HIV/AIDS

Retrovirusuri
• 1911 - Peyton Rous descoperă virusul
sarcomului la păsări (ulterior denumit virusul
sarcomului Rous);
• premiul Nobel 60 de ani mai tîrziu.
• Ulterior este descoperită RT: Temin şi
Mizutani, în 1970, simultan cu Baltimore.
 Clasificare
• După implicaţii clinice:
• Oncovirinae (grupează virusuri oncogene dar şi
neoncogene);
– HTLV I şi HTLV II (human T-lymphotropic virus or
human T-cell lymphotropic virus);
– mai fac parte: Bovine Lukemia Viruses (BLV) şi Simian T
cells leukemia viruses (STLV);
• Lentivirinae: grupează agenţi ai unor afecţiuni lent
degenerative ale SNC (aici sunt incluse HIV 1 şi
HIV2, dar şi SIV – simian immunodeficiency virus);
• Spumavirinae: produc infecţii persistente asimpto-
matice.
 Clasificare
• După particularităţile de replicare:
- virusuri oncogene rapide şi
- lente;
• După prezenţa receptorilor membranari la
suprafaţa celulei ţintĂ:
– ecotrope: se replică numai în celule speciei de la care
au fost izolate;
– xenotrope: se replică numai în celule altei specii
decât cea originară;
– amfotrope: se replică în celulele speciilor homo- şi
heterologe.
 Istoric
• Primele cazuri de SIDA au fost descrise în 1981 în
SUA fiind asociate cu infecţiile severe cu oportu-
nişti, şi anume, pneumonia cu Pneumocystis carinii,
infecţii care indicau alterarea profundă a imunităţii
celulare în absenţa altor cauze.
• Când sindromul a fost asociat cu virusul imunode-
ficienţei umane (HIV: Human Immunodeficiency
Virus) a devenit clar că infecţiile severe cu oportu-
nişti şi neoplasmele rare reprezintă stadii terminale
ale bolii.
 Pandemia HIV/SIDA
• dec 1996: 22.6 mil (HIV + SIDA) (42% femei şi
830.000 copii); iniţial, ponderea femeilor – 7%;
• 36.1 mil infectaţi (la finele anului 2000, dintre
care 5.3 mil infectaţi în acest an);
• la 25.11. 2000: 2.312.860 – persoane cu SIDA;
• decese de la începutul pandemiei: 21.8 mil (3 mil
doar în 2000);
• Romania: peste 9000 de infectaţi (dintre care
“doar” 1000 sunt adulţi, restul copii!!!).
 Pandemia HIV/SIDA
• Decembrie 2002 : 42 mil
- 38.6 mil adulŢi (19.2 femei)
- 3.2 copii < 15 ani.
- In 2002 - 5 mil cazuri noi.
- Numar decese in 2002: 3.1 mil
- Nov. 2002: cazuri SIDA - 2.822.111
 Pandemia HIV/SIDA
• Decembrie 2003– 40 mil cazuri
– 3 mil decese in 2003 (dintre care 250.000 copii)
– 2/3 dintre decese – Africa sub-Sahariană.
– 2012 – aprox. 42 mil cazuri.
• 2012: 35.3 (32.2–38.8) milioane persoane cu HIV
infecţie
• Terapia antiretrovirală a crescut şansele de supra-
vieţuire.
• Cazuri noi: 2.3 (1.9–2.7) milioane, cu 33% mai puţin
ca în 2001 - 3.4 (3.1–3.7) .
• Număr cazuri SIDA: 1.6 (1.4–1.9) milioane decese
în 2012, de la 2.3 (2.1–2.6) milioane în 2005.
 Romania
• Martie 2000: 6089 SIDA
• Iunie 2003:
- 5722 HIV infectati (4414 copii)
- 8250 cazuri SIDA
- TOTAL: 13972 cazuri
- Tratament: 5232
• In 2009, The United Nations Children’s Fund
(UNICEF) Romania estimated a number between
12,000 and 20,000 people of all ages living with HIV.
        
România
•  La 30 iunie 2011 numaruliunie 2011care traiau cu
persoanelor
HIV/SIDA in Romania era de aproximativ 10.642. 
•  
• De la inceputul epidemiei si până în prezent (1985-
2011) in Romania au fost inregistrate 17.038 cazuri
cu HIV/SIDA.
•  
• De la inceputul epidemiei si pana in prezent in
Romania au  fost inregistrate 5.801 decese datorate
SIDA. 
•  HIV/SIDA 2009/2010 in lume
•  
• In decembrie 2009, numarul de persoane
care traiau cu HIV/SIDA in lume era de
33,3 milioane (31,4 – 35,3 milioane).
•  
• In 2009 s-au produs 2.6 milioane infectari
cu HIV (in România: 340 cazuri noi, iar la
31 decembrie: 405).
• In 2009 au decedat pe glob datorita SIDA,
1.8 milioane de persoane
Decembrie 2011 http://xahlee.blogspot.com/2011/12/aids-world-map.html#!/2011/12/aids-world-map.html
HIV - ME
HIV - ME (detaliu)
 Taxonomie
• Familia Retroviridae
• Genul Lentivirinae.
• Retrovirusurile sunt virusuri ARN cu polarita-
te pozitivă, învelite, care prezintă o RT (sinte-
tizează ADN pe matriţă ARN).
• Revestranscripţia este un fenomen unic în
biologie (ADN este de regulă decriptat prin
transcriere enzimatică în ARN).
 Structura
• Virion sferic, de 80 - 130 nm cu un
• miez sub formă de con.
• Are simetrie icosaedrică şi 72 de spicului externi
formaţi din proteinele majore ale învelişului viral:
gp 120 şi gp transmembranară 41 (cu g.m. de
41000 Da)
• Virionul are un strat bilipidic presărat cu proteine
ale gazdei (ex: antigene MHC de clasa I şi II)
obţinute prin “înmugurirea” virusului.
 Structura
• Matricea proteică, aşezată între înveliş şi
miez (“core”) este alcătuită din proteina de
• membrană (p 17), dar conţine şi protează
virală.
HIV - schematic
 Structura
• Miezul central este format din 2 molecule
ARN şi proteine:
– proteina majoră internă (p 24);
– proteina internă asociată ARN-ului (p 15) care
este disociată în cele două subunităţi: p 9 şi p 7.
• Miezul mai conţine şi enzimele virale: RT şi
integraza.
 Structura
• Mantaua nucleocapsidei este formată în cea
mai mare parte din polipeptidul fosforilat p24
(proteina internă majoră);
• proteina internă p17 este asociată cu supra-
faţa internă a stratului bilipidic, servind la
stabilizarea componentelor externe şi interne a
miezului.
 Tipuri
• HIV există sub forma a 2 tipuri:
- HIV1 şi
- HIV2, care diferă prin secvenţele genomice
(peste 50% diferenţe).
HIV - schematic
 Genomul şi funcţiile genelor
structurale şi nestructurale
• HIV conţine un genom diploid alcătuit din 2
molecule de ARN identice cu polaritate (+),
asamblate printr-o legătură de hidrogen
(70S).
• Genomul (de aprox 9.7 kbaze) este flancat
de 2 secvenţe repetitive LTR (Long
Terminal Repeats) cu rol în integrarea HIV
în genomul gazdei şi transcripţie.
HIV 1 genomul schematic
 Organizarea genomului
• Genomul conţine gene care codifică proteinele
structurale (gag, pol şi env în acestă ordine
dinspre capătul 5’) comune pentru toate retroviru-
surile.
• Gena gag (grup antigenic) codifică sinteza protei-
nelor de miez (p24, p17, p7);
• gena pol (polimeraza): sinteza enzimelor (p66/51,
p32, p11;
• gena env (envelope) codifică sinteza proteinelor
de învelis (precursorul gp120 şi gp41 este gp160).
 Gene reglatorii
• tat: important activator transcripţional;
• rev: regulator al expresiei genelor structu-
rale, deci activator al producţiei de virus;
• nef: factor de reglare negativă a producţiei
de virus
 Gene de maturare
• Neesenţiale in vitro în culturi de celule dar
importante in vivo:
– vif: promotor al infectivităţii virusului;
– vpr: slab activator transcripţional ; unii autori
nu confirmă acest rol
– vpu: creşte proporţia particulelor virale extrace-
lulare.
HIV schematic
HIV1 genomul şi virionul matur
HIV 1 genomul schematic
 Clasificare:
• HIV1 este împărţit în trei grupuri:
– M (major) cu 10 subtipuri (de la A la J); în
Romania predomină tipul F (mai exact F1)
(probabil importat din Brazilia); în Europa de
Vest şi SUA, tipul B, iar în Asia tipul E.
– O (outlier - deviat) – doar 300 de pacienţi în
lume; iniţial izolat în Camerun;
– N (non-M- non-O)
HIV1 şi HIV2 genom
(comparativ)
 HIV2
• HIV2 , asemănător în proporţie de 80% cu
SIV (Simian Immunodeficiency Virus);
• izolat mai târziu (1986) din Africa de Vest,
prezintă omologii genetice cu HIV1 de 50%
(seamănă mai mult cu SIV decât cu HIV1).
• Ar avea origini diferite.
 Diferenţe între HIV1 şi HIV2:

• epidemiologic: HIV1 este răspîndit în toată

lumea, iar HIV2 doar în Africa de Vest;
• originea: HIV2 derivă de la mangabeu (sooty
mangabey), iar HIV1 de la cimpanzeu;
• HIV2 nu are gena vpu, ci vpx.
 Diferenţe între HIV 1 şi HIV2:

• patogenetic: HIV1 este mai virulent,

inducând SIDA într-un interval de timp de
aproximativ doua ori mai scurt;
• terapeutic: HIV2 este natural rezistent la
inhibitorii non-nucleozidici de RT-ază.
 Tropism celular
• In principal limfocite T (CD4 pozitive)
• Altele: limfocite B, M, cel NK, megacario-
cite, celule dentritice, promielocite, celule
stem, celule timice epiteliale, celule dentri-
tice foliculare, etc.
HIV - tropism celular
 Tropismul celular
• Variază în funcţie de tipul infecţiei: primară
sau tardivă:
• In infecţia primară predomină tulpinile cu
tropism pentru M (macrofagotrope sau M-
trope) şi nesinciţizante;
- ele utilizează pentru ataşare coreceptorul
pentru beta-chemochine (CCR5);
 Tropismul celular
• In infecţia tardivă tulpinile au tropism pentru
limfocite T (T-trope) şi sunt sinciţizante.
• Nu sunt influenţate de beta-chemochine;
- utilizează drept coreceptor fuzina (CXCR4).
Activarea limfocitelor B
HIV - tropism celular
 Replicarea
• Ataşare la receptori CD4 (M şi limf T helper).
• Interacţiunea între domeniul de fuziune ale
HIV (gp41) cu receptorul de fuziune al celulei
gazdă (este o fuziune dependentă de pH-ul
membranei celulei gazdă);
• Situsul de fixare la molecula CD4 se află în
regiunea conservată a gp120.
HIV ataşare-penetrare
HIV ataşare-penetrare
 Replicarea
• ARN, rol de matriţă – RT – DNA mc –
DNA d.c.
• DNA proviral – transportat la nucleu –
integrat în nucleul gazdei (proces controlat
de integraza virala).
• Limf T în repaus nu replica virus.
HIV forma imatură (schematic)
 Replicarea
• In limf T activate, factorii transcripţionali de
activare,
- inductori endogeni (ex. citokinele: TNF α, IL6,
IL1β) pot declanşa replicarea virală prin intermediul
secvenţelor care interacţionează cu LTR.
• Activarea unei infecţii latente: co-infectia cu
alte virusuri (VCM, VH 6, 7, 8, VEB, HTLV)
(sunt inductori exogeni).
HIV - replicarea (schematic)
HIV - replicare (schematic)
 Replicare
• Integrarea DNA – infecţie lentă.
• Transcripţia genomului viral în ARNm se
realizează printr-o polimeraza a gazdei.
• Primii ARNm transcrişi codifica genele
reglatoare tat, rev şi nef.
• 2 tipuri de ARNm dictează sinteza protei-
nelor structurale.
HIV - replicare
HIV - replicare
HIV - ataşare
HIV - ataşare
HIV - invazie
Celule care au reprodus HIV
 Replicarea
• La sfarsitul replicarii, virusurile sunt
eliberate prin înmugurire, imature.
• Maturarea extracelulara este realizata de
către proteaza virala.
HIV - replicare
HIV forma matură (schematic)
HIV forma matură (schematic)
 Rezistenta la agenti fizico-chimici

• Suspensii > 10 5 unitati infectante HIV,

dupa 10 minute, sunt imediat distruse de:
- etanol 50%
- isopropanol 30%
- lizol 0.5%
- peroxid de hidrogen 0.3%
- hipoclorit de sodiu 0.5%.
 Rezistenta la agenti fizico-chimici

• Poate fi inactivat in 30 min la 56º C, caldură

umedă, chiar in prezenta serului uman (10%);
• Este protejat de materialul proteic uscat.
 Patogenie
• Transmitere pe cale;
– parenterală,
– sexuală,
– mama- făt (30-50%).
• Infectie primară:
- Simptome ale perioadei acute:
limfadenopatie, rash macular, febră,
mialgii, artralgii, cefalee, diaree, disfagie şi
manifes-tări neurologice.
 Patogenie
- Perioada infectiei asimptomatice – 10
ani (50% dintre indivizi); excepţii:
- forme rapid evolutive
- “supravietuitorii de lunga durata”
- Unii pacienti prezinta limfadenopatie
persistenta generalizata
• SIDA
 Infectia primara
• Atasare via CD4 in principal limfocite T
• Replicare activă
• Viremie decelabila după 8 – 12 săptămâni
• Limf T scad de la 1200 – 1000 la 500/μL
• Ac: detectabili dupa 1- 3 luni; în paralel
viremia scade, afectând doar 10 3 – 10 4
celule, iar limf T4 tind să se normalizeze.
 Variatia antigenica
• Raspunsul în Ac eficient
• Variatia antigenica a gp120 – eludează
răspunsul imun.
• Persistenta virusului la nivelul limfocitelor
(unde replicarea continuă).

• Evolutia bolii influentata de echilibrul dintre

factorii inductori endogeni si exogeni.
Mecanisme patogenetice în HIV
infecţie
HIV - patogenie
 Inductori exogeni
• Activarea limfocitelor prin infectiile cu
oportunisti determina activarea limfocitelor,
respectiv replicarea activă a HIV.
• Activatori eficienti: infectiile cu oportu-
nişti, cu M. tuberculosis, vaccinările
(contraindicate mai ales vaccinarile cu
germeni vii atenuaţi).
 Factori inductori endogeni
• Citokinele proinflamatorii: TNFα, IL- 6,
IL- 1β.
 Factori supresori
• Limf CD8 si M – surse de factori supresori.
• Probabil β-chemokinele au rol inhibitor.
HIV infecţie - clinica
HIV - istoria naturală a infecţiei
HIV - markeri virologici şi
imunologici
HIV - markeri virologici şi
imunologici
HIV - evoluţia clinică şi a markerilor
virologici şi imunologici
Infecţii asociate imunodeficienţei
induse de HIV
 Simptome clinice predictive pentru
progresia spre SIDA:

• infecţie persistentă cu herpes zoster;

• candidoză orală;
• leukoplazie păroasă;
• simptome constituţionale: pierdere în
greutate, oboseală, transpiraţii nocturne,
diaree persistentă.
 Tablou clinic
• Unele dintre aceste sindroame au fost descrise în
cadrul ARC: AIDS related complex.
• Infecţia cu herpes-zoster este un semn precoce
de progresie, candidoza şi leukoplazia apar ceva
mai târziu, iar semnele constituţionale persistente
sunt foarte preţioase pentru a indica progresia spre
SIDA.
• Limfadenopatia generalizată persistentă , care
apare frecvent în timpul infecţiei se consideră pre-
dictivă pentru progresia spre SIDA la homosexu-
ali.
 Simptome predictive
• CDC Atlanta a extins lista simptomelor
predictive pentru evoluţia spre SIDA
incluzându-le şi pe cele observate la femei:
– candidoza vulvo-vaginală;
– displazie cervicală moderată sau severă;
– boli inflamatorii pelvine.
 SIDA
• Numar CD 4< 200/μL
• Ac antip24 – dispar
• Reapariţia Ag p24
• Infectii cu oportunişti/cancere
 Infectii cu oportunisti
• Boli şi simptome definitorii pentru SIDA
sunt: sarcomul Kaposi, pneumonia cu P. carinii,
diaree cronică (frecvent determinată de
criptosporidii) meningită cu Criptospori-dium,
toxoplasmoză, encefalopatie şi demenţă, retinită
cu CMV, candidoză esofagiană, carcinom ano-
rectal, limfoame cu limfocite B.
 Criterii CDC - 1993
• Din 1993 această listă a fost extinsă şi include şi
alte condiţii clinice:
– tuberculoză pulmonară, pneumonii recurente şi
cancerul cervical invaziv.
– In plus, clasificarea CDC include şi pacienţii asimpto-
matici adolescenţi şi adulţi care au limfocitele CD4 <
200 /μl sau, în procente (mai corect estimat după
procentul CD4) sub 14%.
Sarcom Kaposi
Sarcom Kaposi - cutanat
Sarcom Kaposi - forma severă
Cancer cu celule scuamoase
Retinită cu VCM
Corioretinită (toxoplasmoză)
Conjunctivită (sarcom Kaposi -
vasculariuaţie violacee)
Herpes (vechi de o lună)
Leucoplazie “păroasă”- celule vacuolare şi
asocierea infecţiei cu VEB
 Diagnostic
• Diagnostic serologic
- Teste rapide (pe memnbrana, tip Immuno dot sau latex-
aglutinare)
- ELISA
- Confirmare (WB, IF)

• Diagnostic direct:
- Izolarea HIV (prin cocultivare)
- PCR (detectare de ADN proviral în limfocite sau eviden-ţierea
de ARN plasmatic): teste calitative (mai sensibile) şi cantitative
(pentru monitorizarea terapiei şi predicţia evoluţiei bolii).
- Ag p 24 (ELISA).
 Produse patologice
• Sânge integral (ser sau plasma)
• Altele: LCR, saliva, secreţii vaginale, probe
biopsice, lapte, urină, etc.
• Congelarea probelor: - 30 – 70º C
• Izolarea de virus impune conservarea în
azot lichid.
 Diagnostic serologic
• Teste rapide tip screening efectuate prin
aglutinare: teste de latex aglutinare : bile de latex
coafate cu antigene obţinute sintetic. Se testează sânge integral sau ser
pe un suport al trusei.

• După câteva minute rezultatul testului este

evaluat, comparativ cu martorul (-) al trusei.
• Teste pe membrană (principiu asemănător
ELISA)
 Teste rapide
• Avantaje: uşor de realizat şi fără echipament
electric;
• Dezavantaj: sensibilitatea metodei variază în
limite foarte largi: între 71 şi 99% , iar specifici-
tatea sa variază între 93 şi 99%.
• In plus, rezultatele (+) sau (-) diferă în medie cu
20%, diferenţa explicată prin dificulatea de inter-
pretare a probelor “slab pozitive”.
• De aici rezultă si obligativitatea confirmării prin
ELISA.
HIV diagnostic (teste rapide)
Teste pe membrana: in paralel, HIV
si VHC
 ELISA
• Indirect sau competitiv
• Rez. fals (-) se obţin:
– când testul se efectuează înaintea seroconversiei;
– la pacienţi imunosupresaţi;
– şi uneori, tardiv în stadiul de SIDA.
• In plus, unele teste imaginate pentru a detecta
anti-HIV1 nu pot detecta şi anti-HIV2.
 ELISA
• Rezultate eronate care ridica probleme
clinicienilor sunt generate de unele grupe de
pacienţi: hemodializaţi, boli autoimune,
mielom multiplu, hemofilicii.
• Se mai adaugă surse de eroare ce ţin de cel
ce execută testul sau variaţii în sensibilitatea
şi specificitatea truselor.
ELISA - schematic
ELISA
ELISA - Ag p 24
 Western Blot
• Proteinele virale (antigenele) sunt separate prin
electroforeză în gel de poliacrilamidă şi apoi
transferate pe benzi de nitroceluloză ce vor
reprezenta faza fixă la care vor adera anticorpii
eventual prezenţi în probă.
• Astfel obţinem profilul serologic complet , pe
categorii de anticorpi fată de structuri antigenice
diferite (ale genelor : gag, env şi pol) scăzând
riscul rezultatelor fals pozitive (care se reduce la
0.05%).
HIV - Western Blot
HIV -WB
HIV WB
HIV -WB
HIV - WB
WB - criterii de interpretare
HIV - criterii interpretare
 Criterii de interpretare WB
• EX: 2 categorii de Ac (env) +/- gag +/- pol
• O singura categorie de Ac –
“indeterminat”
• Se apeleaza la o noua testare sau /si IF
• Daca IF nu clarifica rezultatul se
apeleaza la PCR.
HIV- WB
HIV - IF
 Polymerase chain reaction
(PCR)
• Calitativ: iniţial (mai sensibil decât testul
cantitativ)
• Cantitativ: monitorizarea terapiei şi
predicţia evoluţiei.
HIV - PCR
HIV - PCR
 Markeri pentru aprecierea
prognosticului
• Viremia (“incărcătură plasmatică”)
• Valoarea CD4
• Prezenţa Ag p 24 sau Ac anti-p24
 Alti markeri utili
• Β2 microglobulina
• neopterina
Nivel CD 4, comparatativ viremia
 Terapie
• Analogi nucleozidici (inhibitori de RT):
- Zidovudina (AZT)
- Didanozina (ddI)
- Zalcitabina (ddc)
- Stavudina (d4T)
- Intârzie dezvoltarea infecţiilor cu oportu-
nisti si prelungesc supravieţuirea.
 Analogi nucleozidici
• Eficienta relativ scazută; se adminstreaza
asociat pentru a creste eficienta si, mai ales,
pentru a preveni selectia de tulpini rezis-
tente.
• Toxice (neutropenie, anemie, mielopatie –
zidovudina; pancreatita – didanozina; neu-
tropenie periferica: zalcitabina, stavudina).
 Alte antiretrovirale
• Inhibitori noncompetitivi de RT:
- nevirapina,
- delavirdina (activi pe HIV1 dar nu şi asupra HIV2)
• Inhibitori de protează:
- saquinavir,
- indinavir,
- ritonavir (peptide sintetice, inhibititori competitivi pentru
proteaza HIV, inhibând procesarea poliproteinelor;
• astfel celula gazdă acumulează precursori
neclivaţi de poliproteină gag, care sunt toxici).
Replicarea HIV ţinte terapeutice
Tratament - “ţinte”
 Principiile terapiei
• Se incepe când CD4 sunt 500 /μL
• Eficienţa terapiei: functie de numarul CD4,
absenta Ag p24, nivelul scazut al viremiei.
• Rezistenta la antiretrovirale: scad CD4,
scaderea in greutate, semnele constitutive
caracteristice SIDA, infectiile cu oportunisti.
 Principiile terapiei
• Adminstrarea zidovudinei la gravide (sapt 14
– 34) scade riscul transmiterii transplacentare.
Pandemia HIV
Prevalenta infecţiei HIV la adulţi
(2007)
 Epidemiologie
• Transmitere: ca la VHB (parenteral, sexual,
mamă-făt).
• Risc crescut: de la bărbat la femeie
(prezenţa unor co-infectii ce determina
leziuni ale colului); contact anal;
• Risc prin ace contaminate: 1/250.
• Mamă – făt: 30 – 50%.
 Grupe de risc
• Femei: 1985: 7%; 1994: 13%; 2002: 49.7%
• Creşte în acest fel si numarul de cazuri la
copii!!!
• Femeile se prezinta mai târziu la medic (ar
rezulta evolutia mai rapida la femei spre
SIDA; fals)
• Complicatii ginecologice (prin infectii
asociate).
 Profilaxia
• Nu exista vaccin
• Nu exista chimioprofilaxie eficienta
• Masuri nespecifice: sex protejat, obiecte
personale de toaleta, controlul serologic
anterior sarcinii, etc.
• Educatie sanitară.