Tulburarile functionale gastrointestinale

In contextul

ROMA IV
 2

Diagnostic
AGENDA Tipuri clinice
Teste diagnostice
Patologie
multifactoriala
CLASIFICARE
Criterii si
diferente fata de
ROMA III

Tratament
Management conventional
Noutati in management
Ghiduri de tratament
 3

Tulburari functionale intestinale

Spectru de tulburari GI cronice caracterizate
prin simptome sau semne:
Durere abdominala
Meteorism
Tulburari de tranzit: constipatie, diaree, alternanta
celor doua
Cronicitate
Prezenta simptomelor cel putin 6 luni inainte de momentul
prezentarii

Activitatea curenta
Simptomele sunt prezente in ultimele 3
luni

Frecventa
Simptome prezente, in medie, cel putin 1 zi pe
saptamana

Absenta anomaliilor anatomice sau fiziologice

(identificate prin examinari diagnostice de
rutina, impuse de caracteristicile fiecarui caz
in parte)

Douglas A. Drossman, Gastroenterology 2016;150:1262–1279

 4

Model conceptual biopsihosocial

Copilarie
• Ereditate
• Aspecte culturale Factori psihosociali
• Mediu inconjurator • Viata stresanta
− Traume • Trasaturi ale personalitatii
− Infectii • Statusul psihologic
− Comportament • Statusul cognitiv/capacitatea
parental de a gestiona situatii dificile
• Sprijin social
AFGI
Creier Intestin Prezentare
SNC SN Enteral • Simptomatologie
• Severitate
Fiziologie • Comportamente
• Peristaltism
• Emotii/senzatii
• Disfunctie imuna/inflamatie Rezultate
• Microflora alterata/ • Utilizare servicii de sanatate
• Activitate zilnica
dismicrobism • Calitatea vietii
• Alimentatie/dieta • Costuri ale serviciilor de
sanatate

Douglas A. Drossman, Gastroenterology 2016;150:1262–1279

 5

Sistemul de clasificare a afectiunilor

gastrointestinale (GI)

Afectiuni Afectiuni Afectiuni ale Dureri GI

esofagiene gastro-duodenale
intestinului
mediate central

Afectiuni ale Afectiuni GI

Afectiuni
vezicii biliare si anorectale
functionale specifice
sfincterului Oddi copilariei

Douglas A. Drossman, Gastroenterology 2016;150:1262–1279

 6

Tulburari functionale
ale intestinului
C1. Sindrom de intestin iritabil

C2. Constipatia functionala

C3. Diareea functionala

C4. Meteorism/distensie abdominala

functionala

C5. Tulburare functionala intestinala

nespecifica

C6. Constipatia indusa de opioide

*Exista destul de multe suprapuneri intre aceste
categorii, astfel ca aceste tulburari ar trebui
privite ca un amalgam si nu ca entitati distincte
Douglas A. Drossman, Gastroenterology 2016;150:1262–1279
 Cadrul conceptual al tulburarilor functionale
7

intestinale
DURERE

C Constipa C
O
N tie METEORISM D
S functiona Sindrom I
T la de A
I
P
M intestin R
A Diaree iritabil E
T functiona DISTENSIE E
I la
E D
DURERE
C=constipatie; D=diaree; M=mixt

Brian E. Lacy et al., Gastroenterology 2016;150:1393–1407

 8

DEFINITIE
Acea tulburare functionala digestiva in care
durerea abdominala recurenta este asociata cu
defecatia sau cu o modificare a statusului
functional intestinal
Sunt prezente:
o Modificarea statusului functional intestinal (constipatie,
diaree sau alternanta lor)
o Meteorism sau distensie abdominala
o Instalarea simptomelor trebuie sa aiba loc cu cel putin 6 luni
inainte de momentul diagnosticului
Simptomele
oE. Lacy
Brian trebuie sa fie prezente pe parcursul ultimelor 3
et al., Gastroenterology 2016;150:1393–1407
 EPIDEMIOLOGIE

PERCEPTIA POPULATIEI PREVALENTA

REALA

8% 9%
9%
Astm bronsic
36% 6%
6%
Insuficienta
22% 5%
5%
cardiaca
29% 5%
5% Diabet zaharat
1.2% 12%Tulburare depresiva
12%
Sindrom de intestin
iritabil
erne, J Clin Gastroenterol 2004; 38(5): 419-24
 EPIDEMIOLOGIE
o Prevalenta la nivel global = 9,8% - 12,8%
(Pe baza unei meta-analize ce a inclus 260.960 subiecti)
o Mai mare la femei
o Mai mare la tineri
(decat la cei peste 50 ani)
o Incidenta = 1,35% - 1,5%
o Durata 10-12 ani
(Pe baza unor studii populationale)

Brian E. Lacy et al., Gastroenterology 2016;150:1393–1407

 11

Ratiuni pentru modificarea criteriilor Roma III

A fost eliminat termenul “disconfort”
Diferite intelesuri in diverse limbi
Este un termen ambiguu pentru pacient

Este inclusa in definitie o modificare a frecventei durerii abdominale

Pacientul trebuie sa aiba durere abdominala cel putin 1 zi pe saptamana in ultimele 3 luni (fata
de cele 3 zile necesare in Roma III)

A fost modificata partea cu “ameliorare odata cu defecatia” in “legata

de defecatie”
O mare parte dintre pacienti nu descriu aceasta ameliorare odata cu defecatia (unii chiar
relateaza o agravare)

Cuvantul “instalare” a fost sters din criteriile 2 si 3 ale definitiei Roma

III
Nu toti pacientii relateaza instalarea durerii abdominale in acelasi timp cu modificarea
frecventei sau formei scaunului

Brian E. Lacy et al., Gastroenterology 2016;150:1393–1407

 12

Criterii de
DIAGNOSTIC
Durere abdominala recurenta care, in
medie, apare cel putin 1 zi pe
saptamana in ultimele 3 luni, asociata
cu 2 sau mai multe dintre urmatoarele
criterii:
o Este corelata cu defecatia
o Este asociata cu o modificare a
frecventei scaunelor
o Este asociata cu o modificare a
formei (aspectului) scaunelor
Brian E. Lacy et al., Gastroenterology 2016;150:1393–1407
Diagnostic
13

Istoric atent
Examen
clinic
Teste de laborator minimale
Colonoscopi
Exista e
destul de multe situatii care au aceleasi semne si
simptome ca si sindromul de intestin iritabil (cancer de
colon, boli inflamatorii intestinale, enteropatia glutenica,
diverticuloza cu boala diverticulara).
De regula in aceste circumstante sunt prezente semne
de
Brian E. Lacy et al., Gastroenterology alarma
2016;150:1393–1407
 14

Tipuri clinice
Ale sindromului de intestin iritabil

Evaluare clinica
Modificarea frecventei cu predominanta constipatiei
tranzitului intestinal (> 3 01 C Mai mult de 25% dintre scaune cu tendinta catre
scaune/zi si respectiv < 3 constipatie
scaune/saptamana), Mai putin de 25% dintre scaune cu tendinta catre
diaree
modificarile de forma,
cu predominanta diareei
02 D
cresterea efortului la defecatie,
Mai mult de 25% dintre scaune cu tendinta catre
senzatie imperioasa de diaree
defecatie si evacuarea Mai putin de 25% dintre scaune cu tendinta catre
incompleta sunt simptome constipatie

frecvente in sindromul de mixt

intestin iritabil. 03 M Mai mult de 25% dintre scaune cu tendinta catre
constipatie
Mai mult de 25% dintre scaune cu tendinta catre
diaree
Meteorismul este prezent la
neclasificabil
04 U
majoritatea pacientilor cu
sindrom de intestin iritabil;
distensia abdominala poate sa
apara, desi nu este obligatorie
pentru a pune diagnosticul de
sindrom de intestin iritabil.
Brian E. Lacy et al., Gastroenterology 2016;150:1393–1407
 15

TESTE CLINICE

Hemoleucograma

PCR sau calprotectina fecala

Teste ale functiei tiroidiene

Teste serologice pentru boala celiaca

Endoscopie duodenala superioara cu biopsie

duodenala
Probe din scaun (bacterii, paraziti) – utile daca
diareea este cea care predomina in tabloul clinic,
mai ales in tarile in curs de dezvoltare unde diareea
infectioasa are prevalenta mare

Brian E. Lacy et al., Gastroenterology 2016;150:1393–1407

 16

Rolul colonoscopiei in diagnosticul corect al

tulburarilor funtionale ale intestinului

Pacienti in varsta de peste 50 ani:

screening (in absenta semnelor de
alarma)

La cei sub 50 ani: indicata in

prezenta semnelor de alarma, a
istoricului familial incarcat

Brian E. Lacy et al., Gastroenterology 2016;150:1393–1407

 Sindromul de intestin iritabil - patogenie
17

multifactoriala

+ ! Factori care pot

declansa sau
Factori care
exacerba
maresc riscul de a
simptomele
dezvolta SII:
• Factori genetici sindromului de
• Factori de mediu intestin iritabil in
• O gastroenterita
• Factori psihologici antecedente
• Intoleranta alimentara
• Stress-ul cronic
• Episoade de
diverticulita
• Interventii
chirurgicale
Brian E. Lacy et al., Gastroenterology 2016;150:1393–1407
 18

Mecanisme fiziopatologice

Tulburari ale
axului creier-
intestin

Motilitate Alterarea florei

gastrointestinala microbiene
modificata intestinale

Hipersensibilita
te viscerala
Activare imuna
Permeabilitate
intestinala
crescuta

Brian E. Lacy et al., Gastroenterology 2016;150:1393–1407

Modificarile florei in sindromul de
intestin iritabil

Suprapopulare bacteriana
intestinala:
• Modificari cantitative si/sau calitative
ale unor bacterii comensale si/sau
patogene
• Consecinte: manifestari
incadrate in sindromul de intestin
iritabil
M. Pimentel, Aliment Pharmacol Ther 2016; 43 (Suppl 1): 37–49
 20
Punerea în evidenţă a suprapopulării bacteriene
Culturi din aspirate Teste
jejunale/colonice respiratorii

Subiecţi sănătoşi (n= 21) P< 0,05

Încărcătură bacteriană, medie log10

Fără SII (n= 160)

SII (n= 74)

P< 0,05

Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Figura 2 ǀ Concentratiile de Escherichia coli si

Klebsiella pneumoniae din aspiratul duodenal al Figura 1 Probe funcţionale respiratorii anormale la pacienţii cu
pacientilor cu sindrom de colon iritabil (criteriul Roma sindrom de intestin iritabil versus indivizii din grupul de control
II), al pacientilor fara sindrom de colon iritabil si al de acelasi sex si de aceeasi varsta. Note: ponderea este
subiectilor sanatosi. E. coli a fost masurata prin cultura rezultatul analizei efectelor aleatorii. Reprintat cu permisiunea
cantitativa (unitati formatoare de colonii/ml) si K. lui Shah et al31
pneumoniae masurata prin reactie de polimerizare in
lant (copii/ml). Reprodus cu permisiunea lui
Giamarellos-Bourboulis et al.
M. Pimentel, Aliment Pharmacol Ther 2016; 43 (Suppl 1): 37–49
 Modificarea florei nepatogene în sindromul de intestin21
iritabil (SII)
Enhydrobacter 1,56% Veillonella 1,04%
Flavobacterium Chryseobacterium 1,26% Leuconostoc 1,45% Fusobacterium
1,92% Escherichia/Shigella 2,17% 2,35%
Prevotella Lactococcus
1,33% 1,61%
Weissella
3,22%
Acinetobacter
4,45% SII
Fusobacterium Subiecti
1,61% sanatosi
Neclasificate Aeromonas
Citrobacter 43,25% 22,71% Escherochial/Shig
6,52% ella 40,11%

Leuconostoc
9,87%
Neclasificate
26,95%
Lactococcus 10,12%
Raoultella 4,78% Aeromonas 1,27%

Figura 3 ǀ Profilul florei duodenale evaluată la 5 subiecţi s ăn ătoşi (stânga) şi la 5 pacien ţi cu sindrom de intestin
iritabil (SII, dreapta). Compoziţia microbiologică duodenal ă a fost examinat ă în aspiratele duodenale utilizând
metoda long-read deep-sequencing. Secvenţele genetice ob ţinute au fost analizate utilizând baza de date
Greengenes Database pentru arondarea taxonomic ă şi pentru predominan ţa relativ ă a fiec ărui gen.

M. Pimentel, Aliment Pharmacol Ther 2016; 43 (Suppl 1): 37–49

 22

Tratament
ul Incepe cu:
• Explicarea conditiei
• Reasigurari ca are natura
benigna
• Educarea pacientului privind
utilitatea si siguranta testelor
diagnostice
• Prezentarea optiunilor
terapeutice orientate in functie
Brian E. Lacy et al., Gastroenterology 2016;150:1393–1407
 23

Componenta farmacologica

Cu prescriptie:
• Antispastice
• Antidepresive
• Laxative specifice
• Alti agenti care influenteaza motilitatea
OTC:
Suplimente cu fibre vegetale, simeticona, tablete cu
lactoza, adjuvante digestive, antidiareice, probiotice,
laxative

Elemente nonfarmacologice

• Educatie structurala MANAGEMENT-

• Manipulare dietetica
ul
• Management-ul stress-ului
CONVENTIONAL
BMJ 2015;350:h1622 doi: 10.1136/bmj.h1622
 Elemente farmacologice NOUTATI IN 24

MANAGEMEN
• Antibiotice
• Antagonisti ai receptorilor serotoninergirci
(sindrom de intestin iritabil cu diaree)
T
• Activatori ai canalelor de Clor (sindrom de
intestin iritabil cu constipatie)
• Agonisti ai guanilatciclazei C (sindrom de
intestin iritabil cu constipatie)
Elemente nonfarmacologice
• Terapii dietetice (carbohidrati fermentabili, gluten,
fibre)
• Exercitiul fizic, biofeedback pentru constipatie
• Probiotice, Terapii herbale
• Terapii la nivelul SNC
Terapii in curs de evaluare

• Stabilizatori ai mastocitelor
• Absorbanti luminali
• Chelatori ai acizilor biliari
• Transplant de materii fecale
BMJ 2015;350:h1622 doi: 10.1136/bmj.h1622
 25

De regula ghid = consens …. Nu si pentru sindromul de intestin

iritabil

BMJ 2015;350:h1622 doi: 10.1136/bmj.h1622

 26

Trimebutina - rol reglator al motilitatii digestive

Trimebutina are efect de tip agonist asupra receptorilor opioizi de la nivelul
sistemului nervos enteric

Trimebutina

Rezumatul caracteristicilor produsului IBUTIN® 300 mg, Noiembrie 2006

Michael Camilleri et al, Pharmacologic, Pharmacokinetic, and Pharmacogenomic Aspects of Functional Gastrointestinal Disorders, Gastroenterology 2016;150:1319–1331
 27

Antispastic sau modulator al motilitatii?

METEORISM

C=constipatie; D=diaree; M=mixt

 28

9 efecte ale trimebutinei

1. Creste tonusul
sfincterului cardia
3. Stimuleaza evacuarea
vezicii biliare in perioada
2. Creste rata evacuarii
postpradiala
gastrice

4. Normalizeaza
motilitatea jejunala 5. Are efect inhibitor in
cazul hipermotricitatii
gastrointestinale

6. Stimuleaza motricitatea
gastrointestinala in cazuri de
7. Reduce disconfortul abdominal atonie
8. Creste pragul de sensibilitate viscerala
9. Amelioreaza durerea
Rezumatul caracteristicilor produsului IBUTIN® 300 mg, Noiembrie, 2006
M. Delvaux and D Wingate, Trimebutine: mechanism, gastrointestinal effects and efficacy; Journal of International Medical Research-1997;25:225-246.
 29

IBUTIN 300 mg SR – indicatii

Dispepsie functionala
Tratamentul simptomatic al durerilor, tulburărilor
de tranzit şi disconfortului abdominal legate de
Sindrom de intestin
tulburările funcţionale ale tubului digestiv.
iritabil (toate formele)

Constipatia functionala

Diareea functionala
Tratamentul simptomatic al durerilor legate de
Balonare/distensie
tulburările funcţionale ale tubului digestiv şi
abdominala functionala
căilor biliare.
Tulburare functionala
intestinala nespecifica

Rezumatul caracteristicilor produsului IBUTIN® 300 mg, Noiembrie, 2006

 30

Efect superior mebeverinei inca din prima

saptamana de tratament!

Timp de la inceperea tratamentului (zile)

Schaffstein W et al, Comparative safety and efficacy of trimebutine versus mebeverine in the treatment of irritable bowel syndrome. Curr Ther Res 1990; 47: 136 -145.
 31

IBUTIN 300 mg SR – de trei ori mai simplu de

administrat

Comprimatele cu eliberare imediata de trimebutina 100

mg asigura o concentratie optima pentr 4,5 (±3,1) ore.
- posologie: 3 cp/zi

Ibutin 300 mg SR datorita formularii “slow release”

asigura o concentratie optima de trimebutina pentru 24h
- posologie: 1 cp Ibutin 300 ms SR/zi

Conform Rezumatului Caracteristicilor Produsului Ibutin 300 mg, Noiembrie 2006

 32

IBUTIN 300 mg SR
DATA PE ZI
 Regim terapeutic simplu
 Favorizeaza complianta la tratament
 Efect modulator al activitatii
gastrointestinale
 Amelioreaza durerea din tulburarile
functionale gastrointestinale
 Creste calitatea vietii
Multumesc pentru atentie