Sunteți pe pagina 1din 82

TUMORILE RENALE

PARENCHIMATOASE

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Clasificare. Terminologie
A. Tumori epiteliale (derivate din epiteliul tubilor renali)
a. Benigne
1. adenomul papilar
2. adenom metanefric
3. oncocitomul
b. Maligne
1. carcinomul convenţional (cu celule clare)
2. carcinomul papilar (cu celule cromofile)
3. carcinom cu celule cromofobe
4. carcinomul ductelor colectoare
5. carcinom medular
6. carcinom mucinos
7. carcinom renal neclasificat
c. Tumori cu potenţial malign nedeterminat
1. carcinom renal chistic multiloculat
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Clasificare. Terminologie
A. Tumori neepiteliale
a. Mezenchimale
1. benigne: reninom, leiomiom, lipom,hemangiom,
angiomiolipom
2. maligne: sarcoamele

b. afecţiuni hematologice şi limfoide


1. leucemiile
2. plasmocitomul
3. limfoamele maligne

c. tumori metastatice: de la neoplasme pulmonare,


mamare, gastrointestinale,pancreatice, ovariene,
cutanate

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tumori renale epiteliale
parenchimatoase benigne

Orice masă tumorală renală parenchimatosă va fi


tratată respectând principiile chirurgiei
oncologice !!!

Adenoamele renale
– tumoră de dimensiuni mici (maximum 5 mm)
– incidenţă între 7 şi 22%
– datorită imposibilităţii diferenţierii pe criterii
imagistice sunt tratate drept carcinoame renale

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Oncocitomul renal
-frecventa de 3-7%
-frecvenţa maximă în decadele VI – VII
-între 30 – 50% tumora prezintă o cicatrice fibroasă
radiară, stelată, centrală
-in general este unilaterala si unifocala
-bilaterală în 4%, multifocală 13%
-80% asimptomatica; hematurie, nefralgie, nefromegalie
-ex. CT, UIV sau ecografic – aspect similar cu cancerul
renal
-arteriografia – aspect de spita de roata
-tratament – similar oricarei tumori renale

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Adenom renal

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tumori renale epiteliale
parenchimatoase maligne
• aproximativ 3% din neoplasmele adultului

• sunt mai frecvente la bărbaţi decât la femei (2/1)

• incidenţa maximă în decadele VI-VII

• prognosticul este rezervat rata de deces fiind aprox.


40%

• aproximativ 30 –35% din pacienţi au metastaze în


momentul prezentării

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Etiologie
• nu se cunosc cauzele care determină apariţia
cancerului renal

• sunt citate:
– factorii de mediu
– fumatul (risc de 2-3 x mai mare)
– hipertensiunea
– obezitatea
– expunerea la hidrocarburi aromatice

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Aspecte macroscopice
• -carcinom conventional – tumora
circumscrisa, aspect galben-brun, prezinta
pseudocapsula (este cel mai virulent
carcinom cortical renal)
• -carcinom papilar – pseudocapsula fibroasa,
frecvent multifocal
• -carcinom cromofob – asemanator
oncocitomului; tumori circumscrise,
voluminoase, culoare bej; cel mai bun
prognostic

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Carcinomul renal convenţional
(cu celule clare)
• cunoscut şi sub numele de tumora Grawitz
• reprezintă aproximativ 70% din carcinoamele renale
• este de două ori mai frecvent la bărbaţi
• vârsta medie în momentul diagnosticului aprox. 60 de ani
• există două forme:
– forma ereditară (boala Von Hippel – Lindau) (4%): sindrom
neoplazic familial autozomal dominant ce apare la vârste
mai tinere (40 – 50 ani) bolnavii dezvoltând tumori şi chiste
renale, multifocale, bilateral dar şi la la nivelul cerebelului,
pancreasului, epididimului
– forma sporadică (96%) – majoritatea tumorilor sunt solitare,
bilateralitatea apărând la aprox. 3% şi multifocalitatea în
11% din cazuri

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Evolutia naturală
• creşterea locală este lentă, timpul de dedublare aproximativ 500 zile;
invazie capsula renala, grasimea perirenala, suprarenala ipsilaterala,
sistem pielo-caliceal, organe invecinate

• extensia venoasă este caracteristica evolutivă specifică carcinomului


renal (15%) şi este mai frecventă pentru tumorile renale drepte
(extensie vena renala – vena cava inferioara subdiafragmatica si
supradiafragmatica – atriu drept)

• extensia limfatică apare la 25 – 40% din cazuri şi se manifestă prin


adenopatie pediculară, periaortocavă (prognostic agravat) dar şi
spre ganglionii micului bazin sau mediastin

• extensia directă, din aproape în aproape, fixând rinichiul la structurile


vecine

• metastazele sunt prezente la 30 - 35% din pacienţi în momentul


prezentării fiind localizate la plămâni, sistem osos, ganglioni limfatici,
ficat ş.a
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Examenul clinic
Diagnosticul stabilit pe baza examenului clinic se
poate face doar în stadiile avansate când pot fi
descoperite:
– masa tumorală palpabilă lombar
– varicocelul simptomatic ca prim semn clinic (4%)
– circulaţie colaterală de tip cavo - cav
– hepatomegalie nodulară
– mase ganglionare supraclaviculare
– edeme ale membrelor inferioare (obstr. venei cave)
– ocluzie intestinală sau icter mecanic

Semne şi simptome
– determinate de tumoră
– furnizate de metastaze
– sindroame paraneoplazice

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Semne şi simptome determinate de
tumoră
• triada caracteristică durere, hematurie şi tumoră renală apare în doar 6 – 10%
din cazuri tumori aflate în stadiu avansat
1. HEMATURIA
este consecinţa penetrării tumorii în căile urinare
Micro sau macroscopica, totala, spontana, unica sau repetata
poate fi indoloră sau dureroasă (atunci când cheagurile
blochează căile urinare)
 uneori este primul sau chiar unicul simptom şi este urgenţă de
diagnostic (nu există hematurie fiziologică!!)
2. DUREREA
 nefralgia surdă determinată de distensia capsulei şi tracţiunea
pediculului renal
 colică renală atunci când cheagurile blochează calea urinară
3. TUMORA
 în funcţie de mărime şi localizare se poate sau nu palpa (in
functie de situare), poate determina fenomene compresive
(mobila sau nu cu respiratia, fixata etc)
 Masa dura,Clinic
Spitalul neregulata,
de Urgenţăcu contact
Militar lombar
Central - Clinicasidebalotare
Urologie abdominala
Semne şi simptome determinate de
tumoră
Sindromul WÜNDERLICH = durere
lombară brutală, hematom retroperitoneal
voluminos, semne de iritaţie retro şi
intraperitoneală determinate de ruperea
tumorii

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Semne şi simptome determinate de
metastaze (30%)
1. pulmonare
2. osteo – articulare
3. cerebrale
4. adenopatii periferice
5. hepatomegalie
6. sindroame obstructive de venă cavă inferioară

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Sindroame paraneoplazice
• întâlnite în 30% din cazuri
1. Febra
 în platou (38,5 - 39°C)
 nu are legătură cu dimensiunea tumorii şi nici cu
tipul histologic
 cauza – necroza tumorală sau substanţe piretogene
eliberate din rinichiul neoplazic
 formele febrile apar în 5-20% şi au un prognostic
mai favorabil
2. Alterarea importantă a stării generale (“maleză”)
 pierdere în greutate, astenie, paloare, anemie
3. Sindromul hematologic (hiperglobulie, anemie) 3-10%
 producerea şi eliberarea în exces de eritropoietină
din rinichiul tumoral sau secundar hipoxiei induse de
aceasta
 anemia este mai frecventă decât hiperglobulia, de
obicei fiind normocromă şi normocitară

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Sindroame paraneoplazice
4. Afectarea hepatică (sindr. Stauffer)
 hepatomegalie difuză nemetastatică, splină normală
 creşterea fosfatazelor alcaline, a BRi, alfa1 şi alfa2
globulinelor
 transaminazele rămân normale
 dispare după nefrectomie
5. Hipercalcemia 3 – 13%
 secreţia unei substanţe parathormon-like din rinichiul
tumoral
 poate apărea şi în cancerul penian
6. Formele cardio-vasculare 10 - 40%
 HTA de tip sistoloic şi insuficienţă cardiacă
 secreţia excesivă de renină din ţesutul tumoral sau
din ţesutul renal normal comprimat de tumoră
 tumora poate comprima trunchiul arterei renale
principale rezultând HTA prin fenomenul descris de
Goldblatt

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Sindroame paraneoplazice
7. Formele endocrine
 determinate de secreţia în exces a unor substanţe pe
care rinichiul le secretă în mod normal
8. Formele asimptomatice
 descoperire echografică sau, mai rar, CT efectuate
pentru o suferinţă fără legătură cu tumora

Formele atipice şi sindroamele paraneoplazice nu


induc prin ele însele un pronostic sever; persistenţa
lor după nefrectomie (sugerând prezenţa unor
determinări metastatice clinic oculte) este semn de
prognostic sever.

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Forme clinice
1. Forma clinică “tip”: hematurie, durere,
tumoră palpabilă

2. Forma febrilă

3. Forma hematologică: hiperglobulie, anemie,


hiperleucocitoză, neutrofilie

4. Forma hepatică

5. Forma cu alterarea stării generale şi pierdere


ponderală prin anorexie şi intoxicaţie
neoplazică
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Forme clinice
6. Forme endocrine – sindrom Cushing,
Schwartz Barter, galactoree

7. Forme cardio-vasculare: HTA, insuficienţă


cardiacă prin fistule A-V intratumorale

8. Forme metastatice: os, rinichi contralateral,


măduvă, cutanate

9. Forme latente: evoluţie îndelungată 20-30


ani !!

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Examenele de laborator
• anemie (sideremia de obicei scăzută)
• hipercalcemie
• valori crescute ale fosfatazei alcaline factori de
prognostic
• trombocitoză nefavorabil
• VSH , CRP
• Sumar de urina - hematurie

• funcţia renală este, de obicei normală, dar poate sa apara


sindrom de retentie azotata

• nu există markeri biologici specifici!!

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Explorările imagistice
1. Ecografia
2. RRVS şi UIV
3. Tomografia computerizată
4. Rezonanţa magnetică nucleară
5. Arteriografia renală
6. Cavografia
7. Investigaţiile radioizotopice
8. Ureteropielografia retrogradă
9. Aspiraţia cu ac subţire şi biopsia
percutanată
10. Radiografia pulmonară
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Ecografia
• este o examinare ieftină, accesibilă şi fără
contraindicaţii
• permite diferenţierea între tumori solide şi lichide cu o
specificitate de până la 98%( examen Doppler)
• poate fi şi este folosită ca metodă de screening la
pacienţii cu IRC stadiu uremic, la pacienţii cu boală
VHL şi rudele acestora, la pacienţii cu boală
polichistică autosomal dominantă
• Ecografia Doppler – extensia venoasa

Dezavantaje:
• este dependentă de experienţa examinatorului
• nu oferă date despre funcţia renală

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


US: CARCINOM RENAL

Formatiune expansiva pol


inferior,cu zone
hipoecogene-distorsionind
structura normala renala

Vase
tumorale

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


RRVS şi Urografia i.v.
RRVS
• calcificări, modificări ale conturului renal, ştergerea umbrei
psoasului
• modificări ale scheletului osos (metastaze osoase)
UIV
• apreciază funcţia rinichiului contralateral dar şi morfologia
sistemului pielocaliceal
• deformările sistemului pielocaliceal (SPC) sunt de obicei
caracteristice formaţiunilor benigne;
• amputaţia / dispariţia unui segment periferic al SPC este
asociată cu leziunile maligne
• coborârea sau ascensionarea unuia dintre rinichi
• există tumori de dimensiuni mari care nu dau modificări
urografice
• obstrucţia venoasă antrenează dezvoltarea circulaţiei
colaterale ceea ce explică funcţionalitatea urografică a
rinichiului cu venă trombozată
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
UIV: CANCER RENAL

UIV:
mase renale ce determină mărirea
de volum a rinichiului cu
distorsionarea, compresiunea
calicelor si bazinetului

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tomografia computerizată
• este metoda de elecţie pentru detectarea, caracterizarea
şi stadializarea unei mase tumorale renale, a extensiei
venoase, a metastazelor

• TC spirală este la ora actuală metoda investigaţională de


elecţie permiţând aprecierea vascularizaţiei renale de
importanţă majoră în realizarea operaţiilor conservatoare

• permite caracterizarea corectă a leziunilor de peste 1,5cm

• diferenţiază cu precizie mai mare decât ecografia


formaţiunile solide de cele lichide

• poate fi folosită ca metodă de screening în cazuri


selecţionate de pacienţi cu boală VHL

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tomografia computerizată
• depistarea unor zone cu densitate negativă( -20 - 80UH) în
tumoră traduce prezenţa grăsimii şi poate afirma
diagnosticul de angiomiolipom

• leziunile renale chistice sunt clasificate în 5 grade (Bosniak)


în funcţie de conturul, grosimea, prezenţa calcificărilor la
nivelul septurilor, densitatea fluidului

• singurul criteriu TC pentru afirmarea invaziei ganglionare


este mărirea de volum, mărimea normală neputând însă
infirma invazia acestora

• aspectul TC de invazie venoasă este creşterea calibrului şi


prezenţa unui defect de umplere

• utilă în supravegherea p.o. şi depistarea recidivelor în loja


restantă
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
CT : CANCER RENAL
PARENCHIMATOS
(tumora Grawitz)

CT cu contrast:
carcinom renal de mici
dimensiuni

CT nativ:
T. Grawitz
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar - calcificari
Central - Clinica tumorale
de Urologie
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Formaţiune înlocuitoare de
Aspect CT spaţiu în polul inferior renal
stâng cu dezorganizarea
sistemului pielo-caliceal.

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Rezonanţa magnetică
• este neiradiantă

• foloseşte o substanţă de contrast bazată pe Gadolinium care


este minim alergică şi nu afectează funcţia renală

• are acceaşi sensibilitate şi specificitate cu CT în evaluarea


extensiei perirenale, identificarea adenopatiilor şi a
metastazelor

• are avantajul realizării unor imagini reconstructive de calitate


superioară

• acurateţea pentru diagnosticarea trombusului în vena cavă :


94-100% pt. RMN, 30 – 70% pt. CT

• nu se poate realiza la pacienţii cu proteze valvulare mecanice,


pacemakere cardiace
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Rinichi în potcoavă cu voluminoasă formaţiune
tumorală în polul superior al rinichiului stâng. Aspect
RMN

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Arteriografia renală

• este o metodă investigaţională invazivă cu preţ de


cost relativ mare

• rămâne indispensabilă în stabilirea configuraţiei


vasculare intrarenale în vederea unei operaţii
conservatoare în special la pacienţii cu rinichi unic

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Faza arterio-capilara

ARTERIOGRAFIE:
Faza nefrografica CANCERE RENALE :
hipervascularizatie
tumorala
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
CANCER RENAL: INVAZIA VCI

Extensie tumorală
“lacuna tumorală”
in vena renală

Tromb
TUMORA

CAVOGRAFIE INFERIOARĂ

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Scintigrafia
• scintigrafia renală poate fi folosită la pacienţii alergici
la care nu se poate efectua TC sau UIV pentru
evaluarea funcţiei rinichiului contralateral

• scintigrafia osoasă decelează metastazele cu 9 – 12


luni înainte de expresia lor radiologică

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Ureteropielografia
• îşi mai păstrează indicaţia în cazul rinichiului mut
urografic

• în hematuriile unilaterale decelate cistoscopic, cu


rinichi normal urografic

• tumorile care se dezvoltă la distanţă de cavităţi pot


rămâne nedetectate

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Aspiraţia cu ac subţire şi biopsia
percutanată
• aspiraţia cu ac fin poate fi utilizată în rare cazuri când TC
şi RMN nu pot certifica diagnosticul în cazul unor leziuni
renale chistice echivoce
Biopsia percutanată a unei mase tumorale renale se
poate face in următoarele cazuri:
1. pentru diagnosticul diferenţial între o tumoră renală
primitivă şi una secundară la un pacient cu altă
afecţiune neoplazică
2. diagnosticarea unei leziuni solide parenchimatoase
persistente după tratamentul antibiotic al unui abces
renal
3. dg. dif. între un chist infectat sau abces şi o leziune
chistică tumorală
4. leziune tumorală renală la pacientul cu limfom sau
persistenţa unei leziuni renale după chimioterapia
sistemică
Această manevră nu se foloseşte de rutină!!!!
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Radiografia pulmonară

• intră în investigaţiile preoperatorii standard având în


vedere faptul că aproximativ 1/3 din bolnavi se
prezintă cu metastaze

• poate depista leziuni > 5 mm

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Diagnosticul diferenţial
1. hidronefroza
2. rinichiul polichistic
3. tuberculoza renală
4. pionefroză
5. pielonefrita xantogranulomatoasă
6. chistul solitar renal
7. tumori renale benigne în special adenomul renal
(orice tumoră > 2 cm se considera malignă)
8. angiomiolipomul poate avea dimensiuni f. mari –
ex. CT
9. abcesul renal – febră, dureri lombare, leucocitoză
10. limfoame renale
11. carcinoame tranziţionale
12. cancerele glandei suprarenale
13. tumori renale secundare
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
CHISTUL CORTICAL
RENAL

Examen CT cu contrast US: imagini transonice fara


voluminos chist esential RD perete propriu

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


CHIST HIDATIC RENAL

US: CT cu contrast:
Imagini transonice voluminos chist hidatic, cu
polul superior renal membrane plicaturate
drept

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


RINICHI POLICHISTIC

US: multiple imagini transsonice la


nivelul rinichiului drept

CT cu contrast: multiple
imagini hipodense, chistice, ce
nu-si cresc densitatea
postcontrast
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Factori de prognostic
Factorii de prognostic nefavorabil dependenţi de
pacient sunt reprezentaţi de:

1. 􀂃 prezenţa simptomatologiei la internare


2. 􀂃 pierderea în greutate (10% din greutate la internare)
3. 􀂃 anemie (Hb 10 g/dL la femei şi 12 g/dL la bărbaţi)
4. 􀂃 Ca seric – hipercalcemie
5. 􀂃 valori crescute ale fosfatazei alcaline
6. 􀂃 valori crescute ale reactanţilor de fază acută – VSH,
CRP
7. 􀂃 trombocitoza.

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tratament
1. Tratamentul carcinoamelor renale localizate
a. nefrectomia radicală
b. operaţii conservatoare

2. Tratamentul carcinoamelor renale cu invazie locală

3. Tratamentul carcinoamelor renale în stadiu


metastatic

4. Tratamentul recidivelor după nefrectomia totală sau


parţială

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Nefrectomia radicală
• constă în ligatura primară a arterei şi venei renale, excizia în
bloc a rinichiului, ţesutului celulo-grăsos şi glandei
suprarenale în afara fasciei Gerota asociată cu limfodisecţie
regională de la nivelul hiatusului diafragmatic până la nivelul
arterei mezenterice inferioare

Excizia suprarenalei este indicată dacă:


 se constată mărirea acesteia la ex. CT
 tumori de pol superior
 tumori peste 5 cm

Avantajele limfodisecţiei:
 stadializare corectă
 rol terapeutic
 îmbunătăţirea supravieţuirii (în medie cu aprox 10
luni)

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Nefrectomia radicală
Precizări tehnice:
– în cazul prezenţei trombusului aderent de VCI este
necesară rezecţia parţială sau totală de VCI

– reducerea lumenului cav cu până la 50 % nu pare să aibă


efecte adverse apreciabile datorită circulaţiei colaterale
bogate

– reducerea lumenului cu mai mult de 50% poate face


necesară reconstrucţia cu material special Gore-Tex

– rezecţia completă a VCI deasupra venelor renale este


posibilă atunci când rinichiul restant este cel stâng (cu
prezervarea venei gonadale şi a celei suprarenaliene)
datorită circulaţiei colaterale

– dacă rinichiul restant este cel drept se încearcă


reconstrucţia cavei sau se practică autotransplant în fosa
iliacă dreaptă
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă

1.Incizie dreaptă subcostală prelungită pararectal


Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă

2. Incizia peritoneului parietal drept

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă

3. Decolarea colonului
drept şi a duodenului

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă

4. Ligatura arterei
renale drepte lateral
de VCI

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă
4. Ligatura a. renale
drepte interaorto-cav

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă
5. Ligatura şi secţionarea
venei renale drepte

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă
6. Ligatura venei centrale
a suprarenalei drepte

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă

7. Izolare şi ligatură ureter drept


Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă

8. Limfodisecţie dreaptă extinsă


Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Tehnica nefrectomiei pe partea stângă

1. Incizie subcostală stângă


prelungită pararectal

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă

2. Incizie peritoneu parietal


stâng

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă

3. Decolare colo-parietală
cu mobilizarea unghiului
stâng al colonului

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă
4. Ligaturare ureter şi vena
gonadală stângă

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă

5. Ligaturare vena gonadală şi suprarenală stângă


Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Tehnica nefrectomiei pe partea stângă

5. Ligaturare vena gonadală şi suprarenală stângă

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă
6. Ligatura a renale stângi

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă
7. Ligatura v. renale stângi

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă
8. Deconexiunea suprarenalei
stângi

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă

9. Limfodisecţie
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Nefrectomia radicală
Incidente şi accidente intraoperatorii
1. Hemoragia

2. Lezarea sau ligatura unor vase importante


– a. mezenterică sup.
– pediculul hepatic
– vasele iliace

3. Leziuni ale organelor de vecinătate


– splină
– ficatul
– pancreasul
– colonul, duodenul
– diafragmul şi pleura

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Nefrectomia radicală
Complicaţii postoperatorii
1. Hemoragia
2. Fistulele digestive
3. Ileusul prelungit (funcţional / mecanic)
4. Pneumotoraxul
5. Infecţiile plagii
6. IRA
7. Drenajul limfatic prelungit
8. Complicaţii generale: TVP, TEP, decompensări
cardiace, atelectazie pulmonară, bronhopneumonie
9. Evisceraţia
10. Sechele postoperatorii: relaxarea musculară parietală,
eventraţia, IRC

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Operaţii conservatoare
Indicatii:

1. ABSOLUTE (nefrectomia radicală ar fi urmată de dializă)


• pacienţii cu rinichi unic congenital, chirurgical
sau funcţional
• pacienţii cu tumori bilaterale sincrone

2. RELATIVE (rinichi contralateral cu afecţiuni benigne)

3. ELECTIVE
• pacienţi tineri (sub 55 ani) cu rinichi
contralateral normal, tumoră unică sub 4 cm,
fară depăşirea capsulei (T1), fără adenopatii
sau metastaze

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnici de nefrectomie parţială

1. enucleerea simplă

2. nefrectomia polară segmentară

3. rezecţia cuneiformă

4. rezecţia majoră transversală

5. nefrectomia parţială extracorporeală cu


autotransplantare renală

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Extensia venoasa
• Modalitate de progresie, nivel de extensie
• Evaluare preoperatorie (CT, RM.
Ecocardiografie, ecografie esofagiana,
cavografie)
• Abordul operator – depinde de extensia
trombului venos (cavotomie, rezectie laterala,
completa)
• Pentru trombii supradiafragmatici – echipa
mixta, circulatie extracorporeala etc

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tratamentul carcinoamelor renale cu
invazie locală
• cel mai frecvent invazia se produce în peretele abdominal
posterior, mezenter şi colon

• invazia directă in ficat este foarte rară deşi, de multe ori,


descrierea aspectului CT ridică această suspiciune

• invazia pancreasului şi duodenului are gravitate mare,


aceşti pacienţi fiind inoperabili

• deoarece tratamentul adjuvant este puţin eficace se


încearcă excizia tumorală completă

• supravieţuirea la 5 ani aprox. 10%

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tratamentul carcinoamelor renale în
stadiu metastatic
• aprox. 30% au metastaze în momentul primului diagnostic

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• nefrectomia paleativă
– efectuată pentru controlul unor simptome severe
(hematuria severă, hemoragia retroperitoneală,
durerea, sindroame paraneoplazice)

• nefrectomia adjuvantă
– pacienţi cu metastaze unice, rezecabile chirurgical
– pacienţi tineri, cu stare generală bună, tumoră
primară rezecabilă şi metastaze pulmonare limitate
ce vor face ulterior imunoterapie

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tratamentul carcinoamelor renale în
stadiu metastatic
TRATAMENTUL SISTEMIC

• chimio şi radioterapia sunt ineficiente

• imunoterapia (INFα şi IL-2) este eficientă în


cazul carcinomului renal cu celule clare

• Factori inhibitori de angiogeneza/tirozin


kinaza (sorafenib, sunitinib)

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tratamentul recidivelor

• după nefrectomia parţială


• nefrectomie parţială, radicală sau paleativă în
funcţie de situaţia locală

• după nefrectomia radicală


• se tentează excizia chirurgicală largă

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Urmărirea postoperatorie
Stadiu Vizita Examen Opţion Scop
al
Toate T La 4-6 săpt. de la Ex fizic PAL Exclude complicaţiile
operaţie Creatinin chirurgicale.
ă Evaluează funcţia
rinichiului restant.
Hb
Evaluează recuperarea
pierderilor sanguine.

T1-T2 La fiecare 6 luni Ex fizic PAL Exclude complicaţiile


timp de 3 ani. Rx. Eco sau chirurgicale şi LR (recidivă
Anual între 3-5 ani pulmon CT abd locală) sau LN (adenopatii)
Exclude meta.pulmonare.
T3-T4 La fiecare 6 luni Ex. fizic Exclude complicaţiile
timp de 3 ani. Rx pulmon chirurgicale şi LR sau LN.
Anual între 3-10 CT Exclude meta.pulmonare şi
abdomen LR
ani.
Depistează LR tumorale
contralaterale
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
ANGIOMIOLIPOMUL
• tumoră benignă ce apare sporadic sau la bolnavii cu scleroză
tuberoasă
Clinic:
– de cele mai multe ori sunt asimptomatice
– masă tumorală mare, palpabilă ce determină discomfort
– dureri lombare şi abdominale violente, hTA determinate de
hemoragie masivă la nivelul leziunii (25%)!!!
Patognomonică este prezenţa (la ex. CT) intratumorală de grăsime

Tratament:
– tumorile mici cu diam.< 4 cm, asimptomatice necesită
urmărirea CT anual
– tumorile cu diam.> 4 cm, moderat simptomatice, urmărite
eco şi CT la 6 luni
– tumorile voluminoase cu simptomatologie severă sau
hemoragie intratumorală necesită embolizare arterială
selectivă
– leziunile necaracteristice (calcificările) şi leziunile ce nu
răspund la embolizare impun explorarea chirurgicală
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
TUMORA BENIGNĂ RENALĂ: ANGIOMIOLIPOM

grasime

muschi
T

US DOPPLER-ANGIO POWER : CT cu contrast:


formatiune tumorală neomogenă cu
flux scazut la nivelul componentei componentă grasoasă, muşchi si
vasculare neovascularizaţie
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Sarcomul renal
• Manifestari clinice ca orice tumora renala
• Tipuri histologice: leiomiosarcom,
fibrosarcom, liposarcom, rabdomiosarcom,
angiosarcom, hemangiopericitom etc)
• Diagnostic imagistic
• Tratament: chirurgical, exereza larga;
adjuvant

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tumori metastatice renale
• Tipuri de neoplazii cu determinari secundare
renale: pulmonare, mamare,
gastrointestinale, pancreatice, ovariene,
cutanate
• Clinic: asimptomatice sau cu simptome de
tumora renala propriu-zisa
• Imagistic: ex. CT – de obicei mase renale
mici, nodulare, multiple, bilaterale sau nu, in
contextul altei neoplazii

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie

S-ar putea să vă placă și