Boala von Willebrand

Definitie clinica

• Boala von Willebrand reprezinta cea

mai frecventa coagulopatie ereditara
ce se caracterizeaza prin aparitia
unor sangerari recurente.  

• Acestea se datoreaza existentei unor

deficiente calitative sau cantitative
ale factorului von Willebrand (FvW),
o glicoproteina cu rol important in
faza precoce a hemostazei dar si in
procesul de coagulare.
• Principalele functii ale factorului von
Willebrand sunt:

 favorizeaza aderarea
trombocitelor la reteaua de
colagen in cazul hemoragiilor
 transporta factorul plasmatic VIII
al coagularii

• Afectiunea a fost descrisa pentru

prima data in 1926 de catre Erik Adolf
von Willebrand, care a constatat ca
afectiunea este diferita de hemofilie.
• Factorul von Willebrand prezinta doua
situsuri de legare la nivel molecular:

 un situs pentru colagenul subendotelial

 un situs pentru membrana

trombocitului.
Asfel, permite legarea trombocitelor de
reteaua de colagen, expusa in timpul
rupturilor vasculare.

• Concentratia plasmatica de factor von

Willebrand este de 10 miligrame pe
litru.
Frecventa bolii
• Boala von Willebrand se intalneste cu o frecventa de un caz la 800 - 1000
persoane.

• Frecventa bolii este egala atat la barbati cat si la femei, spre deosebire de
hemofilia A sau hemofilia B care apar mai frecvent la sexul masculin.

• Prevalenta la nivel global este estimata in jur de 1 %.

• Nu exista diferente in functie de rasa.

• Conform datelor inregistrate pana in prezent, in tara noastra sunt 253 de bolnavi
cu boala von Willebrand dintre care 45 au forme severe de BvW (FVIII sub 1%)
 Aspecte genetice

• Boala von Willebrand se transmite autozomal, gena afectata fiind pe

cromozomul 12.

• In functie de tipul de boala von Willebrand, transmiterea poate fi dominanta

sau recesiva:

 Autozomal dominanta - in tipul 1 si 2 de boala

 Autozomal recesiva - in tipul 3 (uneori si in tipul 2)

• In unele cazuri o mutatie genetica de novo la nivelul genei care poarta

informatia factorului von Willebrand poate aparea la nastere sau imediat
dupa, fara ca in familia pacientului respectiv sa existe boala.
Semne clinice

• Manifestarile clinice variaza de la forme

usoare pana la forme severe, in functie
de deficitul de factor von Willebrand.

• Hemoragiile sunt prezente mai ales la

nivelul mucoaselor, mai rar la nivelul
tegumentelor,pot fi repetate si pot
determina anemie feripriva.

• Spre deosebire de hemofilie,

hemoragiile nu se intalnesc la nivelul
articulatiilor (hemartroze), cu exceptia
tipului 3 de boala von Willebrand.
• Menoragia este frecvent intalnita la
femei (50 % din cazuri) uneori fiind
singurul semn.

• Epistaxis

• Echimoze

• Sangerare excesiva postoperatorie

(tonsilectomie, extractii dentare,
interventii chirurgicale majore).

• Scaune inchise la culoare, cu sange franc

sau negricios si lucioase (asemanatoare
pacurei)
• Sangerari gastro-intestinale

• Hematurie

• Manifestarile hemoragice depind de

tipul si de severitatea bolii. Multi
pacienti cu tipurile 1 si 2 de boala pot
avea un istoric hemoragic negativ, in
timp ce tipul 3 are riscul hemoragic
major si periclitant pentru viata.

In aceasta forma, pe langa sangerarile

mucoase considerabile, sunt de luat in
considerare hemartrozele si
hematoamele masive, inclusiv cele
viscerale.
• In majoritatea cazurilor expresia
clinica este usoara sau medie,
notandu-se totusi existenta unor
forme severe sau asimptomatice.

• Intensitatea manifestarilor se
atenueaza cu varsta, in mod cu totul
particular, in cursul sarcinii si al
tratamentului cu estrogeni
(concentratia de FVIIIc creste
semnificativ).
Forme clinice

Exista mai multe tipuri de boli von Willebrand ereditare, in functie de tipul particular
al deficitului: tipul 1, 2, 3 si tipul trombocitar insa, pe langa patologia mostenita,
exista si patologii dobandite.

• Tipul 1 - se intalneste in 70 - 80 % din cazuri - exista o scadere partiala a

concentratiei normale de factor von Willebrand si a factorului VIII. Pacientii din
aceasta categorie au de obicei simptome usoare. Transmiterea este autozomal
dominanta.

• Tipul 2 - se intalneste in 15 - 20 % din cazuri - modificarile sunt mai ales calitative

la nivelul moleculei de factor von Willebrand. Transmiterea poate fi autozomal
dominanta sau autozomal recesiva. Exista 4 subtipuri: 2A, 2B, 2M, 2N. Dintre
aceste subtipuri, cel mai frecvent intalnit este 2A.

• Tipul 3 - este cea mai severa forma de boala von Willebrand in care sunt scazute
marcat concentratiile atat de factor von Willebrand cat si de factor VIII.
Transmiterea este autozomal recesiva. Aceasta forma este rara, dar pacientii
sufera hemoragii importante: hemartroze, sangerari postchirurgicale importante
si sunt in pericol de dezvoltare a unor anemii importante.
S-a mai descris si :

• Tipul plachetar: cauzat de o mutatie a

receptorilor trombocitari pentru
factor von Willebrand.

• Boala von Willebrand dobandita se

caracterizeaza prin aparitia de
autoanticorpi.
In acest caz, factorul von Willebrand se
secreta normal, din punct de vedere
calitativ si cantitativ, insa este foarte
rapid eliminat din circulatie. Astfel de
probleme apar in cazul pacientilor cu
stenoza de valva aortica, dar si in
tumorile Wilms, hipotiroidism sau
displazii mezenchimale.
Stabilirea diagnosticului.
Metode de diagnostic
• Boala von Willebrand este relativ dificil de
diagnosticat.

• Pacientii suspectati cu un deficit de

coagulare ar trebui sa se adreseze unui
hematolog specializat in tulburari de
coagulare. Acesta va efectua o anamneza
completa, centrata pe antecedentele
personale de hemoragie, dar si pe cele
familiale.

• Pentru completarea informatiilor se

efectueaza teste de coagulare specifice intr-
un centru de hemostazeologie de referinta,
acestea implicand:

 factorul von Willebrand estimat prin testul

Elisa, prin testul radioimunologic sau prin
electroimunodifuziune Laurell; este cel mai
fidel pentru diagnostic; raportul FVIIIc/FvW
este de 0.74-2.2, iar concentratia de FvW
este redusa; de remarcat insa ca pacientii cu
tipul 2 de boala pot detine valori normale
de FvW ;
 dozarea antigenului von Willebrand arata
valori scazute;

 testul la ristocetina -verifica activitatea

factorului care in aceasta boala este
scazuta;

 determinarea structurii exacte a

multimerilor din alcatuirea factorului von
Willebrand; in functie de rezultatele
primite se poate apoi preciza diagnosticul
complet (precizand si subtipul) al bolii von
Willebrand.;

 evaluarea FVIIIc prin TPT si TPTA este in

masura sa detecteze doar formele clinice
cu concentratie de FVIIIc mai mare de 30
U/dl, riscand ignorarea numeroaselor
forme cu concentratii mai mari sau chiar
normale.
Sfat genetic

• Boala von Willebrand apare datorita

unei mutatii genetice prezente pe
cromozomul 12.

• Pentru tipul 1 si 2 de afectiune, un

copil poate face boala doar daca unul
• Pentru tipul 3 de afectiune , ambii
dintre parinti este afectat
(transmitere autozomal dominanta) parinti trebuie sa poarte gena
afectata pentru a putea transmite
boala descendentilor (transmitere
autozomal recesiva)

• Unele persoane pot avea gena pentru

VWD, fara a avea simptome. Ei pot
insa transmite afectiunea copiilor sai.
Diagnostic prenatal
• Diagnosticul prenatal pentru sarcinile
cu risc crescut (in general pentru tipul
3) este posibil prin analiza ADN-ului
extras din celulele fetale obtinute
prin amniocenteza in saptamanile 15-
18 de gestatie sau din vilozitatile
coriale la 10-12 saptamani de sarcina,
daca mutatiile cauzatoare in familie
sunt cunoscute.
• In cazul in care mutatiile nu sunt
cunoscute, diagnosticul poate fi
incercat prin analiza linkajului genetic
utilizand un panel larg al
polimorfismelor cunoscute in gena
FVW daca structura familiala este
suficienta, rezultatele putand fi
obtinute mai rapid decat identificarea
mutatiilor in ambele alele.
Evolutie si prognostic
• In cazul femeilor insarcinate care au
aceasta condiție, de obicei, nu au
sangerari excesive in timpul nasterii.
• Intensitatea simptomatologie bolii
poate varia foarte mult de la un
pacient la altul si chiar in cadrul
aceleiasi familii (boala avand
componenta genetica si transmitere
ereditara).
• Complicatii pot aparea dupa operatii ,
traumatisme sau extractii dentare.
• Pacientii sunt sfatuiti sa se informeze
cat mai mult despre boala lor, sa
apeleze la medic ori de cate ori
considera necesar si sa urmeze
intocmai sfaturile acestuia.
• Prin tratament corect si un regim
igienic adecvat, boala poate fi
controlata iar pacientul poate duce o
viata normala din acest punct de
vedere.
Posibilitati de tratament.
Ingrijire si urmarire
• Formele minore nu necesita tratament.

• Tratamentul specific se face cu:

 Desmopresina, analog sintetic de

vasopresina, ce determina cresteri ale
nivelului plasmatic de FVIII si FvW, reprezinta
tratamentul de electie in cazul pacientilor cu
boala usoara.

 Se recomanda pentru prevenirea

sangerarilor din cursul extractiilor dentare si
din micile interventii chirurgicale.

 Desmopresina se poate administra

intravenos, intranazal sau subcutanat.

 Cel mai rapid efect se instaleaza in cazul

administrarii intravenoase (factorul von
Willebrand atinge un maxim al concentratiei
plasmatice in 45-90 de minute).
• Tratamentul cu preparate cu
continut de FVIII + FvW este optiunea
terapeutica pentru pacientii care nu
reactioneaza la desmopresina si la
bolnavii cu boala von Willebrand care
sangereaza.
• Concentratul de Factor VIII – poate
fi util in formele cu deficit mare de
FVIII.
• Anticonceptionalele orale sunt
• Tratamentul local este necesar pentru
ingrijirea corespunzatoare a
mucoaselor nazala si orala (in cazul
epistaxisurilor si gingivoragiilor).
Optiunile includ acidul tranexamic
(Cyclocapron), acidul aminocaproic
(Amicar).
Ele se aplica direct pe mucoasa
sangeranda si favorizeaza mentinerea
cheagului constituit. Este foarte util in
special in cazul extractiilor dentare.
indicate pacientelor cu menoragii (ele
sunt de fapt combinatii estro-
progesteronice care pot scadea
semnificativ fluxul menstrual).
Recomandari

• Pe langa tratamentul medical in sine se recomanda:

 evitarea administrarii de medicamente antiagregante, antiplachetare, cum ar fi

aspirina, dipiridamolul, ticlopidina, deoarece acestea favorizeaza sangerarea;

 evitarea unor medicamente over the counter (OTC) ce pot determina aparitia
unor hemoragii intestinale, cum ar fi: ibuprofenul, antihistaminicele;

 evitarea medicamentelor cu actiune pe sistemul cardio-vascular, cum ar fi:

propranolol, furosemidul, blocantele ale canalelor de calciu, chinidina.

• De asemenea, pacientii diagnosticati cu boala von Willebrand trebuie sa evite si

antidepresivele triciclice, cafeina, fenotiazinele, heparina, penicilina in doze mari,
alcoolul.
• Pacientii cu aceasta afectiune trebuie • Alte recomandari :
sa informeze toti medicii cu care vor
intra in contact despre boala lor,  sa incerce sa isi mentina o greutate
deoarece aceasta patologie necesita
corporala in limite normale pentru a
un tratament specific inaintea
evita suprasolicitrea articulatiilor si
efectuarii unor investigatii si tehnici
favorizarea aparitiei hemartrozelor;
invazive sau chirurgicale.
 sa adopte un stil de viata sanatos si
activ prin care sa isi mentina
• O solutie practica poate fi purtarea greutatea si tonusul muscular;
unei bratari cu insemnul bolii, care sa
atraga atentia medicului cu privire la
afectiunea pacientului.
Bibliografie
• Kessler CM. Hemorrhagic disorders: coagulation factor deficiencies. In: Goldman L,
Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2007:chap 180.
• https://www.emcb.ro
• http://www.rightdiagnosis.com
• http://www.medica.ro
• http://www.medindia.net
• http://www.synevo.ro
• http://www.medprorx.com
• http://www.sfatulmedicului.ro
• http://www.invasivecardiology.com
Va multumesc !