Sunteți pe pagina 1din 66

Boli febrile eruptive

CURS 5.1.
1. FEBRĂ+ ERUPȚIE= ASOCIERE NESPECIFICĂ;
- ÎN BOLI INFECȚIOASE
- BOLI NEINFECȚIOASE

2. POT FI AFECȚIUNI SEVERE, AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ;


- EVALUARE RAPIDĂ ȘI CORECTĂ

3. SE EXCLUD RAPID AFECȚIUNILE TRATABILE, AMENINȚĂTOARE


DE VIAȚĂ

4. DIAGNOSTIC CORECT= ANAMNEZĂ + CLASIFICARE CORECTĂ A


ERUPȚIEI. TESTELE DE LABORATOR SUNT UTILE ÎN UNELE BOLI DAR AU
VALOARE LIMITATĂ ÎN MULTE ALTELE

5. INIȚIEREA TRATAMENTUL DE PRIMĂ INTENȚIE POATE


CONSTITUI O URGENȚĂ

6. IZOLAREA PACIENTULUI POTENȚIAL CONTAGIOS POATE


CONSTITUI O URGENȚĂ
Boli febrile eruptive

Febră + erupție= asociere nespecifică


(boală infecțioasă sau neinfecțioasă)

1. Cît de grav este tabloul clinic? (evaluare rapidă și corectă)


2. Sunt necesare măsuri de izolare ?
3. Se impune inițierea terapiei cu antibiotice?
4. Boală exotică/bioterorism?
ANAMNEZĂ

1. Medicamente utilizate în ultimele 30 zile


2. Călătorii în afara zonei locale
3. Expunere profesională
4. Expunere la soare
5. Imunizări
6. Expunere la boli cu transmitere sexuală (inclusiv HIV)
7. Factori care afectează statusul imun (chemoterapie, corticosteroizi,
boli maligne, asplenia funcțională sau anatomică)
8. Boli cardiace valvulare
9. Boli în antecedente, inclusiv alergii la antibiotice
10. Contact cu persoane febrile în trecutul recent
11. Expunere la animale, insecte, artropode, etc
12. Condiții de locuit (rural)
Examenul fizic

1. Semne vitale
2. Aspect general
3. Semne de toxicitate
4. Prezența și localizarea adenopatiilor
5. Prezența și tipul leziunilor genitale, mucoase /conjunctivale
6. Detecția hepatosplenomegaliei
7. Detecția artritei
8. Detecția semnelor de iritație meningială sau a disfuncțiilor
neurologice
Erupția propriu-zisă

1. Tipul primar de erupție


2. Distribuție și număr de leziuni
3. Pattern-ul de progresie al erupției
4. Momentul apariției erupției în raport cu debutul febrei și al
altor semne de boală
TIP DE ERUPȚIE

1. Maculară/ 2. Veziculoasă 3. Peteșială/


maculopapuloasă purpurică/pustuloasă
ERUPȚIE
MACULOASĂ/MACULOPAPULOASĂ
VIRALĂ Rujeolă, rubeolă, mononucleoză, enteroviroză, CMV, parvovirus
B19, VHB, HIV
BACTERIANĂ Scarlatină, sifilis secundar, sepsis, sindromul șocului toxic,
leptospiroză
RICKETTSIANĂ Febra pătată a Munților Stîncoși, etc (la debut)
FUNGICĂ Infecții fungice diseminate (candidemie, etc)
ALTELE Reacții medicamentoase,
boala serului, eritem polimorf,
boli de țesut conjunctiv
ERUPȚIE
VEZICULOASĂ
VIRALĂ Herpes simplex, varicelă, herpes zoster
BACTERIANĂ Sindromul de piele opărită stafilococic, sepsis
RICKETTSIANĂ Tifosul varicelos
FUNGICĂ -
ALTELE Reacții medicamentoase (sd. Stevens-Johnson),
boli inflamatorii intestinale,
pemfigus
ERUPȚIE
PETEȘIALĂ/PURPURICĂ/PUSTULOASĂ
VIRALĂ Febre hemoragice,
enteroviroze
BACTERIANĂ Meningococemie,
sepsis cu CIVD,
endocardită infecțioasă
RICKETTSIANĂ Febra pătată a Munților Stîncoși
FUNGICĂ -
ALTELE Reacții medicamentoase,
purpură trombotică trombocitopenică
RUJEOLA

AGENTUL PATOGEN:
• Virusul rujeolic aparţine genului Morbillivirus din
familia Paramyxoviridae
2. EPIDEMIOLOGIA

• Rujeola este o boală infecţioasă răspândită pe tot


globul.

• În ţările în care vaccinarea este larg utilizată s-a


constatat o reducere marcată a incidenţei bolii.

• În prezent rujeola este raportată la copiii


preşcolari, mulţi dintre aceştia fiind prea mici
pentru a putea fi vaccinaţi.
Rezervorul de infecţie. Căi de transmitere

• Omul bolnav (cu forme tipice sau atipice) este


singurul rezervor de virus; nu există purtători
sănătoşi.

• Incidenţa bolii este crescută în timpul iernii.


• Virusul este răspândit
- direct, prin contact cu picăturile de secreţii
respiratorii ale persoanelor infectate,
- indirect, prin contact cu obiecte proaspăt
contaminate.

Contagiozitatea
• Este una dintre cele mai contagioase boli infecţioase
(IC: 98%).

Receptivitatea este generală.


• Sugarii sunt protejaţi de anticorpii materni până la
vârsta de 6-9 luni.
3. MANIFESTĂRI CLINICE

Boala este simptomatică în 90% din cazuri.

3. 1. INCUBAŢIA
• Are o durată de 10-14 zile (medie:11 zile), fiind mai
lungă la adult.
3.2. PERIOADA PREERUPTIVĂ (faza
prodromală):

• durează câteva zile (3-4).


Cuprinde:
1). Manifestări generale:
• febră;
• după 24 de ore se asociază triplul catar
(enantem),
• aceste simptome se accentuează progresiv până în
momentul apariţiei exantemului.
2). Triplu catar:
a). enantem ocular: conjunctivită.

b). enantemul respirator: congestie nazală cu


secreţie mucoasă→ mucopurulentă abundentă, tuse
seacă, deseori lătrătoare (sugerează afectarea
laringiană şi traheală), care poate persista 1-2
săptămâni.

c). enantemul bucofaringian: hiperemie difuză a


mucoasei bucofaringiene, pe fondul căreia apar:
- picheteul hemoragic,
- semnul Köplik.
· picheteul hemoragic: puncte congestive sau hemoragice
dispuse pe palatul moale.

· semnul Köplik:
- leziuni proeminente albe, dispuse pe un fond eritematos la
nivelul mucoasei bucale, în dreptul molarilor,
- apare cu 2 zile înaintea erupţiei de rujeolă şi în 24 ore
elementele devin numeroase, afectând mare parte din
mucoasa bucală şi gingivală,
- leziunile pălesc rapid şi sunt greu de observat după ziua a 3-
a; epiteliul care le acoperă se erodează şi rămân mici ulceraţii
care dispar apoi fără urmă.

• Enantemul se poate extinde la restul tubului digestiv (mai


frecvent la copii): vărsături, diaree, dureri abdominale.
3.3. PERIOADA ERUPTIVĂ (de stare)

1.Exantemul

· Este constituit din maculo-papule congestive,


iniţial de culoare roz, apoi de culoare roşie,
nepruriginoase, cu dimensiuni variabile, cu
marginile neregulate, catifelate la pipăit.

· Debutează retroauricular, pe ceafă, pe frunte, pe


obraji şi peribucal, coborând pe gât.

· Se generalizează în 3 zile.
· Leziunile, iniţial izolate, confluează în placarde,
lăsând între ele zone de tegument indemn.

· Elementele eruptive pălesc după 3 zile în ordinea în


care au apărut, lăsând pete pigmentate brun-gălbui,
vizibile încă o săptămână.

· Poate fi urmată de o descuamaţie fină (mai intensă


la nivelul zonelor unde erupţia a prezentat zone
confluente).
2. Manifestări însoţitoare

· Febră
· Astenie
· Anorexie
3.4. PERIOADA DE CONVALESCENŢĂ

• temperatura revine la normal odată cu pălirea


erupţiei iar bolnavul îşi revine treptat la starea
anterioară.

• există riscul de complicaţii bacteriene.


4. FORME CLINICE PARTICULARE

4.1. Rujeola modificată

• Este o formă uşoară care apare la persoane parţial


imunizate
• Perioada de incubaţie poate fi mai lungă (14-21
zile)
• Triplul catar şi febra sunt minime iar semnul Koplik
este reprezentat de câteva elemente sau poate fi
chiar absent

• Exantemul are intensitate uşoară iar leziunile nu


confluează.
4.2. Rujeola la gravide

• Rujeola apărută în timpul sarcinii nu pare să


determine malformaţii congenitale dar se poate
asocia cu avort spontan sau naştere prematură.

• Tabloul clinic la femeia gravidă poate să fie sever


(dezvoltă complicaţii respiratorii, cel mai adesea
pneumonie primară rujeoloasă).

• Boala care apare la nou-născutul din mamă cu


rujeolă activă poate să fie uşoară sau severă. Se
recomandă ca toţi nou-născuţii din mamă cu
rujeolă activă să fie imunizaţi pasiv cu
imunoglobuline în momentul naşterii.
4.3. Rujeola la imunodeprimaţi

• Forme severe, cu risc de deces (prin pneumonii şi


encefalită acută).

• Se recomandă protecţia cu imunglobuline specifice


(chiar dacă au fost imunizaţi activ anterior).
4.4. Rujeola la adulţi

• Forme clinice mai severe (la cei peste 20 ani): pot


dezvolta pneumonie rujeoloasă, suprainfecţii
bacteriene, bronhospasm și hepatită.
5. COMPLICAŢII

• Sunt cauzate de virusul rujeolic sau de


suprainfecţia bacteriană.

• Ele se întâlnesc mai frecvent la copiii sub 2 ani, la


rahitici, distrofici sau la cei cu focare infecţioase
latente preexistente.
5.1. Complicaţiile respiratorii:

Sunt cele mai frecvente şi cele mai severe:


• Laringită acută rujeolică,
• Laringită secundară, prin suprainfecţie bacteriană,
• Pneumonie interstiţială rujeolică,
• Pneumonie cu celule gigante la imunodeprimaţi
(fără rash),
• Bronşiolită capilară (catarul sufocant), o bronho-
alveolită generalizată,
• Pneumonie şi bronhopneumonie prin suprainfecţie
bacteriană.
5.2. Complicaţii digestive:
• Hepatita rujeolică
• Gastroenterite
• Apendicită

5.3. Complicaţii otice, oculare şi cutanate


5.4. Complicaţii nervoase:
• Meningita rujeolică apare rar.

• Encefalita acută autoimună este o complicaţie


rară (1 caz la 1000-2000 bolnavi cu rujeolă); apare
către sfârşitul perioadei eruptive sau în
convalescenţă.

• Debutul este brusc cu hipertermie, delir, alterarea


stării de conştienţă, convulsii, paralizii şi uneori
comă.

• Evoluţia este letală în 20-30% din cazuri iar


bolnavii care supravieţuiesc rămân adesea cu
sechele motorii sau psihice.
• Panencefalita sclerozantă subacută (PESS)
este o boală neurologică cronic degenerativă care
apare la câţiva ani după un episod de rujeolă, în
mod particular la copilul care a avut rujeolă înainte
de vârsta de 2 ani.
• Boala evoluează de regulă letal în 3-36 luni.
6. DIAGNOSTICUL

• În rujeola clasică diagnosticul pozitiv se bazează pe


datele epidemiologice şi clinice.

• Diagnosticul de laborator poate fi pus prin:


- Izolarea virusului (din secreţii nazo-faringiene,
sânge sau urină),
- Identificarea antigenului viral în ţesuturile
infectate prin imunofluorescenţă,
- Identificarea RNA prin RT-PCR.
- Diagnosticul serologic:
ELISA permite identificarea anticorpilor specifici de
tip IgM pe o singură probă de sânge
(IgM anti-v. rujeolic).
7. TRATAMENT

• Nu există un tratament etiologic.

• Rujeola necomplicată se izolează şi se tratează la


domiciliu, prin asigurarea condiţiilor de igienă,
alimentaţie şi medicaţie simptomatică şi de
susţinere.

• Spitalizarea este indicată în formele severe,


complicate sau în situaţii de necesitate
(imposibilitatea de a asigura izolarea bolnavului).
7. TRATAMENT

• Regim igieno-dietetic,
• Igiena tegumentelor şi a mucoaselor,
• Tratament medicamentos simptomatic,
• Tratamentul complicaţiilor: laringită acută,
bronhopneumonie, encefalită rujeolică.
• Vitamina A: 200.000U oral, 2 zile ar reduce
severitatea.
• Ribavirina (aerosoli sau IV, în formele severe) nu
s-a dovedit eficientă.
8. PROFILAXIA

1. Imunizarea pasivă
• Imunizarea pasivă cu imunglobuline este
recomandată persoanelor susceptibile, expuse la
rujeolă, cu risc crescut de a dezvolta forme severe
sau letale de infecţie.
Indicaţii pentru imunizare pasivă:
- copil sub vârsta de 12 luni,
- persoane cu boli cronice, în special copilul cu
boală malignă care primeşte chimioterapie
şi/sau radioterapie,
- persoane imunodeprimate, inclusiv cei cu
infecţie HIV simptomatică,
- femeia gravidă.
- Imunglobulinele umane s-au dovedit eficiente dacă
se administrează în primele 6 zile după contactul
infectant (previn sau atenuează infecţia).

• Dacă boala activă a fost prevenită după


administrarea de imunoglobuline este necesară
imunizarea activă, la 3 luni interval (Nu la cei cu
imunodepresie şi la femeia gravidă ‼).
2. Imunizarea activă

• Imunizarea activă se realizează prin vaccinarea cu


vaccin cu virus rujeolic viu atenuat.
• Recomandările internaţionale prevăd două doze de
vaccin pentru toţi copiii.
- Prima imunizare se aplică la 12-15 luni,
- A doua imunizarea este recomandată la 6-7
ani.
- Copilul care a fost vaccinat înainte de vârsta de
1 an trebuie să primească o altă doză la 15 luni de
viaţă.
Contraindicaţii:
- persoane cu forme severe de alergie la ou,
- persoane cu alergie la neomicină,
- persoane cu imunitate alterată,
- gravide,
- persoane care au primit imunoglobuline umane sau
transfuzii de sânge în ultimele 3 luni.

• Vaccinul este bine tolerat dar 5-15% dintre copii pot


să prezinte ascensiune termică tranzitorie şi
exantem discret la o săptămână după vaccinare;
manifestările neurologice sunt excepţional de rare.
RUBEOLA

1. AGENTUL ETIOLOGIC:

– Virusul rubeolic, clasificat în genul Rubivirus,


familia Togaviridae.
2. EPIDEMIOLOGIE

• Este mai frecventă primăvara şi la copilul în vârstă


de 5-9 ani.

• Indicele de contagiozitate este de 80-90%


(comparativ cu 98% pentru rujeolă).
• Transmiterea: prin picături de secreţie
respiratorie de la persoanele infectate.

• Copiii cu rubeolă congenitală răspândesc cantităţi


mari de virus prin secreţiile organismului şi pentru
multe luni de zile.
• După rubeolă multe persoane dezvoltă protecţie pe
toată durata vieţii.

• În ciuda prezenţei imunităţii specifice, reinfecţia


poate să apară.

• Majoritatea reinfecţiilor sunt asimptomatice.


Virusul se replică în tractul respirator superior dar
viremia apare rareori, imunitatea blochează virusul
înainte de a invada torentul sanguin.
3. MANIFESTĂRI CLINICE

a). RUBEOLA POSTNATALĂ


• Multe cazuri (50%) sunt subclinice.
• Copilul nu exprimă o fază prodromală dar adultul
are febră, astenie şi anorexie câteva zile (2 zile).
• Manifestările clinice majore sunt adenopatia (care
durează câteva săptămâni) şi erupţia.

• Gg. interesaţi: retroauriculari, cervicali posteriori,


suboccipitali; se poate asocia şi splenomegalie.
Manifestările nu sunt specifice pentru rubeolă
(rujeolă, toxoplasmoză, scarlatină, parvovirus B19,
enterovirusuri).
• Erupţia începe la faţă şi coboară. Este
maculopapuloasă, palidă ("floare de piersic"), nu
confluează şi durează de regulă 3-5 zile. Poate fi
însoţită de coriză uşoară şi conjunctivită.

• Enantemul constă din leziuni peteşiale la nivelul


palatului moale.

• Febra rareori durează mai mult de prima zi de


erupţie.
Complicaţii:

• Artrite sau artralgii: 1⁄3 din femeile cu rubeolă


(rară la copil şi la bărbat). Afectează articulaţiile
mici de la mâini, pumni şi genunchi şi apar cu
erupţia sau imediat după aceasta. Se rezolvă într-o
lună de zile.

• Manifestări hemoragipare apar prin


trombocitopenie şi afectare vasculară, mai ales la
copil; este mediată imunologic. Durează săptămâni
sau luni de zile şi poate determina sângerări
cerebrale, renale, oculare.
Complicaţii:

• Encefalita rubeolică: 1 caz la 5000 bolnavi; mai


frecvent la adulţi; 20-50% mortalitate.

• Hepatită uşoară, rareori.


B. Rubeola congenitală
• Efectele depind de momentul infecţiei:
- în primele 2 luni de sarcină: 65-85% şanse de a
fi afectat, cu defecte congenitale multiple şi⁄sau
avort spontan.

- în luna a 3-a: 30-35% risc de a dezvolta un


singur defect (surditate sau boală cardiacă
congenitală).

- în luna a 4-a: risc de 10% de a dezvolta un


singur defect congenital.
• Cele mai frecvente manifestări sunt:
- surditatea,
- cataracta sau glaucomul,
- boala cardiacă congenitală,
- retardul psihic
4. Diagnostic
• Epidemiologic + clinic + de laborator:
- leucopenie cu limfocite atipice şi plasmocite (5-
10%),
- izolarea virusului din exudatul faringian, urină,
sânge, lichid sinovial, lichid amniotic (în rubeola
congenitală),
- serologie: tehnica ELISA evidenţiază IgM şi⁄sau
IgG.
- în infecţia acută: IgM anti v. rubeolic;
- în rubeola congenitală se efectuează teste
serologice în dinamică, la mamă şi la copil.
5. Tratament

- simptomatic,
- imunglobulinele nu au efect protector (nu împiedică
viremia).

6. Vaccinarea
• Vaccinarea cu virus viu atenuat.
• Se recomandă:
- copiilor prepubertal,
- femeilor la vârstă fertilă care nu sunt gravide
(imediat după o naştere),
- fetelor la vârsta pubertăţii.
• Eficacitatea vaccinării este de 95%; rapelul nu este
necesar.