CURS 5

Abordarea multifaţetată a bolii din perspectiva Psihologiei Medicale

Conceptualizarea bolii: modele (biomedical, psihologic, bio-psiho-social);
Aspecte sociale şi culturale ale bolii. Rolul suportului social;
Tulburări şi boli psihosomatice: asemănări şi deosebiri;
Modele explicative variate ale patogenezei bolilor psihosomatice
Diferite condiţii cronice şi contribuţia etiopatogenică a factorilor psihologici în ulcer, astm, boli cardiovasculare, tuberculoză. Apariţia unor noi câmpuri interdisciplinare (psihoneuroimunologie, psihoneuroalergologie, psihooncologie).
 
 Sănătate și boală
• În definirea sănătății și a bolii se iau în considerare factori sau criterii
variate:
– Biologici ( capacitatea de a-și păstra contantele biologice în limite normale
dar și capacitatea de a le aduce la normal în cazul în care au fost modificate
– Psihici (sănătatea presupune ca toate componentle vieții psihice să coexite în
armonie, astfel încât individul să poată să desfășoare în mod optim activitițile
sale, să fie conștient de emoțiile sale, să găsească soluții cât mai eficiente
pentru a face față problemelor sale, să nu apeleze la comportamnete nocive,
să se adapteze flexibil la diferite situații și schimbări, să se accepte pe el și pe
ceilalți, să dorească să se firme și să se realizeze.
– Sociali (sănătatea presupune caapcitatea individului de a-și îndeplini corect și
eficiednt rolurile sociale, adică acele comportament pe care alții le așteaptă
de la individul respectiv.
 Parametrii sănătății
• Fizici: cei care se referă la capacitatea de a realiza
activități fizice variate
• Psihici: cei care se referă la caapcitatea de adaptare
psihică flexibilă și optimală la cerințele mediului
• Sociali: cei care se referă la capacitatea de a îndeplini
optim anumite roluri prescrise social.
• Prin raportare la acești parametri, boala poate fi
definită, fie la nivelfizic, psihic sau social, ca o abesnță
a sănătății, sau ca o deviere de la normalitate.
 Definiția bolii
• Boala reprezintă ansamblul deviațiilor statistic semnificative a
parametrilor biomorfologici, fucnționali, psihici, deviații
caracterizate prin:
– Modificări latente sau manifeste, sesizabile sau ignorate
– Care sunt capabile să genereze o stare de disconfort sau o limitare a
acțiunilor somatice și / sau psihice
– Și care sunt resimțite în prezent sau anticipate în perspectivă.
• Boala poate fi privită ca o afecatre temporară sau definitivă a
stării de sănătate, evidențiată în plan subiectiv (acuzele resimțite
de bolnav /simptome) și/sau în plan obiectiv (modificările
observate/măsurate de către medic/semne). Asoceirea coerentă
de semne și simptome poartă numele de sindrom.
 Variabile socio-psihologice capabile de a
genera/menține starea de boală
• Personalitatea: nu se poate spune cu certitudine dacă un anumit tip de
personalitate predispune spre îmbolnăvire sau dacă boala este cea care
predispune către o anumită personalitate, dar se știe deja faptul că
anumite tipuri de personalitate au un risc mai mare de a dezvolta anumite
boli sau că persoanele optimiste sunt mai sănătoase și trăiesc mai mult și
mai bine.
• Sistemul de convingeri, credințele oamenilor despre ei înșiși și despre
ceilalți infleunțează comportamentele sanogenetice
• Mediul social și mai ales suportul social reprezentat de familie, prieteni,
colegi are rol important în menținerea sănătății și în recuperarea după
boală
• Variabilele socio-culturale, gradul de cunoaștere și cultură, apartenența la
un grup etnic, nivelul socio-economic, influențează starea de sănătate
prin: adresabilitatea la medic, accesul la investigații și tratament,
adoptarea unor comportamente patogenetice.
 Modele explicative ale bolii
• Pun accentul fie pe factorii de ordin biologic (vârstă, sex, factori de ordin genetic), fie
pe cei psioholoigici (tip d personalitate, trăsături imunogene și disimunogene,
mecanisme de coping) și/sau pe cei sociali (comportamente de grup, suportul social)
• Modelul medical este centrat strcit pe individ, se caracterizează prin procese
patologice clar definite, diagnosticul este precis delimitat, etiologia este predominant
unifactorială, tratamentul este unic, de regulă, medicamentos
• Modelul psiho-social este centrat atât pe individ, cât și pe relațiile interumane ale
acestuia; se caracterizează prin tulburarea vieții normale a grupului, diagnosticul este
intricat, etiologia plurifactorială iar terapiile sunt multiple( medicamentoase,
psihoterapii)
• Modelul bio-psiho-social al bolii (Engel) evidențiază raporturile dintre factorii
biologici, psiholoigici și sociali. Boala reprezintă perturbarea parametrilor fizici
(morfologici/funcționali), psihici ( dezechilibru sufletesc pe termen scurt sau lung), și
sociali (perturbări la nivelul funcționării în cadrul familiei/comunității).
• Acest model a fost completat de Ikemi cu factorii ecologici- existențaili și de Poldinger
cu factorii de ordin spiritual (religie, credință).
 Modele specifice care explică rolul punctual al unor factori care concură la apariția bolii
Modelul emoțiilor CONTRADA

Pierdere

Factori constituționali Coping emoțional

Depresie

Comportamente nefaste Axul corticotrop Axul medulosuprarenal

pentru sănătate
Cortizol Întârziere în
Catecolamine
crescut prezentarea
în exces
la medic

Activitate redusă a celulelor NK

Cancer
 Modelul controlabilității FISHER
Situație controlabilă Situație necontrolabilă
Înfruntarea
Resemnare
problemei
Efort crescut
Voință scăzută
Anxietate

Catecolamine,
Depresie și anxietate
colesterol
ACTH, cortizol, catecolamine, colesterol
Încărcare
funcțională a
sistemului
cardiovascular și a Incompetență imunitară
aparatului digestiv

Boli infecțioase Boli neoplazice

Boli cardiovasculare Ulcer
 Aspecte sociale și culturale ale bolii. Rolul
suportului social
• Familia poate fi atât o sursă de stress, cât și un tampon împotriva stresului
• Apartenența la o familie în cadrul căreia există interacțiuni pozitive și comunicare
este asociată în generl cu nivele scăzute de tres, mecanisme mai eficiente de
coping, o sănătate psihică mai bună, o adaptare activă la boala acută și cronică și
nivele crescute de aderență la tratament
• Persoanele separate sau divorțate au risc mai mre de boli acvite sau cronice, chiar
în condițiile în care alte variabile sunt controlate
• Calitatea interacțunilor din cadul familiei infleunțează mecanismele de coping cu
boala acută sau cronică. Exprimarea emoțiilor negative a fost asociată cu aderența
scăzută, iar atitudiena critică cu simptomele depresive.
• În cazul bolilor cronice, impactul familiei este în general mult mai evident decât în
cele acute
• În unele cazuri, boala poate deveni o modalitate prin care familia își poate
îmbunătăți funcționalitatea. Simptomele somatice pot asigura o funcție adaptativă
și pot fi menținute d etiparele familiale.
 Suportul social
• Ansamblul relațiilor interpersonale ale unui individ care îi
procură acestuia o legătură afectivă pozitiviă, un ajutor
practic și informații referitoare la situația amenințătoare
• Tipuri de suport:
– Emoțional, afectiv * aduce sentimente de afcețiune, prietenie,
simpatie, dragoste,consolare, înțeleger, protecție)
– Material, instrumental (presupune furnizarea de servicii, de ajutor
fizic și financiar)
– Informațional ( se oferă la capacitatea de ao oferi informații,
evaluări, sugestii, utile în procesul de decizie)
– De respect (care generează sentiemnte de valoare, stimă d sine,
încredere în persoana care îl primește).
 Funcțiile suportului social
• Integrarea socială, definitorii pentru aceasta
fiind mărimea rețelei de suport, diversitatea
acesteia și posibilitățile de reciprocitate pe care
le oferă
• Rolul protectiv împotriva stresului
• Diminuarea impactului unor experiențe adverse
• Rol în scăderea mortalității și morbidității prin
menținerea stării de sănătate
 Ipoteze care explică efectul favorabil al
suportului social asupra stării de sănătate
• Suportul social este benefic prin el însuși iar lipsa sa este
un factor generator de distres. Suportul social
intermediază relația stres-boală, prezența sa reducând
efectele distresului, iar absența sa acționând ca un agent
stresor
• Suportul social ajută individul să facă față stresului, având
rol de a amortiza efectele stresului. Prezența/existența
celorlalți ajută individul supus unui stres să fie capabil de a
selecta/alege cea mai potrivită startegie de coping, prin
compararea sa cu ceilalți. Experiența celorlați îl poate
ajuta în această alegere.
 Concepția psihosomatică în medicină
• Presupune considerarea bolnavului nu numai din punct de vedere somatic, ci și
psihic
• Această atitudine influențează atât demersul teoretic, diagnostic, cât și pe cel
terapeutic și presupune o abordare holistică a individului
• Presupune remodelarea comportamentelor nocive pentru sănătate, generatoare
de boli psihosomatice, precum și elaborarea de conduite antistres individuale și
colective
• Implică stabilirea precisă a ponderii participării stresului psihic în geneza și
agravarea bolilor, în ritmarea puseelor evolutive ale unei boli deja constituite,
iarahizarea participării sale etiologice în contextul plurifactorial al bolilor
psihosomatice și studierea detaliată a corelatelor fiziologice a emoțiilor, descifrarea
mecanismelor convertirii tulburărilor și conflictelor psihice în procese patologice.
• Presupune reumanizarea relației interpersonale medic-pacient ce implică
asigurarea unei bune complianțe terapeutice, în măsura în care aceasta depinde de
așa numitul ”parteneriat pentru sănătate”.
• Suferințele în plan psihologic pot să genereze
nu numai boli psihice, ci și boli somatice iar, la
rândul său, bolile somatice pot antrena
tulburări psihice importante.Acest recul
somato-psihic este generat de:
• Reacția la simptom (disconfortul creat de simptome,
așteptarea anxioasă a recidivelor sau complicațiilor
bolii)
• Reacția la situația de bolnav (compromiterea inserției
socio-profesionale și familiale).
• Simptomele psihosomatice trebuie privite ca fiind în
mod obiectiv legate de cantitatea și natura
hormonilor de stres, dar și de acel loc de mimină
reziatență, reprezentat de organele și aparatele la
nivelul cărora preexistă disfuncții bazate pe existența
unor slăbiciuni structurale, înnăscute sau dobândite.
• Tulburările și bolile psihosomatice apar mai frecvent
la anumite tipuri de personalitate, caracterizate prin:
• Reactivitate emoțională crescută
• Susceptibilitate exagerată
• Rigiditate în derularea proceselor corticale
• Agresivitate externă blocată.
Trăsături de personalitate frecvent întâlnite la
bolnavii psihosomatici
• Selectarea particulară a unor semnificații, de regulă
amenințând stabilitatea psihică a individului, derivate din
excitanți, în realitate indiferenți
• Reactivitatea emoțională primară foarte intensă
• Agresivitatea deturnată de cele mai multe pori spre sine
• Tenacitate sau încăpățânare
• Rigiditate, stagnarea proceselor de excitație și inhibiție corticală
• Susceptibilitate
• Orgoliu
• Tendințe egocentrice
 Vulnerabilitate psihică și somatică
• Implicarea fcatorului psihic în etiologia bolilor psihosomatice
presupune considerarea vulnerabilității psihice a individului
generată de:
• Existența unor trăsături disimunogene de personalitate
• Existența unor trăsături psihocomportamentale cu risc de îmbolnăvire
• Neâmplinirea unor nevoi psihice fundamentale
• Neajustarea relației dintre nivelul de aspirații și cel de posibilități
• Adoptarea unor comportamente nocive pentru sănătatea individului.
• În concepția psihosomatică o noțiune de bază este reprezentată de
terenul de organ morfofuncțional sau predispoziția de organ, care
completează vulnerabilitatea psihică și generează o tulburare sai
boală psihosomatică. Organul ”fragil” constituie o ”cutie de
rezonanță” pentru stres.
Concepția psihosomatică – trăsături de bază

• Abordare holistică, integrativă, ce susține unitatea

dintre soma și psihic
• Bazată pe observații clinice, rezultate experimentale
psiho-fiziologice și neuro-endocrinologice
• Includerea influenței mediului social asupra bolii
• Relieferarea la bolnavii psihosomatici a unei duble
vulnerabilități: psihică și de organ
• Impunerea stresului psihic ca factor de risc major
și/sau sumativ în patogeneză.
 Tulburări și boli psihosomatice
• Tulburările psihosomatice (TPS) reprezintă modificări clinice structurate,
ample ca intensitate și durată, care depășesc firescul.
• TPS nu au substrat organic, sunt tulburări funcționale, benigne și reversibile,
care par să fie datorate unei simple perturbări a activității unui organ, fără să
existe la acel nivel o leziune decelabilă
• Natura TPS este extrem de variată, de la modificări vegetative, umorale până
la cele biochimice, electrice, etc.
• Exemple: cefalee, tahicardie, scaune diareice, prurit, diverse algii, tulburări
de dinamică sexuală, etc.
• De regulă SP transformă TPS în boli psihosomatice (BPS), prin organicizarea
TPS.
• Mecanismele prin care TPS se transformă în BPS au la bază:
• Presistența sau repetarea acțiunii unor factori stresanți
• Suprasolicitarea funcțională a unor structuri afectate de anumite ”defecte”.
 Tulburări somato-psihice (TSP)
• Reprezintă ecoul în sfera psihică a unei boli somatice
• Tulburările psihice de cauză somatică sunt rezultatul unui SP secundar
bolii inițiale și ele pot să exprime o nouă boală.
• Există o afectare la toate nivelurile ( cognitiv, afectiv,
voliționa,comportamental) mai ales în bolile incurabile precum SIDA și
unele forme de neoplasm.
• TPs sunt reprezentate de simptome psihice generate de o bolaă
somatică, adică reacția în sfera psihică a bolnavului, față de simptomele
cu caracter dezagreabil, de intensă suferință generate de boală.
• Exemple: anxietatea extremă din criza de angină pectorală, halucinațiile
sau delirul din unele tumori cerebrale, starea de irascibilitate și
agresivitate la bolnavul cu dureri insuportabile, stările de anxietate și
depresie la bolnavii de cancer, etc.
 Bolile psihosomatice
• BPS au de regulă o bază organică și un spectru mai larg de agenți
etiologici
• Boli organice survenite la un individ cu un anume tip de personalitate,
detrminate de o constelație de factori etiopatogenici, în rânul cărora
factorul psihogen joacă un rol importnat, uenori decisiv.
• Ele sunt condiționate obligatoriu de preexistența unui teren de organ
vulnerabil la acțiunea SP.
• Două mecanisme prin care SP poate induce BPS:
• Hormonal prin implicarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarelane și descăracrae
crescută de cortizol
• Comportamental ăn măsura în care SP poate precipita adoptarea unor
comportamente nocive pentru sănătate, care constituie ele însele factori etiologici
redutabili în apariția BPS.
 Caracteristici generale ale BPS
• BPS sunt caracterizate prin:
– acuze somatice multiple (obiective și subiective)
– O simptomatologie psihică mai mult sau mai puțin accentuată
– Reversibilitate morfofucnțională și clinică limitată
– Relativă ineficacitate a medicației clasice
– Evoluție în pusee, discontinuă, pe un fond de acalmie clinică și
mia puțin morfofiziopatologică.
• Exemple BPS: ulcerul duodenal, colita ulceroasă,
dermatita atopică, astmul broșic, artrita reumatoidă,
hipertensiunea arterială, infarctul miocardic, etc.
 Modele explicative variate ale patogenezei
bolilor psihosomatice
• Teoria lui Dunbar (1948) – există un anumit tip de personalitate care
predipune la o anumită boală psihosomatică. Infirmată de constatarea
că există mai multe boli psihosomatice la una și aceeași persoană.
• Teoria conflictelor specifice ( Alexander, 1950) conform căreia
personalități diferite fac aceeași boală psihosomatică, în condițiile unui
stres psihic asemănător. Această teorie se regăsește și în teoriile
actuale cu privire la patternul hormonal specific diferitelor tipuri de
emoții, cu impact somatic specific. Cel mai cunoscut este efectul
imunosupresiv exercitat de cortizolul crescut în cursul stărilor
depresive.
• Teoria lui Karasek și Theorell (1990) pune accentul pe factorii de stress
profesional capabili să favorizeze infarctul miocardic, în condițiile în
care acțiunea acestora are loc pe un fond de monotonie a sarcinilor de
serviciu, de supraîncărcare și de control decizional scăzut.
 Teoria lui Pavlov
• Conceptia cortico-viscerala - elaborata de Pavlov si scoala rusa de fiziologie, acorda importanta
majora consecinteleor pe care le au dereglarile proceselor fundamentale (excitatie si inhibitie)
de la nivelul scoartei cerebrale.
• Plecând de la experimente efectuate pe câini si apoi dupa eforturi de transpunere a rezultatelor
la om, s-a emis ipoteza conform careia mecanismul patogenic principal ar fi cel nevrotigen.
• Conform acestei teorii se întelege ca în conditii de suprasolicitare, brutala sau moderata dar
prelungita, a proceselor de excitatie sau inhibitie, se produce o tulburare a raporturilor
dinamice dintre aceste doua procese, fapt ce provoaca tulburari ale corelatiei cortico-
subcorticale, care se rasfrâng asupra metabolismului celular general si a activitatii sistemelor
functionale, prin dereglarea mecanismelor de integrare nervos-vegetativ si endocrin.
• În clinica, asa numitele boli cortico-viscerale (ulcerul gastro-duodenal, HTA, boala Basedow etc.)
ar aparea în conditiile de suprasolicitare generate de mediul social neprielnic (suprasolicitari
nervoase, emotii negative prelungite, eforturi de adaptare la conditiile sociale în plina evolutie
etc) la care trebuie adaugate particularitatile constitutionale nevrotigene.
• Ca viziune integrativa despre organism, în lumina acestei conceptii se considera ca nu exista boli
locale, ci numai boli generale.