Sunteți pe pagina 1din 64

CURS 4

Conf. Dr. Oana Mărginean


CONŢINUT
• Lactaţia și laptele uman
• Superioritatea alimentaţiei naturale
– considerente nutriţionale
• Alăptarea copilului născut la termen
• Influenţele nutriţiei asupra dezvoltării
noului născut
Alăptarea exclusivă

1. Laptele de mamă
2. Superioritatea alăptării exclusive
3. Contraindicaţii şi obstacole în alăptarea
exclusivă
4. Incidente şi accidente ale alăptării
exclusive
Terminologie
Noţiune nouă Definiţia OMS Noţiune veche
Alăptare Hrănirea sugarului la sân Alăptare
Alăptare Hrănirea sugarului numai la sân,
exclusivă fără nici un alt aliment
solid/semisolid, fără ceai/apă
(excepţie vitaminele şi Alimentaţie
medicamentele care nu se vor da naturală
cu biberonul)
Alăptare Hrănirea sugarului la sân/ cu lapte
preponderentă colectat + apă/ ceai/ suc fructe
Alăptare Hrănirea sugarului la sân, dar şi cu Alimentaţie
parţială alt tip de lactat mixtă
Alimentaţie cu Alimentaţia sugarului cu alt tip de Alimentaţie
substitute de lapte fără alimente solide artificială
lapte matern
Alimentaţie Alimentaţia cu LM sau alt tip de Alimentaţie
diversificată lapte + alimente solide/ semisolide diversificată
Alăptarea
• mod inegalabil de a furniza hrana ideală
pt. creşterea şi dezvoltarea copilului
• componentă esenţială a procesului
reproductiv
– implicaţii pt. sănătatea mamei
• toate mamele îşi pot alăpta copiii
– dacă sunt informate corect
– dacă beneficiază de sprijinul familiei
Alăptarea exclusivă
• OMS - alimentaţia exclusivă a sugarului
cu lapte de mamă
– Ø niciun alt aliment solid sau lichid
– Ø apă sau ceai până la 6 luni
– fără tetină sau suzetă
– excepţie vitaminele şi medicamentele,
dar NU vor fi puse în biberon
 recomandabil până la 1 an
 optim până la 2 ani
Alăptarea exclusivă
Alăptarea
- alimentaţia preferată pt. toţi n.n. şi sugarii
- susţinută de Academia Americană de
Pediatrie, OMS şi Societatea Europeană de
gastroenterologie, hepatologie şi Nutriţie
(ESPGHAN)
Ablactarea
• se încheie până la 2 ani
– înţărcare - laptele de mamă este complet Ø
Colostrul ("primul vaccin")
 la început - secretat în cantit. mică
(chiar antepartum)
 devine suficient cantitativ în z. 3-4 (la
unele mame doar în z. 10 - 12 )
 treptat se transformă în lapte definitiv
(cam la 15 zile de la naştere)
 compoziţia laptelui matur, definitiv -
după 30 zile de la naştere
Colostrul
• lichid mai galben, mai alcalin (pH: 7 - 7,7) decât
laptele de mamă definitiv
• densitate 1035 - 1045
• mai bogat în proteine (globuline)
• bogat în minerale (Na, K)
• bogat în vitamine şi anticorpi
• conţinut ↑ de IgA - protecţia muc. intestinale
• efect laxativ - favoriz. eliminarea meconiului
• prin compoziţie şi valoare calorică (580 kcal/L)
este ideal în perioada adaptării digestive
Laptele de femeie (matur)
• valoare calorică: 700 kcal/L
• variaţiile compoziţiei diferă de la o femeie la
alta în raport cu paritatea şi vârsta; mai
variază la diferite supturi şi ore ale zilei, în
funcţie de alimentaţia femeii
 lichid alb, densitate 1030, pH = 7
 conţine la 1 litru:
• minerale 2 g
• proteine 11 g
• vitamine
• glucide 70 g
• enzime (fermenţi)
• lipide 45 g
• hormoni
Proteinele LM
• cazeina + proteinele din lactoser
 raport 40 : 60
cazeina

sub acţ. enzimelor proteolitice
coagulează în stomac în flocoane fine
↓↓
polipeptide şi acizi aminaţi - absorbabili
» după coagularea cazeinei, în lactoser
rămân proteinele din zer
Proteinele din lactoser
 α lactoalbumina - rol în sinteza mielinei, în
dezvoltarea creierului
 lactotransferina - permite absorbţia
vitaminelor, Fe, fixarea Fe pe hematii
 Ø β-lactoglobulină responsabilă de alergii
 imunoglobuline - IgA (protejează intestinul de
germeni patogeni Gram negativi şi virusuri;
IgG, Ig M şi Ig E
 albumine serice - rol de lianţi (pt. vit. B12)
 lactoperoxidaza, lizozimul ş.a.
(haptocorina) - proprietăţi imunoprotective
Hormonii şi factorii de creştere
• proteine bioactive şi peptide din lapte:
insulin-like growth factor I
factorul de creştere epidermală
factorul  şi β de transformare a
creşterii
• au rol în supravegerea digestiei
• au efecte biologice asupra tractului
gastrointestinal al nou-născutului
Enzimele
• amilaza - compensează deficitul amilazei
salivare şi pancreatice la sugarul mic
• fosfatază, aldolază, catalaza
• lizozim (rol bacteriostatic)
• lipaza, lipoproteinlipaza
• sărurile biliare - stimulează lipaza, ajută la
digestia şi abs. lipidelor şi vit. liposolubile
• inhibitorii de proteaze (antiproteaze) α-1-
antitripsina, α-1- antichimotripsina limitează
digestia unor proteine din lapte pt. a-şi
exercita rolul biologic
Lipidele LM
 98% trigliceride (TG)
 mici cantităţi de fosfolipide şi sfingolipide (0,7%)
 colesterol (0,5%)
 Ac. graşi esterificaţi la TG - 88%
− identificaţi 160 acizi graşi; cei mai importanţi:
Ac. palmitic (22%)
Ac. stearic (7%)
Ac. oleic (34%)
Ac. linoleic (8%)
 LM conţine cantităţi mici de AG cu lanţ scurt de
atomi de carbon (C4-C8), dar cant. semnificative
de n-3 şi n-6 LCPUFA, acid arahidonic (AA) şi
docosahexanoic (DHA)
 nivelele LC-PUFA din plasma n.n., mb.
eritrocitelor, ţesutul neural şi retinean este
determinat de aportul lor dietetic
 efectele benefice ale Ac. arahidonic şi
docohesanoic sunt legate de dezvoltarea vizuală
şi cognitivă
 FL (sfingomielină, fosfatidilcolina - din care se
sintetizează colina cu rol în dezv. memoriei şi
hipocampului), fosfatidil-etanolamina, fosfatidil-
serina şi fosfatidil-inositol
Glucidele LM
 70g. glucide - 60 g/L - lactoză (izomerul β)
- 10 g/L - oligozaharide
• Lactoza - nutrientul aflat în cantitatea cea mai
mare în LM - dizaharid alcătuit dintr-o
moleculă de glucoză şi una de galactoză
- este scindată de către lactază
» Glucoza rezultată - substrat energetic
» Galactoza - sinteza cerebrozidelor creierului
 lactoza nedigerată → fermentare
(microflora din colon) şi participă la sinteza
AG cu lanţ scurt
Glucidele LM
 înlocuirea galactozei cu glucoză în formulele
de lapte industrial => vulnerabilitatea
ţesutului nervos
• Oligozaharidele din LM (peste 200) sunt
prebiotice pt. dezvoltarea bifidobacteriilor,
constituirea microbiocenozei şi menţinerea
ecosistemelor bacteriene ale nou-născutului
şi sugarului
• Acidul sialic participă la structura
gangliozidelor creierului, în sinapsogeneză
şi în transmiterea neuronală
Mineralele din LM (2 g/L)
• macroelemente (Na, K, Ca, Mg, etc.)
• într-un raport echilibrat => absorbţie
optimă (ex. raportul Ca/P = 2/1)
 Ca: 200 - 250 mg/L
 oligoelemente (Fe, Cu, I, Zn, etc.)
 Fe: 1 - 5 mg/L
 Zn: 1 - 3 mg/L
 Se: 8 - 12 g/L
 altele - concetraţia exactă necunoscută
Vitaminele din LM
- cantităţi optime
 LM asigură nevoile de vitamine A, E şi
hidrosolubile în primele 6 luni
 excepţie vit. D şi K
 trebuie suplimentate medicamentos
- variaţii în raport cu alimentaţia mamei şi
perioada de lactaţie
Superioritatea alăptării exclusive
 LM - aliment biologic activ (“viu”) - cu enzime,
Atc, vitamine
 este steril
 perfect adaptat nevoilor nutritive şi posibilităţilor
digestive ale sugarului
 proporţie echilibrată în proteine, lipide, glucide
 valoare biologică ↑ datorită compoziţiei
 previne infecţiile enterale şi greşelile alimentare
 permite un mod de alimentaţie simplu
 asigură o bună toleranţă digestivă
 previne îmbolnăvirile (imunoglobuline)
Superioritatea alăptării exclusive
 favorizează dezv. relaţiilor afective mamă - sugar
 colostrul favorizează eliminarea meconiului
 previne obezitatea şi diabetul zaharat
 conţine un factor de↑ pt. bacilul bifidus, care
opreşte dezv. altor germeni patogeni
 previne anemia feriprivă (lactotransferina)
 alăptarea ajută uterul mamei să revină la normal
 contrib. la spaţierea naşterilor şi ↓ riscul cc mamar
 la mamele care alăptează nu apare psihoza
postpartum; dacă apare, este puţin intensă
Tehnica
• corpul copilului va sta în faţa corpului mamei
• sugarul prinde cu gura mamelonul, acoperind
ţesutul mamar ce este reţinut pentru sucţiune,
mamelonul este alungit de trei ori faţă de
lungimea iniţială
• marginile laterale ale limbii se încurbează o cupă
cu palatul dur
• laptele este eliminat prin unda peristaltică ce
merge anteroposterior de-a lungul limbii
– laptele este ejectat prin presiunea pozitivă
creată prin compresia mamelonului
Tehnica
• după supt mama va provoca eructaţia
• sugarul va fi aşezat în decubit lat. stg. pt. a
mai eructa, apoi în decubit dr. pt. a uşura
evacuarea stomacului
 ataşarea incorectă a gurii sugarului de
mamelon este cea mai frecventă cauză a
problemelor alimentare
• mama se poate plânge că nu are suficient
lapte deoarece copilul pare irascibil, înfometat,
mamelonul este imflamat, chiar cu sângerări
Tehnica
• semnele ataşării corecte a gurii sugarului:
– obrajii sugarului atingând sânul
– buzele sugarului puţin strânse
– gura sugarului larg deschisă
– obrajii rotunzi, nu supţi
– suptul se aude sau se vede
– mişcări ritmice şi încetişoare ale fălcilor
sugarului, cu puţine pauze, fără izbucniri de
sucţiuni rapide
Tehnica
Recomandări:
 ajutarea începerii alăptarea la ½ h de la naştere
 învăţarea mamei să alăpteze, să menţină lactaţia
 mameloane ombilicate - adaptoare speciale
 interdicţia de a da n.n. alt aliment/ lichid decât laptele
matern - excepţie cele indicate medical
 se interzice sugarilor alim. la sân: biberon, suzete,
tetine
 încurajarea alăptării la cerere a sugarilor
 sistemul “rooming in”
 să doarmă în aceeaşi cameră cu mama pentru a se hrăni
“la cerere”, inclusiv noaptea
Tehnica
 încurajarea alăptării exclusive până la 6 luni şi
continuarea alăptării până la 2 ani
 în primele 2 – 7 zile de viaţă la 1-2 ore
 după ce s-a stabilit lactaţia sugarul trebuie pus la
sân de 8-12 ori/ 24 ore
 10-20 min la fiecare sân
 chiar dacă mama simte că are puţin lapte,
acesta este de ajuns pt. n.n., cu condiţia să fie
alăptat frecvent
Tehnica
• se evacuează 1-2 picături de lapte din mamelon
• apoi se lasă 1-2 picături în gura copilului
stimulând suptul
• niciodată nu va lăsa greutatea sânului în gura
copilului
– existând riscul de sufocare (nici nu va dormi cu
sugarul în pat)
Tehnica
• pt. evitarea unor accidente la copil şi ca mama
să nu obosească
– mama în poziţie verticală va sta pe scaun, cu
piciorul ridicat pe un scăunel de partea pe care
ţine copilul
– sau ia o poziţie laterală în pat (în decubit) cu o
pernă sub spate şi cu o mână ţinând copilul, iar
cu cealaltă sânul
Tehnica
• durata suptului nu este direct proporţională cu
cantitatea de lapte supt
– studiile au dovedit că 90% din cantitatea de
lapte este suptă în primele 4 minute, cu
pronunţate variaţii individuale
– este imposibil a formula o regulă care să fie
valabilă la toţi sugarii
• nu este nevoie ca sugarii să fie alăptaţi din ambii
sâni la fiecare masă
Tehnica
• sugarii pot să-şi ajusteze aportul de lapte
permiţând să varieze conţinutul în grăsimi
• ei extrag mai mult lapte ascuns (din canalele
galactofore profunde) şi-şi menţin constant
aportul energetic zilnic, dacă mamele oferă doar
un sân la fiecare masă
• dacă se oferă ambii sâni - risc ca sugarii să
consume un volum excesiv de lapte, cu valoare
energetică redusă şi lactoză în cantitate mai
mică => scaune apoase, explozive şi colici
Stimularea secreţiei lactate
• mama să mănânce bine şi să bea suficiente
lichide
• folosirea unui stimulent al secreţiei lactate
• recomandarea unei medicaţii care creşte
secreţia lactată
• alăptarea frecventă: 8-12 ori/ 24 ore
Stimularea secreţiei lactate
• secreţia este variabilă
– astfel creşterea secreţiei lactate se realizează
în câteva zile dacă copilul mai suge
şi în 1-2 săpt. dacă alăptarea a încetat în
totalitate
• mama să fie relaxată
• mama să nu slăbească mai mult de 1-2 kg/ lună
Colectarea laptelui
Dacă mama are mult lapte şi copilul nu-l
consumă tot - va fi muls pt. a goli sânii
- altfel secreţia lactată scade
• Laptele muls şi colectat se poate păstra:
 la temp. camerei 6-8 ore
 la frigider până la 12 ore
 în congelator (- 30 C) 3 luni
 laptele se va încălzi la temperatura
camerei treptat, nu la cuptor cu microunde
Contraindicaţii şi obstacole în
alăptarea exclusivă
• LM - indicat la orice n.n. şi sugar
• “laptele şi inima de mamă nu pot fi înlocuite”
Contraindicaţii - boli/ stări ale mamei:
TBC evolutivă
b. infecţioase grave
b. cr. grave: cardiopatii decompensate,
anemii grave, DZ, tumori, hemopatii
maligne, insuf. hepatică, boli renale grave,
epilepsie, psihoza de lactaţie
Obstacole din partea mamei
a) Agalacţia şi hipogalactia
 Agalactia - lipsa completă a secr. lactate
 extrem de rară
 Hipogalactia
 primară - secreţia de la început ↓
 secundară - pe parcurs, treptat, secreţia ↓
 se va stimula prin supt frecvent: 8-12 ori/zi
 alim. coresp. a mamei cu suficiente lichide ±
Clorpromazină, Metoclopramid
 nu va slăbi > 1- 2 kg/ lună
 mama să fie relaxată
Obstacole din partea mamei
b) Malform. ale mamelonului - scurt, ombilicat
 din per. prenatală se încearcă masaje
 dacă nu se poate suge - adaptoare pt. a se
forma mamelonul,
 laptele muls se va da cu linguriţa
c) Fisurile, eroziunile profunde – Garmastan,
suspendarea temporară a suptului
d) Galactoforita şi mastita
 antibioterapie, uneori drenaj chirurgical
 alăptarea directă la sân va fi suprimată
Obstacole din partea copilului
a. Malformaţiile gurii
 gura de lup
 buza de iepure
 frenul lingual scurt
 dinţi congenitali
b. Prematuri, dismaturi - nu au forţa de
sucţiune
c. Sugarii “ leneşi” - necesită stimulare
d. Rinite acute, rinofaringite, adenoidite -
dezobstrucţia naso-faringeană
Variaţii în compoziţia LM în decursul
alăptării (unui supt)
• Laptele de început
– la începutul suptului - lapte mai bogat în
proteine, lactoză, apă - potoleşte setea
(subţire, albăstrui, apos)
 mamele sunt îngrijorate, li se pare că
laptele nu este hrănitor!
 trebuie asigurate că acesta asigură apa de
care are nevoie sugarul şi nu e nevoie de
suplimentare cu ceai
Variaţii în compoziţia LM în decursul
alăptării (unui supt)
• Laptele de sfârşit
– mai bogat în proteine – potoleşte foamea
(mai gros, mai albicios)
 e important ca sugarii să fie lăsaţi să sugă şi
să se desprindă singuri de la sân
 dar să nu stea mai mult de 30 min
 dacă sugarul este mutat la celălalt sân
înainte să-l golească pe primul, va suge
doar laptele de început, va avea mai multe
gaze, crampe, va fi mai neliniştit, va cere să
sugă des şi nu va creşte bine
Semne care confirmă că sugarul
primeşte suficient lapte

• ≥ 6 micţiuni/ 24 ore
• 4-8 scaune/ 24 ore
• între supturi copilul este “mulţumit”
• ↑ în G 100-200 g/ săpt. în trimestrul I de
viaţă
Semnele care indică faptul că sugarul NU
primeşte destul lapte

Semne sigure
 ↑ în G nesatisfăcătoare
 < 500 g/ lună
 < GN după 2 săptămâni de viaţă
 urină concentrată, în cantitate mică
 < 6 micţiuni/ zi
 urina galbenă, urât mirositoare
Semne probabile care indică faptul că
sugarul NU primeşte destul lapte
• sugar “nesatisfăcut” la sfârşitul suptului
• plânge frecvent
• mese foarte frecvente, foarte lungi
• refuză sânul
• scaune tari, uscate sau verzui
• scaune rare, în cantitate mică
• la stoarcerea sânului, nu vine nicio picătură de
lapte
• sânii nu şi-au mărit volumul în timpul sarcinii
• lactaţia nu s-a instalat (după naştere)
 Uneori necesară “proba suptului”, prin cântărire
Controlul alăptării
 cântărirea copilului săptămânal în prima lună
 cel puţin odată lunar până la vârsta de 1 an
 N.B.!
 copiiialim. la sân nu au nevoie de apă sau
ceai, numai LM până la 6 luni
 dacă mama crede că sugarului îi este sete,
ea însăşi trebuie să bea mai multă apă şi
să alăpteze mai des
Suplimente în alăptarea exclusivă
• Vitamina D
– 400 UI (1 pic.)/ zi în sezonul cald şi
– 800 UI (2 pic.)/ zi în sezonul rece, începând din
primele zile de viaţă
• Fier
– 25-50 mg Fe elemental/ zi de la vârsta de 6 luni
până la minimum 9 luni
– la indicaţia medicului
• Fluorură de sodiu
– 0,25 mg/ zi după 6 luni în cazul în care se poate
asigura continuitatea administrării
Incidente şi accidente ale
alăptării exclusive
1) Regurgitaţiile şi vărsăturile
• datorate faptului că sugarul suge lacom şi
înghite mult aer  aerogastrie
• aerul se elimină prin eructaţie care
antrenează şi laptele proaspăt înghiţit
• se recurge la corectarea greşelilor
alimentare, supt întrerupt cu eructare
frecventă!
Incidente şi accidente ale alăptării
exclusive

2) Refuzul sânului:
• la “nevropaţi”
• calmante, uneori lapte muls

3) Colicile abdominale:
• apar la “lacomi”, la cei cu aerofagie
• plânge, îşi freacă picioarele, uneori -
balonat
Incidente şi accidente ale alăptării
exclusive
Se recomandă:
 corectarea greşelilor de alimentaţie
 comprese calde pe abdomen
 poziţie ventrală după alimentaţie şi
masaj în sensul acelor de ceasornic
 trat. medicamentos: Sab simplex,
Bonisan, Espumisan, Debridat - reduc
aerul din tubul digestiv
 colicile dispar la 3 - 4 luni de viaţă
Incidente şi accidente
4) Falsa constipaţie
 sugarul alim. natural poate prezenta în
mod fiziologic 1 scaun la interval de 2-3
zile
 pt. că “prelucrează tot laptele ingerat”
 nu necesită tratament
 se normalizează odată cu introducerea
sucului de fructe
Incidente şi accidente
5) Diaree postprandială
 în timpul/ imediat după supt
 scaun galben, acid, + gaze
 sugarul se dezvoltă bine
 diareea dispare de obicei la 3-4 luni
 particularitate constituţională
 falsă diaree dată de efectul laxativ al lactozei
nehidrolizate
 din cauza deficitului tranzitoriu de lactază la
nou-născut
Incidente şi accidente
6) Supraalimentaţia
 bine tolerată, până apare diaree
 “dispepsie de supraalimentaţie”
 dietă hidrică scurtă: 6-12 ore
 Tratament
 reglarea orelor de supt
 reglarea duratei suptului
Incidente şi accidente
7) Subalimentaţia
 "proba suptului"
 de obicei - hipogalacţie
 dacă nu
 copil bolnav - trebuie găsită cauza
Erori şi capcane de evitat în alăptarea
exclusivă

• A nu se renunţa la alimentaţia naturală din


motive pur estetice
– "se strică forma sânilor"
• A nu se renunţa la alăptare chiar dacă laptele
“este mai zeros, mai gri”
– chiar şi atunci laptele de mamă este ideal pentru
alimentaţia sugarului
Erori şi capcane de evitat în alăptarea
exclusivă
• A nu se renunţa la alimentaţia naturală din
primul moment în care secreţia lactată este în
cantitate mai mică
– se va încerca stimularea secreţiei lactate
prin supt mai frecvent
şi consum crescut de lichide din partea mamei
Erori şi capcane
• Dacă laptele este insuficient şi trebuie trecut la o
alimentaţia complementară
– noul preparat nu se va da cu biberonul, ci cu
linguriţa
sugarul se obişnuieşte foarte repede cu
alimentaţia prin tetină şi renunţă la sân
Erori şi capcane
• Dacă sugarul refuză sânul nu se datoreşte
faptului că “laptele nu este bun”
– trebuie căutată altă cauză de refuz al sânului
• Diversificarea se va începe după vârsta de 6 luni
în alăptarea exclusivă
• Se va evita suzeta !
Raţia în alăptarea exclusivă
I. În primele 10 zile de viaţă
Formula Finkelstein
• L = (n – 1) x 70 – 80
– 70 ml = pentru GN 3000 - 3250 g
– 80 ml = pentru greutatea > 3250 g la
naştere
– n = numărul zilelor sugarului
Raţia în alăptarea exclusivă
II. Peste 10 zile de viaţă
• După nevoile lichidiene:
– 150 - 180 ml/kg/zi
– ! fără a depăşi 1 litru/zi

• După nevoile calorice:


– trim. I. 100 – 110 kcal/kg/zi
– trim II. 90 – 100 kcal/kg/zi
Raţia în alăptarea exclusivă
 nicio formulă nu are valoare absolută
 sunt doar orientative
 vezi semnele care confirmă dacă
sugarul primeşte sau nu cantitatea
necesară de lapte
Zece paşi pt. protejarea, promovarea şi
susţinerea alimentaţiei la sân

1 Existenţa unei politici scrise privind alăptarea,


comunicată de rutină tuturor centrelor de
sănătate (informarea sistematică a
personalului).
2 Instruirea profesioniştilor în domeniul sănătăţii
în vederea implementării acestei politici -
formarea competenţelor necesare.
3 Informarea femeilor însărcinate privind
beneficiile şi managementul alăptării.
Zece paşi pt. protejarea, promovarea şi
susţinerea alimentaţiei la sân

4 Ajutarea mamelor să alăpteze în prima h


post-partum.
5 Ajutarea mamelor să alăpteze şi să-şi
menţină lactaţia, chiar dacă - din diverse
motive - trebuie să stea separat de copiii lor.
6 Abţinerea de la a oferi nou-născuţilor alte
alimente sau lichide decât lapte de mamă, cu
excepţia celor indicate medical.
Zece paşi pt. protejarea, promovarea şi
susţinerea alimentaţiei la sân

7 Practicarea sistemului rooming-in - permiterea


mamelor şi copiilor să stea împreună 24 de ore
pe zi, încă de la naştere.
8 Încurajarea suptului la cerere.
9 Interdicţia de a oferi n.n. biberoane, tetine,
suzete.
10 Constituirea de grupuri pentru susţinerea
alimentaţiei naturale şi îndrumarea mamelor
către acestea după externarea din maternitate.