Sunteți pe pagina 1din 46

ASTMUL

Sindrom determinat de inflamatia


cronica a cailor aeriene, produsa de
stimuli variati, cu episoade de obstructie
bronsica complet sau partial reversibila;

10-15% din populatie, ½ < 10 ani + 1/3


< 40 ani

2/1 ♂/♀
ETIOLOGIA ASTMULUI

Etiologie multifactoriala : interactiune F genetici si F de mediu;

Factori genetici:
• Gena ADAM 33 - proliferarea musc. netede si a fibroblastilor;

• DPP10,GPRA;

• Polimorfism Cr 5q, cel Th2( atopie) : IL4,5,9,13 ;polimorfism


genetic al rec β2 simpatomimetic ( raspuns la terapie)

Factori de mediu:
• Ipoteza igienei , infectii, alergeni ( praf, par, polen), poluanti atm;

• Dieta : ↓ vit. C ,E, acizi grasi - 3ω; poluanti atm, alergeni

• Factori perinatali
Atopia
Reactie particulara
Plasmocite Ig E

Mastocite, Bazofile

Rinita alergica, eczema, urticarie


IDR pozitiva, Ig E crescute (>150UI)
Teste de provocare
ASTM INTRINSEC

● 10% din astmatici, non-atopici;

● debut la varsta adulta, polipoza nazala, sens.


aspirina;

● teste cutanate neg, Ig E seric N, Ig E bronsic


crescut.
INFECTII

● Virusul sincitial respirator

● Mycoplasma, Chlamidia – astm sever


ANATOMIE PATOLOGICA

Necropsie : distensia si lipsa de colabare a pl.


Infiltrarea mucoasei bronsice cu eozinofile si
limfocite T, epiteliul este friabil cu cel. descu-
amate in lumen, vasodilatatie si angiogeneza;
Astm sever: obstructia completa cu mucus a
cailor aeriene;
INFLAMATIA

• Inflamatia mucoasei respiratorii de la trahee la


bronhiolele terminale;
• Inflamatie de tip cronic, (asociata cu hipereactivitatea
bronsica) pe care se suprapun episoade de inflamatie
acuta;
• Celule: mastocite, macrofage si celule dendritice,
eozinofile, neutrofile, limfocitele T
• Celule structurale: cel epiteliale, fibroblasti, cel musc
netede
MEDIATORII INFLAMATIEI

• Citokine: IL4, IL5, IL13, TNF α si IL 1β


• Limfopoetina timica stromala (cel epiteliale)
• Citokine antiinflamatoare :IL10, IL 12, reduse in
astm
• Chemokine: eotaxina, MDC (derivate macrofage)
• Stressul oxidativ: isoprostane
• Oxidul nitric
• Factori de transcriptie: factor nuclear kB, GATA 3
CONSECINTELE INFAMATIEI
 Epiteliul aerian - rol in hiperreactivitatea bronsica (HRB)
factori variati determina leziuni epiteliale (penetrarea AG, endo-
peptidaze, FRE);
 Fibroza – depunere subepiteliala (MB) de colagen III si IV)
 Cel. musc. netede – inflamatia cronica modifica potentialele
electrice (canalele ionice), reducerea sensibilitatii la β –agonisti;
 Raspuns vascular – angiogeneza, ↑ fluxul vascular,
exudare bronsica;
 Hipersecretia de mucus – dopuri mucoase (IL4; IL13)
 Efecte neurale – contribuie la HRB, bronhoconstrictie prin
rec. muscarinici, neurotrofinele -proliferarea n. senzoriali,
neurotransmitatori (subst. P) proinflamatie
 Remodelarea bronsica
PATOGENEZA

TH1/TH2; TH2 : proalergic, proinflamator

Infiltrat inflamator: eozinofile, mastocite, CD4,


neutrofile mediatori reac.inflam.locala

Fibroza Hipertrofie musc.


Descuamare neteda
subepiteliala
Inflamatie neurogena-
reactie generalizata Reactivitate ↑la alergeni
Ingustare bronsica infectii, SNP
Mediatorii inflamatiei, sursele celulare si efectele fiziologice

MEDIATORI
CELULE Histamina
Mastocite Leucotriene EFECTE
Macrofage Prostaglandine Bronhoconstrictie
Eozinofile Tromboxan
Exudare plasmatica
Limfocite T PAF
Bradikinina Hipersecretie de mucus
Celule epiteliale
Tahikininele AHR
Fibroblasti
Specii reactive O2 Modificari structurale:
Neuroni
Adenosina
Neutrofile fibroza, hiperplazia
Anafilatoxine
Trombocite? musc.netede,angiogene
Endotelina
Bazofile? za, hiperplazie gl mucus
NO
Citokine
Factori de crestere
PAF: factor activator plachetar; AHR: reactie antihialuronidaza
HIPERREACTIVITATEA BRONSICA

Bronhoconstrictie excesiva la factori


inhalatori multiplii;

Bronhoconstrictie directa: histamina,


metacolina si indirecta (eliberare
mediatori, stimulare SN)

Hiperreactivitatea se coreleaza cu gradul


inflamatiei bronsice.
FIZIOPATOLOGIE

Obstructia bronsica: - constractia musc. bronsice


- edem mucoasei bronsice
- hipersecretie de mucus
- infiltrat inflamator al pertelui
bronsic
- descuamarea epiteliului
bronsic.
FIZIOPATOLOGIE
Rezistenta crescuta a cailor aeriene;
Scaderea VEMS, VEMS/ CV, PEF
Hiperinflatia pulmonara si toracica;
Creste efortului respirator;
Modificarea raportului V/P
Modificarea gazelor in sangele arterial;
Hipertensiune pulmonara, CPA
MANIFESTARI CLINICE
Dispnee expiratorie - wheezing;
- durata: 1/2h - zile;
- frecventa - 1-2/an/ zilnic (noaptea);
Tusea
- nocturna;
- expectoratie saraca, dopuri de mucus;
Apasare toracica

Acces sever prelungit – insuficienta respiratorie


- epuizare;
- deshidratare;
- hipotensiune arteriala;
SEMNE FIZICE

Expir prelungit (I/E - 1:3);


Foloseste musculatura respiratorie accesorie;
Cianoza;
Hiperinflatie pulmonara;
Puls paradoxal (↓TA > 10mm in inspir);
Jugulare turgescente colabate in inspir;
Tahipnee, tahicardie
Alterarea constientei, hTA.
FACTORII DECLANSATORI

- Alergeni de mediu: (teren atopic) praf de casa (Dermatophagoides)


polen, spori (Aspergillus fumigatus);
- Medicamente: AINS -aspirina 10% (rinita vasomotorie, rinosinu-
zita hiperplastica cu polipi nazali), antagonisti β adrenergici
parasimpatomimetice, ACE
- Factori profesionali (alergic, nealergic);
- Infectii: virus sincitial respirator, rinovirus, coronavirus;
- Efortul si hiperventilatia: aer rece si uscat;
- Poluantii atmosferici si ceata: NO2, SO2, ozon, freon
- Factori hormonali, alimente(metabisulfit, tartrazina), stress
- Reflux gastroesofagian.
FACTORII IMPLICATI IN ASTMUL PROFESIONAL

Factorul Sursa
Mecanism alergic
Alergeni de la animale si insecte Laboratoare
Alergeni din faini si cereale Fermieri, morari, manuitori de
cereale
Enzime proteolitice Producerea detergentilor
biologici
Saruri de platina Industria purificarii metalelor
Anhidride acide si agenti poliamidici Sectii de acoperire a metalelor
cu produsi inoxidabili

Mecanism nealergic
Izocianati Industria lacurilor
Fum de colofoniu Electronica
EXPLORARI PARACLINICE

Teste functionale respiratorii: VEMS ↓, PEF↓,MMEFR↓, VEMS/CV↓,


VR↑,CV↓;

Teste de bronhodilatatie ; β2 simp.inh.: VEMS >12% (>0,2 L)

Teste de provocare (metacolina) : VEMS <20%

Radiografia toracica : hiperinflatie si complicatii: atelectazii segmentare,


pneumotorax

ECG ; P pulm, dev.axiala dr, BRD, T neg, EV;

Teste cutanate : IDR pozitiv , RAST, eozinofilie >400cel/µl, IgE >150UI;

Ex. sputa: spirale Curschmann, perle Laennec, eozinofile, cristale Charcot-


Leyden;

Oximetrie : ↓O2 ↓CO2 – alcaloza resp; CO2 N sau ↑ -acidoza resp;


CLASIFICAREA ASTMULUI DUPA SEVERITATE
Categorie Simptome Functie pulmonara

Usor intermitent Simptome ≤ 2 /saptamana FEV1 sau PEF≥ 80%


Fara simptome, PEF normal intre crize PEF(variabilit.) < 20%
Exacerbari scurte
Simptome nocturne ≤ 2 / luna

Usor persistent Simptome > 2 /sapt dar nu zilnic FEV1 sau PEF ≥ 80%
Exacerbari ce limiteaza activitatea PEF (variabilit.) 20 -30%
Simptome nocturne >2 /luna
Moderat persistent Simptome zilnice FEV1 sau PEF>60-80%
Exacerbarile limiteaza activitatea, PEF(variabilit) > 30%
> 2/sapt, durata mare (zile)
Simptome nocturne >1/sapt

Sever persistent Simptome permanente FEV1 sau PEF ≤ 60%


Limitarea activitatii fizice PEF (variabilit.) >30%
Exacerbari frecvente
Simptome nocturne frecvente
MODIFICARI SPIROMETRICE IN ASTM

Testul Procentul fata de Severitatea


valoarea teoretica crizei de astm
PEF ≥ 80%
VEMS ≥ 80%
Valori normale
MMEFR ≥ 80%
PEF ≥ 80%
VEMS ≥ 70 %
Criza usoara
MMEFR 55% - 75%
PEF ≥ 60 %
VEMS 45% - 70%
Criza medie
MMEFR 30% - 50%
PEF <50%
VEMS <50%
Criza severa
MMEFR 10% -30%
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ASTMULUI

Bronsiolita acuta (Infectioasa sau chimica)


Insuficienta ventriculara stanga acuta
Obstructie endobronsica (corp strain, neoplasm)
Brohopneumopatia cr obstructiva
Obstructia CAS (crup gripal, epiglotita, tumori);
Pneumonie eozinofilica (medicamente, fungi)
Tumori carcinoide
Embolia pulmonara recurenta
Vasculita sistemica (PAN, S.Churg-Strauss)
TRATAMENTUL ASTMULUI

 Combaterea factorilor precipitanti:


Indepartarea surselor de alergeni: praf, par de
animale, mucegaiuri, medicamente, schimbarea loc
munca.
 Tratamentul crizei de astm;
● Bronhodilatatoare
 Tratamentul de intretinere
Bronhodilatatoare
Agonistii simpatomimetici;

Anticolinergice;

Metilxantine (Teofilina).
BRONHODILATATOARE
CATECOLAMINE
Adrenalina;
AGONISTII β2 SELECTIVI
Terbutalina
Fenoterol Resorcinoli
Metaproterenol
Albuterol Saligenina
MECANISM DE ACTIUNE
Relaxeaxa musculatura neteda bronsica;
Impiedica eliberarea mediatorilor
mastocitelor
Impiedica congestia si exudarea
vasculara
Cresc transportul mucociliar.
Reduc tusea
AGONISTII β2 – SELECTIVI
Medicatie de prima linie in criza de
astm, prevenirea crizei (efort);
Administrare inhalatorie cea mai
eficienta;
Utilizarea piesei intermediare (spacer)
D. de actiune: SABA 4-6h; LABA:12 h
Efecte adverse: tremor,palpitatii, hK
MEDICAMENTE 2 AGONISTE INHALATORII

Medicamentul Doza per puf Doza medie Durata


actiunii(ore)

Metaproterenol 650 g 2- 3 puf. la 3- 4h 3–6h


(Alupent, Astmopent)

Albuterol 90 g 2- 3 puf. la 4 - 6h 4–6h


(Salbutamol,Ventolin)

Terbutaline 200 g 2- 3 puf. la 4 - 6h 4–6h


(Bricanyl)

Salmeterol 21 g 2 puf. la 12 h 12 h
(Serevent)

Formoterol 12µg/capsula 1 cps la 12 h

Levalbuterol 0,63-1,25mg/3ml 0,63 – 2,5mg la 4- 8 h


(Izomerul R albuterol)
• Criza :
- 2 pufuri (MDI) 3 ×20 min; (palpitatii,
tahicardie, tremor);
- nebulizator : albuterol, metaproterenol, cate 3
doze la 20 min (10mg/3ml)

• Profilaxia crizelor (nocturne): Salmeterol si


Formoterol - durata de actiune: 12 h
ADMINISTRARE CORECTA
ANTICOLINERGICE

Relaxeaza musculatura bronsica prin inhi-


bitia competitiva a rec M3 muscarinici;
Efect minim monoterapie dar efect aditiv
asociat β agonisti de scurta durata;
Actiune dupa 60 -90 min;
Bromura de ipratropium (18µg/puf): 2-3
puf la 6 h, tiotropium (24h inh.)
RA: tulb. de vedere, usc. mucoasele, retentie
de urina, glaucom (varstnici)
TEOFILINA
• Relaxeaza musculatura neteda a bronhiilor (↑AMPc);
• Cresc contractilitatea diafragmului, ↓ activarea genelor pro-
inflamatorii ;
• Eficient in crizele nocturne (retard 1-2adm./zi );
• Indicatii reduse prin RA si variatii de metabolizare, ;
• Interactiuni: macrolide, chinolone, cimetidina, allopurinol,
• Nivel seric 5 - 15 mg/l ;
• D.A iv, 6mg/kg/corp: DI: 1 mg (0,5mg)kg/h -12 h ;
• RA: cefalee, varsaturi, aritmii, convulsii.
CORTICOSTEROIZII INHALATORI

Reduc numarul celulelor inflamatorii din


cailor aeriene;
Impiedica activarea genelor proinfla-
matorii
Blocheaza sinteza citokinelor, prote-
inelor de adeziune;
Cresc exprimarea receptorilor ß2 – sim-
patomimetici.
INDICATII
Pacienti cu astm persistent ;
Controleaza inflamatia, previn crizele;
Elimina/reduc glucocorticoizii p.o.
R.A.Candidoza bucala, disfonia; inh.
cresterii, osteoporoza;
Doza intermediara : cate 200µg in 2
administrari ;
CORTICOTERAPIA INHALATORIE

Beclometazona 40-80µg/puf 80 - 480µg;

Budesonide 200µg/puf 200 - 1200µg;

Flunisolide 250µg/puf 500 -1200µg;

Fluticasone 4/100/220µg/puf 88 - 660µg;

Triamcinolone 100µg/puf 400 -2000µg;


CORTICOTERAPIA SISTEMICA
Metilprednisolon
Hidrocortizon ;
: i.v. 120 -180 mg la 6 h;
Prednison: p.o. 30 - 45 mg, 5-10 zile;
Prednisolon.
D. I.: cea mai mica pt controlul simptomelor;
RA: obezitate, osteoporoza, DZ, HTA, ulcer gastric, miopatie,
depresie, cataracta
MEDICAMENTE COMBINATE

Ipratropium /Albuterol
18/90µg/puf 2-3puf/6h;

Fluticasone /Salmeterol
100/250/500µg/ 50µg/puf
1puf de 2ori/zi
Budesonide/Formoterol 80/4.5,
4.5 160/4.5,
4.5 320/9
1puf de 2 ori/zi
STABILIZATORII MASTOCITARI
• Inhiba eliberarea histaminei, mediatorii
anafilaxiei , inh. activarea n senzoriali;
• Scad hiperreactivitatea cailor aeriene;
• Proba terapeutica: 2puf/4 ×zi - 4-6 saptamani;
• Se adm profilactic (15 -20 min inainte) de
expunerea la alergen, efort, aer rece;
• Cromolyn 1mg/puf/ 2- 4 puf /de 3-4/zi;
Nedocromil 1,5mg/puf 2- 4puf /2-4/zi
ANTILEUCOTRIENE

• Montelukast (inh. competitiv LD4


tb 4/5/10 mg /10mg/seara;
• Zafirlukast (inh. competitiv LD4
tb 10/20 mg / 20mg/de2/zi;
• Zileuton (inh. lipoxigenazei)
300/600mg 600mg/de 4/zi

RA: citoliza hepatica, Sd. Churg - Strauss;


ALTE TERAPII

- Metotrexat: 5-15mg/saptamana

- Ciclosporina, Sarurile de aur

- Omalizumab (Ac anti IgE), sc la 2 saptamani-


astm alergic sever cu IgE circulante↑ -3/4 luni;

- Nebulizare: lidocaina, heparina, i.v.IG


FACTORI CARE INDICA SEVERITATEA CRIZEI DE ASTM

-VEMS sub 1 litru


-PEF sub 100 l/min
-Bronhospasm cu durata mai lunga de o saptamana
-Persistenta sau progresia simptomelor in ciuda tratam.
-Abandonarea recenta a medicatiei cortizonice
-Stare de epuizare a pacientului
-Prezenta cianozei sau hipoxemie severa
-Prezenta pulsului paradoxal
-Murmur vezicular de intensitate diminuata
-Utilizarea muschilor accesori respiratori
-Confuzie mentala
-Cresterea Pa CO2 peste 40 mmHg
-Prezenta complicatiilor (atelectazie , pneumotorax)
CRIZA SEVERA DE ASTM
• β2 agonist: inh /nebulizare, 3 doze/60min sau i.v.
• Asocierea Ipratropium (efect aditiv)
• Aminofilina iv lent (refractari la inhalatorii)
• Sulfat de magneziu: 2gi.v.in 20 min sau nebulizare
• Adrenalina sol 1‰, sc 0,3-0,5 ml, 3 adm la 20 min
• Oxigen O2 sat) >90%; Helium - ↓ rezistenta cai aeriene
• Hidratare (ser fiziologic, Ringer, Glucoza);
• Antibiotice (infectii);
• Intubare si ventilatie mecanica (Halotan).
TRATAMENTUL CRONIC
Absenta/ Reducerea simptomelor diurne si
nocturne;
Prevenirea exacerbarilor;
Activitate normala;
Mentinerea functiei pulmonare normale;
Folosirea β2 – agonisti <3ori /saptamana, <
1 tub/luna;
RA absente/minime
TERAPIA IN TREPTE

Cortizon
oral
ß blocante cu ß blocante cu
actiune lunga actiune lunga
ß blocante cu
actiune lunga
LABA Cortizon inh. Cortizon inh.
doza mare doza mare
Cortizon inh. Cortizon inh.
Doza mica Doza mica

ß2 Agonist de scurta durata (SABA)


Usor Usor Moderat Sever Foartesever
intermitent persistent persistent persistent persistent
PROGNOSTICUL ASTMULUI

 Copii: 40% -10 ani dupa diagnostic – forma


severa 6-19%.

Factori de risc : sex feminin, fumatul, alergia la


praful de casa;

Adulti: 40% ameliorare, 20% remisiuni spontane

 Complicatii: atelectazia, pneumonia, pneumo-


torax, insuficienta respiratorie , sincopa,
complicatiile respiratiei mecanice