Sunteți pe pagina 1din 43

ABORDAREA

STRUCTURILOR ANATOMICE
PRIN PUNCTIONARE
PUNCTIA
• MANEVRĂ DE MICĂ CHIRURGIE CARE CONSTĂ ÎN PĂTRUNDEREA CU UN AC ÎNTR-O
CAVITATE, ORGAN SAU ŢESUT ÎN SCOP
• EXPLORATOR
• (DIAGNOSTIC) SAU
• TERAPEUTIC.

• REZULTĂ CĂ ÎN AFARA PUNCŢIILOR PROPRIU-ZISE, ÎN ACEPŢIUNEA LARGĂ DE


PĂTRUNDERE CU ACUL ÎNTR-O CAVITATE PUTEM ÎNCADRA Ş IPUNCŢIA
BIOPSIE(METODĂ DE RECOLTARE A FRAGMENTELOR TISULARE PENTRU DIAGNOSTIC
HISTOLOGIC, CU AJUTORUL UNUI AC SPECIAL) PRECUM Ş IPUNCŢIILE VASCULARE
(PĂTRUNDEREA CU UN AC FIE ÎNTR-UN VAS, FIE ÎNTR-UN ŢESUT, ÎN SCOP DIAGNOSTIC-
PRELEVAREDE SÂNGE-SAU ÎN SCOP TERAPEUTIC-ADMINISTRARE DE MEDICAMENTE) ŞI
INJECŢIILE(PUNCŢIILE ŢESUTELOR-DERMIC,SUBCUTANAT MUSCULAR).
CLASIFICAREA PUNCŢIILOR
• A. DUPĂ CRITERII FUNCŢIONALE ( FUNCŢIE DE SCOPUL PROPUS ):
• 1. PUNCŢII EXPLORATORII ( EVIDENŢIEREA UNUI CONŢINUT, BIOPSII);
• 2. PUNCŢII EVACUATORII ( EVACUAREA UNUI REVĂRSAT...);
• 3. PUNCŢII TERAPEUTICE ( ADMINISTRAREA DE MEDICAMENTE);

• B. DUPĂ CRITERII ANATOMICE ( ANATOMO-PATOLOGICE):


• 1. PUNCŢIILE TISULARE
• SUBCUTANATĂ
• INTRAMUSCULARĂ,
• INTRADERMICA
• PUNCŢIILE COLECŢIILOR (REVĂRSATELOR) TISULARE(ABCES...)
B
• 2. PUNCŢIILE VASCULARE
• VENOASĂ
• ARTERIALĂ

• 3. PUNCŢIILE CAVITĂŢILOR SEROASE


• ARTICULARĂ
• RAHIDIANĂ
• PERITONEALĂ
• PLEURALĂ
• PERICARDICĂ
• VAGINALA TESTICULARĂ
REGULI GENERALE
• 1.RESPECTAREA RIGUROASĂ A REGULILOR DE ASEPSIE ŞI ANTISEPSIE
• 2. SE VA ALEGE CALEA CEA MAI DIRECTĂ SPRE ŢESUTUL, CAVITATEA SAU ORGANUL
DE PUNCŢIE PENTRU A NU LEZA ELEMENTE ANATOMICE IMPORTANTE ALE REGIUNII
• 3. EXAMENUL CLINIC RIGUROS, COMPLETAT DE EXAMENUL PARACLINIC COMPLET
VOR ARGUMENTA ATÂT NECESITATEA CÂT ŞI LOCUL EFECTUĂRII PUNCŢIEI
• 4. PUNCŢIA SE VA EFECTUA (DE REGULĂ) CU ANESTEZIE LOCALĂ (XILINĂ 1%) DUPĂ
PREALABILA TESTARE A PACIENTULUI ÎNSOŢITĂ DE O PREMEDICAŢIE ADECVATĂ
STĂRII BOLNAVULUI
• 5. TOTDEAUNA SE VA EXPLICA NECESITATEA EFECTUĂRII PUNCŢIEI, REGIUNEA CARE
URMEAZĂ A FI PUNCŢIONATĂ PRECUM ŞI RISCURILE ATÂT ÎN CEEA CE PRIVEŞTE
ABSTENŢIA CÂTŞI PRACTICAREA PUNCŢIEI, ÎN VEDEREA OBŢINERII
CONSIMTAMANTULUI SCRIS AL PACIENTULUI
• 4. PUNCTIA ORGANELOR CAVITARE
• PUNCŢIA VEZICALĂ
• PUNCTIA UTERINA (AMNIOCENTEZA)

• 5. PUNCTIA ORGANELOR NECAVITARE


• PUNCŢIA BIOPSIE
• A GLANDELOR MAMARE
• PULMONARĂ
• TIROIDIANĂ
• HEPATICĂ
• RENALĂ
• PROSTATICĂ
• OSOASĂ
MATERIALE NECESARE
• 1. ALCOOL IODAT, TINCTURĂ DE IOD, SOLUTIE BETADINE, CLORHEXIDINA
• 2. TAMPOANE DE VATĂ, COMPRESE STERILE
• 3. ACE DE CALIBRU ŞI LUNGIMI DIFERITE, ADAPTATE SCOPULUI PUNCŢIEI;
• 4. ACE SPECIALE DE PUNCŢIE, PREVĂZUTE CU MANDREN (TROCARE METALICE)
• 5. CANULE,CATETERE DIN MATERIAL PLASTIC, ETC. STERILE;
• 6. SERINGI DE DIFERITE MĂRIMI, EVENTUALE APARATE SAU INSTALAŢII PENTRU EVACUAREA
SIMPLĂ SAU SUB VACUUM
• 7. EPRUBETE PENTRU RECOLTARE DE PRODUSE ÎN VEDEREA EXAMENULUI BIOLOGIC
(CITOLOGIC, BACTERIOLOGIC, CHIMIC, ETC.)
• 5. MĂNUŞI STERILE
• 6. MATERIAL MOALE (COMPRESE, FEŞE) STERILE
• 7. INSTRUMENTAR MINIM (PENSE ANATOMICE, CHIRURGICALE, ACE, PORTACE, AŢĂ
CHIRURGICALĂ, FOARFECE, BISTURIU) ;
• 8. SURSA DE LUMINĂ
SE RECOMANDĂ CA ORICE PUNCŢIE SĂSE FACĂ ÎN SALA DE OPERAŢIE
INCIDENTE

• 1.PUNCŢIA ALBĂ-NU INFIRMĂ DIAGNOSTICUL; SE REPETĂ PUNCŢIA FOLOSIND


ALŢI PARAMETRI;
• 2. LEZAREA UNUI ELEMENT ANATOMIC: VAS-INDUCE APARIŢIA UNUI
HEMATOM, NERV-INDUCE APARIŢIA TULBURĂRILOR SENZITIVE MOTORII;
• 3. LEZAREA UNUI ORGAN DE VECINĂTATE-SE RENUNŢĂ LA PUNCŢIE;
• 4. INFECŢIA-PRIN NERESPECTAREA REGULILOR DE ASEPSIE ŞI ANTISEPSIE;
• 5. RUPEREA ACULUI DE PUNCŢIE-NECESITĂ INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ
PENTRU ABLAŢIA CORPULUI STRĂIN.
PARACENTEZA
• PARACENTEZA ABDOMINALA REPREZINTA METODA DE DIAGNOSTIC CEA MAI CONVENABILA
PENTRU DIAGNOSTICUL UNEI ASCITE.
• IN ANUMITE SITUATII POATE FI UTILIZATA CA ADJUVANT IN TERAPIA ASCITELOR PRIN
EVACUAREA DE CANTITATI MARI DE ASCITA.
• ESTE O METODA SIGURA CE POATE FI EFECTUATA ATAT PACIENTILOR INTERNATI CAT SI
CELOR IN REGIM AMBULATOR.
• PARACENTEZA ABDOMINALA VA FI EFECTUATA NUMAI DE CATRE MEDIC.
INDICATII:
• EVALUAREA ASCITEI DE NOVO (PENTRU ETIOLOGIE)
• SUSPICIUNEA DE PERITONITA BACTERIANA SPONTANA LA PACIENTII CIROTICI CU ASCITA SI
DURERE ABDOMINALA, FEBRA SAU ENCEFALOPATIE FARA CAUZA APARENTA
• EVALUARE PENTRU INFECTIE SUBCLINICA LA TOTI PACIENTII CU ASCITA IN MOMENTUL
INTERNARII IN SPITAL
•  TRATAMENTUL ASCITELOR SIMPTOMATICE (ASCITA IN TENSIUNE, DISFUNCTIE RESPIRATORIE
SECUNDARA ASCITELOR, DURERE SECUNDARA ASCITEI)
CONTRAINDICATII
• ABSOLUTE
• ABDOMENUL ACUT CE NECESITA INTERVENTIE CHIRURGICALA
• RELATIVE - TROMBOCITOPENIA SEVERA (2.0). - PENTRU INR > 2 SE VA ADMINISTRA 1 UNITATE
DE PLASMA PROASPAT CONGELATA (PPC) DUPA CARE SE VA EFECTUA PARACENTEZA IN
TIMPUL ADMINISTRARII CELEI DE-A DOUA UNITATI DE PPC.
• CELULITA PARETELUI ABDOMINAL
• ADERENTE PERITONEALE IN SITUATIILE DE MAI SUS SE POATE EFECTUA PARACENTEZA SUB
GHIDAJ ULTRASONOGRAFIC
PREGATIREA PACIENTULUI:
- SE VOR EXPLICA PACIENTULUI RISCURILE, BENEFICIILE SI DETALIILE PROCEDURII
- MANEVA SE VA EFECTUA NUMAI PACIENTILOR CARE ACCEPTA SI SEMNEAZA FORMULARUL DE
CONSIMTAMANT INFORMAT
- SE VA RUGA PACIENTUL SA-SI GOLEASCA VEZICA URINARA IN PREALABIL
MATERIALE NECESARE
• MANUSI STERILE
•  SOLUTIE IODATA
• COMPRESE STERILE
•  LEUCOPLAST (PREFERABIL HIPOALERGIC) - SERINGA – 20 ML
•  ACE DE PARACENTEZA (NR 16, 18, 20 SAU 22 SAU ACE PENTRU PUNCTIE RAHIDIANA
(NR 18, 20) PENTRU PACIENTII OBEZI SAU CU PERETE ABDOMINAL GROS) - 
• EPRUBETE STERILE PENTRU COLECTAREA LICHIDULUI DE ASCITA
•  FLACOANE PENTRU CULTURA (AEROBI, ANAEROBI) PENTRU SITUATIILE IN CARE SE
SUSPECTEAZA INFECTIA LICHIDULUI DE ASCITA
•  FLACOANE PENTRU EVACUAREA LICHIDULUI DE ASCITA (IN CAZUL PARACENTEZELOR
EVACUATORII) - 
• PERFUZOR (IN CAZUL PARACENTEZELOR EVACUATORII)
TEHNICA
PARACENTEZA DIAGNOSTICA:
• 1. PENTRU PACIENTII CU ASCITA VOLUMINOASA SE PREFERA POZITIA IN DECUBIT DORSAL CU ½
SUPERIOARA A TRUNCHIULUI RIDICATA LA 45 – 90 GRADE PENTRU A PERMITE ACUMULAREA LICHIDULUI DE
ASCITA IN ABDOMENUL INFERIOR.
• PENTRU PACIENTII CU ASCITA IN CANTITATE MICA SE PREFERA POZITIA IN DECUBIT LATERAL STANG (SAU
DREPT) PENTRU A PERMITE ACUMULAREA LICHIDULUI DE ASCITA IN FLANCUL – FOSA ILIACA STANGA
(DREAPTA).
• 2. SE VA IDENTIFICA LOCUL DE PUNCTIE LA NIVELUL UNUIA DINTRE CELE DOUA FLANCURI ABDOMINALE
(IDEAL LA DOUA DEGETE DEASUPRA SI MEDIAL DE SPINA ILIACA ANTEROSUPERIOARA). SE POATE UTILIZA
SI ZONA SITUATA PE LINIA MEDIANA ABOMINALA LA JUMATATEA DISTANTEI DINTRE OMBILIC SI SIMFIZA
PUBIANA. SE VOR EVITA CICATRICILE ABDOMINALE SI MUSCHII DREPTI ABDOMINALI (ARTERELE
EPIGASTRICE AU TRAIECTUL LA ACEST NIVEL). LA LOCUL DE PUNCTIE SE VOR INDIVIDUALIZA
EVENTUALELE TRAIECTE DE CIRCULATIE COLATERALA CE VOR FI DE ASEMENEA EVITATE.
• 3. SE VA CONFIRMA MATITATE LA PERCUTIE IN LOCUL ALES PENTRU PUNCTIE
• 4. MEDICUL IN VA PUNE MANUSILE STERILE
• 5. SE VA STERILIZA LOCUL DE PUNCTIE CU SOLUTIE IODATA
• 6. SE VA ATASA UN AC DE 20 SAU 22 LA O SERINGA DE 20 ML. DUPA NECESITATE SE VA UTILIZA UN AC DE
PUNCTIE RAHIDIANA PENTRU PACIENTII CU PERETE ABOMINAL GROS
• 7. SE VA INSERA ACUL CU BIZOUL IN SUS DUPA UN “TRAIECT DE TIP Z
TEHNICA
• ACEST TRAIECT SE OBTINE PRIN MISCAREA PIELII SI TESUTULUI SUBCUTANAT
SUPERFICIAL PE O DISTANTA DE 2 CM IN ORICE DIRECTIE, DUPA CARE SE VA
INTRODUCE ACUL PANA LA EXTERIORIZAREA LICHIDULUI DE ASCITA.
• DUPA PRELEVAREA A 20 ML DE LICHID DE ASCITA, SE VA EXTRAGE SERINGA SI ACUL SI
SE VA DA DRUMUL PIELII. IN ACEST FEL PIELEA SI TESUTUL SUBCUTANAT SUPERFICIAL
VOR REVENI IN POZITIE SI VOR ACOPERI ZONA PROFUNDA PUNCTIONATA.
• 8. ACUL VA FI AVANSAT PROGRESIV PE DISTANTE DE CATE 5 MM CU CONTROL PRIN
ASPIRATIE CU BLANDETE SI CONTINUAREA AVANSARII DACA LICHIDUL DE ASCITA NU SE
EXTERIORIZEAZA. 9. IN MOMENTUL EXTERIORIZARII LICHIDULUI DE ASCITA SE VOR
ASPIRA 20 ML DACA IN TIMPUL MANEVREI ASPIRATIA LICHIDULUI DE ASCITA NU MAI
ESTEPOSIBILA SE VA ROTI ACUL 90 GRADE SI SE VA AVANSA PE DISTANTE MICI DE 1-2
MM.
• 10. DUPA TERMINAREA MANEVREI DE ASPIRATIE A LICHIDULUI DE ASCITA SE VA
EXTRAGE ACUL SI SE VA ACOPERI LOCUL DE PUNCTIE CU COMPRESA STERILA SI
LEUCOPLAST (PREFERABIL HIPOALERGIC) TIMP DE 12-24 H
• PARACENTEZA TERAPEUTICA: PARACENTEZA TERAPEUTICA SE EFECTUEAZA DUPA ACEEASI PASI DESCRISI
PENTRU PARACENTEZA DIAGNOSTICA. SE VOR FOLOSI ACE CU DIAMETRU MAI MARE (15-18) SI PERFUZOR
AJUSTAT CA LUNGIME IN FUNCTIE E NECESITATE PENTRU DRENAJUL LICHIDULUI DE ASCITA IN RECIPENTELE DE
COLECTARE. SE POATE UTILIZA O SERINGA DE 10 ML IN LOCUL CELEI DE 20 ML. DUPA OBTINEREA DE LICHID DE
ASCITA, SERINGA SE VA DETASA SI SE VA CUPLA ECHIPAMENTUL DE DRENAJ. PENTRU PARACENTEZE
EVACUATORII DE PANA IN 5 LITRI SE VOR ADMINISTRA 500 ML SOLUTIE COLOIDALA DE TIP HIDROXIETILAMIDON
(EX. VOLUVEN 6%) IN PERFUZIE INTRAVENOASA (PRESUPUNE MONTAREA UNEI BRANULE INTRAVENOASE
ANTERIOR PARACENTEZEI). PENTRU PARACENTEZE DE PESTE 5 LITRI SE VA ADMINISTRA ALBUMINA UMANA IN
DOZA DE 4-6 GRAME PENTRU FIECARE LITRU DE ASCITA EVACUAT. PENTRU FIECARE PARACENTEZA
EVACUATORIE SE VA TRIMITE O MOSTRA DE LICHID ASCITA PENTRU NUMARATOARE DE ELEMENTE CELULARE
CU NUMARATOAREA POLIMORFONUCLEARELOR NETROFILELOR (PMN) IN 6 / 9 PROCEDURA PARACENTEZA
ABDOMINALA ULTIMA ACTUALIZARE JOI, 01 IULIE 2010 20:12 VEDEREA DEPISTARII UNEI EVENTUALE
PARITONITE BACTERIOENE SPONTANE.
ANALIZA LICHIDULUI DE ASCITA
• TESTELE RECOMANDATE PENTRU ANALIZA LICHIDULUI DE ASCITA IN CAZUL UNEI
PARACENTEZE DIAGNOSTICE: - 
• NUMARATOARE CELULARA CU NUMARATOARE DE PMN
• ALBUMINA
• GLUCOZA
• LDH (LACTAT DEHIDROGENAZA)
• FROTIURI COLORATE GRAM
• CULTURI DACA SE SUSPECTEAZA SUPRAINFECTAREA LICHIDULUI DE ASCITA
• AMILAZA
• TRIGLICERIDE
•  BILIRUBINA
•  CITOLOGIE
•  FROTIURI PENTRU BACIL KOCH / CULTURI
COMPLICATII

• COMPLICATIILE PARACENTEZEI ABDOMINALE SUNT RAPORTARE SUB 1% DIN


CAZURI
• HEMATOAME LA LOCUL DE PUNCTIE.
• FOARTE RAR SE POATE NOTA HEMOPERITONEUL SAU PERFORATIA TUBULUI
DIGESTIV.
• NU ESTE NECESARA ADMINISTRAREA PRODUSELOR DE SANGE PENTRU
CORECTAREA DEFECTELOR DE COAGULARE CU EXCEPTIA SITUATIILOR
MENTIIONATE LA INDICATII.
TORACOCENTEZA
• TORACOCENTEZA (PUNCTIA PLEURALA): CONSTA IN INTRODUCEREA ACULUI IN CAVITATEA PLEURALA,
INDICATA IN SCOP DIAGNOSTIC (EXPLORATOR) SAU TERAPEUTIC.
•  INDICATII DIAGNOSTICE:
•  - EXISTENTA A UNEI COLECTII LICHIDIENE INTRAPLEURALE EVIDENTIATE CLINIC (MATITATE TORACICA CU
ABOLIRE A VIBRATIILOR VOCALE ŞI A MURMURULUI IN ZONA RESPECTIVA) ŞI RADIOLOGIC → IDENTIFICARE
A NATURII REVARSATULUI.
•  INDICATII TERAPEUTICE:
•  - EVACUARE A UNOR COLECTII INTRAPLEURALE MARI: HIDROTORAX (IN INSUFICIENTA CARDIACA),
HEMATOM MASIV POSTTRAUMATIC, PLEUREZIE SEROFIBRINOASA ABUNDENTA NEREZOLVATA MEDICAL,
PLEUREZIE PURULENTA;
• - INTRODUCERE TOPICA DE SUBSTANTE MEDICAMENTOASE (ANTIBIOTICE, CITOSTATICE).
• CONTRAINDICATII: COLECTII INCHISTATE PARAMEDIASTINALE SAU PARAVERTEBRALE (VEZI DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL CU ANEVRISME DE AORTA SAU ABCESE RECI OSIFLUENTE ).
• PNEUMOTORAX TRAUMATIC VENTILAT MECANIC – RISC DE TRANSFORMARE IN PNEUMOTORAX CU SUPAPA
SI DE FISTULĂ BRONHOPLEURALĂ
• SUSPICIUNE DE ANEVRISM DE AORTĂ ,
• COEXISTENTĂ UNUI ABCES RECE OSIFLUENT
MATERIALE NECESARE

• ANTISEPTICE : ALCOOL IODAT ,BETADINĂ


• TAMPOANE SI PORTTAMPON(PENSĂ)
• SERINGI, ACE SAU TROCARE STERILE,DE UNICĂ FOLOSINŢĂ
• ANESTEZIC (XILINA) 1-2 %,ATROPINĂ1%
• MANUŞI STERILE
• ROBINET CU 3 CĂI
• EPRUBETE STERILE PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE
• EPRUBETE CU ANTICOAGULANT –HEPARINĂ-PENTRU EXAMENE CITOLOGICE SI BIOCHIMICE
• DISPOZITIV DE ASPIRATIE,
• TUBURI DE DREN, RECIPIENT COLECTOR,
• COMPRESE STERILE SI LEUCOPLAST
•  LOC DE PUNCTIE:
•  - IN CAZUL COLECTIILOR LIBERE DIN PLEURA → PUNCTIE IN SPATIUL VIII
INTERCOSTAL PE LINIA AXILARA POSTERIOARA;
• - IN CAZUL COLECTIILOR INCHISTATE → PUNCTIE IN CENTRUL MATITATII,
EVITAND TRAIECTE CARE SA LEZEZE ANUMITE FORMATIUNI ANATOMICE;
• - IN CAZUL PNEUMOTORAXULUI COMPRESIV (SUFOCANT, CU SUPAPA, IN
TENSIUNE) → PUNCTIE URMATA DE PLEUROSTOMIE IN SPATIUL II
INTERCOSTAL PE LINIA MEDIOCLAVICULARA;
• - IN CAZ DE HEMOPNEUMOTORAX → PUNCTIE URMATA DE PLEUROSTOMIE IN
SPATIUL VI INTERCOSTAL PE LINIA AXILARA MEDIE SAU POSTERIOARA;
• - SE EVITA REGIUNEA CARDIACA, VARFUL AXILEI ŞI PORTIUNEA TORACALA DE
SUB COASTA IX (RISC DE PATRUNDERE IN PERITONEU).
PREGATIREA PACIENTULUI

• FIZICĂ SI PSIHICĂ : SE EXPLICĂ PACIENTULUI GESTUL MEDICAL CE URMEAZĂ A FI


EFECTUAT,RATIUNEA ACESTUIA ,BENEFICIUL SCONTAT, RISCUL EVENTUAL,PRECUM SI MASURILE
MEDICALE DE MINIMALIZARE A ACESTUIA .
• MANEVRA NU VA FI FACUTĂ FĂRĂ CONSIMTĂMÂNTUL PACIENTULUI.
• ÎNAINTE DE EFECTUAREA PUNCTIEI SE VA FACE RADIOGRAFIA TORACICĂ SI ESTE BENEFIC A SE
DETERMINA TS ,TC SI GRUPUL SANGUIN AL PACIENTULUI
• PREMEDICAŢIE:
• SE ADMINISTREAZĂ CODEINĂ ,CU O ORĂ INAINTE ,PENTRU PREVENIREA TUSEI
• ATROPINĂ 1% S.C. ADMINISTRATĂ CU 20-30 MINUTE INAINTEA PUNCTIEI PLEURALE PENTRU A
EVITA SOCUL VAGAL , ÎN ABSENTA CONTRAINDICAŢIILOR ( GLAUCOM SAU ADENOM DE
PERIURETRAL CU RETENTIE CRONICĂ DE URINĂ )
• NE SE ADMINISTREAZĂ MEDICATIE SEDATIVĂ -BENZODIAZEPINE SAU OPIACEE- DATORITĂ RISCULUI
DE DETRESĂ RESPIRATORIE, ÎN SPECIAL LA VÂRSTNICI
• POZITIA BOLNAVULUI: 
• - CLASIC: BOLNAV AŞEZAT PE MARGINEA PATULUI, CU TORACE UŞOR FLECTAT ANTERIOR ŞI COATE SPRIJINITE
PE GENUNCHI (DESCHIDERE MAXIMA A SPATIILOR INTERCOSTALE), SUSTINUT DE AJUTOR IN ACEASTA POZITIE;
• - POZIŢIE SEZÂNDĂ, CALARE PE SCAUN,CU FATA LA SPATARUL ACESTUIA ,CU BRATELE SPRIJINITE PE SPATAR
SAU CU BRATUL DE PARTEA HEMITORACELUI PUNCTIONAT RIDICAT DEASUPRA CAPULUI
• - POZIŢIE SEZÂNDĂ ,PE SCAUN ,IN LATERAL CU PARTEA SANATOASĂ INSPRE SPATARUL ACESTUIA ,CU BRATUL
DE PARTEA SANATOASA SPRIJINIT PE SPATAR ,IAR CELALALT BRAT RIDICAT DEASUPRA CAPULUI , PUNANDU-SE ÎN
EVIDENTĂ LOCUL DE ELECTIE AL PUNCTIEI.
• - PNEUMOTORAX „CU SUPAPA”, COLECTII INCHISTATE ANTERIOARE SAU LATERALE: BOLNAV IN DECUBIT
DORSAL SAU CHIAR LATERAL.
• - DACA PACIENTUL NU POATE MENTINE POZITIA SEZANDĂ PUNCTIA PLEURALA SE POATE EFECTUA IN DECUBIT
LATERAL DE PARTEA SĂNĂTOASĂ, CU SPATELE LA OPERATOR ŞI BRATUL DE PARTEA BOLNAVĂ RIDICAT
DEASUPRA CAPULUI.
• - INDIFERENT DE POZITIE ,RIDICAREA BRAŢULUI SI APNEEA LA SFÂRŞITUL UNUI INSPIR PROFUND ÎN MOMENTUL
PUNCŢIONĂRII DETERMINĂ LARGIREA SPAŢIILOR INTERCOSTALE ,FACILITÂND EXECUŢIA MANEVREI.
• - PE TOATA DURATA MANEVREI, O ASISTENTĂ MEDICALA SE VA PLASA ÎN FATA PACIENTULUI, SUPRAVEGHINDU-L
 
 
TEHNICA

• - DEZINFECTIE A REGIUNII CU TINCTURA DE IOD;


• - ANESTEZIE STRAT CU STRAT (INCLUSIV PLEURA);
• - SE ASTEAPTA 10-15 MINUTE INSTALAREA EFECTULUI.PENTRU MAJORITATEA PACIENTILOR ESTE INUTILA
REALIZAREA ANESTEZIEI DACA PUNCTIA SE REALIZEAZA CU ACE DE PUNCTIE OBISNUITE
• - REPERARE CU VARFUL INDEXULUI A MARGINII SUPERIOARE A COASTEI CE DELIMITEAZA INFERIOR SPATIUL
INTERCOSTAL RESPECTIV;
• - CU ACUL MONTAT LA SERINGA, SAU CU UN ROBINET CU 3 CAI INTERPUS INTRE AC SI SERINGA (DACA SE
DORESTE EVACUAREA COLECTIEI LICHIDIENE ),SE PATRUNDE BRUSC, PERPENDICULAR, PRIN PIELE, RAZAND CU
MARGINEA SUPERIOARA A COASTEI; SE STRABAT APOI MUŞCHII INTERCOSTALI (I 3 CM GROSIME), FASCIA
ENDOTORACICA ŞI PLEURA PARIETALA;
• - ASPIRARE DE LICHID,20-30 ML PENTRU ANALIZA BIOCHIMICA, BACTERIOLOGICA, CITOLOGICA;
• - IN CAZUL PUNCTIEI TERAPEUTICE EVACUATORII: ATAŞARE LA ACUL DE PUNCTIE SAU TROCAR,PRIN INTERMEDIUL
ROBINETULUICU TREI CAI DUPA INCHIDEREA LUI, A UNUI TUB DE DREN RACORDAT LA UN RECIPIENT DE COLECTARE
(DRENAJ TIP BÉCLÈRE, CU CAPATUL DISTAL AL TUBULUI DE DREN PLASAT IN RECIPIENTUL DE COLECTARE SUB UN
NIVEL DE LICHID, PENTRU A PREINTAMPINA APARITIA PNEUMOTORAXULUI IATROGEN), EVENTUAL DRENAJ ASPIRATIV;
• - SE VOR EVACUA MAXIM 1500 ML DE LICHID PLEURAL INTR-O SEDINŢĂ TERAPEUTICĂ.
• - ÎNCHIDEREA ROBINETULUI SI RETRAGEREA ACULUI, MASARE A LOCULUI DE PUNCTIE CU TAMPON DE ALCOOL,
PANSAMENT STERIL.
• - EPRUBETELE CU LICHIDUL RECOLTAT , ETICHETATE CORSPUNZĂTOR ,SE VOR TRANSPORTA LA LABORATOR
COMPLICATII
•   INCIDENTE:
•  - LEZARE A UNUI VAS DIN PACHETUL SUBCOSTAL, CU SCURGERE DE SANGE PE AC
,DURERE VIE IRADIATĂ INTERCOSTAL,HEMATOM AL PERETELUI → RETRAGERE A ACULUI,
COMPRESIE LOCALĂ;
• - INTEPARE A PULMONULUI, CU SCURGERE DE SANGE AERAT → RETRAGERE A ACULUI;
• - OPRIRE BRUSCA A JETULUI (OBLITERARE A ACULUI DE CATRE PULMON SAU FALSE
MEMBRANE) CE DENOTĂ EVACUAREA APROAPE TOTALĂ A LICHIDULUI,FIE OBSTRUAREA
LUMENULUI ACULUI PRINTR-UN FRAGMENT BIOLOGIC → MOBILIZARE A ACULUI,
DEZOBSTRUCTIE CU MANDREN;DACA SUSPICIONAM O PLEUREZIE INCHISTATĂ CU
CLOAZONĂRI,DUPĂ REVERIFICARE RADIOLOGICĂ SE VA REPETA PUNCŢIA LA NIVELUL ALTUI
SPATIU INTERCOSTAL
• - PUNCTIE „ALBA” → EVENTUALA REPETARE SUB GHIDAJ ECHOGRAFIC.
• - TUSEA APARE RELATIV FRECVENT SI IMPUNE OPRIREA MANEVRARII
ACULUI,RETRAGEREA USOARA A ACESTUIA SI /SAU INTRERUPEREA TEMPORARA A
EVACUĂRII PLEURALE.UNEORI TUSEA PRECEDE INSTALAREA SINCOPEI VAGALE .
•  ACCIDENTE:
•  - EDEM PULMONAR ACUT (EVACUARE PREA RAPIDA, EVACUARE A MAI MULT DE 1200 ML LICHID), CU
DISPNEE, CIANOZA, TUSE, EXPECTORATIE ROZATA SPUMOASA, RALURI SUBCREPITANTE „IN VALURI”,
SEMNE DE INSUFICINTA CARDIACA ; DATORAT EVACUĂRII RAPIDE A UNEI CANTITĂŢI PREA MARI DE LICHID
INTR-O SINGURĂ SEDINŢĂ,LA CEI CU COLECŢII LICHIDIENE MARI CRONICE → TONICARDIACE,
OXIGENOTERAPIE;
• - SINCOPA VAGALĂ (PRIN REFLEX VAGAL CU PUNCT DE PLECARE PLEURAL) MANIFESTATĂ PRIN
BRADICARDIE- HIPOTENSIUNE REFLEXE URMATE DE PIERDEREA CUNOSTINTEI → INTRERUPERE
TORACOCENTEZA, RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE;
• - PNEUMOTORAX POATE REZULTA CA URMARE A LEZĂRII PLAMÂNULUI SAU PRIN PATRUNDEREA AERULUI
IN PLEURĂ,PRIN LUMENUL ACULUI DE PUNCTIE → DRENAJ ASPIRATIV SAU DRENAJ TIP BÉCLÈRE;
• - HEMOTOTAX SECUNDAR LEZĂRII VASELOR INTERCOSTALE ,CU HEMORAGIE INTRAPLEURALĂ
• - HEMORAGII INTERNE CU SOC HEMORAGIC SECUNDARE LEZĂRII FICATULUI SAU SPLINEI,CU
HEMOPERITONEU SAU HEMORAGII INTRAPARENCHIMATOASE SAU CAPSULARE, ÎN CAZUL IN CARE
PUNCTIA A FOST EFECTUATĂ PREA DECLIV ,FĂRĂ GHIDAJ RADIOSCOPIC
• - INFECTARE A REVARSATULUI PLEURAL (TRANSFORMARE IN PLEUREZIE PURULENTA) , DATORITĂ
NERESPECTĂRII REGULILOR DE ASEPSIE → EVACUARE PUROI, ANTIBIOTICOTERAPIE.
•  
•  
PUNCTIA RAHIDIANA
•  PUNCTIA RAHIDIANA REPREZINTA PATRUNDEREA CU UN AC IN SPATIUL
SUBARAHNOIDIAN, PRINTRE VERTEBRE.
•     SCOP
• EXPLORATOR
• MASURAREA PRESIUNII LCR
• RECOLTAREA LICHIDULUI IN VEDEREA EXAMENULUI MACROSCOPIC SI DE LABORATOR
• INJECTAREA DE SUBSTANTE RADIOOPACE PENTRU EXAMENUL RADIOLOGIC AL
MADUVEI (AER SAU SUBSTANTE PE BAZA DE IOD)
• TERAPEUTIC
•decomprimare in caz de HIC
•introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune in spatiul
subarahnoidian
anestezic
•introducerea substantelor anestezice = rahianestezia
indicatii
- boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningita, encefalita), scleroza
multipla, hemoragie subarahnoidiana, tumori cerebrale
- interventii chirurgicale - cu scop anestezic
locul punctiei
- punctia lombara – D12 – L1 sau L4 – L5
        

- punctia dorsala – D6 – D7
        

- punctia suboccipitala – intre protuberanta occipitala externa si apofiza axisului, pe


        

linia mediana
pregatirea punctiei
materiale
- pentru dezinfectia pielii tip III
- instrumente si materiale sterile, ace lungi cu diametrul 1-1,5 mm cu mandrin,
seringi, ace si seringa pentru anestezie, campuri chirurgicale, comprese si tampoane,
manusi de cauciuc, pense hemostatice, anatomice
- alte materiale: eprubete, lampa de spirt, tavita renala, mano­metru Claude
- medicamente - anestezice locale; pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice,
seruri imune, preparate cortizonice
Materialele se aleg in functie de scopul punctiei
pacientul
- pregatirea psihica: se informeaza pacientul cu privire la necesitatea efectuarii
punctiei, i se explica pozitia in care va sta
- pregatirea fizica: pacientul este a jeun ;
- pozitia este data in functie de locul punctiei si starea lui
        

- pozitia decubit lateral in pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate


      

pe abdomen, barbia atinge pieptul (pozitie „spate de pisica' sau asemanatoare


cu cea a fetusului)
- pozitie sezand pe masa de operatie sau de tratament cu mainile pe coapse,
      

capul in hiperflexie
Pacientul este mentinut in aceste pozitii de asistenta medicala.
 
TEHNICA
Se face de catre medic, ajutat de una-doua asistente medicale, in salon, in sala de tratamente sau
in sala de operatie (punctia anestezica)
Personalul isi spala mainile, le dezinfecteaza.
Asistenta II dezbraca pacientul protejeaza patul sau masa de punctie cu musama, aleza.
Medicul stabileste locul punctiei, asistenta II aseaza pacientul in pozitie corespunzatoare, in functie
de starea lui si locul punctiei.
Asistenta I pregateste locul punctiei, dezinfectie , serveste seringa cu anestezic (daca este
cazul) ; medicul face anestezia locala.
Asistenta I serveste manusile chirurgicale, campul steril; medicul aseaza campul steril sub locul
punctiei.
Asistenta II mentine pacientul in pozitia recomandata, sustinandu-i ceafa cu o mana, iar cu cealalta
impingand usor regiu­nea epigastrica.
Asistenta I dezinfecteaza locul punctiei serveste acul de punctie cu mandrin;  medicul executa
punctia, scoate mandrinul; asistenta I mentine eprubetele pentru recoltarea lichidului , serveste
manometrul Claude , medicul masoara tensiunea LCR.
Asistenta I serveste seringa cu solutiile medicamen­toase pregatite;
medicul retrage acul de punctie ; dezinfecteaza locul punctiei
 comprima cu o compresa sterila locul punctiei
aplica pansament uscat fixat cu romplast
 aseaza pacientul in pat in pozitie decubit dorsal, fara perna
Ingrijirea pacientului dupa punctie
Ø Pacientul sta in decubit dorsal, fara perna, 24h;
     

Ø Dupa 6h se poate alimenta si hidrata la pat;


     

Ø Se supravegheaza semnele vitale: P,TA,R;


     

Ø Se informeaza medicul in cazul aparitiei unor manifestari cum ar fi: greturi,


     

varsaturi, cefalee.
Ø In cazul in care se extrage o cantitate mai mare de LCR pac.se aseaza in pozitie
     

Trendelenburg
Ø Dupa punctia in zona occipitala, pacientul nu necesita ingrijiri speciale
     
• -PREGATIREA PRODUSULUI PT.EXAMINARE
• -        EXAMINAREA MACROSCOPICA SE FACE IMEDIAT , APREC IINDU-SE
CULOAREA , ASPECTUL , PRESIUNEA LICHIDULUI (NORMAL LICHIDUL ESTE
LIMPEDE, CLAR CA APA DE STANCA, SE SCURGE PICATURA CU PICATURA); IN
STARI PATOLOGICE, LCR POATE FI HEMORAGIC, PURULENT, XANTOCROM, IAR
VITEZA SA DE SCURGERE POATE CRESTE.
• -        PENTRU EXAMENUL CITOLOGIC, BIOCHIMIC, BACTERIOLOGIC LICHIDUL
ESTE TRIMIS LA LABORATOR.
• REORGANIZAREA SI NOTAREA IN F.O.  - SE NOTEAZA ASPECTUL LICHIDULUI SI
PRESIUNEA, PRECUM SI DATA, ORA,
• NUMELE PERSOANEI CARE A EXECUTAT PUNCTIA
• ACCIDENTE
• SINDROM POSTPUNCTIONAL (AMETELI, CEFALEE, VARSATURI, RAHIALGII) DATORAT HIPOTENSIUNII LICHIDIENE PROVOCATE DE
PUNCTIE;
• HEMORAGII CE APAR PRIN AC IN TIMPUL PUNCTIEI, FARA IMPORTANTA;
• DURERI VIOLENTE IN MEMBRELE INFERIOARE, DETERMINATE DE ATINGEREA RAMIFICATIILOR COZII DE CAL SAU ALE MADUVEI
SPINARII, CU VARFUL ACULUI ;
• CONTRACTURA FETEI, GATULUI SAU A UNUI MEMBRU PRIN ATINGEREA MADUVEI CERVICALE , CAND S-A EXECUTAT PUNCTIA
SUBOCCIPITAL;
• SOCUL REFLEX POATE DUCE LA SINCOPE MORTALE; ACCIDENTUL ESTE FOARTE RAR (SE VOR PREGATI MIJLOACELE OBISNUITE DE
REANIMARE).
• DE STIUT -  MANDRINUL, DUPA SCOATEREA DIN INTERIORUL ACULUI, SE MENTINE STERIL PENTRU A PUTEA FI REFOLOSIT DACA SE
INTRERUPE SCURGEREA LICHIDULUI IN TIMPUL RECOLTARII (CAND LICHIDUL ESTE PURULENT, VASCOS SAU CU SFACELE DE FIBRINA)
• ·       IN CAZUL EVACUARII UNEI CANTITATI MARI DE LICHID, DUPA PUNCTIE, PACIENTUL SE VA ASEZA IN POZITIE TRENDELENBURG
• ·       PUNCTIA SUBOCCIPITALA SE POATE EXECUTA SI PACIENTILOR AMBULATORI DEOARECE NU NECESITA POSTPUNCTIONAL POZITIA
DECUBIT DORSAL 24H
• ·       DACA DUPA CATEVA PICATURI DE SANGE LA INCEPUTUL PUNCTIEI APARE LICHIDUL CLAR, SE SCHIMBA EPRUBETA; LA
LABORATOR SE TRIMITE LICHIDUL LIMPEDE
• DE EVITAT
• ·       EVACUAREA UNEI CANTITATI MARI DE LCR
• ·       MODIFICAREA POZITIEI PACIENTULUI IN TIMPUL PUNCTIEI (INDREPTAREA COLOANEI VERTEBRALE) CARE POATE DETERMINA
RUPEREA ACULUI SI TRAUMATIZAREA SUBSTANTEI NERVOASE
• ·       SUPRAINFECTAREA PRODUSULUI IN TIMPUL PREGATIRII PENTRU TRIMITERE LA LABORATOR
 
AMNIOCENTEZA SI BIOPSIA DE VILOZITATI
CORIALE
• IN 1983, JEANTY A PUBLICAT O TEHNICA A AMNIOCENTEZEI SUB GHIDAJ ECOGRAFIC
• SE EFECTUEAZA TRANSABDOMINAL SUB GHIDAJ ECOGRAFIC
• AC 18 GAUGE
• SE IDENTIFICA ECOGRAFIC UN PACHET VOLUMINOUS DE LICHID AMNIOTIC LIBER DE
PARTI MICI FETALE, ANSE DE CORDON
• SE EXTRAG 20 ML LICHID AMNIOTIC
• SE EFECTUEAZA CEL MAI FRECVENT INTRE SAPTAMANA 16 - 18 DE SARCINA
• PRIN METODA QF-PCR SAU FISH REZULTATELE VOR FI GATA IN 48-72 ORE PENTRU
TRISOMIA 13,18,21 SI CROMOZOMII X, Y
• CARIOTIPUL FETAL SE OBTINE IN 7-10 ZILE
AMNIOCENTEZA SI BIOPSIA DE VILOZITATI
CORIALE
• BIPOSIA DE VILOZITATI CORIALE SE EFECTUAEAZA INTRE SAPTAMANA 9-12 DE
SARCINA
• SE EFECTUEAZA SUB ANESTEZIE GENERALA IV, SPRE DEOSEBIRE DE AMNIOCENTEZA
CARE SE POATE EFECTUA FARA ANESTEZIE GENERALA IV
• SE POATE EFECTUA TRANSCERVICAL SI TRANSABDOMINAL
• SE RECOMANDA EXTRAGEREA A 15-30 MG MATERIAL/ASPIRATIE
• 20 MG MATERIAL IDEAL PENTRU TESTARE CITOGENETICA
• SE FACE ANALIZA DIRECTA A CELULELOR TROFOBLASTICE CU REZULTATE IN CATEVA
ORE SI ANALIZA CULTURILOR (EXAMENUL CELULELOR FIBROBLASTICE DIN STROMA
VILILOR SAU MEZENCHIM) CU REZULATAT IN 7-10 ZILE
• RATA DE AVORT ESTE INTRE 0,3 – 1%
INDICATII AMNIOCENTEZA SI BIOPSIE VILOZITATI
CORIALE
• SE EFECTUEAZA INTRE SAPTAMANILE 16-18 DE SARCINA
• SE POATE REALIZA SI DUPA 20 SAPTAMANI DE SARCINA PENTRU APRECIEREA SEVERITATII IZOIMUNIZARII, A
MATURITATII PULMONARE, A DIAGNOSTICARII FETOPATIILOR INFECTIOASE
INDICATII:
• TESTE CE ARATĂ UN RISC CRESCUT DE A AVEA UN FĂT CU O BOALĂ GENETICĂ
• SARCINI ANTERIOARE CU O ANOMALIE GENETICĂ
• PĂRINȚI PURTĂTORI AI UNEI MODIFICĂRI GENETICE CE SE POATE TRANSMITE LA DESCENDENȚI
• AFECȚIUNI GENETICE FAMILIALE CE POT AFECTA DESCENDENȚII
• MALFORMAȚII FETALE CE POT SUGERA EXISTENȚA UNEI AFECȚIUNI GENETICE A FĂTULUI
• VÂRSTA MATERNĂ, ÎN CONDIȚIILE ÎN CARE RISCUL PENTRU BOLI GENETICE DUPĂ ECOGRAFIE ȘI BITEST/TRIPLU
TEST ESTE CRESCUT
• SOLICITARE MATERNĂ
AVANTAJELE CVS FAȚĂ DE AMNIOCENTEZĂ:
– DIAGNOSTIC MAI DEVREME ÎN SARCINĂ
– ÎN CAZUL ÎN CARE REZULTATUL ESTE NEFAVORABIL, EVIDENȚIIND O ANOMALIE GENETICĂ A FĂTULUI, ESTE
POSIBILĂ ÎNTRERUPEREA DE SARCINĂ ÎNAINTE DE 14 SĂPTĂMÂNI
CULDOCENTEZA
• PRESUPUNE PUNCTIONAREA TRANSVAGINALA A FUNDULUI DE SAC DOUGLAS
INDICATII:
• DIAGNOSTICAREA UNUI HEMOPERITONEU
• EVACUAREA UNOR COLECTII PERITONEALE

TEHNICA:
• SE PLASEAZA DOUA VALVE VAGINALE, SE REALIZEAZA TOALETA VAGINALA
• SE PRINDE MARGINEA POSTERIOARA A COLULUI CU O PENSA TIRBALLE SI SE TRACTIONEAZA IN SUS
• SE PATRUNDE INTRE CELE DOUA LIGAMENTE UTERO SACRATE SI PARALEL CU AXUL CERVICAL CU
ACUL MONTAT LA O SERINGA IN FUNDUL DE SAC VAGINAL POSTERIOR PE CIRCA 1,5 – 2 CM
PROFUNZIME, SUB ASPIRATIE CONTINUA
• ASPIRAREA LICHIDULUI IN SERINGA SI EXAMINAREA MACROSCOPICA SI EVENTUAL EXAMEN
BACTERIOLOGIC
• EXTRAGEREA BRUSCA A ACULUI LA FINALUL MANEVREI