FACULTAD DE SALUD Y CULTURA FÍSICA

CARRERA DE ENFERMERÍA

ESTRUCTURA DEL CASO

CLINICO

DOCENTES DE LA CARRERADE ENFERMERÍA

 GENERALIDADES

TECNICA DE REDACCION :
NORMAS VANCOUVER
 ESTRUCTURA DEL CASO
CLINICO
 TITULO
 RESUMEN DE CASO CLINICO EN INGLES Y ESPAÑOL
 I PARTE RECOLECION DE DATOS
 DATOS SUBJETIVOS
 DATOS OBJETIVOS
 HISTORIA CLINICA
 EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAUL
 PATRONES FUNCIONALES
 II PARTE MARCO TEORICO
 ETIOLOGIA
 INCIDENCIA
 FACTORES PREDISPONENTES
 RECUENTO ANATOMICO
 RECUENTO FISIOLOGICO
 RECUENTO FISIOPATOLOGICO
 MANIFESTACIONES CLINICAS
 TTO
 PARACLINICOS
 COMPLICACIONES
 III PARTE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA ( 2 DX DE ENFERMERIA DE CADA CATEGORIA –
2 PLANES DE CUIDADO )
 CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES
 BIBLIOGRAFIA
 ANEXOS
 I PARTE
RECOLECION DE DATOS
DATOS DE IDENTIFICACION :
NOMBRE Y APELLIDO : Solo coloca la inicial del primer
nombre y del primer apellido
EDAD SEXO
LUGAR DE NACIMIENTO
GRUPO ETNICO:
PROFESION O OFICIO:
ESTADO CIVIL:
RELIGION:
DIRECCION ACTUAL
MOTIVO E LA CONSULTA
 ANTECEDENTES
fisiológicos
 Alimentación: en que tipo de alimentos
consumen diariamente y rutina de consumo
 Hábitos : si fuma . bebe alcohol ente otros

 Personales si padeció alguna enfermedad

,si fue operado
 Familiares: Patologías comunes dentro de
su grupo familiar
 VALORACIÓN FISICA
EXAMEN FISICO GENERALResp Fc TA Temp

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO ( CEFALO CAUDAL )

VALORACION Neurologica – pares craneales

sistema cardiovascular focos cardiacos
PIEL TORAX HUESOS ,ARTICULACIONES
CABEZA SENOS EXTREMINADES
OJOS PULMONES
OIDO SISTEMA URINARIO
NARIS VASOS SANGUINIOS
BOCA ABDOMEN
GANGLIOS APARATO REPRODUCTOR
CUELLO RECTO
 VALORACION ENFERMERÍA
SEGÚN LOS PATRONES DE SALUD DE MARJORI GORDON

Patrón 1. Percepción-mantenimiento de la salud

Patrón 2. Nutricional-metabólico
Patrón 3. Eliminación
Patrón 4. Actividad-ejercicio
Patrón 5. Sueño-descanso
Patrón 6. Cognitivo-perceptivo.
Patrón 7. Autopercepción-autoconcepto
Patrón 8. Rol-relaciones
Patrón 9. Sexualidad-reproducción
Patrón 10. Adaptación-tolerancia al estrés.
Patrón 11. Valores-creencias
 III PARTE
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PLANES DE CUIDADOS

DX ENFERMERIA ( CODIGO NANDA )

DOMINIO
CLASE

NOC INDICADOR ESCALA DE N IC EVALUACIO

( CODIGO ) ES DIANA ( CODIGO) N
INTERVECIÓ
NES
EJEMPLO
CONCLUCIONES Y
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS