Starea terminală.

Urgențe în
starea terminală
Șef.lucr.Dr Sabina Antoniu
 Starea terminală(end-of life)
• Definiție: perioada de declin funcțional
ireversibil ce precede decesul
• Necesită recunoașterea imediată pentru a
anticipa adecvat decesul și pentru a asigura
pacientului un deces demn și pentru a ajuta
familia să treacă, cât mai ușor de acest
moment
Anticiparea adecvată a stării terminale

• Se poate face ținând cont de traiectoriile de

declin ale bolii (Lynn, 2001)
– Cancere: declin funcțional rapid în starea
terminală
– Insuficiențe cronice de organ: declin funcțional
lent cu perioade de agravare (acutizarea
insuficienței cronice)
– Afecțiuni neuropsihice: declin funcțional lent
www.nhslothian.scot.nhs.uk
 Semne de alarmă ale iminenței stării
terminale
• Traiectoria bolii de bază
• Afecțiune severă și cu risc de deces înalt
• Modificarea status-ului funcțional cu apariția
dependenței totale de asistența altei
persoane la cel puțin două activități zilnice
• Spitalizări din ce în ce mai frecvente
 Statusul de performanţă
Indice Barthel (de autoîngrijire)
FEEDING BLADDER
• 0 = unable • 0 = incontinent, or catheterized and unable to manage
• 5 = needs help cutting, spreading butter, etc., or alone
requires modified diet • 5 = occasional accident
• 10 = independent • 10 = continent
BATHING TOILET USE
• 0 = dependent • 0 = dependent
• 5 = independent (or in shower) • 5 = needs some help, but can do something alone
GROOMING • 10 = independent (on and off, dressing, wiping)
• 0 = needs to help with personal care TRANSFERS (BED TO CHAIR AND BACK)
• 5 = independent face/hair/teeth/shaving (implements • 0 = unable, no sitting balance
provided) • 5 = major help (one or two people, physical), can sit
DRESSING • 10 = minor help (verbal or physical)
• 0 = dependent • 15 = independent
• 5 = needs help but can do about half unaided MOBILITY (ON LEVEL SURFACES)
• 10 = independent (including buttons, zips, laces, etc.) • 0 = immobile or < 50 yards
BOWELS • 5 = wheelchair independent, including corners, > 50
• 0 = incontinent (or needs to be given enemas) yards
• 5 = occasional accident • 10 = walks with help of one person (verbal or physical) >
• 10 = continent 50 yards
• 15 = independent (but may use any aid; for example,
TOTAL (0–100): ______ stick) > 50 yards
STAIRS
• 0 = unable
• 5 = needs help (verbal, physical, carrying aid)
• 10 = independent
 Statusul de performanţă
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

Scor Status de performanță

0 Activ complet; capabil să desfăşoare toate activităţile dinainte
de boală, fără restricţii
1 Restricţii în desfăşurarea activităţilor fizice solicitante dar mobil,
capabil să desfăşoare munci uşoare/ sedentare/ de birou
2 Mobil şi capabil de autoîngrijire dar incapabil de orice fel de
muncă. Peste 50% din timp activ
3 Capabil de autoîngrijire limitată, imobilizat la pat/ fotoliu >50%
timp.
4 Complet imobilizat la pat, incapabil de autoîngrijire.
5 Decedat
Curs IP Dr Mosoiu
 Nursing-ul stării terminale
• Nu are ca scop o prelungire a supraviețuirii ci
asigurarea unui comfort cât mai bun în starea
terminală

• De obicei în alte țări se asigură în hospice sau

în secțiile de îngrijiri paliative
 Obiectivele nursing-ului stării terminale
• Considerarea preferinței pacientului/aparținătorilor pentru un
anumit tratament
– Pacient/aparținători: rol activ în starea terminală
• Detecția și reducerea simptomelor stării terminale: dispneea,
delirul vărsăturile etc
• Detecția alterărilor de status emoțional, pierderilor de ordin
personal, spiritual și inițierea unei abordări multidisciplinare de
rezolvare a acestora
• Pregătirea pacientului/aparținătorilor pentru deces prin
informarea adecvată
• Susținerea familiei în perioada de doliu pentru a minimiza riscul
doliului patologic
 Când evaluăm un pacient ce necesită IP?

• În momentul primei consultații (al

diagnosticului)

• La fiecare etapă terapeutică

• După aplicarea terapiilor paliative la diferite

intervale de timp pentru a vedea evoluția bolii

• Pe durata decesului activ

Domenii ale calității vieții (Ferrel)
 Faze ale stării terminale
• Faza pre-activă
• Faza activă (active dying, deces activ)
 Semnele stării terminale (I)
• Faza pre-activă: poate avea durată de aprox 2
săptămâni
– Simptomele fazei pre-active: agitație diurnă, creșterea
duratei de somn, letargie, izolare socială, reducerea
apetitului și a aportului alimentar și lichidian, afirmă că
vede sau vorbește cu persoane apropiate care au
decedat, edeme ale extremităților sau anasarcă (???),
respirație superficială și cu pauze frecvente (Cheyne-
Stokes), plagile nu se mai vindecă
– Autoanticiparea: conștientizează decesul iminent ,
dorește să își lase rezolvate problemele personale
Respirația Cheyne Stokes
 Semnele stării terminale (II)
• Faza activă(I): poate dura aprox trei zile
– Coma(nu se trezește), sau precoma (se trezește
dar recade rapid)
– Agitație extremă și delir
– Pauzele respiratorii devin mai dese și mai lungi,
episoade bradipnee/tahipnee, semne de
încărcare pulmonară
– Disfagie pentru lichide
– Incontinență urină/materii fecale care nu existau
anterior, oligoanurie
 Semnele stării terminale (III)
• Faza activă (II):
– Scăderea semnificativă a tensiunii arteriale (TAS
sub 70 mm Hg , TAD sub 50 mmHg)
– Extremități reci, tegumente marmorate, cianoza
paturilor ungheale apoi ale extremităților
– Poziție rigidă, nu și-o mai schimbă sau nu și-o mai
poate schimba
– Ptoza mandibulară
– Afazie
– Simțul auditiv păstrat până la deces !!
 Semne de deces
• Absența respirației
• Absența pulsului
• Absența tensiunii arteriale
• Midriaza fixă
• Tegumente palide și reci
• Incontinența pentru urina și materii fecale
• Relaxare musculatură scheletică
Evaluarea holistică a unui pacient aflat în stare
terminală
• Evaluarea fizică
• Evaluarea psihologică
• Evaluarea socială
• Evaluarea spirituală
 Evaluarea fizică
• Simptome frecvente ale pacienților aflați în starea terminală
– Fatigabilitate
– Dispnee
– Durere
– Delir
– Depresie/anxietate
– Greață/vărsături
• Starea de conștiență, status neurologic, organele de simț
• Status nutrițional și de hidratare
• Existența plăgilor, ulcerațiilor
• Capacitate de autoîngrijire
Cel mai frecvent simptomele sunt ireversibile
 Evaluarea psihologică
• Tip de personalitate și modificări recente ale
acesteia
• Depresia/anxietatea ( detectate și la evaluarea
fizică)
• Emoții și temeri(legate de starea actuală)
• Propria imagine și existența unor alterări ale
acesteia
• Autocontrolul psihic, controlul situațional
(adaptare la propria boală)
 Evaluarea socială
• Valori culturale,
• Grad de inserare socială( familie, prieteni,
colegi), existența abandonului familiar
• Asistat de familie sau de alți aparținători
• Activități de rutină, recreaționale
• Aspecte legale
• Custodie, împuterniciri etc
 Evaluarea spirituală
• Semnificația și valorea spiritualității
• Valori și practici religioase
• Ritualuri și rituri
• Existența unor asistenți spirituali
• Simboluri spirituale, religioase
• Decizii legate de aspectele spirituale ale
cermonialului de înhumare
 Managementului stării terminale
• Recunoașterea semnelor specifice celor două faze
• Anticiparea necesităților de îngrijire în cele două faze
• Managementul bolii de bază/afecțiunilor comorbide
• Managementul simptomelor nou apărute
• Pregătire pacient/anturaj pentru decesul iminent
• Pronunțarea decesului, întocmirea certificatului de
deces, predarea decedatului
• Asistența imediată a familiei și planificarea asistării în
perioada de doliu
 Aranjamentele practice
• Îngrijire personală
• Cine are grija de casă (animale mici, persoane
dependente)
• Comunicare cu exteriorul, mijloace de
transport
• Ritualuri/rituri de deces
 Urgențe în starea terminală
• Sdr de vena cava superioară
• Pleurezie
• Pericardită
• Hemoptizia
• Sindromul de compresie medulară
• Hipercalcemia
 Sindromul de venă cavă superioară
• Se poate instala brusc sau progresiv
• Semne clinice datorate stazei retrograde
– Edem in pelerina mb superioare, cianoza faciala și la mb superioare
dar nu și la mb inferioare, circulație venoasă colaterală, jugulare
turgescente
– Dispneea
– Cel mai frecvent asociat unui cancer bronho-pulmonar
– In Sdr VCS acut: ortopnee, stridor, cefalee, sincopa, vertij, convulsii,
coma
– Dgn: ex CT sau RMN
– Tratament paliativ: chimio/radioterapie dacă e dgn la prima
prezentare, terapie trombolitică, protezare VCS, corticosteroizi,
nursing paliativ (al simptomelor)
 Pleurezia
• Neoplazică: pacienți cu afecțiuni maligne în stadii
avansate
• Non-neoplazică: afecțiuni cardiace, hepatice
terminale, infecțioase, tromboembolism pulmonar
• Simptome: tuse, dispnee, dureri toracice, anxietate
• Diagnostic: clinic și paraclinic(toracenteza)
• Tratament: nursing paliativ, toracenteza terapeutică,
pleurodeză chimică, shunt pleuro-peritoneal, cateter
intrapleural, pleurectomie(a pleurei parietale)
 Pericardita
• Un semn de boală avansată
• Frecvent întâlnită în cancere toracice
• Poate avea etiologie non-metastatică
• Semne și simptome: tamponadă cardiacă cronică
(semn de pericardită neoplazică), dispnee/ortopnee,
tahicardie, semne de debit cardiac scăzut
• Diagnostic: rx, echocardiografie, pericadiocenteză
echoghidată
• Tratament: pericardiocenteză, sclerozare
pericardică, trat chirurgical, cht/rht, nursing
 Hemoptizia
• Eliminarea de sânge provenind de la nivel subglotic sau inferior
acestuia, eliminare realizată prin tuse.
– Hemoptizie masivă: peste 600 ml/24h
• În starea terminală asociată frecvent NBP, trombocitopeniei,
insuficienței hepatice, stazei pulmonare
• Simptome și semne asociate: epistaxis, dureri toracice, icter,
ascită, dispnee, anxietate
• Diagnostic: imagistic, endoscopic, evaluarea coagulării, status
cardiac, status hepatic
• Tratament: conservator hemostatic sistemic, hemostatic
local(aerosoli cu salbutamol, adrenalina, vasopresină), tratament
invaziv (endoscopic, embolizare arterială, chirurgie) nursing,
susținere volemică
 Sdr de compresie medulară
• Cauze: neoplazica, non-neoplazica (infectioasa,
degenerativă, traumatică)
• Simptome: dureri la nivelul coloanei vertebrale,
incontinență urină/materii fecale, tulburari
motorii/senzoriale
• Diagnostic: imagistic(CT or RMN)
• Tratament: nursing paliativ (durere,
incontinență), corticosteroizi, radioterapie,
chirurgie decompresivă
 Hipercalcemia
• Definiție: creșterea calciului seric ionizat ˃ 11mg%
• Dacă persistă poate determina afectare renală, comă și
deces
• Apare frecvent în cancerul mamar, mielomul multiplu,
insuficiența renală terminală, boala Addison,
• Simptome: letargie, fatigabilitate, greață, constipație,
poliurie, confuzie
• Diagnostic: al hipercalciuriei, al cauzei, al
consecințelor(afectare renală)
• Tratament: hidratare adecvata, bifosfonati(inhiba eliberare
calciu din oase), calcitonina, hemodializă, nursing paliativ