QUEMADURAS :

CARLOS E. COTRINA ROMERO

ESPECIALIDAD: CIRUGÍA GENERAL
CMP:27068 R.N.E.: 16684
QUEMADURAS :
Concepto.
Etiología.
Fisiopatología.
Extensión y
profundidad.
Gravedad.
Asistencia al
quemado.
Q. “especiales”.

2
 CONCEPTO:
Lesión tisular por exposición a una
fuente térmica, eléctrica, química o
radiactiva.

El daño a los tejidos depende de:

 La temperatura o causticidad del

agente.
 El tiempo de exposición.
3
 ESTRUCTURA DE LA
PIEL
Tres capas,
desde el exterior
al interior son:
- Epidermis: se
renueva cada 15-
30 días
- Dermis
- Hipodermis o
tejido celular
subcutàneo
 EPIDERMIS
Capa más externa.
Constituida por tejido
epitelial
Carece de vasos
sanguíneos y
terminaciones nerviosas.
Más gruesa en las
palmas de la mano y
pies.
Dos zonas:
1 – Estrato córneo o
calloso.
2 – Estrato basal o
germinativo.
 DERMIS
Capa gruesa de tejido conjuntivo, colágeno y
elastina
Situada bajo la epidermis.
Contiene vasos sanguíneos y linfáticos,
terminaciones nerviosas, glándulas sebáceas y
sudoríparas y folículos pilosos. Rica red vascular
aporta O2, nutrientes
 HIPODERMIS
Tejido celular
subcutáneo
Parte más profunda
de la piel.
Formada por tejido
conjuntivo adiposo,
con bandas de
colágeno y
elementos
vasculonerviosos.
Función: aísla el
calor-amortiguador
 FISIOLOGIA DE LA PIEL
Funciones:
1.-Protección:
Protege tejidos subyacentes
Evita pérdida excesiva de agua
Protege de agresiones mecánicas, físicas o
químicas.
2.-Regulación térmica:
Vasodilatación – vasoconstricción.
Producción de sudor de glándulas sudoríparas.
Tejido adiposo actúa de aislante térmico
Piloerección.
 FISIOLOGIA DE LA PIEL
3.-Secreción:
Sudor y sebo
4.-Absorción:
No es totalmente impermeable.
Hay sustancias liposolubles que pueden
atraversarla.
5.-Recepción:
Contiene receptores nerviosos.
Medio de comunicación con el exterior.
6.-Síntesis:
Melanina, queratina, caroteno, vitamina D
7.-Excreción:
Elimina productos de desecho por el sudor.
 CENTRO REGULADOR DE LA
TEMPERATURA
EL HIPOTALAMO

Recibe la información
sensitiva del cuerpo

Inicia la producción de
medidas para
conservar el calor o
aumentar su pérdida,
según los niveles de
calor en el cuerpo
REGULACION DE LA
TEMPERATURA
A través de:
temblor(por
actividad de los
músculos) y la
vasoconstricción
(aleja la sangre de
las extremidades
hacia órganos
internos) el
cuerpo aumenta
la producción de
calor
 CENTRO REGULADOR DE LA
TEMPERATURA
La pérdida de calor para
mantener la temperatura
corporal ocurre en gran
parte gracias al sudor,
aunque también por
evaporación por pérdida
de agua y calor a través
de la respiración
 QUEMADURAS
Destrucción de
los tejidos x
efecto de un
agente térmico,
eléctrico, químico
o radiactivo.

Mecanismos de
producción más
frecuentes: el
fuego y líquidos
calientes
 TIPOS:
Q. Térmicas : Q. Químicas:
Por llama.
Por líquidos calientes.
Por ácidos.
Por vapor o gases
calientes. Por álcalis.
Por exposición al sol.
Por contacto cuerpos Q. Eléctricas.
incandescentes.
Irradiación/convección
.
Inhalación
humos/gases
Q. Por radiación.
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FISIOPATOLOGÍA :
Destrucción coagulativa de la
piel o de las mucosas

Causado por calor, químicos o

radiación
 El daño térmico ocurre por
encima de los
48 ºC
FISIOPATOLOGÍA :
Las quemaduras pueden provocar:
Permeabilidad capilar alta, que
provoca pérdida de líquidos.
Hipovolemia y shock
Viscosidad plasmática aumentada
y formación de microtrombos
Hemoglobinuria y daño renal
Catabolismo
FISIOPATOLOGÍA:

Shock distributivo e hipovolémico.

Fracaso renal.
Hipotermia.
Catabolismo aumentado.
Acidosis.
Hiperkalemia.
Hipercalcemia.
Hemoglobinemia – mioglobinemia.
Hemoglobinuria – mioglobinuria
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EXTENSIÓN:
Regla de los “nueves”:
Cabeza: 9% ( lactantes
19% )
Cada brazo: 9%
Cada pierna: 18% ( lactantes
13% )
Tronco anterior: 18%
Tronco posterior:18%
Genitales: 1%
18
EXTENSIÓN (2)

En niños pequeños y en
quemaduras dispersas se
determina la extensión
comparando la superficie
quemada con la palma de la
mano del paciente,
considerando que representa
el 1% de la superficie corporal.
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 VALORACION DE LA QUEMADURA
A. SEGÚN CAPAS DE LA PIEL
AFECTADAS
GRADO PROFUNDIDAD CARACTERISTICA
Desvitalizaciòn (daño) de Piel con dolor, eritema,
SUPERFICIAL epidermis y dilatación de los palidez al presionar, textura
( primer grado ) vasos intradérmicos normal

Destrucción de epidermis y Eritema, ampollas, dolor

ESPESOR PARCIAL parte de la dermis
( segundo grado )
Destrucción de todas las
capas de la piel, tejido
ESPESOR COMPLETO celular subcutáneo,
( tercer y cuarto grado ) músculo, nervios e incluso
huesos
acentuado, palidez con la
presión, piel con textura
firme. Pérdida de líquidos
que puede llevar a shock
Sequedad, palidez, color
blanquecina, marrón o rojo
carbonizado. Ausencia de
llenado capilar, indolora,
textura dura como el cuero
VALORACION DE LA QUEMADURA
A. SEGÚN CAPAS DE LA PIEL
AFECTADAS

PROFUNDIDAD:

Quemadura de 1er grado.

Quemadura de 2º grado:
- Superficial.
- Profunda.
Quemadura de 3er grado.
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 QUEMADURAS 1 ER

GRADO.
• Afectan a la epidermis.
• Piel roja, seca y dolorosa, después
prurito.
• No se forman ampollas ni escaras.
• Cura espontáneamente en 5-7 días.
• También se la llama “eritema”.
• El agente causal común es el sol.
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 QUEMADURAS DE 2º
GRADO SUPERFICIAL
• Afecta a epidermis y 1/3 superior dermis.
• Flictenas (ampollas) y edema
subcutáneo importante.
• Herida húmeda y exudativa.
• ¡Muy dolorosas!. sensible al tacto.
• Cura en 4-6 semanas.
• Puede dejar mínimas cicatrices.

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 QUEMADURAS DE 2º
GRADO PROFUNDA.
• Afecta a epidermis y buena parte de la
dermis.
• Puede no presentar ampollas.
• Piel roja con áreas blanquecinas.
• Dolor a la presión, insensibles al tacto.
• Cura en aprox. 6 semanas.
• El tto. Es quirúrgico con injerto cutáneo.
• Sí se infecta se trata como las de 3 er
grado.
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 QUEMADURAS 3 ER

GRADO.
Tb. Se les llama de espesor total
La piel tiene el aspecto correoso del cuero,
color blanquecino, marrón o carbonizado.
No duelen y son insensibles al tacto por
destrucción de terminaciones nerviosas.
Se forman escaras, no cierran
espontáneamente.
Requieren injerto cutáneo para su cierre.

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SEGÚN CAPAS DE
LA PIEL
AFECTADAS:

1. Primer grado:
Epidermis

2. Segundo grado:
epidermis y parte de
la dermis

3. Tercer Grado: todas

las capas de la piel,
incluso músculo,
nervios y huesos
 B. SEGÚN CRITERIOS DE
GRAVEDAD
QUEMADURAS LEVES: QUEMADURAS GRAVES:

 Quemaduras de 1er  Quemaduras de 2 Grado

Grado con extensión mayor del
10% de SCT(adultos)
Quemaduras de 2 Grado
 Quemaduras de 2 localizadas en cráneo
Grado menos del 10% cara, cuello, axilas, pies,
de extensión afectada genitales, pliegues de
flexo-extensión ,
independientemente del
 Quemaduras de 3er % de zona quemada
Grado menos del 2% de
superficie corporal Todas las quemaduras de
afectada 3er Grado
 CLASIFICACION SEGÙN
CRITERIOS DE GRAVEDAD
QUEMADURAS
GRAVES:

 Todas quemaduras
con patologías graves
asociadas

 Todas las
quemaduras eléctricas
y químicas
QUEMADURAS DE 3ER
GRADO
 MANEJO Y TRATAMIENTO DE
LAS QUEMADURAS
I. EVALUACION PRIMARIA:
1.Retirar el agente causante de la quemadura
neutralizando su acción
2.Asegurar la vía aérea: (A). buscar signos que
indiquen quemaduras de vías respiratorias:
• Alteración nivel de conciencia
• Quemaduras faciales: boca
• Pérdida de vello en cejas, nariz
• Esputos carbonàceos o negros
• Lesiones inflamatorias en orofaringe
• Ronquera o estridor
 MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS
QUEMADURAS
3. Ventilación: (B): asegurarse de una oxigenación
adecuada:
*Medir FR, auscultar campos pulmonares, deformidades
del tronco, movilidad simétrica de tórax en los mov.
Respiratorios
*Administrar oxigeno a concentraciones elevadas
4. Circulación: (C): Inspeccionar:
• Color de la piel, palpación de pulsos, temperatura,
llenado capilar
5. Valoración neurológica: (D): determinar nivel de
conciencia y estado pupilar
6. Exposición: (E): retirar ropa(con tijeras), no retirar la
adherida a la piel, valorar el tipo de las lesiones(grado
y profundidad de las quemaduras y el tipo de agresión
 MANEJO Y TRATAMIENTO DE
LAS QUEMADURAS

II. EVALUACION SECUNDARIA:

1. Reevaluación cefalocaudal. Reconfirmar extensión
y profundidad de las quemaduras(regla de los 9).
Buscar otras lesiones(fracturas, hemorragias,etc)
2. Inserción de Sonda nasogàstrica y vesical para
reposición de líquidos y prevención problemas
gástricos
3. Control de signos vitales
4. Estabilizar fracturas en caso necesario
5. Anamnesis para detectar patologías de base y
alergias
 TRATAMIENTO DE QUEMADO
GRAVE
1. Asegurar la vía aérea: mantener buena
oxigenación: Administrar O2 a altas
concentraciones(90%)
 A veces es necesario intubar(en caso de
inhalación de humo y vapores tóxicos como
monóxido de carbono que producen edema
laríngeo)
2. Reponer volumen: Se produce reducción de
volumen sanguíneo circulante causa
hipoxia
Reponer líquidos. canalizar vena de gran
calibre con catéter alto calibre(16G-18G)
 TRATAMIENTO DE
QUEMADO GRAVE

REPOSICION DE LIQUIDOS EN EL
QUEMADO:
Lactato de ringer o SSN al 0.9%

Administrar 2-4 ml/ Kg/ %

superficie corporal quemada en
24 horas
 TRATAMIENTO DE
QUEMADO GRAVE
Los líquidos se reparten así:

50% de los líquidos Administran en

las primeras 8 horas

25% restante de los Administran en las

líquido segundas 8 horas

25% restante Administran en las

8 horas restantes
 TRATAMIENTO DE QUEMADO
GRAVE
3. Evitar la hipotermia: abrigar al quemado con
sábanas limpias
4. Colocar sonda vesical(tempranamente)
5. Colocar SNG: ptes con vómitos, quemados con más
del 20% de la superficie corporal quemada
6. Aplicar analgésicos y sedación: narcóticos vía EV
Cloruro de morfina: 3-4 mgEV (10mg/ml). Disolver en
SSN y aplicar en medio minuto hasta que
desaparezca el dolor, se llegue a dosis máxima(2-3
mg/kg) o se presenten efectos
secundarios(depresiòn respiratoria)

Alternativa: meperidina 1 ampolla (100mg/2ml)

diluida en 8 cc SSN administrar hasta sedación en
bolos de 2 cc
 TRATAMIENTO DE QUEMADO
GRAVE
7. Dieta no vía oral
8. Inmunización con toxoide tetánico: 0,5 cc subct
Inmunoglobulina humana antitetánica(antitoxina
tetánica) 500 UI IM
9. Administrar protectores gástricos: Ranitidina amp
EV(50 mg/2ml)
10. Tratamiento local: Si la quemadura es muy
extensa o profunda y debe ser remitido:
• Retirar ropas quemadas(no las adheridas)
• Limpieza o irrigación con SSN no traumática (no
frío) en quemad. Moderadamente extensas.
 TRATAMIENTO DE QUEMADO
GRAVE

• Usar soluciones jabonosas suaves(con

clorhexidina)
• No usar algodón o materiales que suelten
tejidos
• No romper las ampollas o flictenas
mecanismo protector
• Retirar anillos, pulseras posterior
edema
• Abrigar al paciente con sábana limpia y
seca
• No aplicar cremas o tratamientos locales
que dificulten posterior valoración
TRATAMIENTO DE QUEMADO LEVE
QUEMADURAS DE PRIMER
GRADO:
1. Lavar con agua y jabón
con PH neutro(glicerina)
2. Aplicar cremas
hidratantes con ùrea y
ácido láctico
3. No usar cremas con
corticoides ni antisépticos
tópicos(hidrocortisona,
trigentax etc.)
4. Aumentar ingesta de
líquidos
 TRATAMIENTO DE QUEMADO
LEVE
QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO
1. Lavar con agua y jabón suave
2. Apertura de las flictenas o ampollas
3. Lavado con SSN
4. Secar con gasas estériles
5. Aplicar sulfaplata(sulfadiacina argèntica al 1%) o
nitrofurazona al 0.2% (furacìn)
6. Colocar gasa vaselinada
7. Aplicar vendaje còmodo no compresivo
8. Aplicar vacuna antitetànica
9. No dar antibiòticos
 TRATAMIENTO DE QUEMADO
LEVE

QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO

10. Remitir a curación cada 24-48 horas

Remitir a hospital si no epiteliza en 10-15
días o se sobre infecta
 QUEMADURAS QUIMICAS
Por contacto con
Fertilizantes sustancias ácidas o
caústicas
Limpiadores de
TRATAMIENTO:
óxido caseros 1. Lavar con abundante
agua de 20-30 minutos
Productos agrícolas
2. Evitar que caiga agua
Munición militar del lavado sobre el
socorrista
Insecticidas 3. Retirar zapatos, ropa,
joyas al quemado
Derivados del
4. Tomar signos vitales y
petróleo valorar patrón
respiratorio
 QUEMADURAS ELECTRICAS
El grado de lesión se Típicamente causan
relaciona con efectos
cantidad de tardíos y lesiones
corriente y duración profundas
de la exposición
graves que no
La energía eléctrica corresponden
se transforma en
a la apariencia
térmica al reaccionar
relativamente  sana de la
con los tejidos
piel
 QUEMADURAS ELECTRICAS

Pueden lesionar órganos

vitales como el corazón o
el cerebro, con o sin
quemadura.

Se libera mioglobina y
potasio x el daño
muscular causan
daño renal
 TRATAMIENTO DE QUEMADURA
POR ELECTRICIDAD
NO toque directamente a la persona mientras esté en contacto con
la
fuente que le causó la descarga eléctrica, ya que puede quedar
pegado a
Ellos y electrocutarse también.
2. Si puede desconecte de inmediato la corriente o retire los cables
ayudándose de un palo de madera.
3. Si el piso está mojado, no se acerque ni lo pise.
4. Si no puede desconectar la corriente, párese sobre algo seco
como
una cobija, tapete de hule o periódico que no tengan la oportunidad
de
mojarse y que no conduzcan la electricidad, nunca utilice algo que
contenga metal.
 TRATAMIENTO DE QUEMADURA POR
ELECTRICIDAD

5. Si no puede quitar el cable, trate de jalar a la

persona colocando en sus pies un mecate sostenido
por un palo. Haga un nudo corredizo para que lo
pueda “lazar”.
6. Una vez separada la persona accidentada y si no
hay riesgo para usted, verifique su respiración y
pulso y si es necesario dele respiración artificial y
restablezca su latido cardíaco.
7. Proteja la parte quemada con una tela limpia que
no se pegue a la piel y llévelo de inmediato al
hospital.
 ATENCIÓN EN EL LUGAR
DEL ACCIDENTE
Primero se debe impedir que el paciente siga quemándose y esto varía
según la causa
En pacientes quemados por fuego Directo
 Se debe impedir que corra, debemos tirarlo al suelo y rodarlo.Se
pueden usar extinguidores o una mantaDeben retirarse las ropas que
pudieran conservar alguna brasa
 Si la quemadura fue por escaldadura
 Deben retirarse las ropas del paciente cuanto antes, pues la ropas
húmedas y muy calientes lo seguirán quemando
 Si la quemadura es por ácidos o álcalis
 Se debe irrigar al paciente con mucha agua, de ser necesario usar una
regadera, no se debe contrarrestar el efecto, por ejemplo retirar el
ácido con bicarbonato de sodio pues esto va a provocar un aumento
de la temperatura y provocará mas quemaduras.
 En el caso de las quemaduras eléctricas
 Debe retirarse al paciente de la fuente de electricidad si aún sigue
unido a ella.
BREVE RESUMEN DEL
TRATAMIENTO DE LAS
QUEMADURAS
 QUEMADURAS DE 1ER
GRADO

En su mayor parte las

quemaduras de este tipo son
solares.
Características:
Dolor
Eritema
Las áreas quemadas son muy
sensibles
 QUEMADURAS DE 1ER
GRADO
Epitelizan sin problemas en 7 a
14 días.

No dejan cicatriz

Y no requieren de ningún
tratamiento especial.
 QUEMADURAS DE 2O
GRADO
Características:
Eritema
Edema
Flictenas en las lesiones
superficiales, ademas de ser muy
dolorosas.
Ausencia de flictenas en lesiones
profundas e insensibilidad asi como
areas de color blanco.
 QUEMADURAS DE 2O
GRADO

Las quemaduras de 2o grado

superficial Epitelizan con cuidados
mínimos en 21 días.

Las quemaduras de 2o grado

profundo tardan 3 a 4 semanas en
epitelizar y requieren de cuidados
especiales y pueden requerir de
injertos.
 QUEMADURAS DE 3ER
GRADO
Estan quemadas todas las capas de
la piel

NO epitelizan

Requieren manejo con injertos de

espesor parcial o total y en algunos
casos es necesario hacer colgajos.
 QUEMADURAS
ELECTRICAS
• Requieren de monitorización
electrocardiográfica.

•Requieren de un período de 12 días sin

tratamiento quirúrgico alguno, salvo
amputaciones de extremidades muy
lesionadas.

• Una vez que este período ha pasado las

áreas con lesiones de 3er grado pueden
ser reconstruidas
ATENCIÓN DEL PACIENTE
QUEMADO EN EL ÁREA
DE URGENCIAS
 ATENCION DE PRIMER
CONTACTO
Se deben seguir las reglas de
atención básicas de un paciente en
urgencias

a (Air) Revisar la via aérea

b (Blood) Buscar Hemorragias
c (Conscious) Evaluación Neurológica
d Atender cualquier problema que
haga que la vida del paciente peligre
en forma inmediata
 SE DEBE EVALUAR LA
EXTENSIÓN DE LA
QUEMADURA (SCQ)
• Se puede usar la regla de
Wallace o regla de los nueves

• En niños se deben usar tablas

diferentes como la de Lund-
Browder por ejemplo
 CLASIFICAR EL GRADO
DE LESIÓN
Se puede clasificar siguiendo los lineamientos
de la American Burn Association en
quemadura Mayor, Moderada o Menor.
Que toma en cuenta factores como
la extensión de la quemadura
la profundidad
las áreas afectadas
lesiones por inhalación o por electricidad
otras lesiones asociadas
la edad del paciente.
 CLASIFICACIÓN POR
AGENTE CAUSAL
Fuego directo
Escaldadura
Radiación
Electricidad
Químicas
Por contacto
Por congelamiento
 CLASIFICACIÓN POR
PROFUNDIDAD

• 1er grado
• 2o grado superficial
• 2o grado profundo
• 3er grado
 REHIDRATACIÓN CON
CRISTALOIDES.
Los pacientes con una SCQ igual o
menor al 10% en niños y 15% en
adultos no requieren rehidratación
La Formula de Parkland es la siguiente:
Sol Hartmann 4 ml x Kg. x % SCQ
 ( hasta el 50% de SCQ )
1/2 en las primeras 8 horas
1/4 en las segundas 8 horas
1/4 en las terceras 8 horas
 CRISTALOIDES
ACEPTADOS
Solución Ringer-Lactato
Solución Hartmann
Solución Glucosada ( en algunas fórmulas)
NO agregar POTASIO en las soluciones
Los pacientes cursan con hiperkalemia
debido a la destrucción tisular por la
quemadura, por lo tanto esto puede
provocar trastornos cardiacos, que
pueden requerir diálisis.
PACIENTE PEDIÁTRICO

Se recomienda la formula de
Carbajal

5000 ml x m2 de SCQ
2000 ml x m2 de SCT
Solución Hartmann.
 OTRAS FÓRMULAS
Moore 1000 - 4000ml Hartmann +
1200 Solucion Salina
 1500-5000 ml solución glucosada
Evans 1 ml x kg x %SCQ
 2000 ml solución glucosada
Brooke 1.5 ml x kg x %SCQ
 2000 ml solución glucosada
Brooke (m) 2 ml x kg x %SCQ
Parkland 4 ml x kg x %SCQ
Control Estricto de líquidos
( Deben sumarse a las pérdidas insensibles los líquidos que pierde el
paciente a través de las áreas quemadas )
Debe hacerse un énfasis especial en la Diuresis.
NO usar nunca Diuréticos.
Evitar los Aminoglucósidos.
Diuresis horaria aceptable
 1ml/Kg/hora
 30-50 ml/hora

En caso de Oliguria
 Debe descartarse primero una hidratación insuficiente con una
prueba de sobrecarga: 1 lt de líquido, si no hay respuesta puede
pensarse en IRA
Vigilar la vía aérea
Evitar la obstrucción de la via aérea con cuerpos extraños.
En caso de quemadura de las vías respiratorias requerirá intubación
orotraqueal
 ESCAROTOMÍA
Se practica en brazos o piernas cuando
las quemaduras son circunferenciales y
hay compromiso vascular distal.
Se corta la piel quemada hasta llegar a
la grasa.
En Torax se hacen a los lados en la
línea axilar.
El sangrado puede ser significativo y
pueden necesitar transfusion
sanguínea.
Exámenes de laboratorio importantes:

Na, K, Cl,
Creatinina, Urea, Glucosa,
BH, TP, TPT,
Gasometría
Los pacientes que hayan sufrido
quemaduras eléctricas requerirán:

Monitorización Electrocardiográfica continua

por al menos 24 horas
Tratamiento con antibióticos sistémicos:
(Se pueden usar hasta por 15 días cada uno)

 Antibiótico de 1a elección: Dicloxacilina

 Antibiótico de 2a elección TMP SMX,
 Es preferible reservar los antibióticos específicos para
el tratamiento posterior, según resultados de
antibiogramas.
Nitrato de Plata al 0,5%
 Lo mancha todo
Acetato de Mafenida
 Provoca acidosis y su aplicación es dolorosa
Sulfadiazina de Plata (Argentafil)
 Neutropenia y trombocitopenia
Sulfato de gentamicina 0,1%
 Mejor contra pseudomonas, pero.....
Rifampicina en aerosol

Yodo-povidona en solución o
ungüento
Difosfanilato de clorhexidina
Nitrato de cerio + Sulfadiazina de Ar
 MANEJO DESPUÉS DE LAS
PRIMERAS 24 H
En los días restantes se seguirá
el esquema de líquidos usado
durante las terceras 8 horas
Se pueden usar coloides como la
albúmina o el plasma.
Se mantendrán sin cambios
la técnica de manejo elegida.
Los antibióticos seleccionados
 MANEJO EN PISO
Se continua el manejo preestablecido:
Cura diaria + Argentafil
Manejo con tecnica oclusiva o abierta
Antibióticos Sistémicos
A los 21 días se valora la aplicación
de injertos de piel.
Rehabilitación de las secuelas
Manejo con prendas de compresión