Terapia postresuscitare

Hagau Natalia
Universitatea de Medicină şi Farmacie
“Iuliu Hatieganu”
Cluj-Napoca
În ce situaţie iniţiem resuscitarea
cardio-respiratorie?

 Pentru pacienţi în stop cardiorespirator

 Pentru pacienţi spitalizaţi

 decizia trebuie luată înainte de instalarea stopului, după
discuţii avute cu pacientul şi rudele lui
Când nu resuscităm?

România nu are legislaţie clară!

 Factori ce ar trebui luaţi în considerare:
 probleme medicale severe fără rezolvare
 calitatea vieţii
 dorinţa pacientului şi a rudelor lui
 vârsta nu este un factor determinant
 DNR – se documentează clar în FO
Când încheiem manevrele de
resuscitare cardio-respiratorie?

 Toată echipa participă la această decizie

 Când este futil să mai continuăm
 Decizia se ia după ce toţi factorii reversibili au fost
luaţi în considerare
 În cele mai multe cazuri, resuscitarea se opreşte la 30
de minute de la debut
Când încheiem manevrele de
resuscitare cardio-respiratorie?

 Pentru pacienţii cu hipotermie sau intoxicaţi

medicamentos, resuscitarea se prelungeşte mai mult

 End tidal CO2 este un marker al debitului cardiac în

timpul resuscitării

 End tidal CO2 < 15 mmHg după 20 minute de ALS, este

un factor predictiv de deces la un pacient cu activitate
electrică pe ECG, dar fără puls
Terapia postresuscitare

 Apariţia debitului cardiac şi a pulsului nu înseamnă

sfârşitul resuscitării

 Urmează o fază de terapie intensivă, cu reevaluarea

clinică a pacientului, diagnosticarea originii stopului
cardiac şi susţinerea cardiacă, respiratorie şi
neurologică a pacientului
Terapia postresuscitare

 Pacientul resuscitat este monitorizat:

 ECG (ritm, aspect ECG)
 status hemodinamic: presarcină, contractilitate, postsarcină
 gaze sanguine, care arată: ventilaţia adecvată, severitatea
acidozei, tulburări electrolitice
 Rx toracic: poziţia tubului traheal, a liniei PVC, evidenţa
traumei, pneumotorax, edem pulmonar, aspiraţia de conţinut
gastric
Endotracheal tube
CVP line
Rib fractures
Pneumothorax
Aspiration pneumonia
Pulmonary oedema
Terapia postresuscitare

 Ventilaţie mecanică iniţial controlată, apoi asistată

 Continuarea administrării de substanţe vasoactive
 Sondă nasogastrică, pentru eliberarea distensiei
gastrice
 Imposibilitatea predicţiei evoluţiei neurologice în baza
examinării imediate postresuscitare
 Hipotermie terapeutică pentru scăderea
metabolismului cerebral
Terapia postresuscitare
 Circulaţia se menţine prin:
 acces intravascular central şi monitorizare
 menţinerea ritmului sinusal (terapie profilactică antiaritmică)
 urmărirea perfuziei tisulare prin:
 debit urinar >0,5ml/kg/h
 lactaţi
 PCO2 tisular
 monitorizrea minimal invazivă prin urmărirea SV (volum
bătaie), IC, rezistenţa vasculară sistemică
 urmărirea necesarului de fluide (testul de provocare cu fluide)
 urmărirea contractilităţii miocardice
 resuscitarea este o contraindicaţie relativă de tromboliză, dar
nu este contraindicaţie de PTCA
Cum dăm veştile proaste
aparţinătorilor?

 în caz de nereuşită a resuscitării, 2 membri din echipă

anunţă familia
 în caz de reuşită este suficient un reprezentant
 se comunică direct, onest, fără a fi deranjaţi de
telefoane, pagere, etc.
 se vorbeşte empatic, direct şi se menţine contactul
vizual în permanenţă
 se înţelege că nu toate întrebările au şi răspuns!
Moartea cerebrală

 Definiţie: pierderea totală şi ireversibilă a funcţiilor

cerebrale, incluzând trunchiul cerebral
 Moartea trunchiului cerebral este frecvent urmată de
insuficienţe multiple de organ
 Dacă se asigură un suport specializat de terapie
intensivă, pacientul cu moarte cerebrală poate ajunge
un donor de organe
Moartea cerebrală

 Moartea este un proces, nu un eveniment

 Nici un pacient cu moarte cerebrală nu şi-a mai

recăpătat cunoştinţa, nu a mai fost întoarcere
Moartea cerebrală

 Trunchiul cerebral asigură

 ventilaţia
 menţinerea presiunii arteriale
 abilitatea de a fi conştient
 toate eferentele motorii
 toate aferentele senzoriale
 eferentele sistemului nervos autonom
 reflexele nervilor cranieni
Moartea cerebrală

 Punerea diagnosticului
 se face clinic
 este esenţial să cunoaştem condiţia care a provocat coma
 cauze posibile:
 traumatism cranian sever
 hemoragie intracraniană
 stop cardiac prelungit
 tumori cerebrale
Moartea cerebrală

 Criterii de includere:
 o condiţie care să ducă la modificări structurale cerebrale
 pacientul este inconştient fără respiraţie spontană
 Criterii de excludere:

 modificări reversibile ale funcţiei trunchiului cerebral cauzate

de : agenţi sedativi, blocante neuromusculare, intoxicaţii cu
droguri, hipotermie, status convulsiv, tulburări biochimice
Moartea cerebrală
 Timpul de testare
 la pacientul cu hipoxie cerebrală secundară stopului cardiac,
este necesar un interval de cel puţin 24h ca să te asiguri de
natura ireversibilă a modificărilor cerebrale

 la pacientul cu intoxicaţie cu droguri, depinde de T1/2 al

acestora

 în cazul deteriorării stării pacientului neurochirurgical, după o

hemoragie cerebrală secundară, testările se pot face în câteva
ore
Moartea cerebrală

 Testarea este făcută de 2 doctori, care repetă testele la

un interval orar de 6-12h
 Se testează reflexele de trunchi cerebral:
 lipsa răspunsului pupilar la lumină (în lipsa atropinei)
 fără reflex cornean
 fără reflex oculo-vestibular
 fără reflexe de nervi cranieni
 fără reflex de tuse sau înghiţire
 fără efort respirator
Moartea cerebrală

 Testul de apnee confirmă diagnosticul

 Pacient ventilat cu oxigen 100%, cu 10 minute înainte de testare
 PaCO2 înainte de deconectare  40 mmHg
 După deconectarea de ventilator, pe un cateter trecut prin sonda
traheală, se pune oxigen 6 l/min
 Absenţa mişcărilor respiratorii pe timpul deconectării =
diagnostic de moarte cerebrală
 PaCO2 de la sfârşitul deconectării  50-60 mmHg
 Timpul de deces este timpul primului set de teste de trunchi
Donarea de organe

 Pacientul cu moarte cerebrală este un potenţial donor

de organe

 Rudele trebuie să-şi dea consimţământul

 Comunicarea bună între personalul medical,

coordonatorul de transplant şi rude, este foarte
importantă
 Incidence of common physiological
derangement in brain-dead donors
Derangemen Cause Approximat
t ive
incidence
Hypotermia hypothalamic damage, reduced Invariable
metabolic rate, vasodilatation and if not
heat loss prevented
Hypotension vasoplegia, hypovolemia, reduced 81-97%
coronary blood flow, myocardial
dysfunction
Arrhythmias cathecolamine storm, myocardial 25-32%
damage, reduced coronary blood
flow,
Pulmonary Acute blood volume diversion, 13-18%
oedema capillary damage
Diabetus Posterior pituitary damage 46-78%
insipidus
Donorul de organe

 Îngrijirea donatorului se face în terapie intensivă

 Instabilitatea cardiovasculară poată să apară la
pacientul cu moarte cerebrală
 După “furtuna catecolică”, cu creştere tensională
importantă de la instalarea morţii, urmează lipsa
catecolilor cu vasoplegie şi hipovolemie
 Managementul acestui pacient: menţinerea
hemodinamicii şi oxigenării tisulare
Causes of hemodynamic instability in heartbeating
brain-dead organ donor

Wood KE, et al.

New Engl J Med
2004; 351: 2730-
2739
Monitorizarea hemodinamică şi
menţinerea donorului

 Monitorizarea parametrilor macrocirculatori pentru detectarea

cauzei de instabilitate: hipovolemie, scăderea inotropismului sau
scăderea rezistenţei vasculare sistemice
 Cauza cunoscută coordonează corecţia, prin resuscitare volemică,
terapie vasoactivă sau substanţe inotrop pozitive
 Se corectează hipotermia, dezechilibrele metabolice, diabetul
insipid, anemia, etc.
 Se fac culturi bacteriene şi teste de hepatite virale şi HIV
Donarea de organe

 În România se donează: piele, cornee, pancreas, ficat,

rinichi şi cord

 Operaţia de extragere a organelor poate cauza reflexe

spinale şi răspuns hemodinamic

 Aceste reflexe trebuie abolite medicamentos

Moartea cerebrală şi donarea de
organe

 Concluzii

 nici un pacient cu moartea trunchiului cerebral nu s-a

recuperat vreodată

 orice pacient în moarte cerebrală poate fi candidat pentru

donarea de organe