.

AFECŢIUNI
REUMATISMALE ALE
MEMBRELOR INFERIOARE
Generalități

 este partea aparatului locomotor care asigură

 locomoția,
 mersul în ortostatism prin succesiunea paşilor
efectuați.
 mobilitatea în condiții de stabilitate a
membrului inferior este asigurată de toate
articulațiile mari şi mici ale membrului inferior:
 şold,
 genunchi
 articulația tibio-tarsiană
 articulațiile labei piciorului.
A. Şoldul reumatismal
 patologia şoldului reumatic este dominată de
 coxartroze
 coxitele din poliartrita reumatoidă şi alte forme
inflamatorii
 coxartrozele primitive
 cca 40-50% din coxartrozele aparent fără cauze bine
definite, pe un şold fără anomalii morfologice, la vârsta de
50-60 de ani, uneori în cadrul unei boli artrozice generale.
 coxartroză de obicei bilaterală cu coxometrie normală.
 în general au o evoluție lentă.
 marea majoritate a coxartrozelor primitive beneficiază de
tratamente conservatoare şi în special balneo-
fizioterapeutice de recuperare.
A. Şoldul reumatismal
 coxartrozele secundare (50-60%)
 ridică cele mai dificile probleme de recuperare.
 la originea coxartozei se află
o luxație congenitală de şold
 o subluxație.
 marea majoritate au la origine o displazie
coxofemurală simplă, o formă minoră de
subluxație.
 Intervenția chirurgicală cât mai precoce permite şi o
recuperare mai bună.
 în cazurile avansate din punct de vedere kinetic, se
intervine mai puțin la nivelul şoldului şi mai mult în
problemele ridicate de supraponderabilitate.
A. Şoldul reumatismal
 coxita reumatoidă
 apare în contextul tabloului clinic al unei poliartrite reumatoide evoluate.
 coxitele din spondilartrita anchilozantă
 se pot prezenta sub patru forme:
 forma erozivă şi distructivă (idem ca în poliartrita reumatoidă)
 forma hiperostozantă ;
 forma osifiantă cu anchiloză osoasă ;
 forma mixtă, eroziv-constructivă.
 simptomatologie
 într-o coxartroză avansată decompensarea poate fi
 algică,
 inflamatorie,
 statică,
 musculară
 dinamică.
 durerea este declanşată de modificările de la nivelul structurilor articulare, datorită
 contracturilor musculare,
 tendinitelor muşchilor de forță.

 este inițial mecanică – apare la pornire,

 apoi permanentă, mai intensă la urcatul şi coborâtul scărilor.
 poate fi proiectată pe fața anterioară a coapsei spre genunchi.
A. Şoldul reumatismal
 Stadiile funcționale de evoluție ale şoldului
reumatic:
 Etapa I
 sunt prezente modificări patologice congenitale sau apărute,
dar nu sunt leziuni la nivelul articulației.
 la acest nivel coxartroza primitivă este reversibilă ;
 Etapa II
 este etapa apariției leziunilor minime
 stadiul preartrozic, cu leziuni posibil reversibile;
 Etapa III
 modificări anatomice cu repercursiuni asupra funcției
articulației caracteristice pentru stadiul de artroză coxo-
femurală cu expresie radiologică bine definită.

A. Şoldul reumatismal
 Igiena articulațiilor şoldului
 măsuri profilactice la nivelul articulației
şoldului
 evitarea ortostatismului prelungit.
 pacienții care sunt predispuşi sau manifestă un
început de coxartroză, sunt sfătuiți
 să se reorienteze profesional,
 să evite mersul prelungit pe jos.
 de menționat că mersul pe jos pentru întreținerea

funcționalității şoldului este necesar cu condiția

respectării unei dozări riguroase, coroborate cu
alte măsuri de igienă corespunzătoare
 purtarea bastonului
A. Şoldul reumatismal
 pauze intermitente,
 evitarea mersului pe teren accidentat,
 să se mențină o greutate corporală în limite normale (evitarea
supraponderabilității),
 mersul cu bicicleta,
 se va evita poziția de şezând prelungit deoarece favorizează
instalarea flexumului de şold,
 se va utiliza corect bastonul,
 partea opusă şoldului bolnav, trecând greutatea pe şoldul sănătos şi
baston, descărcând astfel şoldul bolnav,
 în nici un caz nu se va adopta un mers şchiopătat (pentru a nu purta baston)
 dacă nu există inegalitate între lungimea membrelor inferioare aceasta
se va corecta începând cu o diferență mai mare de 0,5mm,
 se vor evita purtarea tocurilor înalte la încălțăminte,
 programele de gimnastică se vor executa de 1-3 ori pe zi, program
 exerciții de mobilizare
 de tonifiere a grupelor de muşchi, ce dau stabilitate şoldului
Obiectivele kinetice ale afecțiunilor reumatice
inflamatorii şi degenerative ale şoldului reumatic:

 1.recâştigarea şi menținerea mobilității articulare

măcar în limite funcționale a mişcărilor în articulația
coxo-femurală;
 2. prevenirea instalării rotației externe a membrului
inferior (prin posturare în repaus);
 3.tonifierea musculaturii afectate, în mod
deosebit a
 musculaturii extensoare (fesier mare),
 musculaturii abductoare (fesier mijlociu)
 musculaturii care asigură rotația internă până la o valoare
cât mai apropiată de valoarea 5 (pe scara 0-5);
 4. recuperarea mersului;
 5. combaterea supraponderabilității.
Tehnici şi metode în tratamentul kinetic
al şoldului

 tehnici anakinetice
 posturarea în condiții de combatere a rotației externe din
poziția de decubit dorsal;
 tehnici kinetice pentru recâştigarea mobilității:
 inițiere ritmică,
 mişcare activă de relaxare - opunere,
 contracții repetate de relaxare - opunere,
 relaxare contracție, rotație ritmică;
 tehnici kinetice pentru recâştigarea forței
musculare:
 inversarea lentă şi cu opunere,
 contracție izometrică în zona scurtată,
 izometrie alternantă
 stabilizare ritmică.
Tehnici şi metode în tratamentul
kinetic al şoldului
 Metode:
 hidro-kineto-terapia ,
 metoda Klapp,
 metoda Kabat - diagonalele pentru
trunchiul inferior şi pentru membrele
inferioare
Principii de tratament kinetic în
coxartroze
 1. principiul nondolorității
 în perioadele acute se recomandă repausul la pat cu protejarea
şoldului afectat
 în perioadele cronice lucrul cu pacientul se va face până la limita
durerii sau o limită de durere acceptată de pacient;
 2. principiul accesibilității
 prelucrarea analitică a grupelor musculare afectate;
 3. încărcarea treptată a membrului inferior afectat;
 4. recuperarea mobilității articulare
 se va face şi se va menține la cel puțin la valoarea de 5 (scara
0-5) ;
 5. participarea activă şi conştientă precum şi
colaborarea pacientului cu kinetoterapeutul,
 necesară mai ales din perspectiva însuşirii programului
kinetic pentru efectuarea lui zilnice.
B. Genunchiul
reumatismal
 este articulația intermediară a membrului inferior,
 cea mai voluminoasă articulație din organism.
 este cea mai expusă la
 traumatisme,
 frig
 umezeală.
 din punct de vedere reumatic este dominată de
 artroze,
 artrite
 de afectarea meniscurilor,
 ligamentelor,
 tendoanelor,
 burselor seroase
 a capsulei articulare.
B. Genunchiul
reumatismal
 Gonartroza
 este cea mai frecventă formă de suferință
reumatismală cauzată de uzura cartilajelor
articulare mai ales la nivelul articulațiilor
femuro-patelare şi femuro-tibiale.
 deficitele funcționale determinate de
genunchiul artrozic sunt:
 a. instabilitatea fie cea pasivă şi activă;
 b. limitarea mobilității articulare pe flexie,
extensie sau ambele;
 c. mobilitate patologică.
Gonartroza
 clinic în 3 stadii:
 stadiul inițial care manifestă
 o incapacitate uşoară şi intermitentă de „înzăvorâre” a genunchiului în mers,
 uşoară hipotrofie a cvadricepsului,
 crepitații moderate ;
 stadiul evoluat
 cu dureri intense care apar în ortostatism şi mers,
 limitarea mobilității până la 900;
 creşterea în volum a genunchiului,
 crepitații,
 uşor flexum,
 hipotrofie şi hipotonie importantă a cvadricepsului,
 instabilitatea genunchiului în mers
 deviații laterale ale sale (genu valgum şi genu varus) ;
 stadiul final
 cu dureri şi în repaus,
 frecvente inflamări ;
 mobilitate sub 900,
 deformări evidente ale articulației,
 flexum şi deviații în plan sagital, frontal;
 mers greu făcând absolut necesară utilizarea bastonului.
Artritele genunchilor
 survenite în contextul unei
 poliartrite reumatoide,
 spondilartrite anchilozante periferice,
 poliartrite psoriazice,
 gută –
 au alături de semnele obişnuite de artrită, particularitățile afecțiunii de bază.
 problemele cele mai dificile sub aspectul recuperării le ridică artritele reumatoide, de
obicei bilaterale şi caracterizate prin
 leziuni ulcerative femuro-patelare şi femuro-tibiale,
 geode,
 osteoporoză,
 îngustarea interliniei articulare,
 dezaxația laterală a genunchiului.
 spondiartrita anchilozantă forma periferică
 predomină forma constructivă sau hiperostozantă (cu osteocondensare şi osteofitoză).
 în formele în care nu s-a aplicat un tratament corespunzător, mobilitatea este grav afectată,
 deformațiile constituite ridică probleme de recuperare chirurgicală deosebit de dificile.
 tendinitele de inserție ale „labei de gâscă”,
 leziunile ligamentelor laterale şi a ligamentelor încrucişate,
 bursita prerotuliană,
 meniscopatiile pot fi izolate sau se pot asocia la artritele sau artrozele genunchilor.
Obiectivele kinetice ale afecțiunilor
inflamatorii şi degenerative ale
genunchiului reumatic
 1. recuperarea stabilității pasive şi active.
 stabilitatea pasivă se obține prin integritatea şi funcționalitatea structurilor articulare
 oase
 țesuturi moi - în extensie 0 (zero) şi la diferite grade de flexie şi deflexie.
 stabilitatea activă este dată de musculatura care trebuie să fie perfect funcțională de valori
ale forței cât mai apropiate de 5 (scara 0-5).
 valorile de 4 şi +4 sunt insuficiente.
 cea mai mică valoare care este în acelaşi timp funcțională este –5 ;

 2. recuperarea tonusului muscular pe grupele de muşchi antigravitaționali;

 3.recuperarea mobilității genunchiului ceea ce înseamnă în primul rând extensia 0
 orice deficit de extensie înseamă diminuarea stabilității pasive ceea ce duce la
întrebuințarea excesivă doar a stabilității active (oboseală musculară),
 scurtarea membrului inferior respectiv mers deformat cu scurtarea paşilor cu legănarea
corpului, handicap de mers.
 recuperarea mobilității mai înseamnă recâştigarea unor unghiuri de flexie.
 un minim funcțional înseamnă cel puțin o flexie de 900;
 o funcționalitate optimă înseamnă 1200 flexie, iar normalitate înseamnă 1450 flexie.
 este important ca mişcarea flexie-extensie (deflexie) să se facă cu uşurință şi fără durere
deoarece o asemenea alternanță înseamnă trecere armonioasă dinspre stabilitate activă
spre cea pasivă şi invers.
 la membrul inferior primează stabilitatea secondată de mobilitate.
Indicații generale de profilaxie
secundară a genunchiului
 Menținerea unei bune funcționalități mio-artro-kinetice la
nivelul articulației femuro-tibiale şi a celorlalte articulații se
face printr-o respectare riguroasă a regulilor de profilaxie
secundară.
 acestea sunt:
 greutatea corporală normală şi
 evitarea supraponderabilității,
 evitarea ortostatismului prelungit,
 evitarea mersului pe teren accidentat,
 mersul cu sprijin pe baston,
 evitarea pozițiilor de flexie maximă,
 evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a genunchiului,
 mişcări libere de flexie şi extensie (fără încărcare) după un repaus
prelungit pentru lubrifierea articulației,
 mersul (dacă este cazul) cu încălțăminte cu talonete,
 evitarea tocurilor înalte,
 evitarea traumatismelor directe.
Tehnici şi metode în tratamentul şi recuperarea
kinetică a genunchiului reumatic

 În faza acută (fie că pacientul suferă de vreo

formă de artrită, fie că are vreo formă de artroză)
 sunt recomandate tehnicile anakinetice de
imobilizare şi posturare conservând cât mai bine
integritatea articulară şi tonusul muscular (prin
exerciții izometrice).
 Începând din faza subacută şi apoi în cea
cronică
 tehnici care utilizează contracția izometrică
 combinații de contracții izotonice cu contracții
izometrice pe diferite grade de flexie şi extensie.
Tehnici şi metode în tratamentul şi recuperarea
kinetică a genunchiului reumatic

 Tehnici:
 inversare lentă şi cu opunere,
 contracții repetate,
 secvențialitate pentru întărire,
 inversare agonistică,
 mişcare activă de relaxare opunere,
 relaxare - contracție,
 rotație ritmică,
 izometrie alternantă
 contracția izometrică în zona scurtată
Tehnici şi metode în tratamentul şi
recuperarea kinetică a genunchiului
reumatic
 Metode:
 hidro-kineto-terapia - în mod deosebit
pentru recuperarea mersului
 metoda Kabat aplicată creativ pentru
problemele membrului inferior,
 metoda Klapp
 metoda Bobath (mai ales pentru câştigarea
echilibrului în mers).
Principii
 al nondolorității
 foarte important mai ales în recuperarea mobilității,
deoarece orice solicitare este foarte dureroasă.
 al accesibilității în forma sa de încărcare
treptată.
 participarea conştientă şi activă a pacientului
este importantă
 pentru însuşirea de către pacient a programului
kinetic, a indicațiilor şi contraindicațiilor,
 respectarea acestui principiu creşte mult eficiența
tratamentului
C. Piciorul reumatismal

 Tipurile lezionale şi deformațiile piciorului în afecțiunile

reumatismale
 permite un diagnostic clinic
 uşoratunci când se încadrează în contextul unei boli generale
 mai dificil
 când atingerea piciorului este izolată
 când reprezintă modalitatea de debut a unei afecțiuni generale.
 În poliartrita reumatoidă
 localizări la nivelul
 metatarsofalangienelor
 intertarfalangienilor
 realizează deformații complexe, apoi
 localizări tibio-tarsiene,
 calcaneene sub aspectul de osteoperiostite erozive.
 localizările medio-tarsiene sunt mai rare
 limitarea mişcărilor de inversiune şi eversiune.
 caracterele artritelor corespund celor din poliartrita reumatoidă
C. Piciorul reumatismal

 În spondilartrita anchilozantă
 cele mai frecvente sunt cele calcaneene
 pot reprezenta chiar o modalitate de debut.
 este vorba de
 tenobursita ahiliană
 osteoperiostita calcaneană, cu predominanța proceselor
 de osificare,

 de hipertrofie

 apoziții osoase.

 În poliartrita psoriazică
 predomină artrite
 metatarso-falangiene,
 interfalangiene
 tibio- tarsiene
 însoțite adesea de
 modificări atrofice ale tegumentelor,
 miotendinite retractile
 leziuni unghiale
 placarde psoriazice plantare.
C. Piciorul reumatismal
 În gută
 predilecția topografică a formei acute de gută
pentru articulația
 metatarso-falangiană
 interfalangiană a degetului mare

 Piciorul decalficiat dureros (algodistrofia

simpatică a piciorului Sudeck-Leriche)
 determinat de un traumatism,
 cu dureri difuze,
 tulburări vasomotorii şi trofice
 un grad de deficit motor – ridică probleme dificile
de recuperare a mersului.
Obiectivele kinetoterapeutice ale
afecțiunilor reumatismale inflamatorii
şi degenerative ale piciorului
reumatic :
 1. combaterea durerii şi conservarea

formei şi structurii piciorului şi

preîntâmpinarea deformărilor
 2. recuperarea forței şi mobilității prin

tehnicile kinetice care încep cu

mobilizările autopasive
 3. reluarea funcției piciorului, respectiv

recuperarea mersului ca funcție

esențială a aparatului locomotor.
Indicații generale de profilaxie
secundară a piciorului
 evitarea ortostatismului prelungit;
 greutatea corporală normală şi evitarea
supraponderabilității;
 evitarea mersului pe teren accidentat,
 mersul cu sprijin pe baston;
 evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a
genunchiului;
 mişcări libere de flexie şi extensie (fără încărcare) după
un repaus prelungit pentru lubrifierea articulației,
 mersul (dacă este cazul) cu încălțăminte cu talonete,
 evitarea tocurilor înalte,
 evitarea traumatismelor directe.