Fracturile

deschise
 Definiţia:
Fractura focarul căreia comunică cu mediul
exterior printr-o plagă a tegumentelor este
numită deschisă. Plaga tegumentară poate
avea diverse forme, tipuri de provenenţă,
dimensiuni – principial este ca cavitatea ei
să comunice cu focarul fracturii.
Particularităţile fracturilor
deschise
1. Dereglările circulatorii în zona fracturii deschisă
sunt mai grave, decât la cele închise din care motiv
ulterioara consolidare parcurge mai lent.
2. Fiecare focar de fractură deschisă este contaminat
de microorganisme cu diversă patogenitate,
agresivitate. Tualeta chirurgicală a focarului de
fractură deschisă nu sterilizază plaga (50% de focare
rămân contaminate), dar se lichidează condiţiile
favorabile pentru dezvoltarea lor cu declanşarea unui
proces infecţios local.
3. Complicaţiile septice în focarul fracturei deschise au
loc circa 25% cazuri, în circa 10-11% procesul
inflamator implică şi ţesutul osos cu formarea osteitei
posttraumatice.
4. Contaminarea focarului fracturei
deschise (adesea şi osteita posttraumatică),
evacuarea hematomului interfragmentar,
dereglările circulatorii în segmentul
fracturat, preponderent în ţesuturile moi
cauzează o consolidare mai lentă a fracturei,
de 1,5 ori durata mai lungă decât fractura
închisă similară.

5.Consolidările lente, neconsolidările,

pseudoartiozele adesea infectate au loc mai
frecvent în fracturile deschise decât în cele
închise.
 Frecvenţa fracturilor
  deschise
În diverse statistice ele au o frecvenţă de la 3% la
30-36% (N. Gorun şi coaut. 1979, Gustilo L. B. et. alt.
1976, 1984, Tscherne H. et. alt. 1996, L. N. Anchin
cu coaut. 2002, Pop A. 2006).
La noi în Institutul Medicina de Urgenţă anual se
tratează circa 580-620 de bolnavi cu fracturi
deschise, ce constituie în mediu 9,1% din numărul de
bolnavi trataţi cu fracturi a locomotorului.
Din ele la bărbaţi au loc în 72-75% cazuri, la femei
25-28%, raportul fiind 3:1. 76-77% din bolnavii cu
fractură deschisă sunt de vârstă aptă de muncă 15-
55 ani.
 Etiologia fracturilor
deschise
  În majoritatea cazurilor rezultă după
acţiunea unei energii cinetice mari în :
 accidente de circulaţie (rutiere, feroviare şi
alt.) - 43,7% - 56,6%
 traumatism industrial - 23,7% - 24,4%
 leziuni în activitate agricolă - 17% - 19%
 traumatism habitual - 10,4% - 23%

(A. Caplan, O. Marcova, 1975,

L. N. Anchin cu coaut. 2002, A. Pop, 2006 )
Fiecare din aceste fracturi deschise au unele
particularităţi:
 în producţia industrială mai frecvent se fracturează
oasele antebraţului, mâinii (metacarpiene,
falangelor degetelor);
 în activitatea agricolă în frecvenţă egală se
traumatizează membrul pelvin şi cel toracic, dar cu
o mai masivă contaminare cu elemente telurice,
băligar cu o cantitate mai evidentă de floră
microbiană, adeseori cu o sporită patogenitate;
 în traumatismele rutiere fracturile deschise deseori
sunt mai grave, cominutive, cu imense defecte
tegumentare, cu compresiunea, mutelarea
segmentelor membrelor.
Clasificarea fracturilor deschise
după R. B. Gustilo şi I. T.
Anderson (1976, 1984)
Tipul I.
-Fractura cu plagă
punctiformă  1 cm
-Fără impurități

-Fractură simplă
(bifragmentară)
adesea deschisă
secundar
-Produsă de o
energie mică.
Tipul II.
Fractura cu plagă  1 cm

Fără distrucţii întinse de

părţi moi
Fără decolări sau avulsii.

Țesuturile focarului de
fractură contuzionate,
Fractura de tipul B cu un
al III-lea fragment
Este cauzată de energie
cu valoare moderată.
 Tipul III.
Fractura cu
leziuni extinse de
III A
părţi moi
- Cu acoperire periostală
adecvată a fragmentelor
fracturare
- Contaminarea extensivă a
țesuturilor moi lezate
- Fractură cominutivă
- Cauzată de energie cinetică
mare, independent de
mărimea plăgii
 III B
- Pierderi masive de părţi
moi cudistrucţii periostale
şi cu expunere osoasă
- Frecvent asociate cu
contaminări masive
- Plaga largă cu pierdere
severă de țesuturi moi
- Închiderea focarului este
imposibilă cu țesuturi
locale
- Necesită plastie
tegumentară adesea și
ososasă
- Produsă de o energie
cinetică mare
 III C
- Fractură independent de gradul de
distrucţie a părţilor moi asociată cu
leziune vasculară-arterială,
- Leziunea vasculară necesită refacerea:

 prin sutură

 plastie

autovasculară
 protezare
A. Leziuni scheletale şi de părţi moi Scorul MESS-
   energie cinetică scăzută (rană dată de un corp 1 punct mangled
contondent)
 fractură simplă; rană produsă prin armă de foc extremity
„civilă” severity score
   energie cinetică medie (fracturi deschise sau 2 puncte
multiple, luxaţii)
   energie cinetică mare (rană produsă prin armă de 3 puncte
foc de aproape sau prin armă de foc „militară”;
strivire)
Suma până la
   energie cinetică foarte mare (contaminări
masive; avulsii de părţi moi)
4 puncte 7 puncte –
B. Ischemia membrului segmentul
   puls redus sau absent, dar perfuzie normală 1 punct
   absenţa pulsului, parestezii, scăderea circulaţiei 2 puncte poate fi salvat,
capilare
   răceală, parestezie, abolirea sensibilităţii 3 puncte
peste 7 puncte
C. Şocul – este indicată
   valoarea sistolică a tensiunii arteriale  90 0 puncte
mmHg amputaţia
   hipotensiune tranzitorie 1 punct
   hipotensiune persistentă 2 puncte segmentului
D. Vârsta
   30 ani 0 puncte
mutilat.
  30-50 ani 1 punct
   50 ani 2 puncte
Asistenţa prespitalicească
în fracturile deschise

 
Aplicarea unui pansament aseptic (când este posibil
cu material steril) sau cu materiale mai curate
decât haina exterioară a traumatizatului;
 Pansamentul compresiv a focarului fracturii
deschise în hemoragii minore, în hemoragii mai
severe aplicarea garoului standard sau improvizat
cu respectarea regulilor de aplicare a garoului, cu
indicarea orei, zilei aplicării.
 Imobilizarea segmentului, membrului traumatizat
cu mijloace standarde (altele Kramer, dispozitive
din faneră, pneumatice şi alt.) sau improvizate
pentru imobilizare de transportare la instituţia
chirurgicală, traumatologică.
Principiile de bază în asistenţa specializată
de urgenţă în facturile deschise
 Prelucrarea prim-chirurgicală
atraumatică, minuţioasă, dar radicală
şi precoce a focarului fracturii
deschisă
 Osteosinteza externă a fragmentelor
oaselor deschise fracturate, sau şi
internă în fracturile simple (Gustilo I-
II-III A)
 Asigurarea prin irigare activă
continue a focarului fracturii deschise
a unei concentraţii bactericide,
bacterostaice de preparate
antiseptice, antibacteriale
 Administrarea antibiotocelor de
spectru larg de acţiuni din primele
zile, apoi conform antibioticogramei. 
 Codul AO (1992) de tratament
a fracturilor deschise:
 fractura deschisă necesită a fi tratată pe principiu de
urgenţă;
 e obligatorie o evaluare iniţială pentru a diagnostica şi
alte leziuni ce pot pune în pericol viaţa;
 terapia antibacteriaiă se începe din momentul
internării, în sala de operaţie şi se continue timp de 2-
3 zile;
 se efectuează debridarea focarului fracturii deschise
cu o irigare masivă
 stabilizarea fragmentelor fracturii;
 plaga se lasă deschisă pentru 5-7 zile;
 în cazurile indicate - grefarea spongioasă precoce;
 recuperarea extremităţii lezate.
 
 Gustillo R. (1984) ”... Scopul debridării este de a îndepărta
toate ţesuturile neviabile şi a transforma plaga traumatică
iniţială într-o plagă chirurgicală, în care marginile şi suprafeţele
ţesuturilor sunt rezultatul exciziei chirurgicale şi al spălării din
abundenţă cu ser fiziologic şi soluţii de antiseptice”.
 În fracturile deschise debridarea chirurgicală se desfăşoară în 6
etape:
- excizia marginilor plăgii;
- incizii tegumentare de explorare şi "degajare";
- debridarea părţilor moi profunde;
- fasciotomiile;
- debridarea focarului fracturii;
- stabilizarea fracturii deschise.
 Viabilitatea muşchilor se controlează în baza celor 4 "C"
(Stock H. 1994, Olson S., 1996):
- culoare;
- contractilitate;
- consistenţă;
- capacitate de sîngerare
 Principiile osteosintezei biologice în
fracturile deschise
 abord neinvaziv - distrugerile suplimentare minime
realizează avantaje biologice maxime - metoda de fixare
necesită să respecte principiile biomecanice - stabilizare
mecanică suficientă, dar care să permită acţiunea
stimulilor naturali ai consolidării - tratamentul leziunei
ţesuturilor moi presupune 2-ă aspecte:
- stabilizarea biologică a plăgii traumatice prin debridări
repetate;
- stabilizarea biologică a focarului prin acoperire precoce cu
ţesuturi moi viabile
 menajarea aportului sangvin în zona fracturii;

 fixarea respectivă să permită mobilizarea activă precoce şi

fără durere cu scopul prevenirii osteoporozei
posttraumatice
Avantajele fixării primare în fracturile deschise
(OIson S.A., 1996, M.Popescu, 1996, Torneta P.,
1994.,I. Şamota, 1999);
- se previne lezarea în continuare
- a părţilor moi şi a axelor
se previne lezarea în continuare a părţilor moi şi a axelor
neuro-vasculare datorate mişcărilor;
- se îmbunătăţeşte vascularizaţia loco-regională (at ât aportul
arterial cît şi întoarcerea venoasă);
- se restabilesc poziţiile anatomice ale structurilor musculare şi
neuro-vasculare;
- determină scăderea stimulilor inflamatori;
- scad "spaţiile moarte";
- scad durerile, edemele şi contracturile;
- se permite un acces mai uşor pentru îngrijirea plăgilor;
- se permite mobilizarea precoce;
- îngrijirea generală a pacientului este mai uşoară;
- scade riscul complicaţiilor pulmonare (inclusiv al emboliilor);
- creşte confortul pacientului.
 Avantajele fixării stabile centromedulare
în fracturile deschise (Dobozi S. et al 1984):
 fixare mai bună cu control mai bun al aliniamentului;
 fără risc de lezare a periostului şi de infectare a fişelor;
 permite reluarea precoce a mersului;
 incidenţă foarte scăzută a infecţiilor;
 acces foarte bun pentru îngrijirea ţesuturilor moi
traumatizate;
 mobilizare activă rapidă a articulaţiilor învecinate.
 Dezavantajele fixării
centromedulare:
 nu poate asigura stabilitatea în fracturile
cominutive instabile sau cînd focarul este în
vecinătatea articulaţiilor;
 este posibilă pierderea reducerii (în focarele
instabile);
 necesită experienţă şi tehnică pentru montare
pe "focar închis"
 risc de extindere a infecţiei în canalul medular;
 necesitatea unei noi intervenţii chirurgicale
pentru extragerea tijelor;
 Avantajele fixatorului extern în fracturile deschise (Sisk
R., 1983)
 Acces uşor la ţesuturile moi
traumatizate;
 Asigură o fixare rigidă cu abord
chirurgical minim, fără
 lezarea tesuturilor moi;
 Realizează compresia sau
neutralizarea fracturii;
 Permite mobilizarea recentă în
articulaţiile învecinate;
 Este adaptabil la orice tip de
fractură;
 Permite mobilizarea precoce a
pacientului;
 Dezavantajele fixatorului extern
 Risc de infecţie la nivelul
fişelor, broşelor;
 Necesită experienţă la montare;
 Este voluminos şi greu acceptat
de unii pacienţi;
 Riscul deteriorării aparatului în
cazul nerespectării regimului
ortopedic;
 Riscul lezării structurilor
neurovasculare în timpul
montării aparatului;
 Riscul refracturii după
înlăturarea fixatorului;
 Osteosinteza efectuată în funcţie de
segmentul cu fractură deschisă (Al. Pop, 2006)
Osteosinteza în fracturile deschise
necesită să respecte următoarele:
materialul de osteosinteză să fie
minim;
deperiostarea să fie cât mai restrânsă.

În fracturile de:
1. humerus - în fracturile de tipul I-II –
osteosinteza centromedulară cu sau
fără alezaj, cu placă; în fracturi mai
grave – osteosinteza externă.
2. antebraţ - osteosinteza cu plăci cu o
deperiostare economicoasă în tipurile
I-II, tija zăvorâtă pentru cubitus ( De
Pedro (1992). În alte situaţii
osteosinteza amanată, sau externă la
finalul tualetei chirurgicale.
3. femur:
- în fracturile de tipul I-II-III A
osteosinteza centromedulară Kuntscher
fără zăvorâre sau zăvorâtă Grosse-Kempf;
- în tipul III B, C – osteosinteza cu fixator
extern
4. ambele oase ale gambei:  în tipul I-II -
- cu broşe a fragmentelor tibiei şi centromedular
de peroneu (metoda Rieunau)
- şuruburi în fracturile oblice lung de tibie
- osteosinteza centromedulară cu tija zăvorâtă
sau nu
 este contraindicată osteosinteza cu placa din
cauza dificultăţilor de acoperire şi a plăcii şi a
focarului de fractură
 fracturile de tipul III A, B, C - osteosinteza cu
aparate de fixaţie externă unilaterale,
multiplanare, îndeosebi în cazurile cu defecte
extinse de ţesuturi moi.
 Acoperirea focarului de fractură deschisă
(Muller M. et al. 1990, Caudle R. et al. 1987, Gorun N. et al. 1979,
Russel T. et al. 1992, Tornetta P. et al. 1994, Şamota I. 1999, Pop A.
1999, Antonescu D. 2010 şi alt.):
 În tipul I Gustillo-Anderson:
- sutura primară în fracturile deschise secundar,
- sutura primară a plăgii mici contuze fară leziuni
grav subcutane
 În tipul II Gustillo-Anderson:

- cele deschise secundar –

pot fi suturate primar

- cele deschise primar –

suturi amânate
 
 În tipul III A-B-C
Gustillo-Anderson:
 închiderea focarului
de fractură prin
procedee plastice:
 plastia de piele liberă
despicată,
 plastia cu lambouri
locale,
 plastia cu lambouri la
distanţă
 unele plastii pot fi
efectuate de urgenţă,
dar în majoritatea
cazurilor - în urgenţă
amânată în primele 5-
7 zile.
 Riscurile acoperirii în urgenţă
a plăgii în fracturile deschise
 - Riscul unei debridări insuficiente a ţesuturilor moi
subcutanate cu apariţia unor necroze ulterioare cu
pericolul unei infecţii osoase severe din aprofunzime spre
suprafaţă;
- Riscul aprecierii greşite a viabilităţii lambourilor
tegumentare cu posibila lor necrotizare şi apariţia
proceselor infecţioase la nivelul superficial apoi cu
propagare spre straturile profunde;
- Riscul unor suturi în tensiune, ischemiate de la început,
sau în perioada postoperatorie din cauza edemului
perilezional şi necroza marginală şi declanşarea
complicaţiilor infecţioase.
Riscurile acoperirii amînate a plăgii
în fracturile deschise:
- Riscul uscării unor elemente viabile:
vase, nervi, tendoane, zone de os
cortical deperiostat;
- Riscul infectării unor elemente puţin
rezistente la agresiunea bacteriană:
osului deperiostat şi tendoanele;
Mulțumesc pentru
atenție.