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THYROIDIENS
Dr FOFANA Sériba
DES3 EMMN MALI 1
Objectifs
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Plan
1.Généralités
2. Bases cliniques
3. Bases thérapeutiques
4. Traitement
5.Pronostic
Conclusion
Références
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1.Généralités
1.1 Définition:
f N °1
e cti
Obj
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1.Généralités
1.2 Intérêt:
Thérapeutique:
• la PEC doit être adaptée au niveau de risque
• Elle est multidisciplinaire
• surveillance prolongée
Pronostic:
• Les plus fréquents sont guéris dans 80 à 90% des cas
• Forme anaplasique est de mauvais pronostic
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1.Généralités
1.3 RAPPELS ANATOMIQUES 1.4 RAPPELS HISTOLOGIQUES
Ganglions
sous mentaux
Ganglions
jugulaires Cervicaux
superficiels
Pré-laryngés et
para-tracheaux
C
Ganglions supra-
claviculaire
D
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2.Bases cliniques
Circonstance de découverte:
• le nodule thyroïdien est le mode de découverte le plus courant (5 à 10% des
nodules sont cancéreux).
• Adénopathies cervicales.
• Métastases à distance (osseuses et pulmonaire),l’échographie thyroïdienne est
l’examen de choix pour identifier le cancer primitif et le ponctionner.
• Découverte fortuite sur pièce de thyroïdectomie.
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2.Bases cliniques
Stratégie diagnostique: dosage de la TSH
• la TSH est généralement normale.
• cancers thyroïdiens synthétisent peu ou pas d’hormone thyroïdienne (pas
d’hyperthyroïdie).
• Echographie thyroïdienne: image hypo échogènes ,l’écho ne donne pas la
nature bénigne ou maligne.
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2.Bases cliniques
Stratégie diagnostique:
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2.Bases cliniques
Classification histologique
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2.Bases cliniques
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3.Bases thérapeutiques
3.1 Chirurgie:
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3.Bases thérapeutiques
3.1 Chirurgie:
• Pour les cancers à très faible risque évolutif (microcancer uni focal et intra
thyroïdien), pas d’indication formelle à une totalisation en l’absence de nodule
dans le lobe restant.
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3.Bases thérapeutiques
3.1 Chirurgie:
• Dans les situations métastatiques, une exérèse chirurgicale des métastases doit
être considérée au cas par cas.
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3.Bases thérapeutiques
3.1 Chirurgie:
• Complications de la chirurgie:
- hypocalcémie
- dysphonie
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3.Bases thérapeutiques
3.2 Iratherapie:
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3.Bases thérapeutiques
3.2 Iratherapie:
Absence d’indication Indications indiscutables Indications probables
Chirurgie complète Résection tumorale incomplète Thyroïdectomie non totale
Absence de curage
ganglionnaire
Histologie favorable Résection tumorale complète, mais Age <16 ans
risque élevée de récurrence et de T1>1cm ou T2
mortalité
Lésion unifocale Extension extrathyroidienne (T3 ou Histologie défavorable:
T4) carcinome
papillaire
Absence d’extension Métastases ganglionnaires
extrathyroidienne Vésiculaire: invasive ou peu
différencié
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3.Bases thérapeutiques
3.2 Iratherapie
• Mesures de radioprotection du patient et de son entourage
Hospitalisation en chambre protégée
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3.Bases thérapeutiques
3.2 Iratherapie
• Effets secondaires : rares et transitoires
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3.Bases thérapeutiques
3.3 Radiothérapie externe
• Utilisation des rayons fabriqués par une machine qui cible depuis
l’extérieur les régions du cou et du médiastin .
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3.Bases thérapeutiques
3.4 Hormonothérapie thyroïdienne
• Pour tous les patients opérés d'un cancer thyroïdien quelque soit l'ampleur de
l'exérèse, avec ou sans irathérapie .
• Utilise LT4:
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3.Bases thérapeutiques
3.5 Autres traitements:
Inhibiteurs des tyrosines kinases:
• Proposés dans le traitement des cancers thyroïdiens métastatiques
après les traitements conventionnels.
• Efficacité++ en termes de réduction tumorale et de survie sans
progression, mais pas encore en termes de survie globale.
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3.Bases thérapeutiques
3.5 Autres traitements:
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4.Traitement
4.1 But:
Eradiquer le tissu tumoral
Eviter les métastases
Limiter les risques de récidive
Assurer une morbidité minimale.
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4.Traitement
4.2 Moyens:
Traitement chirurgical
Totalisation (iode radio actif I131)
Radiothérapie externe
Chimiothérapie
Hormonothérapie
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4.Traitement
4.3 Indications:
Cancers thyroïdiens différenciés
Cancer médullaire de la thyroïde
Cancer anaplasique
Lymphome thyroïdien
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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)
• Traitement initial : chirurgie suivie dans certains cas par un traitement par
l’iode radioactif.
• Informé le patient sur les risques et les effets secondaires de la chirurgie.
• Un traitement à vie par hormones thyroïdiennes après thyroïdectomie totale.
• La stratégie thérapeutique doit être adaptée au risque évolutif.
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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)
Traitement chirurgical
• Seul traitement curatif du cancer différencié de la thyroïde.
• Geste chirurgical recommandé: thyroïdectomie totale, associée au curage
ganglionnaire du compartiment central(cancer suspecté avant intervention) ou
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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)
Traitement par iode radioactif
• Le radio-iode est administré 4 à 6 semaines après la chirurgie;
• Avantages: éradiquer les résidus de tissus thyroïdiens normaux;
• Staging initial de la tumeur, scintigraphie corps entier(4 à 5 j après I131);
• irradier les micro foyers tumoraux résiduels, diminuer les récidives et décès.
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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)
• Tissu résiduel faible captage de l’I 131 dans les reliquats de tissus normaux.
Traitement hormonal
• L’efficacité doit être contrôlée par le taux de TSH 4 à 6 semaines après le
début du traitement.
• Dosage de la LT3 si suspicion de surdosage clinique.
• Le niveau defreination est définit en fonction des critères de gravité du
cancer, risques d’ostéoporose et d’arythmie à prendre en compte.
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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)
Autres traitements : Radiothérapie externe
• La radiothérapie externe cervicomédiastinale n’est pas un traitement curatif de
première intention.
• Son indication doit être discutée en RCP au cas par cas devant des reliquats
thyroïdiens inextirpables et de mauvais pronostic.
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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)
Autres traitements
• Chimiothérapie et thérapies ciblées
• Ne sont pas indiquées dans le traitement initial des cancers différenciés.
• Discutées dans les formes réfractaires au traitement conventionnel et
évolutives.
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Suspicion de cancer
o nodule ou
o découverte
fortuite sur pièce Thyroïdectomie totale
Lobectomie + opératoire +/- curage ganglionnaire
examen anapath + examen anapath
extemporané extemporané
Haut
risque
Très faible Haut Très faible
risque risque risque Radiothérapie interne
vectorisé I131
,modalités a discuté
Traitement hormonal en RCP
Surveillance +/- substitutif +
traitement hormonal surveillance Indication du
substitutif traitement freinateur
Prise en charge thérapeutique initiale surveillance
du cancer différencié de la thyroïde HAS 2010 39
4.Traitement CTI F N °4
OBJE
4.3 Indications:
4.3.2 Cancer médullaire de la thyroïde
• Si un phéochromocytome est découvert, il doit être opéré en premier.
• Traitement chirurgical: thyroïdectomie totale associée à un curage
récurrentiel bilatéral, complété de curages jugulocarotidiens.
• L’irradiation cervicomédiastinale est proposée dans certains cas d’évolution
locorégionale non accessibles à un nouveau traitement chirurgical.
• Radiothérapie externe: traitement majeur des métastases osseuses.
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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.2 Cancer médullaire de la thyroïde
• La découverte d’un cancer médullaire doit conduire à une enquête génétique.
• Si résultat positif, proposer aux membres de la famille une chirurgie thyroïdienne
prophylactique et un dépistage précoce des autres atteintes endocriniennes.
• La chimiothérapie intraveineuse fait appel à la dacarbazine (DeticeneW), au 5
fluoro-uracile, à la streptozocine (ZanosarW) pour des malades en progression
métastatique rapide, efficacité médiocre.
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Thyroïdectomie totale + curage
prophylactique des ganglions
lymphatiques satellites
ESMO guideline
2012 1-3 mois Calcitonine de base +/-
test à la pentagastrine
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4.Traitement TIF N°5
OBJ EC
4.4 Surveillance:
4.4.1 Cancers différenciés de la thyroïde
Surveillance clinique
• Palpation attentive du cou pour dépister une récidive ou la présence
d’adénopathies cervicales et l’évaluation de la tolérance du traitement hormonal
Surveillance biologique
• TSH et Tg tous les 6 à 12 mois , validée par les anticorps anti-thyroglobulines
• Après thyroïdectomie totale et l’I131, la Tg doit devenir indétectable
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4.Traitement TIF N°5
OBJ EC
4.4 Surveillance:
4.4.1 Cancers différenciés de la thyroïde
Échographie cervicale
• Examen essentiel dans la surveillance des cancers thyroïdiens opérés.
• Permet de repérer les rechutes locales dans le lit de thyroïdectomie et les
ganglions pathologiques.
• La première échographie est réalisée 6 à 12 mois après la chirurgie thyroïdienne
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4.Traitement TIF N°5
OBJ EC
4.4 Surveillance:
4.4.1 Cancers différenciés de la thyroïde
Scintigraphie à l’iode 131
• Chez les malades à risque élevé de rechute ou en cas d’ascension de la Tg
Autres examens
• La TDM cervico-thoracique, la scintigraphie osseuse, l’IRM du squelette axial, les
radiographies standard du rachis et des os longs, la TEP-FDG, plus rarement la
TDM hépatique et cérébrale
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Thyroïdectomie totale
+ I 131
4.4 Surveillance:
4.4.2 Cancers médullaire de la thyroïde
• Dosage de la calcitonine sérique réalisé au moins 2 mois après la
thyroïdectomie puis annuellement.
• Une concentration de calcitonine inférieure à 10 pg/mL et non stimulable après
le test à la pentagastrine affirme la rémission.
• Une élévation persistante de la calcitonine signe une maladie résiduelle.
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5.Pronostic
Cancers différenciés : bon avec 98% de survie à 10 ans
• Peut être mauvais dans la forme vésiculaire avec envahissement des organes
voisins et métastases à distance.
Cancer médullaire:
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5.Pronostic
Cancers anaplasiques
• Pronostic sombre.
• Le taux de mortalité à 1 an est de 80 %.
• La survie médiane est de 4 à 9 mois.
• Le confort de vie du malade doit être autant que possible privilégié.
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Cas du MALI
Pas d’irathérapie.
Radiothérapie externe.
leur pronostic est varié( bon pour les cancers différenciés et sombre pour le
carcinome anaplasique) et nécessite dès fois une surveillance à long terme.
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Références
4. D.Melliere et al surveillance après traitement des cancers thyroïdiens différenciés; Ann Chir
2000;125:856-60
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MERCI
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