Sunteți pe pagina 1din 100

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE


“NICOLAE TESTEMIŢANU”
CLINICA 2 CHIRURGIE

Patologia chirurgicală endocrină,


tulburări sistemice endocrine
multiple.

Adrian Hotineanu
Conferențiar universitar,
Doctor habilitat în medicină
Şef Catedră 2 Chirurgie
Om Emerit, DHŞM,
profesor universitar V.Hotineanu
Anatomia glandelor
suprarenale
Schema biosintezei hormonilor
sterozi in suprarenale
Indicii de bază a nivelului fiziologic hormonal (Circhin A.A Ocorocov
A.N. Goncearic I.I, 1993)

Hormonii Norma
Aldosteron în plazmă
- hipostatism 0,08-0,28 nmol/l
- ortostatism
-bărbaţi 0,17-0,61 nmol/l
-femei 0,14-0,83 nmol/l

Cortizol în plazmă
9.00 165,6-634,8 nmol/l
21.00 27,6-233,6 nmol/l

17-Oxicetosteroizi (Excreţia diurnă) 4,1-13,7 nmol/l

17- Cetosterozi (Excreţia diurnă)


-bărbaţi 27,7-79-7 mkmol/l
-femei 17,4-55,4 nmol/l
Adrenalină (Excreţia diurnă) 0-81,9 nmol/l
Noradrenalina (Excreţia diurnă) 0-236,4 nmol/l
Acidul vanilmindalic 10,1-45mkmol/l
Evaluarea stării funcţionale a
suprarenalelor
Aprecierea stării funcţionale a zonei fasciculate
 Testarea 17-OCS sumari în urina nictemerală
 Excreţia cortizolului cu urina nictemerală
 Testarea ACTH şi cortizolului în sînge
 Teste funcţionale (proba cu dexametazonă, metapironă,corticotropină,ş.a.)
Aprecierea stării funcţionale a zonei glomerulare
 Aprecierea K+ în ser
 Aprecierea aldosteronului în ser
 Aprecierea activităţii reninei plasmatice
 Excreţia aldosteronului cu urina nictemerală
 Teste funcţionale(proba cu NaCl, spironolactonă,dezoxicorticosteron)
Aprecierea stării funcţionale a zonei reticulare
 Testarea DHEA în sînge
 Testarea 17-CS în urina nictmerală
 Probe funcţionale(proba u dexametazonă,sinactren,proba de stimulare cu corticotropină)
Aprecierea stării funcţionale a stratului medular
 Excreţia cu urina a acidului vanilmindalic
 Excreţia cu urina a adrenalinei şi noradrenalinei
 Aprecierea în sînge a adrenalinei,noradrenalinei,dopaminei
 Teste funcţionale (proba cu histamină,tropafen,fentolamină)
Clasificarea histogenetică a formaţiunilor de
volum suprarenale (OMS, 1980)
1. Tumori epiteliale ale stratului cortical
 adenomă
 carcinomă
2. Tumori mezenchimale
 mielolipomă
 lipomă
 fibromă
 Angiomă

3. Tumori din stratul medular


 feocromocitom
 neuroblastomă
 gangliomă
 simpatoangiomă
Clasificarea tumorilor suprarenale(Lack E.,1997)
1. Tumori corticale
 adenomă
 cancer
 mielolipomă
 noduli adrenocorticali

2. Tumori medulare
 feocromocitomă
 neuroblastomă
 ganglioneuroblastomă

3. Alte tumori şi formaţiuni tumorale


 chisturi adrenale
 tumori primare mezenchimale sau
neurogene
 tumori metastatice ş.a.
Epidemiologia tumorilor suprarenale

hiperaldosteronizmul primar (sindromul Conn) -0,05-2%


feocromocitomă -0,01-0,001%
sindromul Iţenco Cushing -0,13%
androsteromă 2,3%
tumorile hormonal-inactive -0,3-4,36%
Clasificarea hiperaldosteronismului primar
(Shvarţabai I.C. Cihladze N.M,1984Edwadrs Ch,2000 )
Kalinin A.P. Ganguli A. Gordon R .
I. HPAP de tip 1 (angiotenzin-II-nereactiv)
1. Adenomă solitară (sindrom Conn)
2. Hiperplazia uni sau bilaterală a suprarenalelor, difuznodulară
(hiperplazia primară a zonel glomerulare)
3. Hiperaldosteranismul familial de tip 1
4. Hiperaldosteranismul familial de tip 2
5. Hiperaldosteranismul ectopic
II. HPAP de tip 2 (angeotenzim 2 reactiv)
1. Hiperplazia difuză bilaterală sau difuz-nodulară a zonei
glomerulare (hiperaldosteronismul idiopatic)
2. Hipertonia esentială cu nivel jos al reninei
3. Aldosteroma renin-reactivă
4. Tumori mixte
Patofiziologia mineralocorticizmului (Kalinin A.P Agaev A.R
1991)

Secreţia excesivă a aldosteronului si altor mineralocorticoizi

Hipokaliemia cu
sindrom Hipertensiune
neuromuscular arterială
Canalii nefrali distali

Creşterea tonusului
K, H, Na
vascular si VSC
Excreţia excesivă a kaliuilui cu Retenţia Na
urina si apei
Diabetul nefrogen Inhibarea secreţiei
hipokaliemic reninei

Excreţia excesivă a ionilor de hidrogen cu urina

Alcaloză
Influenţa complexului RAA şi kalicrein-bradikinin-
prostoglandine asupra tonusului vascular (Comisarenko I.V
si coaut 1994)
Angiotenzinogen Bradikininogen

Kalicreină
Renină

Bradikinină
Angiotenzină I

Prostaglandine
Angiotenzină II

Aldosteron Efect vasodilatator,


Natriuria

Actiune
vasoconstrictoare,
retinerea Na
Tabloul clinic al
hiperaldosteronizmului
Sindromul hipokaliemic
hipertensiune arterială de caracter permanent sau in forma de crize
tranzitorii (tensiunea sistolică 150-160 mm(Hg) si tensiunea diastolică
90-100 mm(Hg) )
Cardiopatia hipertrofică
Cefalee pronunţată
Dereglari vizuale
Sindrom neuromuscular
Astenie musculară
Dereglări psihoemotionale (astenie, depresie, sindrom ipohondric-
senestopatic)
Dereglari senzomotorii (parestezii locale sau generale, convulsii
locale sau generalizate, pareze)
Sindromul renal
Poliurie, izohipostenurie, nicturie
Polidipsie
Pilonefrită, pielită hipokaliemică
Edeme
Diagnosticul hiperaldosteronismului

I. Alegerea grupei de pacienti cu suspectie la hiperaldosteronism


1. evaluarea concentraţiei K în plazmă (este mai mic de 3,6 mmol/l)
2. schimbari ECG
- extrasistole ventriculare
- cresterea segmentului QRS
micsorarea intervalului ST
micsorarea sau aplatisarea undei T
marirea undei U

3. Aprecierea concentratiei Na in plazmă (este mai mare de 140 mmol/l)


4. Determinarea raportului Na/K in salivă (este mai mică de 0,3)
5. Evaluarea reactiei acidobazice a singelui (pH mai mare de 7,42, hidrocarbonaţii mai mare de 28
mmol/l)
II. Confirmarea diagnosticului cu ajutorul testelor hormonale
1. Evaluarea repatata anivelului de aldosteron in singe in 24 ore
2. aprecierea eficacitatii reninei plazmatice (APR)
3. apricierea indexului aldosteron/APR (mai mare de 50 in norma 20 )
III. Aprecierea formei nozologice a hiperaldosteronsmului
1. testele farmacologice
2. secretia diurna a aldosteronului
3. aprecierea 18-hidroxicoticosteronului in plazmă
4. diagnosticul topic (USG, TC, RMN)
Diagnosticul Imagistic

Fig. 1 USG Fig. 2 CT

Fig. 3 RMN
Algoritmul de diagostic a hiperaldosteronismului
Tabloul clinic similar hiperaldosteronismului

Testul cu spironolactonă

Hiperaldosteronism Hiperaldosteronism nu este

USG, CT, RMN,

Adenoma stratului
cortical al Lipsa adenomei
suprarenalei

Suprarenalectomia Tratament conservativ


Tratamentul hiperaldosteronismului
I. Tratament medicamentos
1. Inhibitori ai biosintezei aldosteronului (aminoglutetimidă,
ketoconazol)
2. Antagonisti ai altosteronului (spironolactona -200-400 mg/24 h
in combinatie cu diuretice si inhibitori ai enzimei de conversie)
3. Preparate de K
4. Tratament simptomatic
II. Tratamentul chirurgical
inlaturarea tumorii aldosteron producatoare
rezectia glandei
inlaturarea glandei suprarenale mai mult afectata (in
hiperaldosteronismul difuz, sau difuz nodular)
Clasificarea feocromocitomului
(Kalinin A.P si coaut 1998 )
Feocromocitom – tumori ale spatiului medular al
suprarenalei si tesutului cromafin extraadrenal
Feocromocitom necromafin (paragangliom)
hemodectom - tumori ale celulelor cu functie
hemoreceptoare
Patofiziologia feocromocitomului
Factorii ce micsoreaza tensiunea
Factorii ce maresc tensiunea perifeica
arteriala periferică

Centralizarea circulatiei
Vasoconstrictia (α1- sangvine
receptori ) Hipovolemia
Efect vasodilatator (β2 -
Efect cronotrop
receptori)
pozitiv (β1 - receptori) Insuficienta cardiaca stinga
Efect inotrop pozitiv Efect cronotrop negativ
(β1 - receptori) reflector
Centralizarea Micsorarea brusca a
circualtiei sangvine nivelului catecolamenilor
(hemoragie sau necroza
tumorii)
Şoc catecolaminic
Tabloul clinic al feocromocitomei
Simptome % Simptome %

HTA forma paroxismala 66,3 Diabet 12,5

HTA forma mixta 24,2 Fatigabilitate, slabiciune 51,9

HTA forma permanenta 30,6 Vertijuri in ortostatism 23,8

Palpitatii 56,2 Paloarea tegumentelor 31,9

Cardialgii 29,0 Dureri abdominale 7,7

Cardioscleroză cu focare mari 10,4 Poliurie postcrize 9,4


Hemodinamica instabila 10,4 Nauzee, voma 12,1
Insuficienţa ventriculara stinga 6,15 Factori ce provoaca criza 13,3
Transpiratie abundenta 63,1 Acidente cerebrovasculare in anamneză 6,0
Frisoane 63,8 Anamneza ereditară 9,4
Ganglioneurome, neurofibrome cutanate, hemangioame ale
Cefalee 38,7 4,2
retinei
Simptomele de baza ale crizei
hemodinamice
cresterea brusca a TA sistolice pina la 300 mm (Hg) si mai mult
fobie neexplicabila
frison
dereglarea microcirculatiei periferice (paliditate hiperimie)
transpiratie profuza
micsorarea acuitatii vizuale, diplopie, midriaza
nauzee, voma, dureri abdominale
cefalee
cardialgie
aritmie (tahicardie pina la 140-180 b/min, bradicardie, extrasistole
frecvente atriale, sau ventriculare, tehiaritmie ventriculara )
insuficienta ventriculara stinga, acuta (de la astm cardiac pina la edem
pulmonar)
cuparea sinestatatoare, brusca a crizei
in perioada postrciza normalizarea culorii tegumentelor, hipertrasnpiratiei
si poliuriei
Algoritmul de cupare a crizei
catecolaminice
Terapia de bază Terapia monitorizare
simptomatică
-I/v în bolus 1ml 1% sol -poziţie semiculcată -TA
tropafen(regitină) în 10 apacientului -ECG
ml sol NaCl 0,9%.De - în tahicardie mai -glicemia
repetat fiecare 5 min. mare de 120b/min,i/v
Pînă la cuparea crizei 1ml 0,1% sol
Sau anaprilină în 10 ml sol
-25mg nitroprusid de NaCl 0,9% în bolus
Na i/v lent în 200 ml (după administrarea α-
glucoză 5% adrenoblocantelor)

După cuparea crizei


-Tratament în secţia -anaprilină 0,2g -ECG
terapie intensivă fiecare 6 ore -adrenalină,
-regim postural -tratament noradrenalină,metanefrină,
-fenoxibenzamină simptomatic(analgetici AVM în urină
0,01g de 3ori în 24h , spasmolitici,sedative) -
adrenalină,noradrenalină,m
etanefrină, normetanefrină
în sânge
Diagnosticul feocromocitomului

I. Diagnosticul de laborator
1. aprecierea excretiei catecolaminelor si metabolitilor
lor in urina (mai ales primele 3 ore dupa criza)
2. aprecierea catecolaminelor in plazma
3. aprecierea metanefrinelor in plazma si urina
4. probe farmacologice
II. Diagnosticul topic
1. Angiografie selectiva
2. USG
3. TC
4. RMN
Diagnosticul imagistic

Fig. 2 RMN

Fig. 1 Angiografia selectivă

Fig. 2 CT
Algoritmul de diagnostic şi tratament al feocromocitomei

Crize hipertonice cu manifestări vegetatve

Aprecierea catecolaminelor şi
derivaţilorlor în urină
Canalii nefrali distali
Excreţia marită Excreţia în normă

CT, USG,RMN feocromocitomă nu este

tratament terapeutic
Tumoră Tumoră nu este
supraren
ală(feocr
omocitom Angiografia selectivă
ă)

tumoare ectopică tumoare nu este

Adrenalectomie
Înlăturarea tumorii
Tratamentul feocromocitomului
I. Tratamentul medicamentos
1. inhibitori ai sintezei catecolaminelor (α metilparatiriozina)
2. α adrenoblocante (fentolamina, prazozina, tropafen)
3. β adrenoblocante (propanolol si derivatii lui)

II. Tratamentul chirurgical -


adrenalectomie
Criteriile de operabilitate a bolanvilor cu
feocromocitoma (Roisen M 1990)
TA mai mica 160/90 mm (Hg) in 48 ore de
aflare in stationar
Hipotensiune ortostatica nu trebuie sa fie mai
mica de 80/45 mm (Hg)
Orice semn ECG de suprasolicitare a
miocardului trebuie sa fie normalizat timp de 2
saptamini de tratament
Pe ECG nu trebuie sa fie mai mult de o
extrasistola in 5 minute
Tabloul clinic al hipercorticismului
endogen (Cushing)
Obezitate centripetă-100%
Astenie musculară-95%
HTA-95%
Cefalee-85%
Dereglarea funcţiei reproductive-80%
Hiperglicemie-80%
Scăderea capacităţii de muncă-80%
Osteoporoză-97%
Dereglări psihoneurologice-40%
Dereglări de coagulabilitate sanguină-60%
Algoritmul de diagnostic a
hipercorticismului endogen
17-OCS

Nivel ridicat
Norma
Test cu 2 mg dexametazon

Hipercorticism nu este
Supresie nu este Supresie este

Hipercorticism funcţional
Test cu 8 mg dexametazon

Supresia ≥ 50% Supresie < 50% Vizualuizarea hipofizei şi adrenalei

Boala Iţenko-Cushing Tumoare hipofizară

Lipsa tumorii Tumoare suprarenală

Sindrom ACTH-ectopic Sindrom Iţenko-Cushing


Tratamentul medicamentos în HCE
Corecţia dereglărilor metabolice
• Inhibarea secreţiei glucagonului (parlodel,peritol,cloditan, aminoglutetimid)
• Normalizarea gliemiei (insulinoterapie,dietă)
• Corecţia osteoporozei (anabolice)
• Corecţia disproteinemiei

Corecţia dereglărilor cardiovasculare


• Glicozide cardiace,coronarolitice
• Antihipertensive
• antihistaminice

Profilaxia preoperatorie a complicaţiilor infecţioase


• Antibiotice cu spectru larg de ac ţiune
• Sanarea focarelor de infecţie

Profilaxia trombemboliilor
Profilaxia insuficienţei suprarenaliene
• Hidrocortizon 100mg dimineaţa înaintea intervenţiei şi 100mg în timpul intervenţiei
Tabloul clinic al androsteromei
Virilizare
 Hipertrihoză la femei
 Dereglarea funcţiei reroductive
Apariţia semnelor sexuale secundare la copii
Dezvoltrea excesivă a masei musculare
Osificarea prematură a epifizelor
Algoritm de diagnostic şi tratament al
androsteromei
SINDROM VIRIL

Înnăscut Dobândit

Hiperplazia virilizantă înnăscută USG, CT şi RMN

Tratament medicamentos Tumoră suprarenală Tumoră nu este

Androsteromă
Investigaţie şi
tratament
specializat în secţia
Adrenalectomie ginecologie
Algoritm de diagnostic a bolnavilor cu
tumori suprarenale hormonal-neactrive
Vizualizarea incidentală (USG, TC, RMN) a tumorii

Tumoră mai mică de 2 cm Tumoră mai mare de 2 cm

K+, cortizol, aldosteron în sânge, 17-OCS,


17-CS, şi catecolaminele în urină

Nivelul hormonal Nivel hormonal Suprarenalectomia


în normă ridicat

Evidenţă în dinamică
Tipurile de acces chirurgical (Privalov
V.A.,Eremin R.V.,1992)

1. Transabdominale
2. Transtoracale
3. Extracavitare
Clasificarea inciziilor pentru
adrenalectomie
Incizie anterioară Incizie laterală
1. Incizie combinată 1. Incizie subdiafragmală
(J.Aird,P.Helman) laterală(W.Hartenbach)
2. Incizie transversală 2. Toracofrenotomie în
subcostală(L.River) spaţiul intercostal X
3. Incizie transversală (T.Şraer)
supraombelicală(M.
Galante)
4. Incizie mediană
(E.Ellison)
1.Incizie mediană (E.Ellison)
2. Incizie combinată
(J.Aird,P.Helman)
3 Incizie transversală
subcostală(L.River)
4. Incizie transversală
supraombelicală(M. Galante)
5. Incizie subdiafragmală
laterală(W.Hartenbach)
Aspectul morfologic al tumorilor
suprarenale
Feocromocitom Androsterom
Aspectul morfologic al tumorilor
suprarenale

Sindrom Iţenco-Cushing

Aldosterom
Examenul histopatomorfologic
Adenom cortical – 39 (60,9%)

Adenom pigmentat (negru) – 4(6,25%)

Feocromocitom – 8 (12,5%)

Chist – 12 (18,7%)

Carcinom adrenocortical – 1(1,5%)


Histologie(adenom cotical)
b.Cu celule
închise

a.Cu celule clare


c.Cu celule mixte
Histologie
feocromocitom

Adenom pigmentat adenocarcinom


Anatomia glandei timice
Hormonii principali timici după Bach J.-F, 1983, Gololstein A., 1985
Denumirea Caracteristica Acţiunea
Acţionează asupra pre-T-limfocitelor,
Timopoetin Polipeptid, masa 5562 Д
blochează transmisia neiro-musculară
Factorul timic humoral Polipeptid, masa 3200 Д Activează T-limfocitele
Restabileşte concentraţia serică a T-
Factorul timic-X Polipeptid, masa 4200 Д
limfocitelor
Acţionează la diferite etape de diferenţiere a
Factorul timic humoral
Monopeptid, masa 857 Д T-limfocitelor, la
(timulin)
Diferenţierea T-limfocitelor citotoxice

α 1 –timozin Acţionează la diferite etape de diferenţiere a


Polipeptid, masa 3108 Д
T-limfocitelor, la diferite T-helperilor
Acţionează la diferenţierea T-supresorilor,
α 7 –timozin Polipeptid, masa 2500 Д la etape tardiva de diferenţiere a T-
limfocitelor

4 – timozin Acţionează la etapele precoce de


Polipeptid, masa 4982 Д
diferenţiere a T-limfocitelor

Este extras din celulele epiteliale ale Predecesor a γ 1 şi γ 7 timozinei


γ- protimozin
timusului
Structura histologica
11 2

3 4 Zonele structural–
funcţionale
1 – subcapsulară;
2 – internă corticală;
3 – medulară;
4 – Spaţiile interlobare
perivasculare.
Involuţia fiziologică a timusului
etape:
1. 1-10 ani viteza de atrofie a
parenchimului este de 1,5% pe an;
producerea hormonilor este
maximală
2. 10-25 ani: Atrofia parenchimului se
intensifică dar este în raport direct
cu creşterea spaţiilor perivasculare
intralobare; Volumul şi masa
glandei în aceasta perioada este
maximală
3. 25-40 ani – viteza de atrofie a
parenchimului este de 5% în an,
dar se micşorează şi volumul
spaţiilor perivasculare, introlobare,
se intensifică procesul de scleroză
şi lipomatoză;
4. mai mult de 40 ani – atrofie lentă a
parenchimului – 0.15% în an cu
accentuarea lipomatozei şi atrofiei
accentuate a spaţiilor
perivasculare intralobare.
Formaţiuni de volum timice

Formaţiuni de volum
timice

Organospecifice Organonespecifice
Organospecifice formaţiuni de volum a
timusului
Autorii (anul) Clasificarea - Timoma -
1. limfoidă
J.Rossai, G. Levine 2. limfoepitelială
(1976) 3. epitelială (matură)
4. epitelială (nematură)
1. epitelioidă
2. epidermoidă
Д.С. Саркисов 3. fuzicelulară
(1982) 4. limfoepitelială
5. granulematoasă
6. limfoidă
M. Marino, H. 1. corticocelulară
Muller- 2. medulocelulară
Hermelink 3. mixtocelulară: preponderent cortico- sau medulocelulară
(1985) 4. polimorfocelulară
1. preponderent limfoidă
M. Wick, J. Rossai
2. limfoepitelială
(1990)
3. preponderent epitelială
О.В. Зайратьянц, 1. cromatofobocelulară
П.С. Ветшев 2. cromatofilocelulară
(1990) 3. mixto- şi polimorfocelulară
Organospecifice formaţiuni de volum a
timusului
1. Timoma
1. tip A (medulocelulară, cromatofilocelulară, fuzicelulară)
2. tip AB (mixtă)
3. tip B1 (preponderent corticocelulară, limfoidă, organoidă)
4. tip B1 (corticocelulară)
5. tip B3 (epitelială, pavicelulară, atipică, cancer timic binediferenciat)
2. Cancer timic
1. cancer epidermoid pavicelular
2. cancer epidermoid necheratinizant
3. cancer limfoepitelial
4. carcinosarcoma
OMS CIB ed.2 5. cancer cromatofobocelular
(1999) 6. cancer bazaloid (bazocelular)
7. cancer mucoepidermoid şi adenomatoso-pavicelular
8. cancer papilar
3. Cancer nedeferenciat (tumorile gâtului dezvoltate din ţesut timic, sau din
derivatele recesurilor faringeale legate cu timus)
1. timoma hamartoză ectopică
2. timoma ectopică a gâtului
3. tumora epitelială fuzicelulară cu diferenciere asemănătoare timusului
(spindle epithelial tumor with thimus-like differentiation – “SETTLE”)
4. cancer cu diferenciere asemănătoare timusului (carcinoma showing thimus-
like differentiation – „CASTLE”)
Formaţiunile de volum
organonespecifice ale timusului
tumorile neuroendicrine (carcinoid)
tumorile herminogene (seminoma, cancer embrional,
chorionepitelioma, teratoma, tumoara herminogenă
mixtă)
limfoame
tumorile stromale (timolipom, timoliposarcom,
mezotelioma solitară fibrosă)
afecţiuni tumorale (hiperplazia timica adevărată,
hiperplazia limfofoliculară, chist timic multilocular,
histiocitoză)
tumorile metastatice
tumorile neclasificate
Clasificarea stadiului progresării
timomei (A. Masaoka 1994)
1. timoma incapsulată fără 1 2 3

semne de invazie
2. a. Invazia microscopică în
capsula
b. invazia macroscopică în
ţesut adipos mediastinal
adiacent
3. invazia în structurile
mediastinale adiacente 4a 4b
(pericard, vasele mari,
pleura)
4. a. Metastaze pleurale şi
pericardiale
b. metastaze limfogene şi
hematogene
Sindroame paraneoplastice
Miastenia gravis (30-45%)
Aplazia eritrocitară (5-8%)
Hipogammaglobulinemia dobîndită (~5%)
Boala Basedow (7-15%)
Tireoidită autoimună (1,5-4%)
Dermatomiozită
Lupus eritematosis
Sindromul Cuşing
Miozită granulematoasă
Alopecia
Pemfigus
Encefalopatia
Epidemiologie miasteniei gravis
incidenţa anuală a miasteniei este de 0.002-
0.005/1000 populaţie cu prevalenţa de
0,05/1000
Raportul dintre bărbaţi/femei - 2/3
Miastenia gravis poate fi întîlnită la orice
categorie de vîrsta, dar este mai frecventă în
deceniul 2-3 de viaţă cu afectarea
preponderentă a sexului femenin, iar în deceniul
6-7- a sexului masculin
Vîrsta medie a debutului bolii la femei – 26 de
ani, la bărbaţi – 31
Patogeneza miasteniei gravis
Pentru o transmitere neuro-musculară adecvată este necesar ca
lamina terminală să posede cel puţin 25-30% de
acetilcolinoreceptori(AChR), alte 70-75% reprezintă limita de
siguranţă. În miastenia gravis:
cantitatea de AChR scade esenţial
se simplifică pliurile sinaptice
se lărgeşte spaţiul sinaptic
Miastenia gravis este un proces autoimun
clasic, ce se confirmă prin:
prezenţa la 80-90% dintre pacienţi a anticorpilor
serici către receptorii acetilcolinici.
Anticorpii interacţionează cu antigenul –
acetilcolinoreceptor, fenomen demonstrat prin
intermediul tehinicii electronomicroscopice.
Transferul pasiv reproduce manifestări clinice de
miastenie gravis.
În acelaşi timp imunizare cu antigen
(acetilcolinoreceptor) reproduce modelul bolii.
Reducerea nivelului de anticorpi prin
plasmafereză ameliorează starea pacientului
Anticorpii antiAChR induc:
endocitoză şi degradare accelerată a
AChR
blocajul funcţional a AChR
activarea sistemului de compliment şi ca
rezultat degradarea AChR
Una dintre problemele neclare în miastenia gravis, ca şi în alte boli
autoimune, este originea răspunsului autoimun. Dar a fost observat
că:
Timectomia duce la ameliorarea evidentă a majorităţii
pacienţilor(80-90%)
La 60-100% din pacienţi cu MG sunt schimbări patologice a
timusului
La pacienţii cu MG limfocitele T şi B din glanda timica sunt mai
receptive la AChR decât T- şi B-limfocitele din sîngele periferic
Timusul normal, cât şi cel miastenic conţine celule mioide, posesori
ai AChR. Unele alteraţii ale celulelor mioide, ale limfocitelor sau ale
controlului imun, în general, pot provoca pierderea toleranţei AChR
şi formarea răspunsului autoimun
La majoritatea din pacienţi cu MG celulele epiteliale ale timusului
hipersecretă hormoni timici (timopoetina - blocheză transmisia
neuro-musculară)
Clasificarea clinică MG
(MGFA 1999)
Clasa I – forma oculară. Forţa altor grupe de muşchi este intactă
Clasa II – astenie neînsemnată în diferite grupe de muşchi (inclusiv
oculari)
A – predomină afectarea limbii, muşchi axiali şi muşchi oro-
faringiali (neînsemnat)
B – predomină afectarea muşchilor oro-faringeali şi respiratori
Clasa III – astenie moderată în diferite grupe de muşchi
A – predomină afectarea limbii şi muşchilor axiali
B – predomină afectarea muşchilor oro-faringeali şi respiratori
Clasa IV – astenie severă în diferite grupe de muşchi
A – predomină afectarea limbii şi a muşchilor axiali
B – predomină afectare muşchilor oro-faringeali şi respiratori
Clasa V – Starea pacientului foarte gravă, necesită intubare cu sau
fără ventilaţie mecanică (cu excepţia pacienţilor în perioada
postoperatorie precoce simplă)
Tabloul clinic
1. Disfuncţia muşchilor oculomotori (75% de cazuri)
ptoza se atesta la 90% dintre pacienţi, la 80% dintre care ptoza este
bilaterală şi de regulă, asimetrică. Specificul ptozei miastenice constă în
faptul că sporeşte după un efort fizic sau înspre seară
La 70% dintre bolnavi se observă diplopia orizontală, verticală şi oblică
strabism
oboseală rapidă în timpul citirii (oboseala de accomodare după Лобзин)
nistagmul
2. Disfuncţia muşchilor mimici (62%) - Lagoftalm, închiderea ochilor
incompletă, clipire rară, pacientul nu poate să fluiere, să zâmbească,
zâmbetul devine nenatural, faţa devine amimică.
3. Disfuncţia muşchilor bulbari (42%) - „sindrom bulbar fără schimbări
anatomice” - Disfagie, dereglări vocale: dizartrie, disfonie, afonie;
4. Disfuncţia musculaturii extremităţilor (77%)
5. Disfuncţia musculaturii cervicale şi corporale (34%)
Diagnosticul de miastenia gravis se bazează pe
datele clinice şi paraclinice, scopul cărui este
demonstrarea:
▪ „răspuns pozitiv” la preparate
anticolinesterazice;
▪ schimbări evidente a transmisiunii
neuromusculare;
▪ anticorpi circulanţi antiacetilcolinoreceptori
▪ Determinarea stării glandei timice (diagnosticul
topic)
Diagnosticul miasteniei gravis

Examenul clinic al pacientului


Probe farmacologice
Rö-grafia cutiei toracice
Spirografia
Electromiografia cu potenţiale evocate
Tomografia computerizată a mediasinului
anterior
Probe farmacologice
Proba cu sol. Proserini 0,05% – 2ml s/c –
peste 15-20 min:
+++ compensare completă – a dispărut toate
semnele miastenice
++ compensare incompletă – unele semne
rămân, dar neînsemnat
+ compensare parţială – semnele persist, dar se
micşoreaza intensivitatea lor
-/+ lipsa compensării
Electromiografia cu potenţiale
evocate
În schimbările
electrodiagnostice
este caracteristic
decrementul
progresiv în amplituda
potenţialelor evocate
de stimulare repetată
a nervului 3-5 Hz.
Diagnostica imagistica a timusului
Rö-grafia cutiei toracice
Pneumomediastinografia
Scintigrafia timusului
Angiografia (flebografia)
Tomografia computerizată a mediastinului
anterior
Tomografia prin RMN
Rö-grafia cutiei toracice
Tomografia computerizată a
mediastinului anterior
Tratament MG
Simptomatic Patogenetic
1. preparate 1. timectomie
anticolinesterazice 2. imunosupresori
2. imunoterapie de
scurtă durată
(plasmofereză şi
imunoglobuline
intravenoase(IGIV)
Tratament simptomatic
Anticolinesterazicele actualmente rămân
preparate de bază în tratamentul
miasteniei gravis.
– Piridostigmin (kalimin) tab. 60 mg 2-3-4 ori/zi
– Neostigmin (prozerină) sol. 1,0 0,05% 3-6
ori/zi s/c
– Oxazil tab. 0,005mg 2-4ori/zi
– Galantamin (nivalin) tab. 10mg 4-6 ori/zi
Tratament simptomatic
Plasmofereza elimină anticorpii din circulaţie şi produce ameliorarea
clinică de scurtă durată la pacienţii cu miastenie gravis. Se foloseşte, de
obicei, pentru a stabiliza pacienţii în criză miastenică sau pentru pregătirea
preoperatorie. De regulă se efectuează 5 şedinţe cu 3-4 litri de schimb
fiecare pe parcursul a 2 săptămâni. Efectul este rapid, dar de scurtă durată
până la câteva săptămâni. Ameliorarea corelează cu reducerea titrului
anticorpilor antiAChR , chiar şi la pacienţii cu miastenia anticorpi-negativi
poate să se amelioreze starea după plasmofereză. Partea negativă a
procedurii include probleme cu accesul venos, risc de infecţii, hipotensiune
şi embolie pulmonară. Eficacitatea plasmoferezei trebuie să fie contrapusă
problemelor date şi costului înalt al procedurei.
Indicaţiile pentru folosirea IGIV sunt aceleaşi ca şi pentru plasmofereză.
Avantajul - nu necesită accesul vascular special. Doza – 400mg/kg/zi pe
parcursul a 5 zile. Ameliorarea se observă la 73% dintre pacienţi şi efectul
se menţine de la câteva săptămâni până la câteva luni. Reacţii adverse se
întâlnesc la 10% dintre bolnavi şi includ cefalee, supraîncărcare cu lichide şi
mai rar insuficienţă renală. IGIV de asemenea este foarte scumpă, de
aceea şi nu este aplicată pe larg
Tratament patogenetic:
imunosupresori
medicament Doza pentru adulţi Începutul efectului Efect maxim

15-20mg/zi, mărire
prednisone dozei pînă la 2-3 săpt. 3-6 luni
60mg/zi

Azatioprin 2-3mg/kg/zi
3-12 luni 1-2 ani
(imuran) (total 100-250mg/zi)
5mg/kg/zi (în 2
Ciclosporin
şedinţe) total 125- 2-12 săpt. 3-6 luni
(sandimun) 250mg/zi
Tratament patogenetic:
timectomia
Mecanismele care produc ameliorarea
stării bolnavului ar putea fi următoarele:
Înlăturarea timusului poate elimina sursa
de stimulare antigenă continuă
Cu timectomia se înlătură rezervorul de B-
limfocite, care secretează anticorpi
antiAChR
Timectomia poate corecta tulburările de
reglare imună la bolnavii miastenici
Metode de timectomie
Transcervicală
Transsternală
Transcervicală-Transsternală
Endoscopice (videoasistate)
Timectomia
Complicaţiile postoperatorie
precoce

Pneumatorax – 9% (7-12%)
Criza miastenică – 3.67% (0,8-4,7%)
Criza colinergică (0,3-6%)
Atelectazia plămânului, pneumonia – 3%
(4,5%)
Supuraţia plăgii, osteomielită sternului – 0,9%
(0,1-1,3%)
Complicaţiile postoperatorie tardive
Miastenia gravis
recidivantă (0,2-14%)
Sindrom asteno-
depresiv
Formarea cicatricelor
hiperplastice şi
cheloide
Miastenia gravis Sindrom miastenic
generalizată Predomină semnele subiective
Semne subiective şi obiective Este caracteristic polimorfizmul
sunt certe şi clare, în simptomelor
anamneza crize miastenice
La EMG nu se determină
Probe farmacologice sunt cu blocajul transmisiei
compensarea completă sau neuromusculare
incompletă
Imagistic obligator se
La EMG cu potenţiale evocate determină formaţiuni de volum
se determină blocajul a timusului
transmisiei neuromusculare la
nivelul membranei
postsinaptice
Schimbările organice timice
imagistice nu sunt obligatorii
Astenia musculară patologică

Probe farmacologice,
EMG

Probe “+++/++” Probe “+”; “+/-”


Bloc transmiterii neuromusculare Bloc transmiterii neuromusculare lipseşte

MG
Tc
Formaţiuni de volum Formaţiuni de volum ale Formaţiuni de volum
timice lipsesc timusului timice lipsesc

S-m miastenic
Pacienţi Pacienţi
până la15 între 15 şi
şi după 60 60 de ani Tratament
ani Forme simptomatic
Forme generalizat timectomia conservator
uşoare fără e Evidenţa în
progresare Decurgere dinamica
progresivă

Tratament
Efect “–” sau “+/-”
conservator
Anatomie
Sunt glande endocrine cu rol în
homeostazia fosfocalcica si sunt în
numar de 4: 2 inferioare si 2
superioare.
Dimensiuni: 3 x 5 mm. Greutate:
400g
Sunt situate posteromedial de
glanda tiroida, fiind uneori
înglobate chiar în capsula tiroidei. 
Embriologie
Au origine endodermala,
provenind din pungile 3 si 4
endobranhiale.
Histologie
Glandele paratiroide prezinta capsula proprie, dar pot fi înglobate si în capsula sau parenchimul
tiroidei.
Celulele secretorii sunt organizate în cordoane, cuiburi sau foliculi. Exista 2 tipuri celulare:
o celule principale - sunt celule mici (4-8 µm), au citoplasma palida cu aspect vacuolar datorita
incluziunilor de glicogen, incluziunilor lipidice si incluziunilor de lipofuscina. Prezinta granule de
secretie mici (200 nm) - dispuse la periferie, pentru exocitoza PTH si granule mari (500 nm) - la
interior, în care este stocat PTH.
o celule oxifile - sunt celule mai mari (8-10 µm), au citoplasma puternic acidofila si cu aspect granular,
nucleul mic, dens, dispus central, cu cromatina condensata, prezinta numeroase mitocondrii.
1. Fiziologia parathormonului (PTH PTH)

Sinteză
La nivelul glandelor paratiroide (în număr de 4, situate
retrotiroidian)
Structură polipeptidică
Efect major ↑[Ca]plprin4 mecanisme
La nivel osos
↑mobilizarea Ca++şi fosfatului
Renal
↑reabsorbţiaCa++, Mg++şi H+
↑excreţia fosfatului
La nivel intestinal
↑absorbţia Ca++(absorbţia activă+ calcitriolul)
↑sinteza activăde Vit. D (calcitriol)
Definitie
Hiperaratiroidismul este o situatia clinica caracterizata prin
hipercalcemie datorata secretiei in exces de parathormon.

Hiperparatiroidismul primar
 Idiopatic
 Iriditar (în componenţa MEN)
 Iriditar (fără legatura cu MEN)

Hiperparatiroidismul secundar

Hiperparatiroidismul terţiar
Hiperparatiroidismul primar
– Patogeneza anatomie patologica si tablou clinic
− In hiperparatiroidismul primar hipersecretia de parathormon este datorata
unor adenoame in 95% din cazuri (rareorei carcinoame) sau hiperplaziei
glandelor paratiroide in 5% din cazuri.
− Hiperparatiroidismul poate fi asociat unor sindroame de tumori endocrine
multiple:
MEN 1, autozomal dominant, cu hiperplazie de paratiroide, tomori endocrine
pancreatice multiple (gastrinoame, insulinoame, ...) si tuori hipofizare, de
obicei prolactinom
MEN 2, in care adenoamele paratiroidiene sunt asociate cancerului medular
tiroidian si feocromocitomului. La pacientii cu MEN 2b sunt prezente si
statusul marfanoid si neuroganglioamele buzelor si limbii.
− Tabloul clinic este caracterizat clasic prin:
dureri si deformari osoase, osteita fibroasa chistica si fracturi patologice
litiaza renala si nefrocalcinoza, poliurie
constipatie prin atonie intestinala si dureri abdominale, datorate ulcerelor
peptice sau pancreatitiei
astenie, depresie, confuzie.
In prezent tabloul clinic clasic este mai rar inatlnit, in cele mai multe cazuri
boala descoperindu-se incidental, prin valori crescute ale calciului seric sau
la pacienti cu litiaza renala recurenta sau osteoporoza.
Diagnostic
− Diagnosticul de hiperparatiroidism este biochimic:
Cresterea calciului seric, total (valori normale 2.2-2.6 mmol/l) si ionizat (recoltarea trebuie
repetata, a jeune, si fara garou; intrucat calciul este legat de albumine valorile trebuie
“corectate” cand albuminele serice sunt modificate)
Valori crescute ale PTH seric (determinari repetate)
Cresterea excretiei urinare de calciu / 24hr
Fosfatul serice poate fi scazut iar fosfataza alcalina este de obicei normala.
− Identificarea imagistica a glandelor paratiroide se face prin ultrasonografie, CT sau RMN.
Identificarea scinitgrafica a paratirodelor se face in prezent cu sestamibi, radiotrasor
care ramanae in mitocondriile adenoamelor paratiroidiene pe o durata mai mare. Mai
rar, in cazurile in care explorarea chirurgicala esueaza, este necesar cateterismul venos
selectiv sau se recurge la angiografia cu substractie digitala.

− Explararea cervicala facuta de un chirurg cu experienta in chiurgia paratiroidelor +


confirmarea patologica prin biopsie extemporanee cand persista dubii, ramane cea mai
sigura modalitate de identificare a glandelor paratiroide.
− Diagnosticul diferential al hipercalcemiei din hiperparatiroidism se face cu:
 Secretia ectopica de PTH (de ex. Cancer pulmonar cu celule mici)
 Metastaze osoase
 Sarcoidoza
 Mielom multiplu
 Hipervitaminoza D
 Sindrom lapte-alcaline
 Imobilizare indelungata
 Tratement cu diuretice tiazidice
Diagnosticul imagistic adenomului paratireoidean
Scintigrafie sistemului osos
Tratament
Tratamentul chirurgical este indicat la pacientii
simptomatici (de exemplu cei cu osteoporoza) precum si
la cei asimptomatici sub 70 ani, fara boli asociate
severe.
La pacientii cu adenom se face extrparea tumorii.
In hiperplazia paratiroidiana se face paratiroidectomia
subtotala, care consta in extirparea a trei paratiroide si a
unei jumatati din a patra, impreuna cu extirparea portiunii
cervicale a timusului care poate contine resturi
paratiroidiene.
Tratament chirurgical adenomului paratireoidean
Hiperparatiroidismul secundar
Apare prin hiperplazia paratiroidiana la pacientii cu
insuficienta renala cronica. Excretia redusa de fosfati la
acesti pacienti, cu hiperfosfatemie si absorbtia redusa de
calciu din intestin ca uramre a nivelului redus de 1,25-
dihidroxicolecalciferol cu valori scazute ale calciului seric
determina stimularea glandelor paratiroide. Majoritaea
pacientilor cu hieperparatiroidism secundar pot fi tratati
medical, cu suplimentarea calciului oral, chelotori de
fosfati pentru reducerea absorbtiei intestinale si vitamina
D. La pacientul simprtomatic sau cand apare
osteoporoza accentuata se indica paratridectomia
subtotala.
Hiperparatiroidismul tertiar
La pacientii cu insuficienta renala cronica si
transplant renal hiperplazia paratiroidiana
regreseaza in cele mai multe cazuri. Alteori
paratiroidele devin autonome si nu mai raspund
la cresterea concentratiei calciului seric. Daca
hiperparatiroidismul persista la mai mult de doi
ani dupa transplantul renal se indica
paratiroidectomia subtotala.
Aspecte / puncte cheie
o Hiperparatiroidismul se manifesta deseori prin simptome vagi, iar pacientii
ajund sa se adreseze la diversi medici pana la precizarea diagnosticului.
o La majoritatea pacientilor diagnosticul se pune accidental, prin
evidentierea unor nivele crescute ale caciului seric.
o La pacientii cu litaiza renala recurenta sau cu osteoporoza accentuata si
fracturi patologice trebuie suspicionat si cautat hiperparatiroidismul.
o La pacientii cu tumori maligne care prezinta varsaturi si confuzie trebuie
suspicionata hipercalcemia acuta.
o In hiperparatiroidismul prinar si tertiar este indicat tratamentul chirurgical:
excizia adenomului sau paratiroidectomie subtotala.
o Prima masura terapeutica in hipercalcemia acuta este administrarea de
ser fiziologic iv. (vezi algoritmul urmator)
Tumorile pancreasului endocrin
Tumorile endocrine ale pancreasului sunt rare. Incidenţă 4/milion de locuitori.
Cele mai frecvente sunt insulinoamele şi gastrinoamele. În a treia poziţie ca
frecvenţă sunt VIPoamele, urmate de glucagonoame, care sunt de 20 de ori şi
respectiv de 100 de ori mai puţin frecvente decât insulinoamele.

Insulinom
Gastrinom
VIP-om
Glucagonom
Somatinom
ANATOMOPATOLOGIE
Pancreasul este un organ glandular constituit din două părţi distincte:
a) o parte responsabilă de secreţia exocrină (enzime şi bicarbonat),
formată din acini şi canale excretoare; este vorba de pancreasul exocrin;
b) o parte responsabilă de secreţia endocrină (insulina, glucagon,
somatostatin etc), reprezentată de insulele Langerhans constituite din
celule specializate care deversează produsul de secreţie direct în sânge,
este pancreasul endocrin. Pancreasul exocrin ocupă 80% din pancreas, iar
cel endocrin 20%. Este lesne de înţeles că un proces tumoral se poate
dezvolta din oricare din cele două părţi constitutive ale pancreasului,
intuind în acelaşi timp, că tumorile pancresului exocrin vor fi mult mai
frecvente, judecând după spaţiul ocupat de componenta exocrină a
pancreasului, de 4 ori mai mare decât a componentei endocrine.
- 5% din cancerele pancreasului îşi au originea în celulele insulelor lui
Langerhans prin a căror proliferare rezultă tumorile endocrine ale
pancreasului.
Diagnostic
Depistarea tumorii pancreatice
USG
TC
RMN
Angiografie
Scintigrafie
Diagnosticul
Hiperfuncția endocrină
Identificarea peptidelor
Dozarea biologică
Dozarea imunologică
Caracteristicile anatomice şi organele afectate în
tumorile endocrine ale pancreasului

Şanse de
Metastaze
Organ ţintă Mărimea tumorii Malignitate vindecare
hepatice
definitivă

Insulinom Metabolism gluciduc Mică 90% din cazuri 10-12% 8-15% 90%

Gastrinom Stomac (stimulare) Mică 40% din cazuri 60-80% 25% 30%

Epiteliul pancreatic şi hepato-


VIPom vezicular. Epiteliul intestinal. Mare 80% din cazuri >80% 25% 20%
Stomac (inhibiţie)

Glucagonom Piele. Metabolism glucidic Mare 90% din cazuri >80% 40% 30%

Somatostatino Veziculă. Celule endocrine şi


Mare 95% din cazuri 95% 50%
m exocrine pancreatice Stomac
Caracteristici epidemiologice şi semiologice ale
tumorilor endocrine pancreatice

Incidenţa Principalele simptome Principalele anomalii


Proble dinamice
anuală* clinice biologice

Insulinom 75-100 Hipoglicemie organică Hiper-insulinemie Probă de abstinenţă alimentară

Hipersecreţie gastrică acidă.


Gastrinom 50-60 Ulcer + diaree Test cu secretină
Hipergastrinemie

Diaree apoasă Confirmare a caracterului


VIPom 3-5 HiperVIPemie
Hipokaliemie Aclorhidrie secretar al diareei

Eritem necrolitic
Glucagonom 1-2 Hiperglucagonemie
migrator. Diabet

Litiază veziculară. Diabet.


Somatostatinom 0,1 Hipersomatostatinemie Probă cu pentagastrină
Steatoree. Aclorhidrie
Tratament
1) tratamentul simptomelor;
2) tratamentul sindromului de hipersecreţie
hormonală;
3) tratamentul anti tumoral chirurgical
şi/sau medical.