CURS 10 bis

(continuare pt cursul-
Reabilitarea otală la pacienții cu
uzură dentară )

RESTAURAREA TUTUROR
DINȚILOR MAXILARI ȘI
MANDIBULARI
 RESTAURAREA TUTUROR DINŢILOR MAXILARI ŞI MANDIBULARI
La 40-50 de ani, marii bruxomani au nevoie de restaurări extensive.
De cele mai multe ori se impune restaurarea tuturor dinţilor maxilari
mandibulari situaţie în care, în. cazul uzurii intense, este necesar ca
înainte de a realiza restaurările protetice să parcurgem următoarele
secvenţe:
A. Determinarea relaţiei dintre ghidajul anterior şi cel condilian.
B. Stabilirea DVO.
C. Proiectarea pe modele a restaurărilor.
D. Testarea pe punţi provizorii.
Determinarea relaţiei dintre ghidajul anterior şi cel condilian
Dezocluzia dinţilor laterali depinde de combinaţia dintre pantele
celor două ghidaje iar în uzura intensă a arcadelor poate fi aplatizată
atât panta ghidajului anterior cât şi a celui posterior.
Dacă este aplatizată numai panta ghidajului anterior situaţia este
favorabilă pentru că la orice mişcare excentrică traiectoria condilului
înainte şi în jos va separa dinţii posteriori în situaţia în care planul de
ocluzie este orientat divergent spre distal comparativ cu traiectoria
condiliană.
 Dacă ambele ghidaje sunt aplatizate, dezocluzia nu se poate
obţine decât prin accentuarea ghidajului anterior.
Observarea modului în care s-a produs uzura dinţilor laterali ne
indică dacă ghidajul condilian s-a aplatizat sau nu:
 Atunci când cuspizii palatinali au o uzură mai puţin intensă
înseamnă că ghidajul condilian a rămas suficient de abrupt pentru
a produce dezocluzia dinţilor laterali în orice mişcare de propulsie
sau lateropulsie (Fig. 10.3a), astfel că şi în cazul unei uzuri intense
a dinţilor frontali cu reducerea chiar la zero a ghidajului anterior,
dinţii laterali nu sunt frecaţi în mişcări excentrice.
Durerile articulare nu apar dacă ATM sunt sănătoase. Dacă
discul este corect poziţionat şi se interpune între condil şi
eminenţa articulară, nu apar dureri. Dureri apar doar când discul
este poziţional anterior de condil care va apăsa direct pe eminenţa
articulară. Dacă se realizează pe gutiere o relaţie de intercuspidare
maximă cu contacte multiple, uniforme şi simetrice dispare cauza
care produce contracţia pterigoidienilor externi ale căror fascicule
superioare conduc discurile anterior şi astfel se creează condiţiile
de repoziţionarc în relaţie centrică a condililor în rapoarte corecte
cu discurile.
 Creşterea DVO se produce doar prin mişcare de rotaţie a
condililor, care rămân în relaţie centrică dacă rapoartele dintre
dinţii posteriori sunt stabile pe restaurările protetice finale.
Modificările fonetice apar mai frecvent la edentaţii total
protezaţi într-o DVO mărită. La pacienţi cu protezări conjuncte
feedback-ul auditiv permite o mai rapidă adaptare. Sunt şi cazuri
care nu tolerează din punct de vedere fonetic mărirea DVO, mai
ales cei care au relaţii de clasa a IlI-a Angle. Întotdeauna este de
preferat să se verifice pe restaurări provizorii toleranţa la
modificarea DVO, cu specificarea că din punct de vedere fonetic
relaţiile dintre dinţii frontali, dintre ei şi limbă, dintre ei şi buze,
trebuie evaluate tridimensional.
Revenirea la vechea DVO. Cercetări pe animale şi multiple
evidenţe clinice au arătat că mărirea DVO, care produce o creştere
a lungimii de contracţie a muşchilor ridicători ai mandibulei,
produce intruzii ale dinţilor şi revenirea la vechea DVO uneori chiar
în primele 6 luni.
 Încă în 1981 Ramfjord şi Blankenship, într-un studiu pe maimuţe
tinere, au demonstrat că:
- Prin creşterea DVO nu se produc modificări în ATM;
- Dinţii laterali, atât cei contenţionaţi în şina de înălţare, cat şi cei
antagonişti au suferit procese de intruzie în procesul alveolar;
- Incisivii rămaşi în inocluzie au egresat, inserţia epitelială
rămânând la nivelul joncţiunii amelo-cementare;
- DVO, măsurată pe ştifturi inserate în procesul alvolar a revenit
la situaţia anterioară modificării în intervalul de 36 de luni;
- Relaţiile dintre inserţia epitelială şi joncţiunea amelo-cementară
au rămas nemodifîcate la toţi dinţii;
-După încheierea perioadei de creştere există o tendinţă clară de
revenire la DVO normală, anterioară încercării de creştere a
dimensiunii.
La cazurile clinice, când se obţin contacte pe toţi dinţii, inclusiv
pe incisivi, deoarece în relaţia centrică la dinţii laterali presiunile
sunt transmise în axul de implantare, intruziile se produc fără
modificări evidente la nivelul parodonţiului dar dinţii frontali sunt
solicitaţi paraaxial şi astfel tendinţa de revenire la vechea DVO se
repercutează asupra lor prin mobilitate crescută, migrări vestibulare
 Astfel, solidarizarea dinţilor frontali maxilari, impusă uneori din
motive de retenţie a restaurărilor, poate fi benefică pentru
rezistenţa în timp la forţele paraaxiale. Producerea acestor
modificări şi amplitudinea lor sunt variabile dependente de
reactivitatea strict individuală. Din această cauză mărirea DVO se
face cu prudenţă, se verifică pe restaurări provizorii, se asigură
contacte multiple, stabile şi se urmăreşte în timp în cadrul
dispensarizării.
Suprasolicitarea şi fracturarea restaurărilor. Mărirea DVO se
face prin acoperirea tuturor dinţilor. Dacă aceste restaurări
realizează contacte funcţionale corecte iar bruxismul este stăpânit
pe componenţa neuro- psihică şau/şi se aplică gutiere nocturne
bine echilibrate ocluzal, nu există premizele pentru o
suprasolicitare, mai ales că cercetările electromiografice au arătat
că la o DVO crescută forţa de contracţie musculară este mai mică.
Din punct de vedere al eficienţei masticatorii este necesar să se
facă un modelaj ocluzal atât de accentuat doar cât este permis de
ghidajul anterior.
 Proiectarea pe modele a restaurărilor
Secvenţial, proiectarea celor mai favorabile relaţii începe cu
analiza traiectoriei condiliene, continuă cu analiza planului de
ocluzie şi se încheie cu analiza ghidajului anterior.
Analiza traiectoriei condiliene se poate face prin:
- Observaţii clinice. Dacă ghidajul anterior determină
dezocluzia dinţilor laterali, nu sunt probleme. Dacă nu o face,
atunci este necesar să determinăm traiectoriile condiliene prin una
din metodele următoare.
- Transferul pe un articulator semiajustabil a mişcării
protruzive până la relaţia cap la cap a incisivilor.
- Înregistrări pantografice.
Analiza plănului de ocluzie este foarte importantă atunci când
se cunoaşte traiectoria condiliană. Dacă curba de compensaţie
sagitală are o concavitate mai redusă în raport cu traiectoria
condiliană există şansa să obţinem dezocluzia în condiţiile unei
pante de ghidaj anterior nu foarte abrupte. Pentru a crea
posibilitatea obţinerii dezocluziei dinţilor laterali în mişcările
excentrice avem 2 posibilităţi:
1. Aplatizarea unui plan de ocluzie curbat,
 Analiza ghidajului anterior poate să ne ofere relaţii în legătură
cu traiectoriile funcţionale după ce a apărut uzura. Chiar dacă
iniţial mişcările erau mai verticale, pe măsură ce uzura s-a produs,
ele au devenit din ce în ce mai aproape de orizontale. Odată ce
traiectoriile s-au orizontalizat, mişcările respective au fost înscrise
în memoria sistemului neuro-muscular şi revenirea la ghidajul
abrupt declanşează un nou ciclu de frecare pentru îndepărtarea,
obstacolului creat. Totuşi, când uzura dinţilor frontali s-a produs
prin existenţa unor contacte premature posterioare care au
determinat o protruzie mandibulară, după îndepărtarea contactelor
premature dinţii frontali pot fi restauraţi cu pantele de ghidaj
anterioare fără pericolul recurenţei uzurii.
Analiza ghidajului anterior nu se poate face decât după ce
toate interferenţele posterioare au fost îndepărtate. Aceasta se
obţine cel mai bine pe modelele montate în articulator Ia DVO cea
mai probabil de obţinut clinic. Se face o modelare în ceară a
dinţilor din zona frontală care să ne permită să precizăm
următoarele:
 1. Conturul corect al marginilor incizale ale dinţilor frontali
mandibulari.
2. Conturul marginilor incizale ale dinţilor maxilari, menţinute
în interiorul zonei neutrale.
3. Stopuri ocluzale precise pentru fiecare margine incizală pe
suprafaţa palatinală a dinţilor frontali maxilari.
4. Ghidaj anterior uniform între stopurile centrice şi marginile
incizale ale dinţilor frontali maxilari.
Dacă toate aceste relaţii pot fi obţinute fără să modificăm DVO
este o situaţie ideală. Dacă pentru a le obţine este necesară o
creştere a DVO, aceasta se va face la minimum necesar pentru a
reduce la minimum efortul.de adaptare.
Următorul pas în analiza modelelor este de a verifica efectul
modificărilor din zona frontală asupra dezocluziei dinţilor laterali în
mişcările excentrice. Dacă ghidajul anterior este eficient,
restaurările din zonele laterale pot fi previzionate prin modelare în
ceară. Dacă ghidajul anterior nu este eficient, se modifică
orientarea planului de ocluzie prin remodelări, evaluând sacrificiile
de substanţă dentară impuse.
 Testarea pe restaurări provizorii
Având în vedere complexitatea tratamentului este preferabil să
se prevadă de la început acoperirea cu coroane sau punți a tuturor
dinților care vor fi restaurați.
Modelele cu modelajul în ceară sunt duplícale şi se realizează
prin vacuum gutiere care vor servi la realizarea coroanelor
provizorii după şlefuirea dinţilor. Deşi modelarea în laborator a
unor coroane provizorii este mai comodă pentru medic, adaptarea
lor după ce se şlefuiesc dinţii provoacă de multe ori schimbări în
relaţiile spaţiale care îngreunează perfectarea relaţiilor între arcade.
Dacă nu se impun solidarizări pe arcadă este de preferat să se
realizeze coroane individuale sau coroane solidarizate separat
pentru zona frontală şi apoi pentru zonele laterale.
Pot fi parcurse următoarele secvenţe:
-Se şlefuiesc preliminar şi se aplică coroane provizorii pe dinţii
frontali mandibulari şi maxilari.
-Se verifică poziţia marginilor incizale ale dinţilor frontali
maxilari.
 - Se perfectează stopurile ocluzale.
- Se perfectează ghidajul anterior şi se verifică rapoartele din
zonele laterale în raport cu acest ghidaj. Este de reţinut că secretul
succesului pentru întreaga restaurare este realizarea unui ghidaj
anterior corect, nici prea restrictiv, nici insuficient, pentru a asigura
dezocluzia dinţilor laterali.
In cazul în care nu este necesară o modificare a DVO relaţiile
din zona frontală, proiectate în ceară pe modele, verificate şi
finisate pe restaurările provizorii, vor servi ca ghid pentru
restaurarea tuturor dinţilor maxilari şi mandibulari conform
algoritmului propus la cadrul general de restaurare a arcadelor.
Dacă restaurările se vor face într-o DVO modificată este
preferabil să se restaureze provizoriu şi dinţii din zonele laterale.
Aceasta se poate face fîe prin remodelări ocluzale cu materiale
compozite, fie cu punţi provizorii.
 RESTAURAREA DINŢILOR FRONTALI
Pentru cazurile în care uzura dinţilor laterali nu impune o
restaurare a lor sau aceasta poate fi amânată, restaurarea dinţilor
frontali poate li solicitată din motive estetice. În cazul restaurărilor
care implică toți dirijii prezenţi, restaurarea dinţilor frontali este
prima etapă şi cea inai importantă pentru stabilitatea rezultatului
final.
În raport de relaţiile de ocluzie în zona frontală şi de traiectoriile
de mişcare parafuncţionalâ a mandibulei, uzura poate căpăta
aspecte particulare care solicită măsuri terapeutice specifice.
 Uzura inegală
Uzura inegală este situaţia cea mai frecventă când se pleacă de
la relaţii psalidodonte (fig. 10.5a). În prima etapă uzura dinţilor
frontali maxilari şi mandibulari este egală prin faptul că ambele
suprafeţe în contact sunt suprafeţe de smalţ cu aceeaşi duritate.
După o uzură de cca 1,5-2 mm pentru fiecare din cele două grupe
da dinţi frontali, la dinţii frontali maxilari se ajunge la nivelul
dentinei dar dinţii frontali mandibulari mai prezintă smalţ (fig.
10.5b). Din acest moment uzura este inegală, mult mai rapidă
pentru dinţii frontali maxilari (fig. 10.5c,d), dinţii frontali
 Fig. 10.5 Fig. 10.6

Pentru a obţine spaţiul necesar restaurărilor fără a mări DVO

avem de ales între următoarele variante care uneori se pot
combina între ele:
4. Remodelarea incisivilor mandibulari pentru a obţine spaţiul
necesar pentru restaurarea celor maxilari. Este posibilă în fazele
iniţiale ale procesului de uzură (fig. 10.6a), când scurtarea dinţilor
mandibulari se poate realiza în grosimea smalţului acestora (fig.
10.6b). Coroanele pe dinţii maxilari, metalo-ceramice, se
realizează cu suprafaţa palatinală metalică pentru a fi necesar un
spaţiu cât mai redus, păstrând DVO (fig. 10.6c).
 1. Restaurarea incisivilor mandibulari impusă de descoperirea
dentinei prin şlefuirea necesară pentru obţinerea spaţiului. In acest
caz mărirea coroanei clinice se obţine prin gingivoalveoloplastie
(fig. 10.7).
 
Fig. 10.7.
2. Repoziţionarea ortodontică a incisivilor mandibulari prin
ingresiune. Este o soluţie care cere timp mai mult dar este o
alternativă elegantă pentru cazul în care nevoia de spaţiu este mai
mare iar gingivoalveoloplastia ar modifica nefavorabil raportul
coroană/rădăcină mai ales Ia incisivii centrali, care au rădăcini mai
scurte. Dacă eventualele restaurări sau remodelări din zonele
laterale nu modifică DVO, obţinerea de spaţiu pentru restaurarea
dinţilor frontali prin tratament ortodontic poate să rezolve în
ansamblu relaţiile dintre dinţi, dintre dinţi şi parodonţiul marginal
în zona frontală la ambele arcade. Pentru aceasta medicul ortodont
în colaborare cu medicul dentist trebuie să facă o analiză
tridimensională a relaţiilor interarcadice şi a rapoartelor cu buzele
în poziţie, de repaus şi în timpul zâmbetului pentru a stabili
 a. Înălţimea fiecărui dinte frontal maxilar în raport cu dimensiunil
medii;
b. Înălţimea tuturor dinţilor frontali maxilari pentru a corespunde
vizibilităţii lor în repaus şi în timpul zâmbetului;
c.Înălţimea dinţilor frontali pentru a asigura retenţia restaurării
prin coroane ceramice.
Tratamentul ortodontic poate să propună repoziţionarea veritical
şi a dinţilor frontali maxilari pentru a armoniza linia parodonţiului
marginal cu conturul marginii buzei superioare în timpul zâmbetului.
Ingresiunea dinţilor frontali mandibulari trebuie să creeze spaţiul
necesar pentru refacerea morfologiei funcţionale a dinţilor frontali
maxilari, eventual şi a celor mandibulari. În raport de gradul de uzură
al dinţilor frontali mandibulari, bracket-urile se poziţionează la
mijlocul feţei vestibulare şi, având în vedere vizibilitatea redusă, pot
fi metalice. În momentul în care se estimează că a fost obţinut spaţiu
necesar este recomandat ca medicul dentist să realizeze pe modele
montate în articulator o modelare diagnostică în ceară, pentru a
evalua precis restaurările care pot fi realizate. Sarver şi Ackerman
propun chiar realizarea unor gutiere în prelungirea dinţilor
nepreparaţi, care, ataşate la dinţi prin colaj, să permită compararea
 3. Repoziţionare chirurgicală. Osteotomia segmentară a
procesului alveolar cu rezecţie din bazilară şi reataşarea
fragmentului dento-osos în infrapoziţie este o soluţie
spectaculoasă dar dificil de acceptat de pacienţi.
 Uzura vestibulară a dinţilor frontali mandibulari şi palatinală a
celor maxilari
În cazul unei acoperiri verticale mai mari, cu contacte strânse
între feţele vestibulare ale incisivilor mandibulari şi cele palatinale a
incisivilor maxilari uzura este cvasi uniformă şi se ajunge la
reducerea pregnantă a diamentrului vestibulo-oral al celor două grup
de dinţi. Sunt posibile 2 soluţii de restaurare a dinţilor frontali;
1.Repoziţionarea prin restaurare. Implică depulparea dinţilor
maxilari, realizarea unor reconstituiri angulate care să permită o
poziţie mai vestibularizată a coroanelor. Este de remarcat totuşi fap-
tul că relaţiile foarte strânse între incisivi au fost consecinţa unui
tonus crescut al orbicularului iar ieşirea din zona neutrală poate avea
consecinţe biologice, funcţionale şi estetice.
2.Restaurarea prin mărirea DVO. Dacă din motive de uzură
accentuată şi a suprafeţelor ocluzale sau pentru protezarea
edentaţiilor se impun restaurări complete cel puţin pe o arcadă, prin
mărirea DVO se poate obţine spaţiul necesar pentru restaurarea
dinţilor frontali mandibulari şi maxilari, păstrându-le poziţia vestibuio
orală. Spaţiul care se obţine prin mărirea DVO trebuie, evaluat şi în
raport de spa-ţiul necesar pentru grosimea coroanelor pe ambele
 Pentru a nu provoca o constrângere a mişcărilor funcţionale ale
mandibulei, relaţiile în zona frontală vor fi perfectate pe lucrări
provizorii şi atent copiate pe lucrările finale.
Uzura severă a feţelor palatinale
Uzura severă a feţei palatinale apare în ocluzia adâncă acoperită,
când contacte premature posterioare provoacă propulsia mandibulei
Uzura se produce predominant pe faţa palatinală, marginea incizală
a dinţilor frontali mandibulari creând o treaptă uneori atât de
accentuată încât din dinţii frontali maxilari nu mai rămâne decât faţa
vestibulară. Îndepărtarea contactelor premature permite mandibulei
să revină în poziţie centrică şi se poate reface faţa palatinală pentru
a asigura stopurile centrice şi ghidajul anterior fără modificarea DVO
fie prin coroane parţiale, fie prin coroane totale.
Uzura severă a dinţilor frontali în relaţii cap la cap
Trebuie reţinut că în aceste cazuri traiectoria funcţională în
propulsie a fost destul de orizontală iar o creştere a dimensiunii
verticale a dinţilor maxilari, menţinuţi în zona neutrală, creşte gradul
de acoperire verticală cu o acoperire orizontală redusă, ceea ce se
traduce printr-un ghidaj anterior abrupt.
 Tatonarea compromisului, pentru obţinerea celor mai bune relaţii
se face pe restaurări provizorii urmărindu-se criteriile estetice şi
funcţionale. Este de preferat să realizăm în primul rând restaurări
provizorii in zonele laterale, să estimăm spaţiul obţinut pentru
reataurarea dinţilor frontali şi să executam reconstituirile corono-
radiculare şi/sau gingivoalveoloplastiile necesare. Timpul necesar
pentru aceste intervenţii este suficient pentru a evalua reacţia
sistemului stomatognat la modificarea DVO. Oricum, este de
prevăzut că ghidajul anterior va fi mai restrictiv şi pentru aceasta
este necesară solidarizarea restaurărilor frontale maxilare sau
purtarea unei gutiere nocturne care va asigura o acoperire completă
a arcadei penru a reduce uzura de pe suprafeţele palatinale.
Uzura severă a dinţilor frontali mandibulari
Uzura numai a dinţilor frontali mandibulari se produce atunci când
dinţii maxilari au fost restauraţi prin lucrări protetice conjuncte ai
căror modelaj palatinal a fost realizat convex. Înlocuirea restaurărilor
de pe dinţii frontali maxilari cu restaurări provizorii cu un modelaj
palatinal concav, corespunzător pentru ghidajul anterior, ne permite
să evaluăm spaţiul disponibil pentru restaurarea dinţilor frontali
mandibulari.
 RESTAURAREA DINŢILOR LATERA EI
În analiza diferitelor tipuri de uzuri ocluziile, alenția trebuie
concentrată în primul rând asupra dinţilor frontali şi, în raport de
gradul lor de uzură şi relaţiile stabilite, hotărâm asupra modificărilor
interarcadice. După cc obţinem o relaţie corectă între dinţii frontali
trebuie să realizăm pe dinţii laterali contacte de sprijin stabile. Pentru
restaurările protetice ale dinţilor laterali în cazul uzurii severe
problema cea mai dificilă esle obţinerea agregării pe dinţi ale căror
coroane sunt uneori foarte mult scurtate.
După Dawson, există 4 posibilităţi de a asigura o agregare
suficientă:
1. Coroane turnate din aur cu pinuri parapulpare. Pot acoperi
dentina descoperită fără a impune o creştere semnificativă a DVO.
2. Mărirea DVO. Dacă se impune şi pentru restaurarea din zona
frontală trebuie să reţinem că se face cu multă prudenţă şi că se
contraindică dacă osul alveolar este sclerotic iar mușchii
masticatori sunt hipertrofiaţi.
3. Mărirea lungimii coroanei clinice prin intervenţii chirurgicale
de gingivoalveoloplastie este mai puţin posibilă pe dinţii
pluriradiculari, unde se descoperă furcaţiile, şi mai ales la cei
 4. Coroane de substituţie. Asigură o retenţie bună şi nu este
nevoie de creşterea DVO. Extirparea pulpară se poate combina cu
gingivoalveoloplastia iar colereta laterală poate fi realizată mai
înaltă pentru a combina retenţia internă cu una externă.
5. Preparări retentive. Decimentarea coroanelor de pe dinţii
scurţi se produce prin acţiunea forţelor laterale datorită reducerii
înălţimii posibile a pereţilor laterali paraleli. Pentru a permite o
îngustare ocluzală funcţională, şlefuirea se poate face în trepte cu
pereţii paraleli astfel că, deşi dintele se îngustează spre ocluzal,
prin sumare, pereții verticali paraleli asigură opoziţia la tendinţa de
basculare a coroanei care provoacă decimentarea.
 DISPENSARIZAREA PACIENŢILOR CU TRATAMENTE PENTRU
UZURA INTENSĂ
Complexitatea reabilitării orale şi posibila remanenţă a
bruxismului impun dispensnrizarea acestor pacienţi. Păstrarea
echilibrului se obţine prin:
a. Conştientizarea pacientului asupra obiceiului vicios.
b. Păstrarea celei mai bune relaţii a ansamblului disc-condil.
c. Observarea şi corectarea oricărui semn de instabilitate
ocluzală.
d. Corectarea pe cât este posibil a hipereactivităţiî musculare.
e. Verificarea purtării gutierei ocluzale, verificarea şi
armonizarea contactelor şi a suprafeţelor de uzură pe gutieră.
f. Verificarea igienizării oro-dentare în condiţiile restaurării
complexe şi eventual a purtării gutierei ocluzale.