalizare
1. Calcul cu dimensiuni >6mm
2. Colică asociată cu semne de infecţie (febră, leucocitoză,
piurie, bacteriurie)
3. Colică nefretică asociată cu tulburări digestive intense
împiedicând hidratarea orală
4. Calcul pe rinichi unic
5. Calcul la un bolnav cu insuficienţă renală cronică
6. Imposibilitatea de a controla colica nefretică în ambulator
Tratamentul de fond al
litiazei
Măsuri comune tuturor tipurilor de litiaze
 Aportul crescut de lichide (diureză>2-2.5L)
 Dieta:
 aportul caloric corespunzător consumului energetic
 normalizarea aportului de:
 sare de bucătătrie
 proteine

 hidraţi de carbon rafinaţi

 aport rezonabil de fibre vegetale
 combaterea obiceiurilor alimentare bizare
Tratamentul de fond al
litiazei
Măsuri specifice - Litiaze calcice
A) Reducerea calciurei
1) Tiazidele
Avantaje Dezavantaje
 Hipocalciurie - Depleţie K
 Protecţie sistem osos - Hipocitraturie
 Efect anihipertensiv - Hiperlipoproteimie
 Administrare odată/zi - Alergii
 Ieftine - Impotenţă
- Oboseală
Tratamentul de fond al
litiazei
Măsuri specifice - Litiaze calcice
B) Reducerea oxaluriei
1) Corectarea dietei
 aport oxalfore/oxaligene
 aport calciu
2) Reducerea absorbţiei intestinale a oxalaţilor
 dietă hipolipidică
 citrat de calciu/citrat de magneziu şi potasiu
 lactat de calciu 8-12g/zi
3) Reducerea produc'iei de oxalat
 vit B6
Tratamentul de fond al
litiazei
Măsuri specifice - Litiaze urice
1. Dietă controlată
2. Combaterea oliguriei
3. Corectarea pH urinar (6-6,5)
 Bicarbonat de sodiu (1 linguriţă x 2/zi = 100 mEq HCO 3-)
 Amestecuri de citraţi (sodiu, potasiu) şi acid citric: soluţie Shohl
(1mEq/1mL soluţie; 50mL/zi), Uralyt U® (2.5g x4/zi), Kalinor®
(10-20mEq K+x3-4/zi);
 Eventual acetazolamidă (Ederen®, Diamox®, compr 250mg, 1
compr la culcare)
Tratamentul de fond al
litiazei
Măsuri specifice - Litiaze urice
4. Reducerea producţiei endogene
Allopurinol (Allopurinol®, Zyloric®, Milurit®,
compr 100mg, 1-8 compr/zi, în 3 prize, PO), indicat când:
 uricozuria >1000mg/zi în ciuda măsurilor precedente
 sunt prezenţi calculi urici, de dimensiuni mari
 sunt de aşteptat uricozurii periculoase (la bolnavi de
limfo-/mieloproliferări)
Tratamentul de fond al
litiazei
Măsuri specifice - Calculii de infecţie
 Mecanisme patogenice principale: Germeni ureazo-formatori
(Proteus, Providencia, Klebsiella, S epidermidis)
 Particularităţi clinice
 Calculi coraliformi
 Se complică frecvent cu: urosepsis, abcese
perinefretice, IR
 Tratament
 Antibiotice
 Acid acetohidroxamic (inhibiţie ureaze)
 Urologic: litotripţie exctracorporală + percutanată
Tratamentul de fond al
litiazei
Măsuri specifice - Litiaza cistinică
1) Reducerea cristaluriei:
 Diureză suficient de mare (>3L/24 ore)
 Dietă cu un conţinut redus în proteine
2) Prevenirea cristalizării:
 Alcalinizarea urinii
 Creşterea solubilităţii cistinei cu:
 D-penicilamină(Cuprenil®, Artamin®,
Distamine®, 1-2g/zi)
α mercaptopropionilglicină (Thiola®)
 Captopril (25-50mg/zi)
Tratamentul urologic -
Indicaţii
1. Intervenţie de urgenţă
 Calculi obstructivi infectaţi
 Calculi obstructivi pe rinichi unic
 Calculi obstructivi + IR
2. Intervenţie rapidă
 Calculi din struvită şi/sau coraliformi
 Calculi non-urici pielici/ureterali >6mm, intens simptomatici
3. Intervenţie după eşecul terapiei medicale al colicii
 Calculi caliceali complicaţi (durere, infecţie etc)
 Calculi care nu avansează după 4 săptămâni de tratament
Tratamentul urologic -
Metode
Litotripţie extracorporală
Categ I
 Calculi calcici, urici, xantinici
 <8mm Sistem radiologic
de localizare
Categ II
a calculului
 Calculi calcici, urici, xantinici Calcul bazinetal
 >8mm
Categ III
 Calculi cistină, whewelit
 10mm
Categ IV
 calculi ureterali înalţi/joşi
Reflecto Descărcare electrică
relipsoidal în apă
Tratamentul urologic -
Metode
Litotripţie extracorporală - Contraindicaţii
 Contraindicaţii relative
 Obstrucţii ale căii urinare
 Sarcină
 Obezitate extremă
 Co-morbiditate
 Boli severe renale, cardio-vasculare, pulmonare
 Tulburări de coagulare
 Contraindicaţii relative
 Calculii de infecţie/infectaţi
 Calculii în relaţie strânsă structuri sujacente
 Calculii în zone greu accesibile (ureter superior,
pelvin)
 Calculii coraliformi
Tratamentul urologic -
Metode
Nefrolitotomie percutană -
Indicaţii
 calculi bazinetali
 calculi coraliformi
 calculi asociaţi anomaliilor
congenitale (diverticuli
caliceali)
 calculi în ureterul proximal
Tratamentul urologic -
Metode
 Ureteronefroscopia - Tehnică

a) abordarea calculului

b) tratarea calculului
– extragere - litotriţie intracorporală
(mecanic, US, laser, electro-
hidraulic)