Pharmacogenetic implications of

genodermatoses therapy

Prof.univ.dr. Xenia Patraş

Conf. dr. Cristian Tudose
Motto:
“Dacă nu ar exista marea
variabilitate între indivizi, medicina ar fi
doar o ştiinţă, nu şi o artă”

Sir William Osler, 1892

 Deşi specia umană este omogenă,
există diferenţe importante între
indivizi în privinţa modului în care
răspund la factorii xenobiotici şi mai
ales la medicamente.

 Una dintre cele mai importante

probleme ale medicinii moderne este
legată de eşecurile în terapia
medicamentoasă.

 Chiar şi atunci când sunt eficiente,

substanţele medicamentoase sunt
frecvent asociate cu reacţii adverse
importante, care reprezintă o sursă
majoră de morbiditate şi mortalitate
 FARMACOGENETICA
 Fiecare individ este
diferit în ceea ce priveşte
răspunsul la tratamentul
medicamentos
 Medicina începutului
mileniului III va dezvolta
terapia individualizată,
care se va “mula” pe
constelaţia genetică
unică a fiecărui individ.
 FARMACOGENETICA
 Farmacogenetica studiază variaţiile interindividuale
ale enzimelor implicate în metabolizarea
medicamentelor, ale receptorilor şi transportorilor.
 Diferenţele înregistrate printre subiecţii umani normali,
în ceea ce priveşte eficacitatea unor agenţi terapeutici şi
riscul pentru manifestarea unei stări de toxicitate sunt
cauzate de existenţa mai multor alele care codifică
enzime deosebite prin activitatea lor metabolică. Aceste
constituţii sunt denumite polimorfisme genetice.
Efectul polimorfismelor enzimelor, transportatorilor
şi receptorilor asupra răspunsului la droguri

 Variaţia individuală a răspunsului la

medicamente este o problemă clinică
deosebit de importantă
 Variaţiile individuale pot merge de la
absenţa răspunsului la un agent
farmacologic până la apariţia de reacţii
adverse
 Un studiu din Marea Britanie sugerează că
una din cinsprezece spitalizări sunt datorate
reacţiilor adverse medicamentoase
FARMACOGENOMICA
 Finalizarea după anul 2000 a Proiectului
Genomul Uman a dus la lărgirea bruscă a
ariei de investigaţie a farmacogeneticii -
studiile implicând întregul genom uman
dând naştere farmacogenomicii.
 Farmacogenomica reprezintă aplicarea
conceptelor şi tehnologiilor genomicii în
studiul acţiunii şi metabolizării
medicamentelor;
 FARMACOGENOMICA
 Arii de cercetare
specifice
farmacogenomicii:
– Identificarea genelor
responsabile pentru
variabilitatea
răspunsului la
medicamente
– Analiza locilor polimorfi
– Cipurile genice
“microarray”
 GENODERMATOZELE
 Afectiunile cutanate
determinate genetic
si în care evolutia
bolii este
nesemnificativ
 influentata de
factorii de mediu
poarta denumirea
de genodermatoze.
 FARMACOGANETICA TERAPIEI
GENODERMATOZELOR

 Terapia medicamentoasa urmareste refacerea

proteinelor, a enzimelor sau introducerea unor
factori biochimici absenti în anumite
genodermatoze.

 Vom aborda pe rând implicatiile

farmacogenetice in optiunile terapeutice
clasice în principalele tipuri etiopatogenice de
genodermatoze.
 FARMACOGENETICA TERAPIEI
GENODERMATOZELOR

 Acidul retinoic, derivat de vitamina A utilizat in

genodermatoze poate produce efecte adverse
variate inclusiv hiperlipoproteinemie datorita:
– polimorfismelor genei apoE
– polimorfismelor cytochromului P450 (CYPs):2C8,
3A7, 4A11, 1B1, 2B6 si 2C9 responsabile de
producerea de metaboliti 13-cisRA inclusiv 4-oxo-
13-cisRA.
 FARMACOGANETICA TERAPIEI
GENODERMATOZELOR
 Farmacogenetica corticoterapiei:
– In cazul corticoterapiei se intalnesc rare cazuri de rezistenta
ereditara la corticosteroizi datorita unor polimorfisme ele
genei receptorului glucocorticoizilor (GCR).
– Rezistenta relativa la corticoterapie intalnita mai frecvent in
practica clinica nu se datoreaza unor mutatii sau
polimorfisme ale GCR, ci reglarii negative a transcriptiei ca
urmare a unui mecanism de feed-back dupa doze mari de
CS sau a proteinei de activare a factorului de transcriptie
(AP-1)
 Farmacogenetica terapiei cu AINS
– Numeroase studii au raportat o variabilitate
considerabilă a răspunsului individual la
analgezicele neopioide
– Această variabilitate face imposibilă o clasificare
strictă a acestor medicamente din punct de vedere
a eficienţei terapeutice antinociceptive.
– Este binecunoscut faptul că în practica clinică
eşecul unui AINS duce la “rotirea” antiinflamatoriilor
până ce se obţine un răspuns satisfăcător.
 FARMACOGANETICA TERAPIEI
GENODERMATOZELOR
 Farmacogenetica terapiei cu AINS:
– Se cunoaşte foarte puţin despre factorii genetici
implicaţi în răspunsul variabil la alte analgetice.
– Pentru majoritatea AINS (acidul acetilsalicilic,
diclofenacul, acetamonofenul, ibuprofenul,
indometacinul, fenilbutazona, piroxicamul,
lornoxicamul, meloxicamul, naproxenul, celecoxibul)
principala enzima responsabila de variabilitatea
farmacocinetica si farmacodinamica este CYP2C9
 Farmacogenetica terapiei cu AINS

– Se cunoaşte foarte puţin despre factorii genetici implicaţi în

răspunsul variabil la alte analgetice.
– Pentru majoritatea AINS (acidul acetilsalicilic, diclofenacul,
acetamonofenul, ibuprofenul, indometacinul, fenilbutazona,
piroxicamul, lornoxicamul, meloxicamul, naproxenul,
celecoxibul) principala enzima responsabila de variabilitatea
farmacocinetica si farmacodinamica este CYP2C9
– Au fost studiate doua variante ale alelei salbatice
(CYP2C9*1) care sunt responsabile de diminuarea activitatii
enzimei: (CYP2C9*2 si *3)
 FARMACOGENETICA TERAPIEI
GENODERMATOZELOR
 In genodermatoze, dar si in boli dermatologice cu predispozitie
genetica, cum ar fi psoriazisul se utilizeaza pe langa AINS
clasice si o serie de tratamente biologice tintite cum ar fi anti-
TNF sau ustekinumab.
– Polimorfismul genei TNFAIP3 este asociat cu un raspuns
mai bun la anti TNF,
– haplotipul HLA-Cw6 este asociat cu un raspuns mai bun la
ustekinumab
 FARMACOGANETICA TERAPIEI
GENODERMATOZELOR

 Analiza polimorfismelor thiopurin metiltransferazei

(TPMT) poate prezice raspunsul individual la terapia
imunosupresoare cu Azathioprin, utilizat in unele
genodermatoze pentru a reduce corticoterapia.
(Wolverton, 2013)
 Analiza polimorfismelor thiopurin metiltransferazei
(TPMT) poate prezice raspunsul individual la terapia
imunosupresoare cu Azathioprin, utilizat in unele
geneodermatoze pentru a reduce corticoterapia.
 FARMACOGENETICA TERAPIEI
GENODERMATOZELOR

 S-au descris implicatii farmacogenetice si

pentru terapia topica a unor genodermatoze
ex. in pemfigusul familial benign (boala
Hailey-Hailey):
– aminoglicozigele (gentamicina)
administrate topic sunt eficiente pentru
purtătorii mutatiei non sens ATP2C1 in
keratinocite
 FARMACOGANETICA CHIMIOTERAPIEI ÎN
GENODERMATOZE

 In oncologie detectia SNPs este deosebit de

importanta pentru alegerea chimioterapiei optime.
 Raspunsul terapeutic la Metotrexat utilizat in diferite
genodermatoze, dar si in psoriazis poate fi prezis
prin analiza polimorfismelor mai multor gene care
codifica transportatorii de eflux ai metotrexatului,
cum ar fi: TYMS, ABCC1 si ABCG2.
  
 FARMACOGANETICA CHIMIOTERAPIEI ÎN
GENODERMATOZE

 Variabilitatea raspunsului la chimioterapicul 5

fluorouracil utilizat si in tratamentul xeroderma
pigmentosum se datoreaza polimorfismelor
enzimei drogmetabolizatoare dihydropyrimidine
dehydrogenasa (DPD)
 s-au descris: o mutatie a site-ului de matisare
IVS14+1 G>A (DPYD*2A), si doua mutatii nonsense
D949V si 1560S.
 Acest sindrom farmacogenetic numit si deficienta
de DPD duce la acumularea de niveluri crescute de
5FU cu efecte secundare severe.
 FARMACOGANETICA CHIMIOTERAPIEI ÎN
GENODERMATOZE

 In tratamentul melanomului malign, analiza mutationala a

tumorii determina elgibilitatea chimioterapiei (care tinteste
MAPkinaza si calea de semnalizare PI3K/Akt/mTOR).
 Prezenta mutatiei B-RafV600E (intalnita in melanoamele
datorate expunerii intermitente la soare) prezice raspunsul
la trei chimioterapice recent aprobate de catre FDA:
 vemurafenib, dabrafenib (ambele inhibitoare ale B-RafV600E)
 trametinib (inhibitor MEK).
 In schimb mutatiile genei NRAS si BRAF care apar cu
frecventa mai mica explica rezistenta la chimioterapia
inhibitoare a B-RafV600E
 FARMACOGANETICA CHIMIOTERAPIEI ÎN
GENODERMATOZE

 Mutatiile genei KIT care apar in melanoamele datorate

expunerii cronice la soare si in melanoamele primare ale
mucoaselor prezic raspunsul la chimioterapicele inhibitoare
ale tirozin kinazei (imatimib mesilate – Gleevec ® sau
nilotinib -Tasigna ®).
  Pentru chimioterapia standard a melamonului metastazat
se utilizeaza agentii alchilanti decarbazina si temozolomida
(TMZ).
 Atat eficacitatea lor cat si reactiile adverse pot fi prezise prin
analiza polimorfismelor genei MGMT care codifica enzima O
6 – methylguanin DNA mehyltransferaza cu rol in reparearea
alterarilor produse de agentii alchilanti in structura ADN-
ului.
 FARMACOGANETICA CHIMIOTERAPIEI ÎN
GENODERMATOZE

 Ca si in cazul altor citostatice utilizate in dermatologie

expresia crescuta a genei in celulele germinale se
asociaza cu toxicitatea scazuta a citostaticelor (rata
scazuta de aplazie medulara), dar si cu o eficacitate
scazuta a lor.
 In general, studiul polimorfismelor in celulele germinale
prezice mai bine riscul de aparitie al efectelor secundare,
pe cand studiul polimorfismelor in celulele somatice
tumorale este mai utila in aprecierea eficacitatii
tratamentului.
 Tehnologia microarray
 Utilizând metodele tradiţionale de analiză
a expresiei genică, cercetătorii pot studia
un număr mic de gene pe analiză.
 Cipurile genice “microarray”
– Această nouă tehnologie permite
scanarea întregului genom uman
pentru polimorfismele relevante cu
ajutorul unor microcipuri genice.
– Se pot determina, în mod simultan,
mai multe mii de polimorfisme pentru
un singur pacient.
 Principiul tehnologiei
microarray

 Tehnologia microarray a fost

creată pe principiul hibridizării
utilizând molecule de ADN
marcate fluorescent capabile
să identifice molecule
complementare de ADNc sau
ARNm.
 După hibridizare cipul se
plasează într-un scanner
special compus din câteva
lasere, un microscop special
şi o cameră de luat vederi.
 Punctele fluorescente sunt excitate de
razele laser iar microscopul şi camera
de luat vederi vor crea o imagine
digitală a cipului ;
 datele sunt stocate şi analizate de un
computer care are instalat un
program special de calculare a ratei
de fluorescenţă roşu/verde şi de
analiză a intensităţii fiecărui spot de
pe imaginea digitală a cipului.
 Codul culorilor pentru cipurile
microarray
 Fiecare spot al cipului reprezintă o anumită
genă; fiecare culoare reprezintă ADN-ul
extras din ţesutul sănătos (controlul) sau
proba de ADN extrasă din ţesutul de
cercetat (proba).
 În funcţie de tipul de cip utilizat localizarea
şi intensitatea fiecărei culori precizează
nivelul de expresie (prezenţa/absenţa) unei
gene (sau a mutantei sale) în probele de
ADN (5).
– Verdele: ADN-ul control, adică ADN-ul (sau
ADNc) provenit din ţesutul normal care a
hibridizat cu ADN-ul ţintă.
– Roşu: ADN-ul probă, adică ADN-ul (sau
ADNc) provenit din ţesutul de cercetat care
a hibridizat cu ADN-ul ţintă.
– Galben: o combinaţie de ADN probă şi
control care a hibridizat în mod egal cu
ADN-ul ţintă.
– Negru: spoturile unde ADN-ul control sau
probă nu au hibridizat cu ADN-ul de control.
 theranostics

 def
 Termenul poate aparține deci medicinii
personalizate si farmacogeneticii.
 Tendinţe şi promisiuni
 În ultimii ani, genotiparea şi analiza
funcţională au intrat în practica
curentă a celor mai mari centre de
diagnostic si tratament din lume
 Probabil, în viitorul apropiat, se va
extinde scanarea întregului genom şi
genotiparea de la nivelul testelor
populaţionale la nivel clinic.
 Tot în viitorul apropiat, noile
medicamente vor fi create din start
astfel încât să nu producă reacţii
adverse populaţiilor umane care
prezintă polimorfisme genetice bine
definite.
 Limite
 Cel mai important obstacol este reprezentat de
complexitea genomului uman care presupune
implicarea unor mecanisme poligenice în răspunsul la
medicamente;
 Mai mult, deşi răspunsul la medicamente este
determinat poligenic, fiecare din aceste gene poate
prezenta mai multe polimorfisme răspândite în
populaţia generală
 Diferenţele etnice adaugă şi alte obstacole: modelele
de predicţie a profilurilor SNPs variază larg la nivel
populaţional, ceea ce pledează pentru studiile pe
populaţii stratificate din punct de vedre genetic.
 Limite
 Deşi tehnologiile genomice evoluează foarte rapid nu
putem prezice dacă acest ritm de dezvoltare se va menţine
în următorii ani.
 Un ultim obstacol îl reprezintă problemele etice:
– deţinerea de informaţie asupra constelaţiei genetice a unui
individ pune accente importante pe termenii de « privat şi
securitate», precum şi dileme etice în legătură cu
prognosticul unei boli şi alegerea tratamentului adecvat.
– Divulgarea informaţiilor legate de susceptibilitatea la boală
pot bulversa viaţa unui individ, atât din punct de vedere
psihic cât şi material (prime de asigurare mai mari pentru
sănătate).
– Legiferarea modalităţilor de testare genetică a indivizilor şi
de aplicare a farmacogenomicii în practica clinică va provoca
dezbateri aprinse în parlamente, dezbateri a căror rezultat
nu poate fi încă prevăzut.