PATOLOGIA APENDICELUI CECAL

APENDICITA ACUTĂ

Morfologic, apendicele vermiform este un organ de aspectul unui sac cilindric,

cu o lungime cuprinsă, în medie între 7-12 cm şi un diametru de 4-8 mm, situat
cu baza la nivelul cecului, sub valvula ileo cecală la locul de întâlnire al celor trei
tenii (reper anatomic şi chirurgical).

Vascularizaţia apendicelui provine din artera mezenterică superioară prin

ramura ileo-biceco-apendiculară care, la nivelul mezoului, dă ramura
apendiculară. In aproximativ 50% din cazuri există şi o arteră apendiculară
accesorie.
 Venele, satelite arterelor, se grupează în venele ileo-colice cu
vărsare în vena mezenterică superioară şi implicit în teritoriul
portal, ceea ce explică gravele dar, din fericire rarele complicaţii, de
tipul pileflebitei (tromboza venei porte) şi abceselor hepatice
consecutive unei apendicite acute, în special postoperator.

Apendicele vermiform poate prezenta o multitudine de poziţii.

Poziţia considerată normală a apendiceului este cea descendent-
terminală (aproximativ 30% din cazuri).
Când cecul are o mobilitate anormală sau este excesiv de lung,
apendicele se poate găsi sub linia nenumită (poziţie pelvină).
Reversul este reprezentat de poziţia înaltă a organului
(subhepatică).
Histologic apendicele vermiform prezintă patru tunici: seroasă (peritoneul ceco-
apendicular), musculară (fibre musculare longitudinale), submucoasă şi
mucoasă (conţine un număr mare de foliculi limfatici).

Foliculii limfatici de la nivelul apendicelui cresc în număr până la un maxim de

200 între 12 şi 20 ani, după 30 de ani numărul lor scăzând la mai puţin de
jumătate. Uneori dispar complet după 60 de ani, printr-un proces de înlocuire cu
ţesut fibroconjunctiv.

Apendicele vermiform face parte din sistemul imuno-secretor al intestinului,

sistem care încadrează zonele producătoare de imunoglobuline sub numele de
G.A.L.T. (acronimul de la Gut - Associated - Lymphoid - Tissues), imunoglobuline
cu rol esenţial în protecţia mediului interior al organismului.

Deşi apendicele face parte din acest sistem, el nu este indispensabil,

apendicectomia nederminând vreun efect imunologic detectabil.
 
 La ce este util apendicele?
Oamenii de ştiinţă de la Duke University Medical Center au lansat ipoteza că 
bacteriile benefice din apendice pot rezista unui caz sever de diaree ce duce la
golirea completă a intestinelor. Astfel, bacteriile pot ieşi ulterior din apendice
pentru a repopula intestinele. „Chiar dacă nu există o dovadă directă, există
numeroase dovezi circumstanţiale care sugerează că apendicele este locul în care
bacteriile bune pot trăi în siguranţă, fără a fi deranjate, până când este nevoie de
ele”.

Funcţia apendicelui poate fi demonstrată în situaţii în care condiţiile igienice

moderne sunt absente, explică Parker. „În ţările fără un sistem sanitar modern,
bolile care provoacă diaree severă sunt endemice. Diareea goleşte în întregime
conţinutul intestinelor, inclusiv biofilmul. După ce intestinele au fost golite,
bacteriile bune ascunse în apendice pot reveni în intestin”, afirmă specialistul.
Profesorul Parker spune că „în societăţile industrializate ce beneficiază de un sistem
medical modern şi de practici igienice, e posibil ca această «rezervă de bacterii» să
nu mai fie necesară, ceea ce explică de ce eliminarea apendicelui în societăţile
moderne nu produce efecte negative”.
 Cum poate apendicele să ne salveze viaţa?
Un studiu publicat în 2011 sugerează că „organul inutil” ar putea chiar să ne
salveze viaţa în anumite situaţii. În această cercetare, oamenii de ştiinţă au
studiat Clostridium difficile, una dintre cele mai periculoase infecţii nosocomiale.
C. difficile este o bacterie ce stă la baza unor infecţii gastrointestinale care produc
diaree şi colită, ea fiind una din principalele cauze de deces datorat infecţiilor
intraspitaliceşti. Unul dintre cele mai problematice aspecte ale bolii este faptul că
25% dintre pacienţi vor suferi o revenire a bolii, în ciuda tratamentului iniţial de
succes.

Cercetătorii conduşi de James Grendell au analizat 254 de pacienţi care fuseseră

infectaţi cu C. difficileşi i-au împărţit în două grupuri: cei care aveau apendicele
intact şi cei cărora le fusese extirpat acest organ. Analiza datelor a relevat o
concluzie surprinzătoare: persoanele fără apendice prezentau un risc de patru ori
mai mare de a suferi din nou de Clostridium difficile după tratamentul iniţial.

Mai exact, în rândul pacienţilor cu apendicele intact boala a revenit în 11% din
cazuri, pe când în rândul indiviziilor fără apendice boala a revenit în 48% din cazuri.
 Cercetătorii cred că în apendice se găsesc mai multe limfocite care combat C.
difficile şi alte infecţii bacteriene, astfel că eliminarea sa face ca reacţia
sistemului imunitar să fie mai slabă, şi intestinul să fie mai predispus la
infectarea repetată.

Din acest motiv, autorii studiului susţin că eliminarea apendicelui ar putea

creşte riscul pacienţilor de a suferi de infecţii recurente, potenţial letale. Aşadar,
apendicele nu doar că nu este un „organ inutil”, ci ar putea chiar să ne salveze
viaţa.
 Cea mai frecventă şi importantă afecţiune a apendicelui rămâne
apendicita acută. Sub raportul incidenţei, inflamaţia acută a
apendicelui reprezintă cea mai frecventă afecţiune chirurgicală
abdominală.

In etiopatogenia apendicitei acute infecţia bacteriană deţine rolul

dominant.

Un rol important îl are obstrucţia lumenului apendicular.

Obstrucţia lumenului apendicular de către hiperplazia foliculilor
limfatici submucoşi, corpi străini, coproliţi, stricturi, tumori sau alte
condiţii (cum sunt şi unele vicii de conformaţie şi poziţie anterior
prezentate), determină acumularea de mucus cu creşterea
consecutivă a presiunii intralumenale.
.
Apendicita acuta.
Cavitatea închisă astfel formată permite transformarea purulentă
a mucusului în timp ce secreţia apendiculară continuă şi, implicit,
conduce la creşterea presiunii intralumenale.
Aceasta creştere presională conduce la blocarea limfaticelor
apendiculare cu apariţia edemului parietal apendicular.

Se creează condiţii pentru traslocaţia bacteriană.

In acest moment apare durerea de tip visceral, boala fiind
localizată doar la apendice.
Din acest motiv, proiecţia durerii iniţiale este epigastrică sau
periombilicală.
 în funcţie de virulenţa microbiană şi de ceilalţi factori implicaţi în
patogenia apendicitei acute se disting trei forme anatomo-patologice.

Apendicita acută catarală

Apendicita acută flegmonoasă

Apendicita acută gangrenoasă se caracterizează prin leziuni ischemice

şi de tromboză venoasă şi arterială, cel mai frecvent cu asocierea
germenilor anaerobi în etiopatogenie. Organul ia aspect de "frunză
veştedă", fără luciu, cu edem al mezoului şi lichid intraperitoneal fetid.

Perforaţia poate apare în zonele de infarct conducând la abces sau

peritonită.
Rareori, emboli septici din venele trombozate pot disemina pe cale
portală, determinând pileflebită sau abcese hepatice.
 Simptomatologia bolnavului cu apendicită acută, înregistrează o serie de
elemente comune.

Pe un fond de suferinţă iniţială, catalogată ca indigestie, "gastrită", prezentă cu

câteva ore înainte de debutul propriu-zis apare brusc durerea. Aceasta poate fi
spontană sau provocată, de intensitate variabilă, (la extremele de vârstă durerea
este, în general, mai atenuată), accentuându-se progresiv. Iniţial, durerea are
proiecţie epigastrică sau periombilicală, ulterior localizându-se în regiunea
topografică corespunzătoare fosei iliace drepte.

Durerea este, de obicei, violentă, silind bolnavul să ia o poziţie antalgică uneori (pe
dreapta şi cu coapsa fiectată pe bazin - semnul psoasului).

La bărbaţi apendicele inflamat poate da dureri testiculare sau chiar o retracţie a

testiculului.
 Vărsăturile, când apar, sunt precoce. Sunt mai frecvente la copii.

Temperatura bolnavului cu apendicită acută este, de obicei, cuprinsă între 37,5°C

- 38°C. Temperatura ridicată a fost observată mai ales la cazurile cu debut prin
perforaţie. Nu întotdeauna febra apare la debut.

Pulsul poate fi accelerat, aceasta corespunzând unei peritonite localizate în curs

de instalare.
Tulburări de tranzit, frecvent constipaţie urmată de un debaclu diareic (la copii
apare mai frecvent diareea). Dacă poziţia apendicelui îl pune pe acesta în contact
cu ileonul terminal iritaţia acestuia din urată poate conduce la diaree. Acelaşi
mecanism explică şi tenesmele rectale (mai frecvente în poziţiile pelvine ale
apendicelui).

Local bolnavul poate prezenta hiperestezia cutanată a tegumentelor peretelui

abdominal.
 Sub un tratament conservator (suprimarea alimentaţiei, pungă cu gheaţă,
antibioterapie) procesul acut apendicular se poate remite, dar această situaţie
este aleatorie.
în general, evoluţia apendicitei acute netratate este gravă, mergând spre
perforaţie apendiculară, peritonită şi deces.

Dacă infecţia nu este extrem de virulentă, propagându-se lent spre seroasă, iar
reactivitatea organismului este bună, procesul inflamator se poate limita
spontan.
Peritonită incipientă este circumscrisă prin producţie de fibrină cu aderenţa
organelor vecine: cec, ileon, epiplon rezultând plastronul apendicular.
 Plastronul apendicular reprezintă un bloc visceral în care se găseşte
apendicele inflamat.
Poate să apară relativ rapid (după 24-48 ore până la 3-4 zile) de la debutul
apendicitei. Dimensiunile blocului aderenţial, înglobând zona ceco-
apendiculară, sunt variabile. Apariţia plastronului se însoţeşte de febră,
leucocitoză precum şi de palparea în zona iliacă dreaptă a unui bloc
tumoral sensibil. Aceste elemente se monitorizează obligatoriu.

Dacă evoluţia este favorabilă febra scade, starea generală se ameliorează,

iar blocul inflamator scade în dimensiuni. Creşterea în dimensiuni sau, mai
ales modificarea consistenţei blocului pseudotumoral (dată de apariţia
abcesului apendicular) impun intervenţia chirurgicală. Aceasta constă
doar în evacuarea abcesului şi drenaj.

Peritonită apendiculară_apare prin perforaţia şi contaminarea cavităţii

peritoneale.
Pileflebita este o complicaţie foarte rară azi, dar cu mare potenţial
letal.

In cursul evoluţiei apendicitei acute apar frisoane, febră

"căţărătoare", dureri în hipocondrul drept şi icter variabil.

Se produce prin migrarea trombilor septici de la nivelul venulelor

apendiculare.
Pileflebita.
Apendicita acută la gravide survine într-o proporţie de 1:2000, mai frecvent în
primele doua trimestre de sarcină.
Mărirea de volum a uterului deplasează blocul ceco-apendicular determinând
lateralizarea durerii.
Suspiciunea de apendicita acută la gravide face obligatorie intervenţia
chirurgicală.
Neefectuarea tratamentului are rezultate dezastruoase atât pentru mamă cât şi
pentru făt (mortalitatea fetală atingând 8,5%).
 Diagnostic Diferential

1.Limfadenita Mezenterica.
2.Gastroeneterita acuta.
3.Diverticulita Meckel.
4.Pneumonia lobara si pleurezia de baza dreapta.
5. Afectiuni Renale.
Diagnostic Diferential

6. Ileita terminala.
7. Ulcerul perforat.
8. Colecistita acuta.
9. Torsiunea testiculara.
10. Pancreatita acuta.
Diagnostic Diferential

11.Salpingita acuta.
12.”Mittelschmerz”.
13. Chistul ovarian torsionat.
14. Endometrioza.
15.Cancerul de cec.
 Nu există decât un singur tratament pentru apendicita acută, şi
anume cel chirurgical de urgenţă.

Intervenţia chirurgicală constă în apendicectomie pe cale clasică,

laparoscopică sau robotica.

Se apreciază azi - mortalitatea în apendicita acută neperforată ca

fiind de 0,1% şi 3% pentru cea perforată.
Apendicectomie clasica.
Apendicectomie laparoscopica.
Apendice cecal – specimen.