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JY-DS-YD
I. IDENTITY
Name : Rahmat bin rasuwi
Age : 35
Gender : MALE
Room : Rambang 2.1
Med Rec : 1151623
Diagnosis : Post reconstruction Maxilofacial
bone
Pro : remove quick fix
II. SUBJECT
Pro removal implant post Wire and pen in
maxila 6/11/19
History of congenital disease (-)
History of coexisting (-)
History of surgery (+) 1x :
6/11/19 ORIF and Wire, GA, problem (-)
Allergic history (-)
III. PHYSICAL EXAMINATION
senses : compos mentis
BP : 120/80 mmHg
HR : 78 x/minute
RR : 20 x/minute
SpO2 : 99%
Head : pale conjungtiva (-/-), jaundice (-/-),
Mallampati I, wire in maxila desktra
sinistra
Neck : ROM normal, mass (-)
Thorax :
cor : heart sound I & II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesicular (+) normal, rales (-)
Wheezing (-)
Abdomen : flat, tympani, Bowel sound normal
Ekstremity : edema (-)
Laboratory (17/12/19)
HB : 14,3
HT : 41
WBC : 7800
Platelet : 281000
BSS : 75
Natrium : 147
Kalium : 3.9
Ur/cr : 13/0.8
CT/BT : 9/2