HISTORIA CLINICA

VIVIANA CHACÓN NARVÁEZ

MEDICA PSIQUIATRA - UNIVALLE
MARCO LEGAL

• RESOLUCION 1995 DE 1999

• POR LA CUAL SE ESTABLECEN NORMAS PARA EL MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA
DEFINICIÓN

• LA HISTORIA CLÍNICA ES UN DOCUMENTO PRIVADO, OBLIGATORIO Y SOMETIDO A RESERVA, EN EL CUAL

SE REGISTRAN CRONOLÓGICAMENTE LAS CONDICIONES DE SALUD DEL PACIENTE, LOS ACTOS MÉDICOS Y
LOS DEMÁS PROCEDIMIENTOS EJECUTADOS POR EL EQUIPO DE SALUD QUE INTERVIENE EN SU ATENCIÓN.
DICHO DOCUMENTO ÚNICAMENTE PUEDE SER CONOCIDO POR TERCEROS PREVIA AUTORIZACIÓN DEL
PACIENTE O EN LOS CASOS PREVISTOS POR LA LEY.
LAS CARACTERÍSTICAS BÁSICAS SON:

• INTEGRALIDAD: debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en
salud, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.

• SECUENCIALIDAD: secuencia cronológica en que ocurrió la atención. desde el punto de vista archivístico la historia clínica es
un expediente

• RACIONALIDAD CIENTÍFICA: es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones

en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó

• DISPONIBILIDAD: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita

• OPORTUNIDAD: es el diligenciamiento simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
PODRÁN ACCEDER A LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN LA HISTORIA CLÍNICA, EN LOS TÉRMINOS PREVISTOS EN LA LEY :

• 1) EL USUARIO.
• 2) EL EQUIPO DE SALUD.
• 3) LAS AUTORIDADES JUDICIALES Y DE SALUD EN LOS CASOS PREVISTOS EN LA LEY.
• 4) LAS DEMÁS PERSONAS DETERMINADAS EN LA LEY.
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA

ES LA DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA Y ORDENADA DE TODA LA VIDA DEL

PACIENTE HASTA EL PRESENTE PARA BUSCAR LA INFORMACIÓN ÚTIL QUE
PERMITA UNA COMPRENSIÓN DINÁMICA DE LO QUE OCURRE EN UN
CONTEXTO BIO-PSICO-SOCIAL.
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA

10.REVISIÓN POR SISTEMAS

1. IDENTIFICACIÓN
2. FUENTE DE INFORMACIÓN 11. EXAMEN FÍSICO
3. CAUSA DE CONSULTA 12. EXAMEN PSIQUIÁTRICO FORMAL
4. ENFERMEDAD ACTUAL 13. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
5. EPISODIOS PREVIOS Y HOSPITALIZACIONES 14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
6. HISTORIA PERSONAL 15.SUSTENTACIÓN DIAGNÓSTICA
7. PERSONALIDAD PREVIA
16.PRONÓSTICO
8. HISTORIA FAMILIAR
9. ANTECEDENTES MÉDICOS 17. CONDUCTA TERAPÉUTICA
IDENTIFICACIÓN
• IDENTIFICAR AL PACIENTE EN FORMA MUY GENERAL CON DATOS DE INTERÉS ESTADÍSTICO O INVESTIGATIVO
• NOMBRE
• EDAD
• ESCOLARIDAD
• ESTADO CIVIL
• PROFESIÓN U OCUPACIÓN
• RELIGIÓN
• PERSONA RESPONSABLE
FUENTE DE INFORMACIÓN

• REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS INFORMANTES, SU RELACIÓN CON EL PACIENTE, Y LA CALIDAD Y

CONFIABILIDAD DE LOS DATOS SUMINISTRADOS
CAUSA DE CONSULTA
 

• TEXTUALMENTE LAS PALABRAS DEL PACIENTE Y/O FAMILIARES.

• “ESTA AGRESIVO”
• “ME QUIERO MORIR”
• “DAÑO EL TELEVISOR”
ENFERMEDAD ACTUAL
 

• DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS

• FECHA DE APARICIÓN
• EVOLUCIÓN
• CIRCUNSTANCIAS VITALES ASOCIADAS,
• INTERRELACIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS,
• SIGNIFICADO PARA EL PACIENTE Y PERSONAS DE SU ENTORNO.
• TODO LO CUAL DEBE CONSIGNARSE EN FORMA COHERENTE, SECUENCIAL Y ORDENADA.
• CONSULTAS MÉDICAS PREVIAS, TRATAMIENTOS PRESCRITOS, EL CUMPLIMIENTO DE ESTOS Y LAS RESPUESTAS
OBSERVADAS.
 EPISODIOS PREVIOS Y HOSPITALIZACIONES ANTERIORES

• LA EDAD DE APARICIÓN, LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS CRISIS, TRATAMIENTOS RECIBIDOS, RESPUESTA

OBSERVADA Y EVOLUCIÓN ENTRE LOS EPISODIOS.

• 
HISTORIA PERSONAL

• PERÍODO PRENATAL, PARTO Y NEONATO

• INFANCIA Y DESARROLLO PSICOMOTOR
• NIÑEZ Y EDAD ESCOLAR
• ADOLESCENCIA ( SOCIAL, EDUCACIÓN, SEXUALIDAD)
• EDAD ADULTA JOVEN ( SERVICIO MILITAR, VIDA DE PAREJA, VIDA LABORAL)
• EDAD ADULTA MEDIA
• EDAD SENIL
PERSONALIDAD PREVIA O PREMORBIDA

• AREA INTEGRATIVA CENTRAL

• RELACIONES SOCIALES
• HUMOR PREDOMINANTE
• CARÁCTER
• HÁBITOS BIOLÓGICOS
HISTORIA FAMILIAR

• SE DESCRIBEN LOS MIEMBROS EN CUANTO A NOMBRE, EDAD, OCUPACIÓN DESDE UNA ÓPTICA
FUNCIONAL, ESTO ES, SUS INTERACCIONES CON EL PACIENTE.
 

•ANTECEDENTES MEDICOS

•REVISIÓN POR SISTEMAS

•EXAMEN FÍSICO
• EXAMEN MENTAL O PSIQUIÁTRICO FORMAL
• ANALISIS ( IMPRESIÓN DIAGNOSTICA, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL )
• CONDUCTA TERAPEUTICA