Lucrare practică nr.

Antigona Trofor
 SUMAR

 Foaie de observație clinică la pacientul respirator.

Semne clinice și simptome ale aparatului respirator.
Examenul clinic obiectiv al aparatului respirator.
Particularitati ale foii de observatie in bolile pulmonare.

 Definirea principalelor afectiuni ale aparatului respirator:

astm bronsic, BPOC, pneumonia, pleurezia, tuberculoza
pulmonara, neoplasm bronho-pulmonar.
 Foaia de observație clinică
 Date generale
 Motivele internării
 Anamneza
 Antecedente heredocolaterale
 Antecedente personale fiziologice
și patologice
 Condiții de viață și muncă
 Comportament față de mediu
 Istoricul bolii
 Examenul clinic obiectiv

Anamneza si examenul clinic sunt esentiale pentru diagnostic

Anamneza bolnavului suspect de TB – particularitati legate de
specificul afectiunii
Vârsta
 sugarul şi copilul mic - infecţii ale căilor aeriene superioare
(rinofaringite, traheobronşite, bronhopneumonii);

 copilărie - pneumopatiile virotice şi bacteriene, astmul bronşic

alergic ;

 adulţii tineri - pneumoniile virale şi bacteriene,

tuberculoza pulmonară infiltrativă şi cavitară, astmul atopic,
pleurezia tuberculoasă, pneumotoraxul recidivant şi sarcoidoza;

după vârsta de 50 de ani, incidenţa crescută aparţine astmului

bronşic intrinsec, bronşitelor cronice, emfizemului obstructiv,
cancerului bronho-pulmonar, pleureziilor neoplazice etc
Sexul
Istoricul bolii (modalitate
debut)
 Bărbaţi - cancer
bronhopulmonar, bronşită Brusc- viroze respiratorii,
cronică, bronşiectazie şi
pneumonii, abces
emfizem pulmonar
pulmonar, embolie
 Femei - hipertensiunea pulmonara, pneumotorax
pulmonară primitivă, Insidios- bronșita cronică,
boala venoocluzivă
bronșiectazii, TB, NBP
pulmonară, diskinezia
Inaparent - emfizem
traheobronşică hipotonă
pulmonar, fibroze
Întrebări ce nu trebuie să lipsească din anamneză!

 Care sunt simptomele dvs.?

 Când au început problemele dvs. de
sănătate?
 De cât timp aveți aceste simptome
( fiecare în parte)?
 Ce probleme de sănătate au persoanele
cu care vă întâlniți de obicei/din familia
dvs.?
 Care este rutina dvs. zilnică?
 Conditii de viata si munca?
 Cum dormiți?
 Anamneza
 AHC- relevante AB, TB, NBP
 APF- sarcina, lehuzia,
menopauza, scăderea
apărării imunitare-TB
 APP
 CVM- standardul de viață,
alimentația, salubritatea
locuinței, populație
navetistă, locul de muncă
 Comportamente(fumat,
alcool)
 fumat nr PA= număr tigari
fumate pe zi x nr ani
 cuantificare consum de
alcool= o unitate alcool=
50ml spirtos= 200ml
vin=500 ml bere
 IMC= G/T²(kg/m²)
 Medicație de fond
administrată înaintea
internării
Profesia- este importantă în bolile
pulmonare
 Activitatea în mediu poluat cu gaze,
pulberi, curenţi de aer rece, variaţii mari de
temperatură predispune la afecţiuni
bronhopulmonare acute şi cronice.
 minerii, muncitorii din siderurgie, industria
sticlei şi cioplitorii în piatră -
pneumoconioze;
 lucrătorii agricoli –alveolite alergice
exogene ("plămânul de fermier");
 muncitorii din industria azbestului -
azbestoză, cancer pulmonar şi cancer
pleural;
 muncitorii din industria răşinilor epoxidice
şi izo-tiocianaţilor - astm bronşic şi
neoplasm bronhopulmonar;
 muncitorii din industria textilă şi de
prelucrare a fibrelor - îmbolnăvirea prin
bronşite cronice şi astm.
Semne clinice și simptome

 DISPNEEA
 DUREREA
TORACICĂ
 TUSEA
 SPUTA
 VOMICA
 HEMOPTIZIA
 Semiologic, clinic: se poate
manifesta prin accelerarea
mișcărilor respiratorii:
 tulburare de ritm, TAHIPNEE,
TAHIPNEE prin rărirea
frecvență și intensitate a acestora: BRADIPNEE,
BRADIPNEE și
printr-o neregularitate a
respirației, inconștientă ritmului respirator:
sau resimțită de bolnav DISRITMIE RESPIRATORIE.
RESPIRATORIE
ca un disconfort, “sete
de aer”, “sufocare”, TAHIPNEE = FR>30-40
“respirație grea”,” lipsă respirații/min + ↓
amplitudinii mișcărilor
de aer” respiratorii;
 nu este specifică pentru BRADIPNEE = ↓ nr. de
patologia pulmonară respirații/min + ↑ amplitudii
mișcărilor respiratorii. Apare
în obstrucții incomplete ale
CA. Poate fi INSPIRATORIE,
EXPIRATORIE sau MIXTĂ.
Pentru pacient dispneea poate
avea
semnificații diferite astfel stabilirea
cauzei poate fi dificilă, din
ANAMNEZA trebuie obținute
Informații ca:
De cât timp sunt prezente
simptomele?
Simptomele sunt permanente sau
apar în crize? Care sunt factorii
declanșatori sau agravanți?
De ce a ales pacientul acest
moment pentru prezentare la
medic?
Inițial, este important dacă
dispneea este
prezentă în repaus sau
apare numai
la efort !
Scala de dispnee a Medical
Research Council:
 Grad 0:0 fără /sau dispneea
apare doar la efort intens;
 Grad 1:1 dispnee la mers
rapid sau alergat pe teren
plat;
 Grad 2:
2 la mers pe teren
plat (comparativ cu
persoane de aceeși vârstă);
 Grad 3:
3 dispnee dupa 100
m sau dupa urcat un etaj;
 Grad 4:4 dispnee la ieșirea
din casă sau la alte
activități minime de îngrijire
personală (spălat,
îmbracat);
 Grad 5:5 dispnee de repaus.
Algoritm de diagnostic in dispnee
DISPNEE

Acuta Cronica
(cateva minute) (luni, ani)

Pulmonara Cardiaca Alte cauze

Patologic Normal

Rx pulmonara
EKG

Patologic Normal
  În funcție de sediul durerii,
 Simptom major al bolilor toraco-
pleuro-pulmonare
 Durere de origine parietală-
țesuturi moi, schelet osos,
mușchi, nervi intercostali
 Durere de origine pleurală-
pneumotorax spontan, pleurezii
 Durere de origine pulmonară
 Durere de origine
cardiovasculară- embolie
pulmonară, disecție Ao, boală
coronariană, pericardite acute
 Durere de origine mediastinală-
esofagul
 Durere de origine extratoracică-
veziculara, pancreatica
distingem:
1. Durere retrosternală ce
iradiază în brațul stâng
(etiologie cardiacă)
2. Durere antero-laterală
(afecțiuni pleurale,
pneumopatii lob mediu)
3. Durere toracică inferioară-
iradiere frenică – atingere
pleurală
4. Durere toracică anterioară-
traheobronșită, compresiune
mediastinală
5. Durere toracică laterală-
afecțiune bronșică,
pulmonară, pleurală sau
parietală
1. Durerea toracică de origine pleuro –pulmonară
în pleuritele uscate - durerea toracică cu caracter de junghi este
discontinuă, prezentând ameliorări şi recurenţe

înpleurezia diafragmatică - durerea este localizată la baza toracelui, în

semicentură;

în pleurezia interlobară - durerea se proiectează la nivelul peretelui toracic,

în zona mijlocie, corespunzătoare proiecţiei scizurii oblice sau orizontale,
realizând aspectul de ,,durere în eşarfă";

junghiul emboliei pulmonare - de intensitate diferită, are de obicei sediul la

baza toracelui; frecvent de partea dreaptă, se însoţeşte de dispnee cu polipnee,
cianoză, tahicardie, hipotensiune şi anxietate.
durerifoarte intense instalate progresiv, cu topografie toracică fixă: in
cancerul bronho-pulmonar şi in mezoteliomul pleural.
cancerul pulmonar apical – realizează sdr. Pancoast – Tobias (caracterizat prin
dureri persistente în umăr ce iradiază în braț și se însoțesc de edem al
membrului superior și sdr. Claude Bernard Horner (mioza, enoftalmie, ptoza
palpebrală, roșeață a hemifaciesului)
In bronhopneumonie - dureri de intensitate medie, bilateral
II. Dureri cu originea în structura peretelui toracic (neuro-musculo-
scheletice)

Dureri toracice de intensitate redusă, localizate sau difuze,

poartă denumirea de toracalgii şi sunt generate de suferinţele
peretelui toracic
 Mialgiile toracice - stările gripale, trichineloză, prin invadarea
muşchiului cu larvele parazitului, colagenoze sau consecutiv
traumatismelor toracice
 Boala Borhholm –apare o formă particulară de durere, datorată
inflamaţiei muşchilor intercostali
 Sindromul Tietze - durerea toracică este datorată inflamaţiei
nespecifice ce interesează cartilagiile condrosternale ale coastelor
II, III şi IV, care sunt tumefiate şi dureroase spontan şi la palpare
II. Dureri cu originea în structura peretelui toracic (neuro-musculo-
scheletice)

Durerea toracică de origine osoasă şi osteoarticulară: osteoporoze,

limfosarcom, mielom multiplu, infiltraţii leucemice, metastaze vertebrale şi
costale, artroze ale coloanei dorsale – durere in punct fix, accentuata de
acte fiziologice, de palpare
 Nevralgia intercostală - durere toracică de apariţie brutală, pe traiectul
unuia sau mai multor nervi intercostali, are caracter de arsură, tăietură,
strivire, este accentuată de tuse, strănut, flexia homolaterală a toracelui
 Nevralgia frenică - durere de origine diafragmatică, cu caractere
particulare, iradiere de la baza hemitoracelui parasternal până la nivelul
gropii supraclaviculare şi pe marginea externă a muşchiului trapez.
(procese de iritaţie a pleurei diafragmatice )
dureri toracice datorate interesării părţilor moi ale peretelui - celulite,
abcese, afecţiuni tumorale
Dureri mamare(neoplazii, mastite acute)

In funcţie de prezența sau
absența expectorației:
 Tusea uscată- timbru sec,
ineficientă, care chinuie bolnavul,
se întâlneşte în sindromul de
compresiune laringiană, traheală,
bronşică, în pleurite, pleurezii,
pneumotorax, la debutul
cancerului pulmonar, în
tuberculoza infiltrativă, în
bronhopneumopatii acute, în
adenopatiile mediastinale;
 Tusea umedă - o tuse
productivă, apare în
traheobronşite acute, în bronşită
cronică, bronşiectazii, TB cavitară
şi în faza de supuraţie deschisă a
unui abces pulmonar
In funcție de orar
 matinală: bronşita cronică, bronşiectazii (toaleta
bronşiilor)
 vesperală: tuberculoza infiltrativă;
 nocturnă: insuficienţa ventriculară stângă , RGE
 continuă: tuberculoza, laringită, în compresiunea
traheo-bronşică, în cancer pulmonar, in metastaze
pulmonare
emetizantă: tuberculoza cavitară, după prânzuri
abundente, în fistula eso-traheală şi eso-bronşică;
 la pseudo-bulbari: apare prin asinergie faringo-
laringeană
la efort: astmul bronşic la efort şi în insuficienţa
ventriculară stângă
 pozitională: pleurite, pleurezii, abces pulmonar,
bronşiectazii
 semnal: in cursul toracentezei, la iritarea pleurei
prin înţeparea pleurei viscerale
 sincopală (ictusul laringean al lui Charcot): la
pulmonarii cronici prin criză hipoxică;
 corticală (isterică) si volitionala (simulanţi)
 alergică: în traheo-bronşita spasmodică şi astmul
bronşic alergic

 Produs patologic produs prin
hipersecreția glandelor
mucoasei bronșice/ al unui
exsudat de la nivelul
parenchimului pulmonar
 Patologică >50ml/zi
 Culoare, aspect, miros,
cantitate, orar
 Spută redusă (50-100 ml.)
apare în bronşite,
tuberculoza infiltrativă,
BPOC, AB
 Spută abundentă (mai
mult de 100 ml/24 ore) se
întâlneşte în bronşiectazii,
bronşitele acute cu
bronhoree abundentă, abces
pulmonar în fază de
supuraţie deschisă,
tuberculoză cavitară/extinsa.
 Deosebim cinci tipuri după
consistenţă:
 seroasă-spumoasă ca albuşul bătut;
 mucoasă, filantă, transparentă, incoloră:
 mucopurulentă, cremoasă, galben-verzui;
 purulentă: bronşită purulentă,
bronşiectazie, tuberculoză cavitară,
abces;
 sanghinolentă sau hemoptoică.
 Culoarea:
 albicioasă sau rozată (sputa seroasă);
 galben verzui (purulentă);
 ruginie: muco-fibrinoasă hemoptoică în
pneumonia pneumococică sau pigmentată
ruginiu în pneumonia cu Serratia
marcescens;
 roşiatică TB, NBP, edem pulmonar
 roşie-vişinie: infarct pulmonar şi sfârşitul
hemoptiziei;
 verde: tuberculoza cavitară;
 galben-verzuie: fistule bilio-bronşice;
 neagră: antracoză.
 După sediul vomicii
 Reprezintă evacuarea bruscă prin tuse a
conţinutului unei colecţii parazitare, micotice
deosebim:
sau microbiene situată în plămân, cavitate  vomica pulmonară: abces,
pleurală, mediastin, subdiafragmatic.
 Lichidul evacuat poate fi: purulent,
chist hidatic, conţinutul
serocitrin, cu aspect de apă de stâncă sau tumorilor abcedate;
sânge.
 vomica pleurală: cu lichid
 Evacuarea este precedată de durere toracică
cu caracter sfâşietor, dispnee, anxietate, tuse
chintoasă, mici hemoptizii.
închistat între foiţele pleurale;
Vomica poate fi:  vomica mediastinală:
 masivă, unică, uneori fatală prin asfixia acută mediastinită supurată;
antrenată de aspiraţia în caile respiratorii;
 vomica toracică: punct de
 fracţionată, în reprize, cu volum mai mare de
100 ml. în 24 h; plecare un abces vertebral,
pseudovomica reprezintă eliminarea secreţiei
sternal sau costal;

muco-purulente reţinute în bronşiectazii
sau cavităţi intraparenchimatoase  vomica abdominală: abces
preformate (caverne tuberculoase, chiste
aeriene infectate). subfrenic, hepatic, renal,
splenic.
 Reprezintă eliminarea sângelui În diagnosticul diferenţial
prin tuse, din etajul subglotic al
aparatului respirator, din căile trebuie considerate:
aeriene inferioare
 Caracteristic este sângele
 stomatoragia
roşu-aprins, aerat, cu Ph  epistaxis posterior
alcalin.
 hematemeza
Este precedată de:
În funcție de cantitatea de
senzaţie de tensiune
sânge eliminată

intratoracică
 căldură retrosternală minimă- spută cu striuri
 gâdililură faringiană sanguinolente, cantitate de
 gust sărat, metalic sânge mică
 anxietate
medie-eliminare <500 ml
 dispnee;
 paloare. abundentă >500ml
 Examenul clinic al aparatului
respirator
 Se compara partea dreaptă cu parte stângă
 Cât timp pacientul stă în șezut se examinează toracele posterior
 Apoi pacientul este rugat să se așeze în decubit dorsal pentru a fi
examinat toracele anterior

1. Inspecție
2. Palpare
3. Percuție
4. Ascultație
 Inspecția

Inspecţia generală,
generală poate oferi date privind:
atitudinea şi poziţia pacientului
starea de nutriţie
faciesul
tegumentele şi mucoasele
aspectul fanerelor
modificări ale sistemului osteo-
articular
tulburări neurologice
 Inspecția
Atitudinea şi poziţia – oferă date privind poziţia
pacientului în anumite boli respiratorii. Este vorba de
poziţia ortopneică şi de anumite poziţii antalgice.
Poziția ortopneică denotă o tulburare a funcției de hematoză
în sensul scăderii ei.
Cauze: astm bronșic, pleurezie masivă, edem pulmonar acut
non-cardiogen, infarct pulmonar, pneumonie, bronhopeumonie,
pneumotorax, neoplasm bronhopulmonar cu obstricție
importantă, insuficiență cardiacă stângă sau globală
Pozițiile antalgice cel mai frecvent întâlnite:
-pe partea bolnavă în caz de pleurezie masivă
-pe partea sănătoasă în caz de pleurită sau cortico-pleurită
-poziții de drenaj al bronșiilor în caz de bronșiectazii sau
bronșite cronice
 Inspecția
Faciesul poate oferi date importante despre prezenţa unor
boli respiratorii cum ar fi:
 facies vultuos – cu pomeţi roşii, ochi strălucitori, pe fond
febril, care apare în pneumonia francă lobară (semnul
Jaccoud - hiperemie de aceeaşi parte cu pneumonia).
 facies palid, aşa zisul „facies veneţian” tipic altă dată
pentru TBC sau în faze avansate cu facies palid-
gălbui,supt, cu ochi înfundaţi în orbite, cu cearcăne dar
cu pomeţi roşii („trandafirii cimitirului”).
 facies cianotic – mai ales a buzelor, pomeţilor şi a
vârfului nasului – denotă o afecţiune gravă pulmonară
(bronhopneumonie, pneumonie masivă, BPCO avansat,
neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic.
 facies cianotic-negru „blue-bloatter” apare la bronşiticii
cronici sau în sindromul mediastinal
 facies „pink-puffer” tipic pentru emfizematoşi
 Inspecția
Examenul tegumentelor și mucoaselor – la modficările
descrise la facies se adaugă herpesul labial caracteristic
pneumoniilor virale sau pneumonie franc lobare. Nu trebuie
uitată examinare tegumentelor membrelor inferioare
deoarece pot apare modificări tipice cordului pulmonar cronic.

Examenul fanerelor – poate decela modificări de tipul

degetelor hipocratice tipice pentru BPOC, procese pulmonare
cronice, NBP etc.

Examenl sistemului nervos și osteoarticular poate releva:

nevralgia de plec brahial, asociată cu ptoză palpebrală și
inegalitate pupilară, caracteristică pentru sindromul Pancoast-
Tobias sau rar în TBC apical.
 Inspecția

Modificările patologice ale toracelui

se referă la:
 modificări ale peretelui toracic
 modificări de formă ale
toracelui
 modificări ale dinamicii
respiratorii
 Inspecția
Modificările peretelui toracic:
-circulația superficială colaterală, apare în caz de
compresiune a venei cave superioare (sindrom
mediastinal prin tumoră, gușă, adenopatii);
-pitiriazis versicolo, micoză sub formă de pete maronii,
însoțește frecvent bolile pulmonare cu tanspirații
abundente, precum TBC; erupții veziculare pe traiectul
nervilor intercostali, tipic pentru zona zoster;
-bombări sau retracții localizate. Bombarile unilaterale:
lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax.
Retracțiile pot fi date de cicatrici postoperatorii:
lobectomii sau pneumectomii vechi (pentru TBC
frecvent), traumatisme toracice etc.
 Inspecția
Modificări de formă a toracelui
A. Congenitale
a.Simetrice:
-torace alungir, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuțit, clavicule
proeminente, coasta a X-a flotantă
-torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul adipos
exgerat.
b.Asimetrive
-torace cifotic sau cifo-scoliotic
B. Dobândite
a.Simetrice:
-torace astenic – alungit, cu diametre micșorate, mai ales cel antero-posterior, umerii
coborâți, fose supraclaviculare adâncite, unghi xifoidian ascuțit, scapule ridicate;
frecvent în boli comsumptive gen TBC, NBP
-torace rahitiv – asemănător celui astenic dar cu proeminența sternului, în carenă,
prezența de mătănii condro-sternale ce apare după rahitism în copilărie
-torace emfizematos – opusul primelor, cu aspect globulos, prin creșterea diametrlor,
mai ales a celui AP, dând aspect de butoi,ș gât scurt, înfundat în torace, fose
supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliații reduseș
tipic emfizemului pulmonar difuz
a.Asimetrice, prin bombări sau retracții unilaterale
 Inspecția

Modificări de dinamică respiratorie:

-se urmărește tipul de respirație al individului. Normal, femeile au

o respirație de tip costal superior, bărbații și copii, tip costal
inferior
-frecvența respiratorie este de 16-18 resp/min, raportul între
durata inspirației și cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min
– tahipnee, sub 16 resp/min – bradipne
-se observă dacă amplitudiniile sunt simetrice bilateral
-diminuarea sau abolirea amplitudinii unei baze poate releva:
pleurezie masivă, pneumonie, pnemotorax, tumori sau chisturi
mari bazale etc.
-tirajul dacă apare simetric bilateral poate fi cauzat de obstrucția
laringelui sau traheei, iar unilateral de obstrucția unei bronșii
principale (corp străin, tumoră etc.)
 Palparea
 Palparea completează datele obținte prin inspecție aducând informații care
elucidează mai ușor diagnosticul
 Se palpează: peretele toracic, vârfurile și bazele plămânilor, palparea transmiterii
vibrațiilor vocale
 Palparea toracelui se face cu pacientul în poziție șezândă, prin aplicarea feței
palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate fețele, succesiv și simetric. Oferă
informații despre:
-conformația toracelui cu bombări, dilatări, retracții
-starea tegumentelor: temperatură, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc.
-starea musculaturii și a integrității sistemului osteo-articular toracic
-prezența durerii la palparea spațiilor intercostale (nevralgii), a articulațiilor condro-
sternale (S. Tietze)
-prezența frecăturii pleurale care apare în condițiile prezenței între cele 2 foițe
pleurale a unui exudat fibrinos; senzația tactilă este dată de frecarea unei bucăți de
mătase sau a unei meșe între degete și are următoarele caractere: apare în ambii
timpi respiratori și se accentuează la apăsarea cu stetoscopul sau amplificarea
inspirului, dispare în apnee, dispare la apariția colecției pleurale și poate reapărea
la resorbția colecției.
 Palparea
 Palparea transmiterii vibrațiilor vocale, presupune plasarea
succesivă a palmelor pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, în
timp ce acesta rostește cu voce tare „33”. Examinatorul va simții
senzația tactilă a transmiterii sunetului de la corzile vocale până
la căile aeriene, prin parenchimul pulmonar și până la peretele
toracic.
 Palparea
 Acentuarea acesteia apare în:
 procese de condensare cu bronșie liberă: pneumonie, bronopneumonie,
infarct pulmonar, tumoră pulmonară etc
 procese cavitare cu bronșie liberă: cavernă TBC, abces pulmonar sau
chist hidatic golit
 zonele de supleanță ale plămânului din vecinătatea unui proces
patologic întins care prezintă o hiperventilație compensatorie: pleurezii
sau pneumonii masive
 Diminuarea :
 procese de condensare masivă, care comprimă incomplet bronșia
principală
 scăderea elasticității parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar
 interpunerea de aer sau lichid în cantitate mică la nivelul pleurei
 Abolirea transmiterii vibrației vocale
 afecțiuni ale laringelui cu afonie
 obstrucție completă abronșiei, intrinsec sau extrinsex prin compresiune,
corp străin, neoplasm bronșic, adenopatii sau tumori compresive
 prezența de aer sau lichid pleural în cantitate mare (pneumotorax,
pleurezii masive)
 Percuția

 Presupune lovirea pretelui toracic digito-digital,

pentru obținere sunete , la care se urmărește
intensitatea, tonalitatea și timbru.
 Pacientul în ortostatism sau șezut, pentru fețele
posterioare și mediană, în decubit dorsal sau șezut
pentru fața anterioară și cu mâinile pe cap cu brațele
depărtate de corp pentru percuția fetelpr laterale.
Pacientul respiră uniform, liniștit, cu gura deschisă.
Percuția se va face simetric, bilateral, de sus în jos.
 Percuția plămânului normal produce un sunet sonor,
relativ jos ca înălțime, întins pe toată aria pulmonară.
 Percuția

 Modificările sonorității pulmonare:

 Submatitate/matitatea pulmonaro (diminuarea sau
abolirea sonorității):
 modificări la nivelul peretelui: obezitatea, edeme, tumori
 modificări ale parencimului pulmonar: atelectazie
pulmonară sau procese de condensare pulmonară
 Hipersonoritatea, timpanismul (creșterea sonorității
pulmonare)
 bilaterală: astm bronșic în crizp, emfizem pulmonar
 unilaterală: pneumotorax, caverne sau abcese mari drenate
 timpanismul: pneumotorax cu supapă unilateral
 Ascultația
 Tehnica ascultației: se face cu stetoscopul, aplicat
pe torace, pacientul în poziție sezândă sau în
ortostatism. Se începe de la vârfuri spre baze,
simetric,
 Elemente fiziologice ale ascultației
 Suflul tubar, ia naștere la nivelul arie laringo-traheale.
Ascultator are intensitate și durată mare în expir, tonalitatea
este joasă și depinde de amplitudinea mișcărilor respiratorii.
 Murmurul vezicular ia naștere la nivelul bronșiolelor
terminale și alveolelor. Este dulce, aspirativ, continuu, cu
intensitate mai mare în a doua parte a inspirației, cu durată
mai mare în expir (1/3). Intesitatea depinde de asemenea de
amplitudinea mișcărilor respiratorii dar și de grosimea
peretelui toracic și de elasticitatea lui.
 Ascultația
 Zgomote respiratorii supraadăugate
 Frecătura pleurală – apare atunci când se produce inflamaţia
foiţelor pleurale şi apare un exsudat fibrinos. Apare în ambii
timpi ai respiraţiei, cu caracter mai aspru, neinfluenţat de tuse
dar influenţat de apăsarea cu stetoscopul şi dispare în apnee.
Apare în faza de debut a unei pleurezii şi la rezorbţia ei, în
aderenţe pleurale.
 Ralurile - ralurile apar datorită faptului că la nivelul căilor
respiratorii, a alveolelor sau căilor se dezvoltă procese
inflamatorii de cauze diferite: virale, bacteriene, micotice sau
toxice , ceea ce determină inflamaţia mucoasei bronşice cu
edem şi hipersecreţie de mucus. Acestea produc formarea de
travee de mucus sau stenozări ale căilor cu apariţia de raluri
sibilante şi ronflante. Aceste raluri sunt denumita raluri uscate.
Dacă inflamaţia este însoţită şi de apariţia unui exsudat fibrinos,
aderent de pereţii alveolari, în inspir acestea se desprind şi dau
naştere ralurilor crepitante. In cazul întinderii inflamaţiei
exsudative şi la nivelul bronşiilor terminale, apare nişte zgomote
produse în ambii timpi ai respiraţiei care denumesc ralurile
subcrepitante sau buloase. Aceste raluri sunt raluri umede.
 Anamneză: tuse, dispnee,
wheezing, constricție
toracică

Obiectiv: atopie, wheezing,

raluri

Spirometrie, PEF

Obstrucție
Obstrucție
Normal +reversibilit
fixă
ate
Spirometr
Test de ie >2
săpt de
provocare tratament

Normal Pozitiv Astm

Determina Determinarea
Astm rea factorilor
precipitanți
 Anamneză: tuse, producția
de tuse, dispnee

Obiectiv: atopie, wheezing ,

torace în formă de butoi,
cianoză, raluri

Spirometrie

Obstrucție
Normal fixă
VEMS <80%
VEMS/CVF<70
Test de %
provocare
BPOC

Normal Pozitiv Determina Determinarea

rea factorilor
severității precipitanți
Astm
 Istoric: infecții respiratorii
repetate; Tuse ± expectorație
purulentă; Hemoptizie

Obiectiv: wheezing , raluri

bronșice, cianoză, ± semne de
cord pulmonar cronic
Rx: normală; sapții dilatate
chistic; „șină de tramvai”

Examen bacteriologic: neutrofilie,

floră patogenă (microscopie,
cultură)
Etiologie

CT

Ex. Speciale:
Bronhosco
cutanate,
pie
serologie,
cultură (ABPA)
 1. Pacient cu tuse și expectorație de peste 3
săptămâni
2. Pacient oligosimptomatic,
control rutină
Ex. Bacteriologic (expectorație – 3
Ex. Radiologic sugestiv
produse)

Ex. Microscopic
Ex. Microscopic NEGATIV
POZITIV

Repetare ex. bacteriologic TUBERCULOZ

(expectorație -6-9 produse alte Ă
tehnici)

Ex. Microscopic
Ex. Microscopic NEGATIV
POZITIV
Simptomatic, stare gravă,
Oligoasimptomatic Rx. sugestiv
Ex. cultură Alt diagnostic, completare
investigații, Ex. Bronhoscopic,
Negativ. CT, etc.
Rx
normal/sechele Pozitiv
 Suspiciune de SAS

Anamneză aprofundată,
chestionar

Susiciune Somnografie Anamneză/clinică

puternică de SASO neconcludentă neconcludentă

Fără simptome de CPAP fără

Polisomnografie
alte tulburări eficacitate

Suficientă Suspiciune altă

somnorafia TRTS
nocturnă
Confirmare (indicare CPAP) polisomnografie
(internat)
 Pacient cu durere toracică,
dispnee, tuse iritativă, ± febră

Rx torace: opacitate de tip

lichidian
Puncție pleurală ± biopsie
pleurală
Exudat Transudat

Altă cauză decât

Ex. Citologic și/sau
pleurală sau
biopsie pleurală
pulmonară
Diagnostic:
tuberculoză, Non-diagnostic
empiem, neoplasm
Bronhoscopie
Non-
Diagnostic CT diagnostic:
Pleuroscopie
Imunologie Toracoscopie
Toracotomie
Insuficiența respiratorie
 Hipoxemie: confuzie, agitație, dezorientare
temporo-spațială, comă, stop respirator,
tahicardie, HTA, tahipnee, bradicardie, hTA,
Hipercapnie:aritmii cardiace
cefalee, asterixis, transpirații,
SEMNE CLINICE tahicardie, hipertensiune arterială, confuzie
sedare, comă

Dispnee, tuse, durere toracică, febră, infecție

HIV, boală pulmonară preexistentă, boală
ANAMNEZĂ cardiacă preexistentă, cancer, traumatism
toracic, alerie la alimenter, ințepături de
insecte
Wheezing, stridor, leziuni toracice, emfizem
subcutana, edem cap și gât, turgeșcență
EXAMEN CLINIC jugulară, edeme membre inferioare,
tromboflebită, matitate, hipersonoritate,
raluri bronșicce, normal*

Normală, Condensare, Pleurezoe masivă,

RADIOGRAFIA
Pneumotorax, Hipertransparență difuză,
PULMONARĂ Infiltrare pulmonare difuze, Miliară

Pulsometri SaO2 Gazometer PaO2 <60

e PaCO2
<90% ie arterială mmHg

normal crescut
*TEP, SDRA
 Hipoxie cronică: somnolență, atenție și
capacitate de concentrare scăzute, apatie,
fatigabilitate, modificări de personalitate,
cianoza, hipocratism digital, dispnee cronică,
turgeșcența jugularelor, edem gambiere, semn
SEMNE CLINICE Harzer prezent
Hipercapnie cronica: cefalee, amețeli,
tremor muscular, asterixis
Semne clinice de insuficiență respiratorie
cronică
Clinic Simptomele bolii ce au determinat
insuficiența respiratorie:
pulmonară/extrapulmonarăPaO <602

SaO2 Gazometer mmHg

Pulsoximetrie PaCO2
<90% ie arterială
pH

Explorare
RADIOGRAFIA
funcțională
PULMONARĂ
pulmonară

Normal: boală extratoracică

Deformări toracice Restricție
Pleurezie/pahipleurită Obstrucție
FID Disfuncție ventilatorie mixtă
Hipertransparența, semne de Scăderea TLCO
hiperinflație
 Clinic: acces de tuse, dispnee, ±wheezing,
senzație de „opresiune toracică”, anxietate

Fază acută
Radiologic: aspect normal, emfizem,
hipoventilație, atelectazie, corpul străin vizibil
sau nu
Corpul străin:
Endoscopi
c
Inflamație

Clinic: tușitor cronic, expectorație

mucopurulentă sau purulență, ±striuri
sanghinolente, manifestările proresează cu
evoluție spre supurație pulmonară
Fază cronică
Radiologic: procese de condensare diverse,
aspecte pseudotumorale

Corpul străin:
Endoscopi
c
Inflamație
 Pacient cu
hemoptizie

Radiografie Normal
pulmonară Patologic
ALTĂ CAUZĂ DE
Normal SÂNGERARE
Ex.
fibrobronhosco
Patologic-sursa
pic sângerării

Normal
CT Patologic-
localizarea și tipul
leziunii

Normal
Arteriografie
Patologic- sursa
sângerării
 Suspiciune clinică de TEP
Simptome: dispnee, durere toracică, tuse, hemoptizie, sincopă;
Semne: tahipnee, tahicardie, semne deTVP, febră, cianoză; Rx
pulmonar: atelectazie sau infiltrat, pleurezie, opacitate placată pe
pleură, diafragm ascensionat, scăderea vascularizației pulmonare,
amputarea arterei hilare; Gazometrie: hipoxemie; EKG:
supraîncărcarea ventriculară dreaptă
Evaluarea probabilității clinice
de TEP
D-dimerii plasmatici
>500mc
g/l
<500mcg/l, fără
US TVP, tratează
tratament

Fără TVP
Normal/aproape Probabilitate mare
normal
Fără trat/tratează Scintigrafie
pulmonară
Probabilitate clinică Probabilitate clinică
joasă Nondiagnostică intermediară/înaltă
fără tratament Negativă
fără tratament
Pozitivă Angiofragie
tratează