NEFRITA LUPICA

Realizat Belous Mihaela

M1616
Ce este?

■ Nefrita lupică este o inflamaţie a rinichilor cauzată de lupus.

Inflamaţia rinichilor este localizată la nivelul nefronilor, structuri din
rinichi, care filtrează sângele. Astfel, rinichii nu pot elimina în mod
corespunzător toxinele din sânge.
■ Fiecare tip de nefrită lupică se distinge prin aspecte caracteristice
anatomopatologice evidenţiate printr-o biopsie de rinichi, cum este
apariția țesutului și anomalii ale sistemului imunitar observate la
microscop.
■ Nefrita lupică se dezvolta, de obicei, în cinci ani după primele
simptomele de lupus. Ea afectează persoanele între 20 și 40 de ani.
Patogeneza

■ Autoimuna prin mecanisme:

1. Ac anti-ADNdc ce leaga celulele endoteliale si mezangiale
2. Nucleosomii eliberati de cel.apoptotice si induc activarea celuleor T
3. Activarea complement de catre complex immune
4. NO si ROS
Anatomia patologica

■ Leziuni glomerulare
■ Leziuni tubulo-interstitiale
■ Leziuni vasculare
Leziuni glomerulare
■ 6 clase (dupa ISNRPS,2004)
1. NL mezangiala minima
2. NL mezangiala prolierativa
3. NL focala
A NL focala proliferative, active
B NL focala proliferative si sclerotica
NL focala sclerotic INACTIVA
4. NL difuza
d) A NL difuza proliferative active
e) B NL proliferative si sclerotica
f) C NL difuza sclerotica inactive
5. NL membranoasa
6. NL avansata slerotica
 Leziuni tubulo-interstitiale
■ Patogeneza neclara dar severitatea coreleaza cu prognosticul bolii. Se
constata leziuni inflamatorii, fibroza, alterari ale epiteliului tubular.

Index de activitate Index de

cronicitate
Modificări Proliferare celulară Scleroză
glomerulare glomerulară
Infiltrare leucocitară
Trombi hialini Semilune fibroase
glomerulari şi aspect
de “anse de sârmă”
Necroză fibrinoidă
Semilune celulare
Modificări tubulo- Inflamaţie Atrofie tubulară
interstiţiale interstiţială – infiltrat
cu mononucleare
Fibroză interstiţială
Leziuni vasculare

■ Tromboza arterei/venei renale

■ Vasculita necrozanta
■ Microangiopatia trombotica
Simptome

■ creștere în greutate
■ umflatura la nivelul picioarelor, gleznelor, picioarelor, mâinilor, și / sau
a pleoapelor
■ urină de culoare roșie (hematurie)
■ proteine ​in urina (proteinurie)
■ Tensiune arterială crescută
■ Primele semne ale nefritei lupice sunt evidenţiate adesea la testele de
laborator la urină.
 Evolutia naturala
■ remisiuni intermitente şi recurenţe ale anomaliilor urinare
asimptomatice
■ evoluţie lent progresivă spre HTA şi IRC în decurs de 5-10
ani
■ evoluţie spre insuficienţă renală terminală în primii 2 ani de
la debut
Factori de prognostic
■ Factori epidemiologici:
– sex masculin, rasă neagră şi status socio-economic
precar - prognostic sever
■ Formă histologică:
– clasa OMS:
■ forme mezangiale - funcţie renală normală
■ forme proliferative difuze - risc de apariţie rapidă a IRC
■ forma membranoasă - evoluţie lentă spre IRC
– scor de activitate şi cronicitate histologică:
■ creşterea scorului de cronicitate
■ afectarea tubulo-interstiţială marcată
 Diagnostic
■ Examene de urină
– Pu glomerulară neselectivă, Hu dismorfă, cilindrurie
(granuloşi, hematici), sediment “telescopat”
■ Estimarea funcţiei renale
– Crs / FG
■ Biopsia renală
■ Alţi parametri:
– Sd. inflamator: VSH ↑ cu CRP normală (dacă nu
asociază infecţie)
– Anom. hematologice: anemie inflam./hemolitică ±
leucopenie ± trombocitopenie
– Anom. imunologice: FAN + (tip omogen sau inelar), CIC
↑, Ac anti-ADNdc, alţi autoanticorpi,
hipocomplementemie (C3, C4, C1q şi CH50)
– Sd. antifosfolipidic secundar – anticoagulant lupic, Ac
anti-cardiolipină, VDRL +, anomalii de coagulare (TTPP
prelungit)
– Biopsie cutanată: depozite Ig şi C la joncţ. dermo-
epidermică.
Modificări histologice
patognomonice pt. LES - MO
■ corpii ■ structuri tubulo-
hematoxilinici reticulare
Gross (2-10%)

■ rar: necroză
segmentară,
■ "anse de sârmă" cariorrhexis, necroză
fibrinoidă arteriolară
Modificari Histologice

■ ME:
– aspect de "amprente digitale" ale depozitelor
subendoteliale (6%)
■ IF:
– depozite granulare de IgA, IgM, IgG, C1q, C3 şi C4
= aspectul "full-house" (25%)
Tratament
■ Nespecifice:
– interzicerea expunerii la soare
– contraindicarea sarcinii
– interzicerea medicamentelor care pot declanşa lupus
– regim dietetic dictat de starea funcţională renală
(hipoproteic) şi prezenţa HTA (hiposodat)
■ Patogenice:
– corticoterapie (de evitat GC fluorinaţi =
dexa/betametazon)
– medicaţie imunosupresoare – AZA, CFM, MMF
– Ac. monoclonali anti-molecule ale limf.B – rituximab etc.
– AINS / antipaludice de sinteză - (în cazuri uşoare de NL,
rar)
– IECA/BRA; ± anticoagulante (mai ales în NLM cu SNO)
■ TSFR (HD, DP, TR)
Tratament patogenetic -strategie
■ Tratament de inducţie:
– în funcţie de tipul histologic, prezenţa Sd No şi a IR:
■ Clasele ll, lll, V fără IR
– Prednison 0,5-1mg/kg/zi
+
– Azatioprină 2mg/kg/zi timp de minim 3L
■ Clasele lll şi lV, cu SNO şi IR
– Metilprednisolon, puls-terapie, 1g iv 3zile, apoi
Prednison po
+
– Ciclofosfamidă în puls-terapie iv 1g/lună sau 1-
3mg/kg/zi po, 3-6L
sau
– Micofenolat mofetil (Cellcept) 2-3g/zi po 6L
■ Tratament de întreţinere: 1-5 ani
– Prednison - doza minimă necesară menţinerii
remisiunii (7,5-15mg/zi)
+
– Azatioprină 1-2mg/kg/zi, po
sau
– Micofenolat mofetil 2g/zi po
■ Criterii de întrerupere a tratamentului:
– boală clinic inactivă
– serologie normală, funcţie renală stabilă
– indice histologic de activitate = 0
Complicatii

■ Insuficienţa renală acută

■ Insuficiența renală cronică
■ Stadiul final al bolii renale
■ Sindromul nefritic
■ nefrita proliferativă difuză , ceea ce poate determina apariţia de
cicatrici la nivelul rinichilor care sunt dificil de tratat
■ cancer, limfom cu celule B
■ probleme cardiace şi ale vaselor sanguine.
CAZ CLINIC
■ Pacienta AD de 22 ani, cu artrite + semne
generale + ulceraţii orale + inflamaţie non-
infecţioasă (VSH ↑ şi CRP - N), fără edeme, HTA
şi hematurie macroscopică
■ Crs 0,85mg/dL, Pu 3+ (dozabilă – 1,8g/zi, 70%
Albu), Hu frecventă dismorfă, Lu rel. frecventă,
Cil. hialini şi granuloşi
■ FAN+ omogen, Ac. anti-ADNdc 8xVN, C3 şi C4 ↓,
CIC ↑, ANCA Θ, Ag HBs Θ, Ac antiVHC Θ.

Lupus eritematos sistemic cu nefrită lupică.

Sindrom nefritic cronic.