DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

BOLILOR TUBULUI DIGESTIV

1
 Diagnostic imagistic al
afecţiunilor duodenului

Bulbul duodenal. Prima porţiune a
      
duodenului, bulbul prezintă o formă şi
dimensiuni sensibil dependente de tonusul
pereţilor săi. Bulbul normoton apare de
formă aproximativ triunghiulară, cu baza
centrată pe pilor şi unghiurile bazale uşor
rotunjite.
       Dispoziţia bulbului este în mod normal
oblic ascendentă spre dreapta.
       Contururile sunt formate în incidenţa
frontală de cele două curburi, denumite prin
analogie cu curburile corespunzătoare ale
stomacului curbura.
       Duodenul II (descendent) are un traiect
vertical, paralel cu marginea dreaptă a
coloanei vertebrale; el prezintă la nivelul
extremităţii inferioare o inflexiune,
genunchiul inferior.
 Duodenul III are un traiect orizontal şi se
situează în faţa coloanei; el se continuă cu
duodenul IV, care uneşte cu prima ansă
jejunală, formând unghiul duodeno – jejunal
(Treitz). 2
 Diverticulii duodenali
 Radiologic, diverticulul
apare ca o opacitate
adiţională, de formă
rotundă sau ovalară,
ataşată de lumenul
duodenal printr-un
pedicul sau o bază de
implantare largă.
Imaginile opace ale
diverticulilor persistă de
obicei după evacuarea
duodenului.’

3
 Ulcerul duodenal

Localizarea cea mai
frecventă a bolii ulceroase,
ulcerul duodenal îşi are
sediul în peste 90% din
cazuri la nivelul bulbului;
ulcerele „postbulbare” sunt
întâlnite pe segmentul
intermediar şi duodenul II.
       Semnul radiologic
direct, de certitudine, al
ulcerului este reprezentat
de nişă, care se situează de
regulă pe una din feţele
bulbului, foarte rar pe
curburi.

4
5
   În incidenţa frontală, nişa
localizată pe o faţă a bulbului
apare sub forma unei pete opace,
rotunde sau ovalare, cu contururi
nete, înconjurată de o zonă
transparentă, datorată edemului
periulceros (imagine „în cocardă”).
Zona de edem poate fi foarte
întinsă, afectând o porţiune
importantă din aria de proiecţie a
bulbului sau poate avea un aspect
neuniform, cu întreruperi.
        În incidenţa OAS se prezintă
sub forma unei proeminenţe din
contur.
 Semnele indirecte, sunt de
natură funcţională şi
morfologică. Pilorul prezintă
frecvent spasme de durată
variabilă. La nivelul bulbului,
accentuarea tonusului şi
peristaltismului produce aspectul
de bulb iritabil, intolerant.

6
       Modificările duodenului
 în procesele patologice de
vecinătate. Dilataţia veziculei
biliare produce frecvent amprente
pe conturul lateral al bulbului, în
timp ce mărirea de volum a lobului
drept hepatic realizează amprente
sau deplasări ale regiunii
superioare a duodenului II.
       Pancreatita cronică se poate
traduce prin lărgirea moderată a
cadrului duodenal.
       Cancerul capului pancreasului
produce lărgirea potcoavei
duodenale, ştergerea conturului
intern al acesteia, iar în cazuri mai
rare mici defecte de umplere sau,
dimpotrivă, imagini
pseudodiverticulare create de
necroza ţesutului tumoral.

7
 Diagnosticul imagistic al
afecţiunilor intestinului subţire
       Situaţia. Ansele
jejunului se proiectează în
regiunea superioară a
hemiabdomenului stâng şi
în regiunea periombilicală;
cele ale ileonului se
situează în mod normal în
partea inferioară a
hemiabdomenului drept şi
în micul bazin. Ultima
ansă ileală are un traiect
oblic ascendent în afară,
implantându-se pe
peretele intern al cecului,
la nivelul valvulei lui
Bauhin.
8
       Enterita tuberculoasă
 se localizează de predilecţie la nivelul regiunii ileo – cecale.
       Radiologic, perioada incipientă de evoluţie este dominată
de modificări funcţionale, constând din hipertonie,
hiperperistaltism, provocând un tranzit accelerat.
       Procesele spastice afectează frecvent valvula ileo – cecală,
ultima ansă intestinală, deseori cecul.
       Modificările morfologice constau iniţial din imagini lacunare,
rotunde sau ovalare, proiectate în lumenul ileonului.
       Într-o etapă ulterioară, se constată apariţia ulceraţiilor de
dimensiuni variabile.
       Procesele stenozante , datorate retracţiei fibroase a
pereţilor apărută în etapele tardive, se traduc prin îngustări
neregulate de lumen.
       Perioada evolutivă finală se caracterizează prin apariţia
aderenţelor.
9
10
TUBERCULOZA ILEO--CECALACECALA--DEBUT:DEBUT:HIPERTROFIE
PLACI PEYER;MICROULCERATIIHIPERTROFIE PLACI
PEYER;MICROULCERATII 11
 TBC colonic

TBC ileo-cecala si
colonica
12
 Ileita terminală (boala Crohn)
 afecţiune de etiologie obscură cu patogenie în
care factorii alergici sunt implicaţi în mare
măsură, afectează iniţial şi cu predominanţă
ileonul terminal.
       Examenul radiologic evidenţiază în faza
evolutivă iniţială modificări funcţionale ale ansei
terminale, constând din hipotonie şi stază.
       Modificările morfologice apar târziu cu
atrofia pliurilor mucoasei, infiltraţia pereţilor –
ileonul terminal este transformat în tub rigid,
apariţia de imagini lacunare multiple sunt
datorate hipertrofiei foliculilor limfatici şi plăcilor
Payer şi din ulceraţii ce dau contur neregulat
dinţat al ileonului şi cecului. 13
       Faza evolutivă
tardivă este
dominată de
procese de fibroză
retractilă care
produc îngustarea
neomogenă a
lumenului şi apariţia
de stenoze.
       Fistulele şi
procesele de
periviscerită sunt
complicaţii
frecvente în evoluţii
îndelungate.
14
 Diagnostic diferential
Boala TBC CROHN
Leziuni
Lungimea scurte lungi
leziunilor
Segment nu da
intermediar
Ulceratii transversale liniare

15
 Diagnosticul imagistic al
bolilor recto-colonice
 Cecul este dispus în fosa iliacă
dreaptă;
 Colonul ascendent situat în francul
drept;
 Unghiul hepatic, porţiunea de
legătură cu transversul
 Colonul transvers descrie o curbă
cu concavitatea superioară,
haustraţia este foarte exprimată;
 Unghiul splenic, situat sub
hemidiafragmul stâng ;
 Colonul descendent, situat în
flancul stâng;
 Colonul sigmoid, în regiunea
pelvină;
 Ampula rectală, cu aspect piriform.

16
 Anomalii de poziţie
 Ptoza este etichetată
ca atare dacă include şi cele
două flexuri ale colonului
(punctele fixe).
       Interpoziţia colonului
între ficat şi diafragm –
Sindrom Chilaiditi.
   Deplasările se pot
însoţi de amprente sau
îngustări de calibru.
Contururile rămân
neîntrerupte, iar pliurile
mucoasei apar deviate.

17
Ptoza

Ptoza colonica

18
 Modificări dimensionale
 Dolicocolonul constă din
lungimea anormală a unui
segment al colonului sau a
acestuia în întregime.
 Megacolonul calibrul mult
crescut al colonului.
  Megacolonul congenital (boala
Hirschprung) produsă de
distonie aganglionară (lipsa de
dezvoltare a plexului nervos
mienteric).

 Megacolonul secundar
consecinţă a unui obstacol 19
       
Diverticulii
 Radiologic, apar sub
forma unor opacităţi
adiţionale, rotunde sau
ovalare dispuse în
vecinătatea lumenului
colonului, de care se
leagă uneori printr-un
pedicul vizibil.
  Diverticulii multipli
realizează tabloul
radiologic al
diverticulozei.

20
  Colitele
       Radiologic, se traduc prin modificări de ordin funcţional
sau morfologic.
       Modificările funcţionale sunt reprezentate de tulburările
tranzitului (accelerat sau întârziat), de hipertonie care
produce îngustarea calibrului colonului, hipersecreţia se
traduce prin opacifiere neomogenă.
       Modificările morfologice afectează relieful mucoasei,
contururile, calibrul colonului. Pliurile sunt neregulate,
dezorganizate, alterările contururilor sunt în formele
avansate; colita ulcero – hemoragică produce ulceraţii
parietale profunde multiple, dispuse pe porţiuni întinse.
       Modificările de calibru sunt în stadii evolutive avansate,
apare aspect tubular rigid, fără haustraţii.
21
       Tumorile colonului
       Tumorile
benigne sunt în
marea majoritate
polipi.
       Radiologic,
apare o imagine
lacunară.
   În polipoza
rectocolonică
generalizată,
lumenul colonului
prezintă imagini
lacunare. 22
       Tumorile maligne, cancerele
 formă vegetantă, tradusă
radiologic prin imagini
lacunare unice, mai rar
multiple, cu contur
neregulat şters,
dimensiuni variabile.

 formă infiltrativă, se
manifestă prin apariţia
unei zone de rigiditate; în
stadiile avansate apare
stenoza axială a
lumenului.
 forma ulcerativă apar în
formele vegetante sau 23
"Cotor de măr" - cancer vegetant
sigmoid

24
 Ocluzia intestinală
 Caracterizată prin suprimarea tranzitului intestinal
poate fi determinată de cauze mecanice (procese
expansive dezvoltate în lumenul intestinului,
compresiuni extrinseci, torsiuni, aderenţe) sau
dinamice (funcţionale, pareze ale musculaturii
parietale). 
  Examenul radiologic pe gol efectuat în ortostatism
evidenţiază în primele ore de la instalarea ocluziei
acumularea de gaze în ansele situate deasupra zonei
obstruate; ulterior, aspectul este dominat de prezenţa
imaginilor hidroaerice
25
  Examenul cu
substanţă de contrast
nu trebuie practicat
decât prin clismă,
poate preciza dacă
obstacolul se găseşte la
nivelul colonului şi în
funcţie de forma
stenozei, natura
acesteia. Dacă
opacifierea colonului
este completă
obstacolul este la
nivelul intestinului
subţire sau este
funcţională.

26
 Diagnosticul imagistic al
afecţiunilor hepato – bilio –
pancreatice

27
 Metodele utilizate pentru explorarea ficatului,
pancreasului, splinei şi regiunii învecinate se
împart în:
Metode principale
În această grupă sunt incluse:
- Radiografia abdominală simplă;
- Ecografia;
- Scintigrafia;
- Colangiocolecistografia:
 per os;

 intravenoasă;

- Computertomografia
28
 Metode
complementare
- Angiografia;
- Imagistica prin
rezonanţă magnetică
- Duodenografia
hipotonă;
- Colangiografia directă;
 endoscopică retrogradă;
 percutană transhepatică.
    Metode cu scop
terapeutic
- Drenajul percutan al
colecţiilor fluide
 hepatice;
 (peri)pancreatice.
- Drenajul biliar extern;
- Protezările biliare;
- Procedurile
intervenţionale
arteriale.
29
 Elemente de anatomie
radiologică
       Lobulaţia hepatică. Ficatul este
împărţit în doi lobi de o linie
imaginară care pe secţiunile axiale
uneşte vena cavă cu patul colecistului
şi cu peretele cavităţii toraco-
abdominale, de obicei în această linie
este inclusă şi vena portă.
 Lobulaţia şi segmentaţia hepatică: 2
lobi şi 8 segmente, fiecare segment
prezintă flux arterial şi venos, precum
şi flux biliar.
- Separaţia între LS şi LD - plan ce
trece prin vena hepatică medie şi vena
cava inferioară care corespunde axului
fosetei veziculare.
- Ficatul drept conţine segmentele V,
VI, VII si VIII, iar cel stâng conţine
segmentele II, III şi IV.
30
 Metode de investigaţie a
ficatului şi semiologia
leziunilor elementare

Radiografia abdominală simplă

       Se efectuează cu bolnavul în ortostatism şi

se completează la nevoie cu radiografii în
decubit lateral, preferabil drept.

31
 Radiografia abdominală simplă
Aspect normal

Ficat Spl

RD RS

Marginile ficatului sunt vizibile pe radiografia abdominală simplă:

superioară delimitată prin intermediul diafragmului de plămân, inferioară în raport
cu stomacul, colonul drept şi duodenul; marginea externă: grăsimea perihepatică.
32
     Hepatomegalia: nu se poate aprecia decât
aproximativ.
    Calcificările: cele mai frecvente cauze de
calcificări intrahepatice sunt:
Granuloamele sunt calcificări date cel mai des
de leziuni tuberculoase sau în histoplasmoză.
Abcesele vechi.
Neoplasmele hepatocelulare
Hemangioamele
Metastazele
Hidatidoza
Biliare sunt rare.
33
 VB de portelan

CHH calcificat

Calculi micşti VB
34
 Prezenţa de gaz este complet
anormală în interiorul parenchimului
hepatic.
Intraparenchimatos în masa unor tumori
ca urmare a unor procese necrotice
Biliar după anastomoze biliodigestive.
Portal după necrozele enterale
inflamatorii

35
 Abces hepatic

Colecistita emfizematoasa 36
 Radioscopia

 localizarea colecţiilor gazoase sau

calcificărilor;
 în asociere cu examenul baritat;
 în căutarea căilor de abord pentru puncţii
diagnostice şi terapeutice;
 pentru monitorizarea plasării cateterelor
biliare sau arteriale.

37
 Examenul baritat

 Varicele esofagiene la bolnavii cu

hipertensiune portală. Ele reprezintă o
cale de shunt dinspre port către sistemul
cav inferior.
 Ulceraţii şi eroziuni apar la bolnavii cu

hipertensiune portală.

38
 Ultrasonografia
       Este cu atât mai eficientă ca metodă de
diagnostic cu cât două ţesuturi contigue sunt mai net
diferite ca şi consistenţă.
       Leziunile focalizate sunt reprezentate de zone
limitate cu reflectivitate modificată faţă de
parenchimul înconjurător.
       Leziunile difuze sunt mai puţin uşor de pus în
evidenţă din cauza imposibilităţii de a găsi un
ţesut de comparaţie. Randamentul general de
diagnostic nu depăşeşte 50%.

39
40
41
 Scintigrafia
 Este o metodă cu un scor bun în diagnosticul
prezenţei leziunilor focalizate. Este de
asemenea de valoare în aprecierea volumului
şi configuraţiei hepatice.

42
 Computertomografia

 Tehnica de examinare constă în esenţă în

explorarea cu secţiuni contigue, groase de
0,8-1 cm a întregului parenchim la început
fără contrast şi în funcţie de datele obţinute în
continuare cu contrast administrat cât mai
rapid. În acest fel se realizează obiectivul
principal de a creşte diferenţa de densitate
dintre parenchinul normal şi leziunile
înlocuitoare de spaţiu.
43
44
IRM

45
46
Metode de investigaţie şi semiologia elementară a
afecţiunilor căilor biliare
 Radiografia abdominală simplă
       Este justificată în
căutarea calcificărilor
biliare. Ecografia este
metoda care restrânge
indicaţiile de utilizare nu
numai ale radiografiei
simple, dar chiar şi a
colecistografiei în
ansamblu. Cea mai
frecventă cauză este
aerobilia consecutivă
anastomozelor bilio-
digestive. 47
 Colecistografia orală

 Constă în administrarea unui produs iodat

resorbabil prin mucoasa intestinală. Secvenţa
unui examen colecistografic complet implică
minim două incidenţe şi administrarea unui
prânz colecistografic.

48
Colangiocolecistografia intravenoasa

 Colangiografie,
imagini lacunară
prin calcul
transparent

49
 Colangiografia percutană
transhepatică
       Este o metodă agresivă care însă a
devenit mult mai sigură prin utilizarea acului
elastic, nontraumatic, Chiba.
      Tehnica constă în reperarea vaselor biliare
intrahepatice prin fluoroscopie, aspirarea unei
cantităţi de bilă şi injectarea sub control
fluoroscopic de contrast iodat hidrosolubil. Se
obţine o opacifiere omogenă a întregului
arbore biliar. 50
Coledocopancreatografia endoscopică
retrogradă (ERCP)
      Reprezintă metoda de reperare şi cateterizare
endoscopică a papilei Vater şi injectarea directă de
substanţă de contrast pentru vizualizarea căilor biliare.
Prezintă faţă de colanogiografia percutană
anterogradă o serie de avantaje:
 permite opacifierea percutană concomitentă a căilor
biliare şi a canalelor pancreatice;
 permite inspecţia endoscopică concomitentă a
stomacului şi duodenului;
 permite recoltarea de biopsii de la nivelul papilei;
 creează condiţiile optimale pentru operaţiuni
intervenţionale. 51
Colangiopancreatografie endoscopică

52
 Colangiografia peroperatorie

 Este reprezentată
de un grup de tehnici
legate de actul
chirurgical.
  Colangiografia
intraoperatorie este
metoda de explorare a
unor căi biliare în
vederea precizării
existenţei de eventuali
calculi.

53
 Colangiografia
postoperatorie pe
tub Kher este
metoda de elecţie
pentru
căutarea litiazelor
restante sau a
obstrucţiilor biliare
acute postoperatorii
precoci.

54
 Fistulografia
       La pacienţii cu comunicări patologice
externe ale căilor biliare aduce precizări
asupra locului unde s-a produs fistula şi
asupra stării căilor biliare.

55
 Ecografia

 Este metoda de elecţie pentru studiul

neinvaziv al căilor biliare .

56
57
 Computertomografia

 superpozabilă ca randament ecografiei.

Randamentul metodei este tot 97% pentru
precizarea sediului obstrucţiei şi 94% pentru
precizarea cauzei.

58
A. Metodele radioizotopice

  Produşii permit o vizualizare convenabilă

atât a paranechiului hepatic cât şi a
eliminării biliare.

59
60
 Angiografia
Constă în explorarea circulaţiei arteriale şi
venoase. Are câteva indicaţii primordiale şi
anume:
 hemobilia;
 traumatismele;
 alcătuirea planningului de abord chirurgical al
tumorilor;
 diagnosticul extinderii vasculare sau biliare a
tumorilor hepatice.
61
 A. Proceduri intervenţionale cu scop
bioptic

 Fragmentele de ţesut biliar se pot obţine prin

oricare dintre metodele de abord instrumental
direct a lumenului biliar: tuburile de drenaj
biliar extern, tuburile Kher, endoscopic
transpapilar sau chiar transvenos.

62
Explorarea radio – imagistică a
pancreasului
Radiografia abdominală simplă
Poartă o cantitate mică de informaţii.
În pancreatita cronică se pot vizualiza calcificări .
Duodenografia hipotonă
A fost înlocuită în timp de alte metode mai specifice.
Constă în administrarea de Sulfat de bariu pe sonda
duodenală după o prealabilă administrare parenterală sau
locală de Buscopan sau Glucagon, produse care paralizează
peristaltica.
63
 Ecografia

 Este metoda de bază în gestul diagnostic de

primă intenţie. Se obţine o delimitare bună a
pancreasului în 60 – 85% din cazuri.

64
65
 Medicina nucleară

Nu se mai foloseşte din cauza slabei

vizualizări a parenchimului.

66
67
 Computertomografia
       Constituie metoda de bază de diagnostic a
afecţiunilor pancreatice. Pancreasul se vede bine în
special la bolnavii mai graşi.
       Cancerele de pancreas beneficiază în mod diferit
de diagnosticul computertomografiei. Infiltraţia
neoplazică, precum şi adenopatiile regionale sau la
distanţă sunt unul dintre beneficiile examenului
computertomografic. Metastazele hepatice, cel mai
sigur argument de cancer pancreatic, se pun în
evidenţă chiar de la începuturile diseminării sub formă
de leziuni mici multiple.
       În rupturile traumatice de pancreas soluţiile de
continuitate ale organului se pot completa cu colecţii
fluide peripancreatice.
68
69
 Colangiopancreatografia
endoscopică retrogradă
       Se cateterizează endoscopic papila şi se
injectează o cantitate minimă de contrast sub
control fluoroscopic pentru a preîntâmpina
refluarea de substanţe de contrast în
parenchim, cauza de pancreatită acută.

70
 Colangiografia percutană
transhepatică
 Este indicată în diagnosticul obstrucţiilor biliare
distale.

Angiografia
 Este o metodă care şi-a pierdut mult din
interes.

71
72
 Imagistica prin rezonanţă
magnetică

      Este superpozabilă ca randament diagnostic

computertomografiei cu şi fără contrast .

73
74
 Metode imagistice
interventionale gastrointestinale
  Gastrostomia şi enterostomia percutană este indicată
în stenozele complete a tractului gastro-intestinal
superior sau la bolnavii psihici.
 Dilatarea cu balonaş realizata cu ajutorul unor catetere
conduse de ghide metalice este utilizata in stricturile
enterice, esofagiene, pilorice, colice, a stenozelor
chirurgicale.
 În tumorile maligne esofagiene sau în recidivele pe
anastomoză după gastrectomie totală sau parţială,
dilatarea cu balonaş nu oferă o paleaţie durabilă. În
aceste cazuri se utilizează proteze metalice
autoexpandabile sau stenturi din Nitinol. 
75
76